Spett.le Genertellife S.p.A. Via Ferretto, 1 31021 Mogliano Veneto

Spett.le
Genertellife S.p.A.
Via Ferretto, 1
31021 Mogliano Veneto (TV)
MODULO DI VERSAMENTO AGGIUNTIVO POLIZZE TRADIZIONALI
Contraente
COGNOME
NOME
CODICE FISCALENUMERO POLIZZA
Versamento aggiuntivo/caratteristiche dell’investimento
Importo Versamento aggiuntivo: e
Per il prodotto “pianopiano”, in presenza di rate arretrate, il versamento aggiuntivo verrà utilizzato in primo luogo a copertura di
tali rate, comprendendo anche il calcolo degli interessi di ritardato pagamento (Art. 12 delle Condizioni di Polizza).
Ulteriori informazioni sul Contraente
01: DIPENDENTE
02: DIRIGENTE / SOGGETTO APICALE
05: LAVORATORE AUTONOMO
03: IMPRENDITORE
06: NON OCCUPATO / CASALINGA / STUDENTE
04: LIBERO PROFESSIONISTA
07: PENSIONATO
ALTRO
T.A.E. (Tipo Attività Economica) - (barrare la casella):
1: PUBBLICA AMMINISTRAZIONE
2: ALLEVAMENTO, COLTIVAZIONE E
PRODUZIONE DI PRODOTTI ALIMENTARI E A
BASE DI TABACCO
3: PRODUZIONE PRODOTTI TESSILI E
ABBIGLIAMENTO
4: PRODUZIONE MATERIALE DA
COSTRUZIONE, VETRO E CERAMICA
5: PRODUZIONE MATERIALE IN CARTA,
CARTONE, CANCELLERIA, STAMPA,
CINEMATOGRAFIA E FOTOGRAFIA
6: PRODUZIONE PRODOTTI IN GOMMA,
PLASTICA, LEGNO, SUGHERO, GIOCATTOLI,
ARTICOLI SPORTIVI, STRUMENTI MUSICALI,
MACCHINE AGRICOLE E INDUSTRIALI
7: SERVIZI DI CUSTODIA, DEPOSITO, DELLE
COMUNICAZIONI, SERVIZI PER OLEODOTTI O
GASDOTTI
8: SERVIZI SOCIALI, DELLE ORGANIZZAZIONI
PROFESSIONALI , ECONOMICHE E SINDACALI, DI
INSEGNAMENTO, DI RICERCA E SVILUPPO
9: RIPARAZIONE AUTOVEICOLI,
ELETTRODOMESTICI ED ARTICOLI IN CUOIO
10: PRODUZIONE PRODOTTI SIDERURGICI,
ENERGETICI, CHIMICI, FARMACEUTICI, ELETTRICI,
PER L’UFFICIO, STRUMENTI DI PRECISIONE E
MEZZI DI TRASPORTO
11: SERVIZI DEI TRASPORTI E CONNESSI AI
TRASPORTI
12: SERVIZI DI PUBBLICITÀ, STUDI
FOTOGRAFICI, SERVIZI DI LAVANDERIA,
PERSONALI E SANITARI, CULTURALI E RICREATIVI
13: SERVIZI DI NOLEGGIO E LOCAZIONE,
SERVIZI DI PULIZIA, NETTEZZA URBANA
14: COMMERCIO AL DETTAGLIO PRODOTTI
ALIMENTARI, TABACCO, MATERIE PRIME PER
L’AGRICOLTURA, FARMACEUTICI E COSMETICI
15: COMMERCIO AL DETTAGLIO PRODOTTI
NON ALIMENTARI
16: COMMERCIO IN ESERCIZI NON
SPECIALIZZATI (SUPERMERCATI, IPERMERCATI,
GRANDI MAGAZZINI, ECC.)
17: COMMERCIO ALL’INGROSSO PRODOTTI
ALIMENTARI, TABACCO, MATERIE PRIME PER
L’AGRICOLTURA, FARMACEUTICI E COSMETICI
18: COMMERCIO ALL’INGROSSO PRODOTTI
NON ALIMENTARI
19: COMMERCIO DI ARMI
20: ALBERGHI, PUBBLICI ESERCIZI, AGENZIE DI
VIAGGIO ED INTERMEDIARI DEI TRASPORTI
22: PROFESSIONI TECNICO/SCIENTIFICHE,
TEOLOGICHE, SERVIZI DEGLI INTERMEDIARI DEL
COMMERCIO, ALTRI AGENTI E MEDIATORI NON
FINANZIARI E NON ALTROVE CLASSIFICATI
23: COMMERCIO E/O PRODUZIONE OROLOGI,
GIOIELLERIA, ARGENTERIA
25: SERVIZI E PROFESSIONI AMMINISTRATIVE,
CONTABILI GIURIDICHE O LEGALI, CONSULENZA
DEL LAVORO, TRIBUTARIA, ORGANIZZATIVA,
DIREZIONALE E GESTIONALE
26: COMMERCIO DI ANTIQUARIATO E OGGETTI
D’ARTE
DATA E LUOGO
21: EDILIZIA ED OPERE PUBBLICHE
24: SERVIZI FINANZIARI, ASSICURATIVI, AFFARI
IMMOBILIARI, TRASPORTO E CUSTODIA VALORI
27: SALA CORSE E CASE DA GIOCO
FIRMA CONTRAENTE
Modalità di versamento
Bonifico bancario a favore di Genertellife S.p.A. sul seguente codice IBAN IT 04 C 03075 61800 CC 0020242424 presso Banca
Generali di Mogliano Veneto, indicando come causale “Cognome e Nome del contraente, VERSAMENTO AGGIUNTIVO numero
di polizza”.
Allegare copia dell’ordine di bonifico.
Si precisa infine che, ai fini dell’identificazione della clientela prevista dal D.Lgs. 21 novembre 2007 n. 231 e succ. mod.
concernente la prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di
finanziamento del terrorismo, il versamento dovrà essere effettuato da banca tradizionale.
Bonifico da disinvestimento dal Fondo/Polizza ________________ in scadenza o differimento a favore di Genertellife S.p.A. sul
seguente codice IBAN IT 04 C 03075 61800 CC0020242424 presso Banca Generali di Mogliano Veneto. Allegare copia della
richiesta di disinvestimento.
Adeguata verifica della clientela (ai sensi del D.Lgs. 231/09 e succ. mod)
Il sottoscritto preso atto che le informazioni sotto richieste, ai sensi del D.lgs. 21 novembre 2007 n. 231 e succ. mod. in
materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di
finanziamento del terrorismo, sono necessarie al fine di una completa identificazione ed adeguata conoscenza del Cliente:
- fornisce, in conformità a quanto previsto dagli artt. 18 e 21 del sopra citato decreto, sotto la propria personale responsabilità, le
informazioni di seguito, consapevole che le stesse sono indispensabili onde consentire alla Società Genertellife S.p.A. l’adempimento
degli obblighi di cui alla predetta normativa e che il mancato rilascio delle medesime informazioni determina l’impossibilità di
procedere all’esecuzione dell’operazione oggetto del presente Modulo;
- dichiara di essere, altresì, consapevole delle sanzioni penali previste, ai sensi dell’art. 55 del citato D.Lgs. 231/07 e succ. mod., in
caso di omissione false informazioni.
Informazioni su scopo e natura prevista dal rapporto continuativo
Il sottoscritto dichiara, di seguito, lo scopo e la natura del rapporto continuativo oggetto del presente Modulo di Proposta (barrare
obbligatoriamente una sola casella)
protezione
risparmio
investimento
Il sottoscritto Contraente del rapporto continuativo oggetto del presente Modulo, dichiara di rivestire la qualifica di Titolare Effettivo
del predetto rapporto continuativo.
Il sottoscritto, consapevole degli obblighi – stabiliti dal D.Lgs. 231/07 e succ. mod. – di adeguata verifica della clientela, ai fini
della valutazione del livello di rischio di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo, nonché delle specifiche responsabilità
penale espressamente previste dalla predetta normativa, conferma, sotto la propria personale responsabilità, la veridicità
delle dichiarazioni su estese e delle informazioni sopra fornite ai sensi della citata normativa. Si impegna a comunicare
prontamente alla Società ogni eventuale modifica e/o aggiornamento delle informazioni fornite.
DATA E LUOGO
FIRMA DEL CONTRAENTE