Inoltre, richiedo che la modifica del domicilio sia resa valida
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Inoltre, richiedo che la modifica del domicilio sia resa valida
Richiesta di variazione anagrafica (stampa questo modulo, compilalo nelle parti necessarie ed invialo al fax 051.7096928 oppure all’e-mail [email protected]) Io sottoscritto/a ______________________________ in qualità di contraente della polizza numero ____________________ CHIEDO (barrare e compilare il punto corrispondente): 1. di modificare il CONDUCENTE ABITUALE indicato sul contratto (inserire i dati del nuovo conducente): NOME COGNOME DATA DI NASCITA C.F. DATA RILASCIO PATENTE ITALIANA PROFESSIONE STATO CIVILE RESIDENTE IN VIA N° COMUNE CAP RECAPITO TELEFONICO 2. E-MAIL di modificare il CONTRAENTE indicato sul contratto (inserire i dati del nuovo contraente): NOME COGNOME DATA DI NASCITA C.F. DATA RILASCIO PATENTE ITALIANA PROFESSIONE STATO CIVILE RESIDENTE IN VIA COMUNE CAP RECAPITO TELEFONICO 3. E-MAIL DOMICILIATO IN VIA N° COMUNE CAP di modificare il DOMICILIO indicato sul contratto (inserire i dati del nuovo domicilio): DOMICILIATO IN VIA N° PRESSO COMUNE CAP Inoltre, richiedo che la modifica del domicilio sia resa valida per tutti i contratti a me intestati in qualità di contraente 4. di modificare la RESIDENZA indicata sul contratto (inserire i dati della nuova residenza: la residenza qui comunicata, SALVO DIVERSA INDICAZIONE, verrà considerata valida anche come nuovo domicilio di spedizione per la polizza in oggetto) del Sig./Sig.ra: _____________________________________ RESIDENTE IN VIA N° COMUNE CAP DOMICILIATO IN VIA N° PRESSO COMUNE CAP RECAPITO TELEFONICO E-MAIL Richiedo che il domicilio per la polizza indicata in oggetto rimanga invariato Data Firma del Contraente Si allega copia/e di documento d’identità valido fronte retro Ai sensi dell’art. 5 delle Condzioni di Generali di Assicurazione, la modifica delle anagrafiche contrattuali, ad esclusione del domicilio, può comportare l’adeguamento del premio in seguito alla variazione dei fattori tariffari sulla base dei quali viene calcolato il rischio. In caso di variazione in difetto Linear provvederà ad effettuare il rimborso a mezzo assegno bancario intestato al contraente, indirizzato al domicilio presente in polizza; in caso di integrazione di premio il contraente dovrà provvedere al pagamento immediato della differenza. In mancanza di pagamento rimane salvo il diritto di Linear di rivalersi nei confronti del contraente e/o dell’assicurato per quanto sia obbligata a pagare a terzi in ragione di sinistri avvenuti dopo la comunicazione di variazione. Compagnia Assicuratrice Linear S.p.A. Sede legale e Direzione Generale Via Larga, 8 - 40138 Bologna (Italia) - Tel. +39 051 6378111 / Capitale sociale i.v. Euro 19.300.000 - Registro delle Imprese di Bologna, C.F. e P. IVA 04260280377 R.E.A. n. 362005 / Società unipersonale soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. / Iscritta all’ Albo Imprese di Assicurazione e riassicurazione Sez. I al n. 1.00122 e facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all’Albo dei gruppi assicurativi al n.046 / www.linear.it