Parametri planimetrici ecocardiografici trans

PM52
PARAMETRI PLANIMETRICI ECOCARDIOGRAFICI TRANS-ESOFAGEI DELL’ AURICOLA SINISTRA
PREDITTIVI DI EFFICACIA IMMEDIATA DI CARDIOVERSIONE ELETTRICA ESTERNA DI FIBRILLAZIONE
ATRIALE E DI MANTENIMENTO SUCCESSIVO DEL RITMO SINUSALE
Alberto Magliarditi, Diego Pancaldo, Sarah Dogliani, Gisella Amoroso, Antonia Bassignana,
Alberto Battisti, Giuliana Bricco, Aldo Coppolino, Livio Correndo, Michele De Benedictis,
Delio Tedeschi, Letizia Valeri, Baldassarre Doronzo
S.C. Cardiologia, Ospedale “SS. Annunziata”, ASL Cuneo 1, Savigliano
Introduzione: La fibrillazione atriale è l’aritmia più comune nella popolazione adulta con una prevalenza variabile dallo 0.4% al 10% nei pazienti con età maggiore di 75 anni.
1) Oltre ai sintomi legati all’aritmia, la maggiore rilevanza clinica è legata alle conseguenze cardioemboliche. Infatti più del 15% di tutti gli eventi ischemici cerebrali ed oltre 1/3 di quelli che si verificano
in età avanzata sono associati a questa aritmia. Inoltre un paziente su tre con FA non valvolare va
incontro nel corso della vita ad un episodio embolico clinicamente manifesto, con il coinvolgimento
del distretto cerebrale nel 70% dei casi. Va comunque sottolineato che non tutti i pazienti con FA non
valvolare hanno lo stesso rischio di ictus cerebrale e / o di emboli a sistemica,potendosi identificare
sottogruppi a diverso profilo di rischio in rapporto a variabili cliniche e / o strumentali ecocardiografiche.
2) A questo proposito, l’ecocardiografia trans toracica permette di ottenere preziose informazioni
sulle dimensioni dell’atrio sinistro, sulle dimensioni e sulla funzione del ventricolo sinistro oltre a
precisare le caratteristiche anatomo-funzionali della valvola mitrale.
3) L’introduzione dell’ ecocardiografia transesofagea ha sicuramente apportato delle informazioni
aggiuntive. La possibilità di esplorare le strutture cardiache dall’esofago permette infatti di visualizzare l’auricola sinistra, struttura che nonostante i recenti miglioramenti tecnologici e l’introduzione
della seconda armonica è ancora preclusa ad una soddisfacente analisi con ecocardiografia trans
toracica. Attualmente l’ecocardiografia trans esofagea è quindi il metodo di scelta per la valutazione
anatomica e funzionale della auricola sinistra. L’auricola è una appendice dell’atrio che da esso si
estroflette assumendo una forma allungata e conica, spesso plurilobata (nell’80% dei casi due o
più lobi), che abbraccia parzialmente il tronco della polmonare. La contrattilità dell’auricola sn è il
determinante primario dell’efflusso di sangue dall’auricola medesima. I principali dati circa le misure
medie lineari che caratterizzano tale struttura anatomica derivano da indagini su reperti autoptici 4)
che hanno anche evidenziato 5) una correlazione con l’età ed il sesso. Più recentemente uno studio
sui volumi dell’auricola sn è stato condotto mediante l’utilizzo della TC multistrato riconoscendone
i valori medi e giungendo alla conclusione che non esistano differenze rispetto al sesso ma solo
rispetto i gruppi d’età (maggiore nella fascia 60-70 anni rispetto la fascia 40-59 anni).
6) Come già affermato l’approccio ecocardiografico trans-toracico non permette di valutare in modo
adeguato l’auricola che pertanto trova solo nell’approccio ecocardiografico trans-esofageo la metodica di studio più appropriata ancorché minimamente invasiva e comunque variabilmente tollerata.
L’ecocardiografia trans-esofagea (ECOTE) rende possibile, proprio per la visualizzazione solitamente
ottimale dell’auricola, il calcolo dei parametri planimetrici principali: dimensioni traverse, dimensioni
longitudinali, area.
7) In generale è riconosciuto che l’aumento della pressione atriale ed auricolare incrementi le dimensioni dell’auricola (ciò che accade nella fibrillazione atriale ma anche nello scompenso cardiaco,
nell’ipertensione arteriosa, nella sindrome coronarica acuta) 8) 9) e che questo fenomeno preceda
l’aumento delle dimensioni dell’atrio costituendone un marcatore di predittività 10).
È stato ampiamente dimostrato, nel contesto della fibrillazione atriale, che la velocità di lavaggio
dell’auricola > 40 cm/s si correli favorevolmente con la probablità di mantenimento del ritmo sinusale dopo cardioversione dell’ aritmia 11).
Non è mai stato, invece, indagato specificatamente, a quanto ci risulti, se le dimensioni dell’auricola
si correlino con il successo o meno della cardioversione elettrica in pazienti in fibrillazione atriale.
Scopo del nostro studio è quello di dimostrare se i parametri planimetrici auricolari, associati alla
valutazione della velocità di lavaggio auricolare, si correlino con il ripristino immediato ed il mantenimento a distanza del ritmo sinusale in pazienti in fibrillazione atriale sottoposti a cardioversione
elettrica esterna (CVE)
Materiali e metodi: Sono stati valutati retrospettivamente i dati ecocardiografici e clinici di 71 pazienti
consecutivi (età media 70 aa. maschi 48, femmine 23) sottoposti a CVE di fibrillazione atriale nel
periodo compreso tra il 1° gennaio 2011 e il 31 dicembre 2012.
La durata della fibrillazione atriale prima della CVE è risultata essere in media di 44 giorni con un
intervallo minimo di 1 giorno e massimo di 395 giorni.
La fibrillazione atriale era associata in 18 pazienti (25% del totale) a cardiopatia valvolare (giudicata
tale se presente al Doppler insufficienza e /o stenosi di entità almeno moderata) e nei restanti 53
(75% del totale) a eziologia non valvolare.
In 44 pazienti (62%) si trattava di primo episodio, in 27 (38% del totale) di recidiva aritmica.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti prima della CVE a ECOTE per esclusione di trombi intracavitari.
L’ECOTE è stato eseguito in tutti i pazienti il giorno stesso della CVE utilizzando una sonda multiplanare 5 MHz collegata ad ecografo GE Vivid 7. Di tutti i pazienti è stato misurato il diametro dell’ ostio
dell’ auricola, il diametro traverso, il diametro longitudinale e l’area planimetrica; di 57 pazienti (80%
del totale) era stata valutata anche la velocità di lavaggio dell’auricola al momento dell’esame.
Fig. 1 a.b: misure della auricola all’ETE
Fig. 1 a.b: misure della auricola all’ETE
Fig. 2: misura delle velocità di lavaggio auricolare. doppler PW al centro dell’ostio della auricola.
La CVE è stata eseguita in tutti i pazienti col supporto del reparto di terapia intensiva coronarica.
previa assistenza anestesiologica e sedazione con propofol. È stato utilizzato un defibrillatore bifasico con scariche sincronizzate sull’ECG a 150J (ripetuta scarica a 200J quando necessario fino a
un massimo di 3 scariche) con le piastre posizionate in posizione sottoclaveare destra ed ascellare
media sinistra. Il campione era poco omogeneo per quanto riguarda l’assunzione di eventuali terapie
farmacologiche antiaritmiche precedenti la CVE o successivamente prescritte.
È stato quindi valutato il ripristino o meno del ritmo sinusale immediatamente dopo la cardioversione
elettrica e la persistenza del medesimo a distanza. La cardioversione è stata considerata immediatamente efficace per un mantenimento del ritmo superiore alle 4 ore dopo la CVE (documentato con
registrazione ECG); il mantenimento del ritmo è stato valutato controllando i pazienti con ECG o con
visita specialistica ed ECG a 1. 6 e 12 mesi dalla CVE.
Risultati: La CVE è stata efficace nel 94.3% dei casi (15 pazienti con FA “valvolare”, 52 con FA “non
valvolare”). La CVE è stata inefficace (non efficace o con recidiva precoce della aritmia, entro 4 ore
dal DC-shock) solo in 4 pazienti che non sono comunque stati esclusi dal follow-up a distanza, 3 dei
quali con “FA valvolare”. Indipendentemente dai fattori di rischio, nessun evento tromboembolico è
stato registrato immediatamente dopo la CVE né durante il follow-up.
Ruolo delle dimensioni dell’auricola atriale sinistra nel predire il successo della cardioversione elettrica della fibrillazione atriale: considerando tutto il gruppo di pazienti, non sono state riscontrate
significative differenze in termini di efficacia della CVE in relazione ai parametri considerati di dimensioni dell’auricola.
Tab. 1: Parametri ecocardiografici (transtoracici e transesofagei) in relazione all’esito della CVE
Efficacia CVE
Media delle misure
Tutti i pz
CVE inefficace
(5.7%. n = 4)
CVE efficace
(94.3%. n = 67)
P value
Area della auricola (cm2)
4.56 ± 1.94
5.96 ± 0.56
4.48 ± 1.96
NS
Orifizio (cm)
2.13 ± 0.53
2.64 ± 0.37
2.10 ± 0.52
NS
Lunghezza (cm)
3.56 ± 098
4.28 ± 0.19
3.52 ± 0.99
NS
Ampiezza (cm)
1.42 ± 0.51
1.72 ± 0.2
1.40 ± 0.52
NS
Velocità di efflusso (m/s)
0.39 ± 0.12
0.25 ± 0.05
0.40 ± 0.12
0.0180
84.83 ± 29.95
109.75 ± 32.52
83.34 ± 29.38
NS
51 ± 11
41.25 ± 11.79
52.45 ± 11.29
NS
Diametro atrio
46.69 ± 7.62
44.50 ± 7.14
46.82 ± 7.68
NS
LVEDD
53.81 ± 8.29
56.25 ± 3.50
53.62 ± 8.48
NS
LVESD
38.23 ± 9.04
42.50 ± 7.18
37.98 ± 9.12
NS
Atrio (ml/m^2)
FEVS
Solo la media delle velocità di lavaggio auricolare raggiungono un criterio di significatività per prevedere il successo della CVE in presenza di valori > 0.30 m/s. Neanche altri parametri ecocardiografici
valutati (frazione di eiezione ventricolare sinistra, diametro anteroposteriore atriale, diametro telediastolico e telesistolico ventricolare sinistri) hanno mostrato alcun potere predittivo.
Ruolo delle dimensioni dell’auricola atriale sinistra nel predire il mantenimento a distanza del ritmo
sinusale: a distanza di 12 mesi dalla CVE il 65.6% dei pazienti manteneva un ritmo sinusale senza
aver mai mostrato recidive di fibrillazione atriale. Dei restanti pazienti, in una percentale non trascurabile di casi (11.6% del totale dei pazienti) la recidiva aritmica è stata già registrata entro il primo
mese dalla CVE.
Sulla base dei valori misurati all’ecografia transesofagea, solo la media di velocità di lavaggio auricolare superiore a 0.40 m/s ha dimostrato un potere sufficiente a predire il mantenimento del ritmo a
distanza. Considerando gli altri parametri ecocardiografici rilevati all’ecografia transtoracica, il valore
del volume atriale indicizzato per la superficie corporea ha mostrato simile potere predittivo per valori
> 78 ml/m2. Tutte le altre misurazioni relative all’auricola (all’ETE) o ad altre strutture cardiache (ETT)
non hanno mostrato valori statisticamente significativi nei confronti del mantenimento del ritmo.
Tab. 2: parametri ecocardiografici (transtoracici e transesofagei) in relazione al mantenimento del
ritmo sinusale
Media delle misure
Tutti i pz
Recidive FA
Mantenimento RS
4.56 ± 1.94
4.07 ± 1.56
4.85 ± 2.10
NS
Orifizio (cm)
2.13±0.53
2.12 ± 0.59
2.14 ± 0.50
NS
Lunghezza (cm)
3.56±098
3.34 ± 0.92
3.70 ± 1.00
NS
Ampiezza (cm)
1.42±0.51
1.33 ± 0.40
1.48 ± 0.57
NS
Velocità di efflusso
0.39±0.12
0.33 ± 0.10
0.43 ± 0.13
0.0048
84.83±29.95
99.08 ± 35.84
76.60 ± 22.54
0.0145
51 ± 11
48.62 ± 11.69
53.67 ± 11.14
NS
Diametro atrio
46.69 ± 7.62
47.04 ± 7.68
46.49 ± 7.67
NS
LVEDD
53.81 ± 8.29
54.19 ± 7.32
53.60 ± 8.88
NS
LVESD
38.23 ± 9.04
38.19 ± 8.26
38.27 ± 9.56
NS
Area della auricola (cm2)
Atrio (ml/m^2)
FEVS
P value
Discussione e conclusioni: Con i dati disponibili non è stata trovata alcuna significativa correlazione
tra le dimensioni della auricola (area, diametro trasverso, profondità e ampiezza dell’orifizio di sbocco) ed il successo della CVE o il mantenimento del ritmo sinusale a distanza. Si confermano invece le
evidenze già disponibili per cui la media di velocità di efflusso dall’auricola e l’ingrandimento atriale
sinsitro misurato dal volume indicizzato consentono di stimare la probabilità di recidive aritmiche
dopo CVE; limitatamente alle velocità di lavaggio auricolare, viene qui confermato che anche l’esito
della CVE può essere previsto dalla stima di questo parametro.
Pur non essendo possibile un’analisi statisticamente significativa dei sottogruppi a causa della
numerosità campionaria, è da rilevare che studi simili hanno incluso popolazioni eterogenee come
quella da noi arruolata. Volendo eseguire analisi su sottogruppi più omogenei bisognerebbe considerare la possibilità, se fattibile, di uno studio multicentrico per ottenere in tempi ragionevoli un elevato
numero di dati e raggiungere una sufficiente numerosità campionaria; in aggiunta potrebbe essere indicato identificare un gruppo controllo (che per esempio potrebbero essere pazienti sottoposti a cardioversione farmacologica). Nel disegnare un tale progetto, il presente lavoro tornerebbe di grande
utilità per aver ottenuto dei dati preliminari su un certo trend delle variabili e per aver standardizzato
la metodica di misurazione; i dati acquisiti possono essere utilizzati per verificare gli aspetti cruciali
dello studio ed evitare bias di selezione.
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