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Università degli studi di Padova Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in infermieristica Tesi di Laurea MALNUTRIZIONE INFANTILE: UN’ESPERIENZA DI INTERVENTO INFERMIERISTICO IN CONTESTO URBANO E RURALE IN KENYA Relatore: Prof. Ditadi Alessandro Laureando: Marchesin Davide Anno accademico 2010-2011 INDICE RIASSUNTO 1. PROBLEMA p. 1 1.1 Malnutrizione infantile p. 1 1.2 Malnutrizione infantile cronica p. 3 1.3 Classificazione p. 5 1.4 Indici di classificazione OMS p. 6 1.4.1 Indici Z-score: peso/altezza e peso/età p. 8 1.4.2 Indici Z-score: altezza/età p. 9 1.4.3 Mid-Upper Arm Circumference (MUAC) p. 9 1.5 Malnutrizione severa: patologie correlate e complicanze p. 10 1.6 Principi di alimentazione e fabbisogno energetico p. 14 1.7 Principi di trattamento alimentare p. 17 2. OBIETTIVO p. 19 3. INDAGINE p. 21 3.1 Contesto p. 21 3.2 Campione p. 22 3.3 Strumenti di indagine p. 23 3.4 Metodo di indagine p. 24 4. RISULTATI p. 25 4.1 Confronto tra contesto rurale e urbano: tipologia e grado di malnutrizione p. 26 5. DISCUSSIONE p. 27 5.1 Distribuzione a seconda del sesso p. 29 5.2 Distribuzione a seconda dell’età p. 30 5.3 MUAC: risultati contrastanti con la letteratura p. 31 5.4 Parassitosi intestinale p. 31 6. PROPOSTA p. 33 6.1 Accertamento p. 34 6.2 Arruolamento p. 35 6.3 Trattamento p. 37 6.4 Dimissione p. 39 6.5 Follow-up p. 39 7. CONCLUSIONE p. 41 BIBLIOGRAFIA ALLEGATI p. I-XLIV RIASSUNTO Scopo di questo elaborato è attuare un progetto di intervento volto al trattamento di bambini affetti da malnutrizione infantile. L’esperienza è stata condotta nello stato del Kenya, nel periodo di Agosto 2011, parallelamente, in un contesto urbano rappresentato dalla baraccopoli di Kibera, nella periferia di Nairobi, e in un contesto rurale, rappresentato dalla missione di Ol Moran, a 250 km dalla capitale. Questo intervento nasce da una consapevolezza acquisita da due precedenti visite nel paese, nelle estati del 2008 e del 2010 e da un successivo studio statistico che ha evidenziato come la malnutrizione infantile risulti diffusa. A seguito di tale studio è stata rilevata la prevalenza di una malnutrizione di tipo cronico, caratterizzata da scarso sviluppo fisico del bambino e da altezza bassa per l’età, rispetto al tipo acuto, caratterizzato da marcato deperimento e perdita di peso limitati nel tempo con peso eccessivamente basso per l’altezza. I rilevamenti di tali parametri sono stati effettuati utilizzando il software Anthro dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in grado di calcolare gli indici di crescita, e le curve di crescita tarate per età. Questo studio ha evidenziato come la malnutrizione cronica sia sottostimata. Conseguentemente si è operato un intervento su molteplici aspetti in entrambi i contesti. L’intervento si è concretizzato con l’apertura di un programma per la malnutrizione infantile a Kibera e l’ampliamento di quello già esistente a Ol Moran. Scopo di tale programma è riconoscere il malnutrito, identificarlo come cronico o acuto e trattare non solo l’aspetto nutrizionale ma anche le complicanze sanitarie e l’educazione dei familiari. Il bambino che accede al programma viene misurato e pesato e i risultati vengono elaborati in correlazione all’età nelle curve di crescita OMS per identificare uno stato di malnutrizione cronica o acuta, rispettivamente caratterizzate da basso rapporto altezza/età e da un basso rapporto peso/altezza. Verrà poi effettuata una raccolta dati trascritta nella cartella clinica elaborata all’interno del progetto che verterà su informazioni riguardanti stato nutrizionale, anamnesi patologica, vaccinazioni effettuate e anamnesi medica e sociale della famiglia. Il bambino verrà quindi inserito nel programma sotto forma di day hospital per un numero di giorni alla settimana variabile a seconda del livello di malnutrizione. Durante la permanenza il trattamento sarà principalmente di rialimentazione con Uji, ovvero cibo di produzione locale ad alto contenuto energetico composto principalmente da grassi animali e farine cereali. Durante questo periodo saranno effettuate le indagini cliniche atte a determinare un’eventuale causa patologica di malnutrizione e a trattarla, verranno improntati interventi di educazione igienico- alimentare, coinvolti i care givers nel procedimento e il bambino verrà seguito tramite un follow up che comprenda peso giornaliero e misurazione dell’altezza una volta al mese. Qualora il paziente raggiungesse la normalità nei rapporti indagati tramite le curve di crescita si procederà a dimissione con successivo follow up ad intervalli di tempo definiti. Tale progetto è stato avviato sul campo ma dato il tipo di intervento a lungo termine, non si sono potuti verificarne ancora i risultati. 1. PROBLEMA Il progetto di tesi nasce da un’esperienza individuale svoltasi nell’arco di tre estati dal 2008 al 2011 nella missione di Ol Moran in Kenya, tramite l’associazione ONLUS “Rafiki - pediatri per l’Africa”. Attraverso i primi due contatti è emersa la consapevolezza delle problematiche che la malnutrizione infantile comporta in paesi in via di sviluppo e la necessità di attuare un intervento volto a ridurre l’impatto di tale fenomeno sulla mortalità infantile. L’idea si è successivamente concretizzata nell’area di interesse e in una seconda zona, la baraccopoli di Kibera a Nairobi, durante il terzo contatto, nell’estate 2011. 1.1 Malnutrizione infantile Dall’esperienza svolta risulta molto elevato il tasso di mortalità infantile, sia in generale per i paesi in via di sviluppo sia per il contesto esaminato, soprattutto se paragonato ai dati riferiti ai paesi sviluppati. Infatti dagli ultimi dati a disposizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), risalenti al 2008 – 2009, risulta come il tasso di mortalità infantile di vita in Kenya si attesti attorno al 13 % circa della popolazione al di sotto dei 5 anni1 (figura 5, allegato I). Il progetto è rivolto verso la problematica della malnutrizione infantile in quanto argomento di interesse di un’esperienza individuale, verificatosi poi essere tra le prime cause di morte infantile al di sotto dei 5 anni, soprattutto per le patologie ad esso correlate. Viene infatti stimato che incida, anche se indirettamente, su più di un terzo delle cause di mortalità nella prima infanzia. Gli studi compiuti nel 2009 dall’OMS 2 evidenziano come risulti ampio il divario tra paesi sviluppati e paesi in via di sviluppo: confrontando il paese di interesse per lo studio con l’Italia si ha una chiara immagine della differenza. Infatti ad oggi non si ritrovano più studi riguardanti la malnutrizione infantile in Italia, a segno di come ormai sia una patologia quasi inesistente. Gli ultimi dati disponibili risalgono infatti al 1977 dove si calcolava una percentuale di 1.2% bambini sotto i 5 anni colpiti da malnutrizione acuta e 4.3% da malnutrizione cronica. Per il Kenya invece i dati disponibili risalgono al 2009 e individuano i malnutriti acuti nel 7% della popolazione e i cronici nel 35.2%.3 In generale si può osservare la 1 WHO, under 5 years mortality rate, child and adolescent health and development WHO, child and adolescent health and development 3 WHO, child and adolescent health and development 2 1 diffusione del fenomeno della malnutrizione infantile nel continente africano (figura 1), nel quale si nota come tutta la fascia sub sahariana e tra questi paesi anche il Kenya, sia colpita da un’alta percentuale di malnutrizione infantile. Figura 1. Percentuale di malnutriti nel continente africano. Tratto da: archivio statistico FAO 2 La causa principale di malnutrizione è la carenza di alimentazione, sia di tipo quantitativo che qualitativo, che porta a marcato deperimento o ritardo di crescita. La patologia è multifattoriale, dovuta principalmente a mancanza di cibo o dei micronutrienti necessari al corretto sviluppo fisico del bambino. A questi si possono associare patologie che alterano la capacità del bambino di alimentarsi correttamente, per processi infettivi che causano mancanza di appetito, difetti nella masticazione o ulcerazione del cavo orale (come in pazienti siero positivi) o ridotto assorbimento dei nutrienti (ad esempio in casi di diarrea). Fattori socio-economici possono aggravare la situazione, come in caso di povertà, carestia o guerre che provocano una diminuzione tempestiva del cibo a disposizione. Si può quindi affermare come la malnutrizione infantile possa essere fenomeno di interesse multidisciplinare a eziologia sociale o patologica e come possa includere entrambi gli aspetti. A seconda della durata della ridotta alimentazione e delle conseguenze si distingue la malnutrizione in acuta, caratterizzata da deperimento e marcata perdita di peso in breve tempo, e cronica, con ritardo di crescita per un’alimentazione qualitativamente insufficiente.4 In molti casi i due stati possono essere riscontrati contemporaneamente, soprattutto in caso di eventi che riducano drasticamente la quantità di cibo a disposizione per una popolazione dove già la dieta era povera dei micronutrienti necessari ad un corretto sviluppo. In questi casi quindi l’evento acuto si instaura su uno stato cronico preesistente, precipitandone le conseguenze. 1.2 Malnutrizione infantile cronica Il termine malnutrizione cronica ( in inglese nutritional dwarfism) si riferisce ad una condizione di altezza e quindi sviluppo fisico strutturale insufficiente rispetto ad una data età, tale situazione viene anche definita stunting, ovvero arresto della crescita5. Il rilevamento della malnutrizione cronica risulta difficoltoso in quanto il bambino esaminato appare sano, non presenta segni di deperimento come nella malnutrizione di tipo acuto, ne’ i segni clinici caratteristici come gli edemi bilaterali che si possono riscontrare nel tipo di malnutrizione acuta definito Kwashiorkor. Inoltre l’accertamento 4 A. Mourey, Nutrition manual for Humanitarian action, ICRC, 2008, chapter VIII, pp 265-288 5 Ibiden, pp 277-278 3 dovrebbe essere effettuato seguendo il rapporto altezza/età, indice spesso trascurato nelle zone in via di sviluppo in favore del semplice controllo del peso che non riesce a definire con precisione il livello di stunting, o di ritardo della crescita6. Di conseguenza la malnutrizione di tipo cronico, anche se non rappresenta pericolo immediato per la vita del bambino, viene spesso sottostimata7, comportando un aumento del rischio per le complicanze che tendono a sovrapporsi alla patologia. Il ritardo di crescita non è irreversibile ma richiede interventi terapeutici molto lunghi, rispetto al semplice aumento di peso che può richiedere pochi giorni, e una alimentazione adeguata e protratta nel tempo. L’eziologia della malnutrizione cronica è sicuramente multifattoriale e incorpora fattori socio-economici come povertà e protratta mancanza di un adeguato approvvigionamento, alimentari come carenze specifiche di nutrienti e sanitarie come disturbi metabolici e infezioni ricorrenti. Tra i fattori più importanti viene annoverata la mancanza nelle fasi di sviluppo di nutrienti di tipo II, ovvero quelli la cui mancanza non dà sintomatologia specifica ma si ripercuote in modo sistemico sullo sviluppo dell’intero organismo. Inoltre viene evidenziato il ruolo importante dello Zinco, come fondamentale nella costituzione del sistema immunitario8, e delle proteine, spesso deficitarie nella dieta di popolazioni che vivono in condizioni di povertà o in ambienti dove tali nutrienti non sono reperibili per il costo elevato di alcuni cibi o per la naturale mancanza (ad esempio di Sali nell’acqua). Dal punto di vista sanitario si può affermare che eventi acuti, come Marasma e Kwashiorkor, possono aumentare l’incidenza di ritardo dello sviluppo, inoltre infezioni protratte e febbri ricorrenti possono favorirlo. Il metabolismo basale in corso di episodi febbrili è aumentato ma la disponibilità di nutrienti rimane la stessa e al deficit nutrizionale si può anche accostare disidratazione secondo il medesimo meccanismo. Durante il decorso di patologie infettive, inoltre, l’appetito è diminuito, portando spesso in situazioni di severa debolezza a stadi di anoressia (intesa nel suo significato clinico di carenza di appetito) che aggravano la carenza nutrizionale. Tra le patologie infettive più frequenti sono da considerare 6 Baldissera M. Il trattamento della malnutrizione severa, Medico e bambino, 2002, vol 21, pp. 263-168 Nandy S, Irving M et al. Poverty, child undernutrition and morbidity: new evidence from India, Bulletin of WHO 2005, pp 210-216 8 Black RE. Zinc deficiency, infectious disease and mortality in the developing world, J Nutr, 2003, vol 133 pp 1485-1489 7 4 sicuramente sindrome da immunodeficienza acquisita, tubercolosi, infezioni ricorrenti delle vie urinarie e parassitosi intestinali. 1.3 Classificazione La malnutrizione infantile è distinta in due tipologie, ovvero malnutrizione funzionale, o di tipo I, e strutturale, o di tipo II. Il tipo I è considerato specifico, poiché legato a carenze nutrizionali di micronutrienti, vitamine e minerali, come può essere la carenza di zinco, lo scorbuto o la pellagra, e sono identificate da segni e sintomi specifici di carenza di uno o più particolari nutrienti. La malnutrizione di tipo II invece è caratterizzata da deficit strutturale globale che si manifesta con arresto della crescita o deperimento a seconda dei casi, delle modalità e delle tempistiche d’insorgenza. A sua volta la malnutrizione strutturale è distinta in Marasma, o malnutrizione calorica, e Kwashiorkor, o malnutrizione proteica. Il Marasma è definito da un deficit sia ponderale che di statura, con un rapporto peso/altezza insufficiente rispetto ad un bambino sano secondo i grafici OMS di riferimento9. Il bambino appare visibilmente denutrito, con segni di deperimento, con un’altezza inferiore a quella presupposta per la sua età e un peso inferiore a quello considerato normale sia per l’età che per l’altezza. Il Kwashiorkor è una malattia acuta che insorge spesso a seguito di un infezione. Si caratterizza per la presenza di edemi simmetrici agli arti inferiori, come segno distintivo, oltre che per alterazioni cutanee, epatomegalia e alterazioni dell’umore come apatia e irritabilità. Tra le alterazioni cutanee sono riscontrabili ulcere, desquamazioni, zone ipo-pigmentate e lesioni essudative simili a ustioni. Ovviamente entrambe le tipologie si riscontrano difficilmente singolarmente ma si correlano spesso a carenze funzionali specifiche. Inoltre la malnutrizione grave, o “malnutrizione severa”, può essere suddivisa in cronica o acuta. La malnutrizione acuta, nella forma e nelle manifestazioni può coincidere col Marasma, è più diffusa a seguito di eventi come carestie o epidemie che provocano un rapido e drastico calo della quantità e qualità dell’alimentazione, soprattutto nella popolazione infantile. La malnutrizione cronica invece è di più difficile diagnosi, e di conseguenza più grave per la salute del bambino, che apparentemente risulta sano, è 9 WHO growth standards. WHO & UNICEF, 2009, pp 7 e 8 5 proporzionato e non eccessivamente magro, ma presenta gravi carenze alimentari, nonché un marcato arresto nella crescita che si evidenzia con peso e altezza molto bassi rispetto alla norma per l’età del bambino. Appare quindi come un bambino proporzionato ma molto più piccolo dell’età anagrafica che dovrebbe dimostrare. Insorge lentamente, con eziologia multifattoriale non ricollegabile ad un evento acuto ma a situazioni socio-economiche, politiche e sanitarie sfavorevoli per il corretto sviluppo del bambino. Queste condizioni pre-esistenti portano ad una carenza globale di cure sulla quale si possono instaurare patologie correlate che aggravano lo stato di salute. Secondo la comparazione dei tre indici antropometrici di età, peso e altezza si possono definire, per difetto, tre tipologie di malnutrizione: - Stunting o bassa altezza per l’età - Wasting o basso peso per l’altezza - Underweight, sottopeso o basso peso per l’età Lo stunting evidenzia una carenza di crescita accostabile alla malnutrizione cronica mentre il wasting è associato all’evento acuto, invece l’underweight non riesce a distinguere tra perdita acuta di peso e alimentazione cronicamente insufficiente. 1.4 Indici di classificazione OMS Nel 2006 è stato compiuto uno studio10 da parte della OMS che ha permesso di introdurre nuovi indici di crescita di riferimento che considerassero valori antropometrici quali altezza e peso in sostituzione alle precedenti linee guida in vigore dal 1977. Tali criteri prendono in considerazione i rapporti tra altezza, peso e età riferiti a una mediana di riferimento ideale. La classificazione della malnutrizione si basa quindi sulla deviazione da tale riferimento ipotetico. L’indice prende il nome di Z – score e considera i rapporti peso/età, peso/altezza, altezza/età e la deviazione viene indicata come Standard Deviation (SD) e solitamente presuppone un numero intero negativo. Contemporaneamente tale studio ha permesso di identificare un nuovo valore di riferimento antropometrico nella misurazione della circonferenza del braccio nel 10 Isanaka S, Villamor E, Shepherd S, Grais RF. Assessing the Impact of the Introduction of the World Health Organization Growth Standards and Weight-for-Height z-Score criterion on the response to treatment of Severe Acute Malnutrition in children: Secondary Data Analysis, Pediatrics,2009 vol 123 pp. 54-59 6 punto medio della parte superiore (Mid-Upper Arm Circumference, MUAC). Il MUAC calcola la circonferenza del punto medio del braccio del bambino ed è in grado di determinare parimenti agli altri indici e in assenza di necessità di calcolo o di software il rischio di morte correlato all’indice di malnutrizione. Lo studio ha dimostrato come in età prescolare (l’analisi prende in considerazione la fascia d’età compresa tra 6 e 60 mesi) le differenze di etnia, di nazionalità e di conseguenza di struttura fisica siano insignificanti rispetto all’influenza ambientale. Questo ha permesso di utilizzare i nuovi criteri a livello internazionale definendo nella mediana di riferimento una persona ideale per peso e altezza indipendentemente dall’etnia di origine. L’introduzione di questi nuovi indici ha contribuito a implementare la classificazione secondo Waterlow (tabella 4, allegato I) in vigore dal 1977 che considerava gli indicatori di peso/altezza e altezza/età distinguendo la malnutrizione in acuta o cronica e live, modrata e severa e la successiva classificazione secondo l’OMS che la riprende specificando la presenza di edemi bilaterali alle estremità come caratteristica della malnutrizione edematosa o Kwashiorkor (tabella 5, allegato I). Entrambi gli studi però non utilizzano il MUAC come indicatore di malnutrizione ormai diffusamente ritenuto attendibile quanto gli indici z-score11. Un riepilogo dei criteri di classificazione della malnutrizione infantile è riportato nella tabella 1. 11 Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al. Assesment of severe malnutrition among hospitalized children in rural Kenya: comparison of Weight for Height and Mid Upper Arm Circumference, JAMA, 2005, vol 294, pp. 591-597 7 Tabella 1. Riepilogo criteri di classificazione Indice Malnutrizione Malnutrizione Denominazione Classificazione esaminato moderata severa WHO patologia Wasting Kwashiorkor, W/H z-score marasma, Da -1 a -3 SD < -3 SD malnutrizione W/A z-score Undernutrition acuta H/A z-score Stunting Nutritional dwarfism, malnutrizione cronica MUAC 13,5-11 cm < 11 cm Identifica solo prognosi se il bambino è morte malnutrito in di pz malnutrito 1.4.1 Indici z-score: peso/altezza e peso/età I rapporti peso/altezza (weight for height, W/H) e peso/età (weight for age, W/A) sono indicatori di malnutrizione acuta in quanto definiscono un peso eccessivamente basso per l’età o per l’altezza del bambino, solitamente causa di un evento circoscritto nel tempo che provoca improvvisa mancanza di cibo come guerre, carestie o epidemie. Il bambino è visibilmente denutrito e presenta un rischio immediato di morte non solo per malnutrizione ma per tutti i meccanismi fisiologici alterati che essa comporta. Questo bambino viene definito wasted, ovvero il malnutrito acuto, quindi colpito da basso peso per altezza (wasting) e in questa categoria rientrano quelle precedentemente analizzate 8 di Kwashiorkor e Marasma. A seconda che la SD sia inferiore o superiore a -3 la malnutrizione viene definita rispettivamente severa o moderata. Un indice W/H < -3 è l’indicatore principale della malnutrizione acuta severa che rappresenta una delle più gravi condizioni socio-sanitarie ad elevata mortalità infantile. 1.4.2 Indici z-score: altezza/età Il rapporto H/A (height for age, altezza per età) è il terzo indicatore antropometrico considerato dalle linee guida OMS. Prende in considerazione l’altezza raggiunta dal bambino, e quindi il livello complessivo di sviluppo fisico, correlandolo all’ipotetico valore della mediana di riferimento per un bambino della stessa età con sviluppo ottimale. Tale indicatore, a differenza dei precedenti due non indica una perdita di peso repentina ma una carenza nutrizionale protratta nel tempo che ha permesso all’organismo di adattarsi ma non di svilupparsi al meglio delle sue potenzialità. Un indice H/A basso non rappresenta quindi un immediato rischio per la vita ma le complicanze si svilupperanno lentamente, spesso a carattere subclinico con prognosi sfavorevole. Tale categoria si riferisce comunque ai valori di deviazione standard per la classificazione ( da 0 a -1 lieve, da -1 a -2 moderata, < -3 severa) e viene anche definita stunting o nutritional dwarfism, è indice di malnutrizione cronica e comporta una serie di complicanze soprattutto correlata a insufficiente sviluppo del sistema immunitario e del metabolismo. 1.4.3 Mid-Upper Arm Circumference (MUAC) La sigla MUAC indica la misura della circonferenza a livello mediano del braccio del bambino . È un indicatore che al pari dei valori antropometrici è in grado di determinare lo stato nutrizionale del bambino e di conseguenza il rischio di morte12 basandosi sull’assunto che nella fascia d’età esaminata (1-6 anni) in condizioni ottimali tale valore è stabile e se superiore ai 13,5 mm indica uno stato nutrizionale adeguato. Nei valori compresi tra 13,5 e 12,5 è indicatore di malnutrizione moderata. Sotto tale valore viene definita la soglia per la malnutrizione severa mentre al di sotto degli 11 mm, il bambino 12 Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al, op. cit., pp 591-597 9 malnutrito è ad alto rischio di morte13. Il MUAC è di più facile utilizzo da parte di personale non sanitario e non richiede esperienza clinica, tabelle di riferimento o calcoli di rapporti, di conseguenza è di più semplice diffusione rispetto agli indici z – score soprattutto in zone dove non vi siano i mezzi adeguati. Tra gli svantaggi si può però riscontrare la facilità di errore nella misurazione e la mancata classificazione tra malnutrizione acuta e cronica. Di conseguenza sarebbe indispensabile per il personale sanitario che opera in zone sottosviluppate conoscere entrambi gli strumenti per meglio identificare e quindi trattare la patologia ed utilizzarli a seconda dei mezzi disponibili. Ad esempio in un contesto rurale dove sia di difficile utilizzo il software di calcolo z – score ci si potrebbe limitare al MUAC per uno screening della popolazione, riservando i calcoli antropometrici a coloro i quali venissero identificati come a rischio e provvedendo quindi ad implementare i dati appena possibile con gli indicatori mancanti. 1.5 Malnutrizione severa: patologie correlate e complicanze La correlazione tra malnutrizione e patologie infettive è particolarmente significativa in quanto biunivoca. Infezioni ricorrenti possono alterare l’appetito, l’assorbimento di nutrienti o le condizioni metaboliche provocando una malnutrizione definita secondaria, cioè derivante da altre cause che non siano la semplice mancanza di cibo. A sua volta la malnutrizione favorisce lo svilupparsi dell’infezione in un soggetto con sistema immunitario compromesso e in stato di salute già alterato. Malnutrizione e infezioni si rafforzano tra loro in un meccanismo circolare che può comportare grave rischio per la vita del bambino colpito. La diarrea è una delle patologie prevalenti in età prescolare con picco tra il primo e il secondo anno di vita come conseguenza di organismi patogeni (soprattutto Escherichia Coli) o come secondaria ad altre infezioni (ad esempio malaria) e la contaminazione è favorita da ambienti sovraffollati, scarsa igiene e dal clima caldo umido. La diagnosi si pone a seguito di 3 scariche al giorno e viene definita persistente dopo episodi ricorrenti in un arco di tempo di due settimane. Per quanto concerne lo stato nutrizionale, esso viene alterato da perdita di peso per perdite intestinali, malassorbimento, calo 13 Mourey A. op. cit., pp 269 10 dell’appetito e disidratazione e se persistente nel tempo costituisce una delle principali cause di malnutrizione derivante da patologia 14. La malaria, risultante dall’infezione del Plasmodium Falciparum, provoca reazioni simili alle altre malattie infettive con calo ponderale, perdita dell’appetito e depressione del sistema immunitario in un quadro clinico che include diarrea ed episodi febbrili. Il Mycobacterium Tuberculosis può essere sia conseguenza che fattore precipitante della malnutrizione in quanto il sistema immunitario sottosviluppato del malnutrito cronico lo rende maggiormente esposto a qualsiasi infezione e innesca reazioni comuni a queste quali febbre, calo ponderale e perdita dell’appetito. Come la tubercolosi anche l’AIDS è frequente causa di malnutrizione severa, spesso nella fase terminale della patologia oltre che per gli effetti del calo dell’appetito e delle infezioni associate anche per la difficoltà nella masticazione causata da lesioni orofaringee e per disfunzioni dell’assorbimento. Inoltre AIDS e malnutrizione contribuiscono a invalidare il sistema immunitario dell’individuo rendendo l’organismo maggiormente suscettibile ad infezioni. Le patologie infettive causate da parassiti intestinali possono provocare ritardo della crescita e calo ponderale (quindi sia stunting che wasting, essendo di conseguenza fattori precipitanti per la malnutrizione di tipo sia cronico che acuto), oltre a disturbi quali calo dell’appetito, anemia e diarrea che costituiscono fattori aggravanti. Le parassitosi intestinali sono largamente diffuse in tutto il continente africano, per le scarse condizioni igieniche e per la facilità del contagio, si manifestano con il patognomonico ventre dilatato e provocano diarrea persistente e malassorbimento. Le patologie correlate alla malnutrizione non solo ne aggravano la situazione clinica e ne favoriscono l’evoluzione, rappresentando le principali cause di mortalità infantile ma ne rendono difficoltosa la diagnosi, spesso occultata dai processi patologici che portano a trattare solo l’infezione e non il quadro di denutrizione che ne risulta15. Oltre a tali patologie che spesso si associano a malnutrizione e ne sono la causa si possono identificare le problematiche da essa derivanti e dovute a mancanza di micronutrienti specifici o reazioni sistemiche. Queste sono più spesso riscontrabili nel malnutrito acuto e comprendono tra le più importanti disidratazione, infezioni ricorrenti e ipotermia. Deve essere quindi obiettivo della fase di raccolta dati al primo contatto 14 15 Baqui AH, Ahmed T. Diarrhoea and malnutrition in children, BMJ, 2006 vol 332, p. 378 Mourey A. op. cit., pp 287-288 11 con il paziente malnutrito l’accertamento di tali complicanze. Come precedentemente esposto, nel malnutrito il rischio infettivo è superiore che nel bambino sano come conseguenza di altre patologie (ad esempio AIDS) o come risultante di una compromissione del sistema immunitario. Inoltre è da segnalare come i segni clinici comuni di infezione come la febbre, siano spesso assenti ma vengano sostituiti da ipotermia e ipoglicemia. Ne consegue che ogni malnutrito che venga inserito in un centro di trattamento debba essere considerato come potenzialmente colpito da un’infezione subacuta e trattato con antibiotici ad ampio spettro 16 e vaccinazioni per le patologie endemiche previste dal sistema sanitario locale. L’ipotermia deriva da una ridotta capacità di termogenesi e termoregolazione del bambino malnutrito dovuta principalmente alla diminuzione del metabolismo basale. La prevenzione principale dell’ipotermia si attua con il controllo della temperatura ambientale, che non deve scendere al di sotto dei 25°C, e riscaldando il bambino con indumenti aggiuntivi o con la tecnica marsupio in caso di neonati, che prevede che il bambino venga posto pelle a pelle sul torace della madre e coperto, facendo particolare attenzione alla testa in quanto superficie maggiore di dispersione di calore. Inoltre come principale trattamento bisogna provvedere alla precoce e regolare alimentazione. La disidratazione è invece di difficile diagnosi facendo riferimento alla sola clinica, poiché la percezione è alterata dalla presenza di edemi, spesso ricorrenti in casi di malnutrizione severa. In ogni caso uno stato di disidratazione dovrebbe essere sempre sospettato in casi recenti di diarrea ricorrente o vomito. Se non fossero presenti tali sintomi il trattamento preventivo prevede singolarmente il ripristino di liquidi per os con acqua. In caso di diarrea invece la disidratazione è accompagnata da alterazioni elettrolitiche spesso con perdita di Zinco che causa il meccanismo patologico stesso 17. Il trattamento della disidratazione nel bambino prevede l’utilizzo della soluzione in polvere Oral rehydratation solution (ORS) che risulta però insufficiente nei casi di malnutrizione in quanto contiene eccessivo Sodio, non abbastanza Potassio e manca dei minerali necessari. In alternativa è stata sviluppata una nuova soluzione reidratante denominata Rehydratation solution for malnutrition (ReSoMal) per adattarla al malnutrito (allegato VII). In assenza di tale soluzione si può produrre diluendo una dose 16 17 WHO, Management of severe malnutrition, Geneva 1999, p 38 Black RE. op. cit. pp. 1485-1489 12 di ORS in 2 litri d’acqua (anziché in 1) e aggiungendo 50 g di zucchero e 4 g di KCl 18. In ogni caso la via orale di reidratazione va preferita alla via endovenosa ove possibile, in quanto pur non essendoci significative differenze nel volume di liquidi assunti la terapia endovenosa espone il bambino a maggiori rischi, tra i quali sepsi19. A differenza della malnutrizione acuta dove le complicanze sono immediate ed espongono il paziente a rischio di morte, nella tipologia cronica sono dovute a carenze nutrizionali e di micronutrienti e si manifestano a lungo termine incidendo principalmente sullo sviluppo fisico e immunitario del bambino. Tra essi riveste un ruolo importante nella protezione dalle infezioni la Vitamina A sia come componente fondamentale nello sviluppo delle mucose, sia come riduzione dell’impatto della patologia stessa. La carenza di Vitamina A è inoltre la principale responsabile di cecità in età prescolare come conseguenza di lesioni corneali, oltre che causa di ritardo nella crescita e depressione del sistema immunitario. Il Ferro ha un ruolo fondamentale nella crescita dell’organismo e in particolare nella formazione dell’emoglobina. Carenza di Ferro da mancata assunzione, mancato assorbimento o eccessiva perdita può portare ad una situazione di anemia microcitica ipocromica con riduzione del trasporto dell’ossigeno necessario alla formazione di energia per tutti i processi metabolici dell’organismo. L’anemia, in questo caso macrocitica, può essere causata anche da carenza di Acido folico. Nei casi di malnutrizione Ferro e Acido folico vanno quindi sempre somministrati per via farmacologica o preferibilmente attraverso la dieta. L’importanza dello Zinco, come già esposto, si esplica come fattore protettivo verso infezioni e diarrea. È quindi necessario ovviare a tali carenze con la somministrazione di micronutrienti. Secondo le linee guida OMS di trattamento della malnutrizione severa 20 la somministrazione di Ferro deve essere rimandata aspettando che il bambino acquisti appetito, incrementi il peso e superi lo stato infettivo, in quanto la somministrazione può alterare il processo di guarigione. La Vitamina A dovrebbe essere somministrata indistintamente a tutti i malnutriti con un dosaggio adattato secondo l’età (al di sotto dei 6 mesi 50.000 UI, 6-12 mesi 100.000 UI, al di sopra di un anno 200.000 UI) in unica somministrazione il primo giorno di presa in carico21. Lo Zinco è assumibile attraverso la dieta con un dosaggio di 2 mg pro kilo al giorno, mentre l’Acido folico deve essere 18 Mourey A. op. cit, p 529 Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydratation therapy for children with gastroenteritis, Arch Pediatr Adolesc Med, 2004, vol 158, pp 483-490 20 WHO. Management of severe malnutrition. Geneva 1999 21 A. Mourey, op. cit., pp 307 19 13 somministrato con dosaggio iniziale di 5 mg e successivamente di 1 mg al giorno. Inoltre tutti i bambini devono assumere quotidianamente un supplemento multivitaminico, spesso sotto forma di sciroppo o incluso nei preparati alimentari. 1.6 Principi di alimentazione e fabbisogno energetico Viene definito fabbisogno energetico la quantità di energia chimica da introdurre con gli alimenti necessaria all’organismo. Il valore calorico degli alimenti, cioè il loro contenuto energetico, viene espresso in kilocalorie, e rispettivamente sono espressi per i 3 gruppi alimentari principali i valori quotidiani di assunzione di 4 Cal/g per i glucidi, 9 Cal/g per i lipidi e 4 Cal/g per le proteine. Il fabbisogno energetico totale è la somma di cinque parziali: Fabbisogno energetico per il metabolismo basale: consumo energetico in soggetto a riposo dipendente dalla superficie corporea. Fabbisogno energetico per l’accrescimento: energia necessaria per sintesi e mantenimento tessuti. È stata calcolata dall’ OMS una spesa energetica di 5 kcal per g di tessuto sintetizzato. Attività fisica: varia a seconda dell’individuo ma in media sono state calcolate 15-20 kcal/kg/die Azione dinamico-specifica degli alimenti: dovuto a consumo di ossigeno e perdita energetica per i processi metabolici Perdite caloriche: attraverso gli escrementi costituiscono circa il 10% della quota calorica giornaliera. Attraverso il calcolo dei 5 parziali è stata calcolata la quota di calorie che l’individuo deve assumere pro die per kilo di peso corporeo. Tale valore viene definito quoziente energetico. 14 Età Q.E (kcal/kg/die) 10 gg – 4 120-110 mesi 5-8 mesi 105-110 9-12 mesi 100-95 2 anni Circa 95 4 anni Circa 90 6 anni Circa 85 8 anni Circa 75 10-12 anni Circa 70 Tabella 2. Quoziente energetico nelle varie età (Bulgarelli) 22 Nel bambino il q.e. è maggiore che nell’adulto per l’alto livello energetico necessario all’accrescimento e al metabolismo basale. Anche i fabbisogni dei singoli gruppi alimentari cambiano a seconda dell’età. I bisogni alimentari in corso di allattamento al seno sono completamente soddisfatti per i primi 6 mesi di vita. Oltre ai macroalimenti, per un’adeguata alimentazione del bambino bisogna considerare anche il fabbisogno di micronutrienti quali minerali, elettroliti e vitamine. Sodio: principale catione extracellulare con funzioni di regolamento della pressione osmotica dei liquidi corporei e dell’equilibrio acido-base. Il fabbisogno è attorno ai 2 mEq/kg/die per il bambino dopo il primo anno di vita. Cloro: principale anione extracellulare con funzioni regolatrici degli scambi attraverso la membrana cellulare. Il fabbisogno è attorno ai 2 mEq/kg/die. Potassio: principale catione intracellulare con funzioni di mantenimento dell’osmolarità e regolazione e conduzione stimolo nervoso e miocardico. In età pediatrica parte dell’apporto di potassio viene trattenuto per l’accrescimento. Calcio: funzioni di composizione di ossa e denti, accrescimento, regolazione di eccitabilità neuromuscolare, ritmo cardiaco e coagulazione del sangue, attivazione enzimatica. Il fabbisogno è elevato per le necessità di accrescimento dell’organismo e dal primo al nono anno di vita è di circa 800 mg/die. 22 Tratta da: V. Maglietta, Puericultura, 1991, casa ed. ambrosiana Milano, p 262 15 Ferro: ha ruolo fondamentale nell’eritropoiesi e nel trasporto di ossigeno oltre che in numerosi processi del metabolismo energetico e come agente immunoregolatore. Dopo i primi 6 mesi e fino a 3 anni il fabbisogno quotidiano di ferro è di 7 mg, che sale a 8 mg fino ai 9 anni. Zinco: è componente essenziale di numerosi enzimi della via metabolica e possiede una significativa influenza sul sistema immunitario. Il fabbisogno quotidiano è di 5 mg nel secondo semestre di vita e di 10 mg dopo il primo anno. Essenziale per l’accrescimento del bambino è l’apporto adeguato di vitamine, introdotte principalmente con la dieta. Vitamina A (retinolo): vitamina liposolubile presente in tessuti animali e vegetali (come provitamina carotene) interessata nello sviluppo scheletrico, nel processo della visione e nella protezione della cornea e delle mucose cutanee. È presente principalmente in alimenti grassi di origine animale (burro, latte, uova, formaggio) e in pigmenti vegetali come provitamina (carote, cavoli, spinaci, zucca). Nei primi 10 anni di vita il fabbisogno varia da 1250 a 1660 U.I. al giorno ( 1μg = 3.33 U.I.). La carenza di vitamina A si manifesta con alterazioni corneali, cutanee e ossee, arresto della crescita, anemia e infezioni ricorrenti delle mucose. Sono frequenti anche riduzione del visus alla luca crepuscolare (emeralopia), anoressia e astenia. Vitamina D: presente come D2 (ergocalciferolo) in alimenti vegetali e nel lievito o come D3 (colecalciferolo) in alimenti animali come latte, burro e tuorlo d’uovo. Il fabbisogno è di 400 U.I. (10μg) al giorno. La carenza di vitamina D è responsabile del Rachitismo carenziale che comporta alterazioni ossee evidenti, con deformazione scheletrica o alterazioni subcliniche evidenziabili solo radiologicamente. La prevenzione si attua tramite aumento del contenuto nella dieta in gravidanza, nel neonato è consigliata una integrazione di 1000-2000 U.I./die. La terapia prevede la somministrazione di vitamina D (5000-10000 U.I./die), Calcio e Fosforo se il bambino è prematuro.23 Vitamina E: 7 forme naturali la cui più attiva è l’ α-tocoferolo. Funzione di protezione delle membrane cellulari impedendo i fenomeni di perossidazone dei fosfolipidi. È 23 Badon P. – Cesaro S. Manuale di Nursing pediatrico. Casa editrice Ambrosiana, Milano, 2002, pp 288289 16 presente in oli e cereali. Nel neonato pretermine la carenza di vitamina E può provocare anemia emolitica Vitamina K: gruppo vitaminico necessario allo sviluppo dei fattori della coagulazione K dipendenti (II, VII, IX, X). Nel neonato la ipoavitaminosi può provocare malattia emorragica, soprattutto nei paesi in via di sviluppo dove la maggior parte dei parti avvengono in casa e quindi non viene somministrata la dose suppletiva di sintesi attraverso il Konakion. Vitamine del gruppo B: tra esse è utile, parlando di malnutrizione infantile, trattare i folati e in particolare l’Acido folico, i quali intervengono nei processi di sintesi cellulare, soprattutto dei globuli rossi. La carenza di folati determina un deficit di sintesi di DNA che porta alla formazione di megaloblasti con rallentata maturazione e quindi comparsa di anemia. Il fabbisogno è di circa 3.3 μg/kg/die dopo il primo anno di vita. Il fabbisogno può aumentare nel bambino pretermine o in caso di anemia, in particolare talassemia. In caso di mancato allattamento al seno con ricorso a latte caprino l’apporto è drasticamente ridotto per scarsa presenza di Acido folico nel tipo di latte. Vitamina C (acido ascorbico): agevola l’assunzione di ferro, interviene nella formazione di collagene, regola la sintesi degli ormoni steroidei e di anticorpi. È presente nella frutta e nella verdura, soprattutto agrumi , spinaci, cavolo. Il fabbisogno giornaliero è di 35-40 mg. L’ipovitaminosi viene definita scorbuto o malattia di Möller – Barlow, caratterizzata da emorragie per rottura dei capillari e alterazioni ossee. 1.7 Principi di trattamento alimentare La rialimentazione del bambino malnutrito verte su due cardini principali: l’introduzione di un adeguato apporto calorico giornaliero e l’apporto dei micronutrienti necessari allo sviluppo fisico. Si pone quindi l’obiettivo di correggere i deficit quantitativi e qualitativi presenti rispettivamente nella malnutrizione di tipo acuto e cronico. Per le emergenze umanitarie che implicano una marcata e immediata riduzione del cibo disponibile OMS e UNICEF hanno elaborato dei prodotti alimentari definiti Ready-to-use therapeutic foods (RUTF), di provata efficacia nelle situazioni di malnutrizione acuta, ad alto contenuto energetico e di facile somministrazione 24. Questi comprendono due diverse formule di latte in polvere (F-100 e F-75) e una pasta densa 24 A. Mourey, op. cit., pp 542-543 17 denominata Plumpynut25. Il Plumpynut è simile a un panetto di burro, del peso di 92 grammi e contenete 500 Kcal, adatto al recupero in breve tempo del peso. È composto da farina di arachidi, latte in polvere, grassi vegetali e zucchero, con aggiunta di vitamine A,C,D,E, gruppo B e Acido folico. È di facile somministrazione, non richiede metodi di preparazione o conservazione e non necessita di essere diluito, evitando quindi la contaminazione con acqua impura. Le formule di latte sono composte da latte scremato in polvere, farina, oli vegetali, zucchero, Sali e vitamine. Hanno un valore energetico rispettivamente di 75 e 100 Kcal per ml e alto contenuto proteico (2.9 g/100 ml nella formula F-100) e si utilizzano per il trattamento iniziale della malnutrizione acuta, in casi di perdita dell’appetito o per raggiungere un elevato aumento ponderale in breve tempo. Oltre ai RUTF, i singoli stati hanno prodotto degli alimenti altamente calorici per trattare il problema. Questi alimenti, definiti con il termine inglese porridge, sono differenti da stato a stato ma principalmente contengono farine di cereali o legumi, latte e grassi animali con aggiunta di vitamine e sono composti da prodotti reperibili localmente, di facile produzione, acquisto e distribuzione26. La valenza positiva di questi alimenti e quella di non creare assistenzialismo e dipendenza dagli aiuti umanitari e da associazioni estere ma di favorire lo sviluppo delle comunità locali. In Kenya l’alimento utilizzato viene chiamato Uji ed è composto da farina di mais e sorgo, legumi, latte e soia con l’aggiunta di sciroppo multivitaminico (allegato VI). 25 26 Isanaka S, Nombela N, Djibo A et al. Op. cit. pp. 277-285 A. Mourey, op. cit. pp 544 18 2. OBIETTIVO Individuato nella malnutrizione infantile un problema largamente diffuso nelle zone del Kenya visitate, sono stati posti obiettivi innanzitutto di studio del fenomeno e successivamente di trattamento. L’obiettivo cardine è quello di verificare attraverso metodi scientifici l’effettiva prevalenza della malnutrizione infantile in entrambi i contesti esaminati. Confermata la prima ipotesi, il secondo obiettivo è stato verificare la tipologia e il grado di malnutrizione prevalente per accreditare l’ipotesi di una sottostima della diffusione dello stato cronico della patologia. Questo ha permesso di dimostrare la necessità di strumenti di rilevamento di maggior efficacia, di impostare un programma di intervento e di attuarlo secondo le necessità. La finalità di questo studio e della successiva proposta è quella di gestione della malnutrizione attraverso risorse locali, tramite una tipologia di progetto che risultasse sostenibile dalla popolazione per costi, cultura ed impatto sulla vita della comunità. L’obiettivo è stato quindi quello di mutare dei semplici centri di aggregazione, come le due parrocchie dove si è attuato il progetto, con finalità di assistenza alla popolazione, in luoghi sempre più somiglianti e facenti funzione di strutture sanitarie. In questo si ritrova quindi la figura dell’infermiere, non l’unica sfruttabile per tale incarico, né la sola necessaria a portarlo a termine, ma indispensabile per le competenze multidisciplinari. Infatti l’obiettivo non è esclusivamente sanitario né di cura ma prevede un incremento del livello di salute della persona e della comunità. L’infermiere, avendo competenze non solo in ambito sanitario ma anche educativo e formativo, può rappresentare un valido elemento di unione tra la cura del malnutrito e i procedimenti collaterali di educazione della famiglia in campo nutrizionale, igienico e in generale di presa in carico. 19 20 3. INDAGINE 3.1 Contesto L’intera esperienza si è svolta parallelamente in due contesti, uno di tipo rurale e uno di tipo urbanistico, nello stato Africano del Kenya, tra la capitale Nairobi e la provincia della Rift Valley. I due contesti sono differenti tra loro sia per popolazione di riferimento che per gli strumenti a disposizione. Il primo è la missione di Ol Moran, contesto prevalentemente rurale sito nel paesaggio tipico della savana a 250 Km da Nairobi. Il villaggio si trova nella provincia della Rift Valley, nella division di Ol Moran del distretto Laikipia West. La division (termine simile alla definizione italiana di comune) si estende per 2.400 chilometri quadrati e conta 17.000 abitanti, il villaggio è inoltre punto di riferimento per i numerosi agglomerati di capanne distribuiti in tutto il territorio. La popolazione vive esclusivamente di agricoltura (mais e legumi) e allevamento (mucche, polli, capre). Negli ultimi anni, prima a causa degli scontri tra le due etnie Pokot e Samburu per la contesa dei pascoli, poi per la guerra civile successiva alle elezioni del 2008 e in seguito alla siccità che ha colpito il paese, sono aumentate le difficoltà nell’agricoltura e nell’allevamento, mettendo a rischio lo stato di salute già precario della popolazione. Come riferimento sociale e sanitario per tutta la division si pone la Parrocchia Saint Mark di Ol Moran, patrocinata dalla diocesi di Venezia, ed in particolare la comunità religiosa di suore, le “Ancelle della Visitazione”. Qui è già in atto un progetto di trattamento della malnutrizione infantile e le necessità sono quindi solo di indirizzo verso un’ottica maggiormente sanitaria, con implemento della strumentazione e formazione del personale con introduzione di cambiamenti mirati. Il secondo contesto è invece rappresentato dalla baraccopoli di Kibera, ambiente cittadino alla periferia di Nairobi con un bacino d’utenza quindi molto più ampio, contando 170.000 abitanti per un’area dall’estensione di 4 chilometri quadrati. Il punto di riferimento nella baraccopoli è stato rappresentato dalla parrocchia “Las manos unidas”, con riferimento per il progetto ad una volontaria della parrocchia laureata in ingegneria, incaricata della gestione dei progetti della parrocchia, e ad un’ assistente sociale locale. Gli abitanti della baraccopoli non vivono di autosostentamento ma dipendono dal salario percepito con il lavoro quotidiano. L’alto tasso di disoccupazione, l’elevato numero di figli per famiglia e la condizione di estrema povertà in cui verte la baraccopoli rendono il contesto altamente a rischio per alimentazione quantitativamente 21 e qualitativamente scarsa. Inoltre le condizioni igieniche della baraccopoli, il sovraffollamento, le fognature a cielo aperto, espongono la popolazione ad un elevato rischio infettivo e di contagio. In quest’area i bambini in età scolare ricevono già un’alimentazione quotidiana nelle scuole, ritenuta adeguata dal personale locale. Questa esperienza ha rappresentato il primo approccio con la realtà della baraccopoli, ed un tentativo di avviamento di un progetto per il trattamento della malnutrizione infantile fino ad ora inesistente. Il primo obiettivo è stato quindi quello di effettuare uno screening completo alla popolazione pediatrica per identificare potenziali pazienti da arruolare nel progetto. In tale contesto non è presente alcun tipo di assistenza specifica alla malnutrizione quindi l’intervento dovrà essere molto più ampio gettando le basi per l’avviamento di un nuovo centro descrivendone dinamiche e modalità d’azione. 3.2 Campione La prima parte del progetto si articola attraverso uno studio sulla popolazione che ha l’obiettivo di individuare la reale entità del fenomeno malnutrizione infantile nei due contesti per riconoscere i diversi livelli della patologia e per impostare il trattamento. Lo studio si è svolto nel mese di Agosto 2011 parallelamente nella baraccopoli di Kibera e nel villaggio di Ol Moran, seguendo gli stessi criteri di indagine. Ad Ol moran, essendo già presente un progetto di trattamento per la malnutrizione infantile, sono stati sottoposti a screening i bambini già iscritti al programma mentre a Kibera il campione è stato individuato in bambini dalla situazione familiare che esponesse a maggior rischio di malnutrizione come ad esempio famiglia molto numerosa, presenza di un solo genitore, stato di orfano, disoccupazione di entrambi i genitori. Per lo studio è stato analizzato un campione comprendente 129 bambini, 80 a Kibera e 49 a Ol moran, di entrambi i sessi e di età compresa tra i 6 mesi e i 10 anni. Nella fattispecie sono state sottoposti a screening 59 maschi e 70 femmine. Il campione è stato inoltre diviso tra maggiori e minori di 5 anni, come soglia standard di utilizzo delle curve OMS del software Anthro e di affidabilità dell’indice MUAC riferita in letteratura 27 e sono stati osservati 67 bambini di età inferiore ai 5 anni e 62 di età maggiore, come riportato nella tabella 3. I dati sono stati estrapolati dall’analisi di entrambi i contesti. Nella 27 Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al. op. cit. pp. 591-597 22 baraccopoli di Kibera sono stati sottoposti a screening 80 bambini di cui 47 femmine e 33 maschi, nel dispensario di Ol Moran invece sottoposti a studio 49 bambini, 23 femmine e 26 maschi. Per ogni bambino studiato sono stati misurati peso, altezza e indice MUAC elaborati poi a seconda dell’età con l’ausilio delle curve di crescita OMS nei parametri di peso/altezza e altezza/età per individuare il malnutrito e differenziarlo in acuto e cronico. Tabella 3. Casistica analizzata per sesso, età e contesto KIBERA OL MORAN TOTALE Maschi 47 23 70 Femmine 33 26 59 Età < 5 anni 41 26 67 Età > 5 anni 39 23 62 Totale casi osservati 80 49 129 3.3 Strumenti di indagine L’approccio diagnostico previsto considerava la misurazione dei parametri antropometrici di peso e altezza correlati poi all’età per individuare gli indici z-score di deviazione standard. A questi criteri si aggiunge la misurazione del MUAC come indicatore aspecifico di malnutrizione. Si procede quindi all’individuazione di caratteristiche cliniche obbiettive come indicatori di malnutrizione, come secchezza della cute e fragilità dei capelli per disidratazione, addome disteso per presenza di parassiti intestinali e edemi periferici bilaterali in caso di malnutrizione caloricoproteica o Kwashiorkor. La misurazione antropometrica avviene con strumenti reperibili in loco ed altri più specifici. Per l’individuazione del MUAC viene utilizzata la striscia approvata da OMS e MSF tarata all’ordine del millimetro e suddivisa in 4 zone colorate a seconda del rischio per la vita del paziente (allegato VI). La zona verde, superiore a 136 mm individua un bambino sicuramente non malnutrito acuto e pertanto non a rischio di morte. Le zone gialla e arancione comprese tra i 136 e i 114 mm individuano uno stato 23 di malnutrizione lieve e moderata con rischio per la vita mentre la zona rossa al di sotto dei 114 mm individua elevato rischio. I criteri antropometrici vengono quindi inseriti nel database del software Anthro utilizzato dall’ OMS per la classificazione della malnutrizione. Tale software è in grado di calcolare gli indici di deviazione standard e inserirli in forma di grafico sulla curva di crescita specifica per età, sesso e parametro preso in esame. Il calcolo dei parametri col software Anthro viene utilizzato per pazienti con età compresa tra i 6 mesi e i 5 anni per mancanza del suddetto di astrarre graficamente i dati per pazienti di età maggiore. Per tali pazienti verranno quindi utilizzate le curve di crescita (growth standards28) dell’ OMS per il calcolo dei parametri peso/altezza e altezza/età (allegato V). 3.4 Metodi di indagine L’indagine si è svolta con modalità diverse a seconda del contesto in un periodo di tempo di un mese. Ad Ol Moran si è fatto riferimento alla parrocchia Saint Mark e al programma malnutriti già esistente. Sono stati quindi introdotti nuovi strumenti di rilevazione della patologia, insistendo sulla necessità di un attento monitoraggio da parte del personale. La fase di trattamento era già impostata, si è quindi dovuto incrementare le fasi di accertamento e follow-up. L’indagine si è svolta sui bambini seguiti dal programma e su quelli individuati durante le cliniche mobili con il gruppo di medici volontari “Rafiki – Pediatri per l’Africa”. Sono state anche compiute delle visite a domicilio apposite per quei bambini che, inseriti nel programma, non si recavano al centro per più di due giorni consecutivi. Tali visite avevano il compito di verificare il motivo dell’assenza, lo status nutrizionale del bambino e l’adesione al trattamento da parte della famiglia per poi approntare interventi a seconda della situazione. Nella baraccopoli di Kibera l’indagine si è svolta presso la parrocchia “Las Manos unidas” su un campione identificato come a rischio. Il contatto con i bambini e le famiglie è avvenuto in un primo momento con una valutazione generale del rischio, attraverso visite a domicilio da parte dell’assistente sociale, per valutare status nutrizionale della famiglia, condizioni igieniche e socio-economiche. Successivamente i bambini sono stati visitati e misurati nel dispensario della parrocchia per verificare quali di questi risultassero malnutriti. 28 WHO growth standards. WHO & UNICEF, 2009 24 4. RISULTATI Sul totale dei 129 bambini osservati, l’81.4% risulta malnutrito mentre il 18.6% risulta sano per entrambe le tipologie di malnutrizione. Dallo studio è emerso che dei 105 malnutriti osservati, il 48.6% è affetto da malnutrizione di tipo cronico e il 14.3% di tipo acuto. È stata osservata nel 37% pazienti una forma mista con la compresenza di alterazione dei parametri indici di entrambe le tipologie. Per la classificazione del livello di gravità si è quindi utilizzato l’indice z-score con suddivisione in 3 gradi per entrambe le tipologie a seconda dalla deviazione dalla mediana di riferimento. Sul totale dei malnutriti cronici e a tipologia mista, analizzando la componente cronica, il 33.3% risulta affetto da forma lieve, il 26.7% da forma moderata e il 40% da forma severa. Nei malnutriti acuti e a tipologia mista, analizzando la componente acuta, il 55.6% dei bambini risulta colpito da forma lieve, il 29.6% da forma moderata e il 14.8% da forma severa (figura 2). In entrambi i contesti nessun malnutrito osservato risulta avere un indice MUAC < a 11 cm mentre in 15 risulta essere inferiore a 13.5 cm, di questi 4 sono cronici, 1 acuto e 10 affetti da forma mista. Dei 15 malnutriti con MUAC inferiore a 13.5 cm, 8 hanno un’età inferiore a 5 anni. tipologie di malnutrizione 37.1% 48.6% cronica acuta forma mista 14.3% Figura 2. Percentuali per tipologia di malnutrizione 25 4.1 Confronto tra contesto rurale e urbano: tipologia e grado di malnutrizione A Kibera sono stati osservati 80 bambini considerati a rischio di malnutrizione. Sul totale delle persone, il 71.3% risulta malnutrito, di questi il 57,9% per forma cronica, il 19.3% per forma acuta e il 22.8% per forma mista. Nel dispensario del villaggio di Ol Moran sono stati invece sottoposti a studio 49 bambini, individuando il 98% di malnutriti. Di questi il 37.5 % risulta cronico, l’8.3% acuto e il 54.2% affetto da forma mista (tabella 17, allegato III). Dei malnutriti cronici individuati a Kibera il 32.6 % risulta essere colpito da malnutrizione di grado lieve, il 30.4% da grado moderato e il 37% da grado severo, in queste percentuali è compresa anche la componente cronica della forma mista. Dei malnutriti affetti da forma acuta, il 70,8% risulta di grado lieve e il 29,2% di grado moderato, mentre non sono stati riscontrati bambini affetti da malnutrizione acuta severa (tabella 14, allegato III). Nel villaggio di Ol Moran è stato invece riscontrato sul totale dei malnutriti cronici il 34% colpito da patologia di grado lieve, il 22.7 % da gradi moderato e il 43.2% da grado severo. Nei casi di malnutrizione acuta invece il 46% dei bambini è colpito da malnutrizione di grado lieve, il 36,7% da grado moderato e il 16.7% da grado severo (tabella 15, allegato III). 26 5. DISCUSSIONE Lo studio si pone molteplici obiettivi, il principale dei quali è la verifica della diffusione della malnutrizione infantile nella popolazione esaminata come primo rilevamento per l’inizio del trattamento dei pazienti ammessi al programma di rialimentazione. Ogni studio viene effettuato in entrambi i gruppi analizzati, i risultati vengono quindi sommati e comparati per avere una visione del problema dettagliata a seconda del contesto e più generale, per confrontare il centro urbano rappresentato dalla baraccopoli di Kibera con il centro rurale di Ol Moran. Con tale procedimento vengono quindi individuati i pazienti malnutriti o a rischio che effettivamente necessitano dell’intervento. Ausiliario a tale scopo è lo studio sulla tipologia e grado di severità della patologia. È stato innanzitutto determinato quanti pazienti risultino sani e quanti malnutriti, di questi vengono identificati i cronici e gli acuti. È stata inoltre rilevato un discreto gruppo che presenta una forma di malnutrizione mista con elementi di entrambe le tipologie e l’alterazione contemporanea dei due indici utilizzati per la diagnosi differenziale. A seguito viene quindi determinato il grado di severità della patologia a seconda della deviazione dalla mediana di riferimento nelle curve di crescita OMS. Dallo studio su un campione di 129 bambini, l’81 % risulta malnutrito, confermando quindi l’ipotesi iniziale di elevata diffusione dello stato di malnutrizione nella la popolazione pediatrica. A Kibera è stato riscontrato il 71.3% di malnutriti contrariamente al 98% di Ol Moran, dove è stato trovato solo un bambino sano (tabella 17, allegato III). Ciò può essere dovuto al fatto che a Kibera lo screening è stato effettuato su popolazione considerata a rischio mentre tutti gli individui osservati a Ol Moran erano già parte di un programma di trattamento quindi già riconosciuti come malnutriti. Altra causa probabile è la dipendenza della popolazione in area rurale all’agricoltura per soddisfare le necessità nutrizionale e di conseguenza alla presenza di piogge che facciano maturare il raccolto, come unica forma di irrigazione utilizzata. Sul totale di malnutriti il 54.3 % è stato riscontrato a Kibera e il 45.7% a Ol Moran (figure da 6 a 9, allegato III). Il fenomeno risulta essere quindi preponderate sul numero del campione preso in esame anche se tale campione si riferisce a popolazione a rischio o già in cura per malnutrizione. Confrontando i due contesti si nota quindi una percentuale maggiore di malnutriti presso il contesto rurale, anche se sul totale il 27 numero risulta comunque elevato. Tale dato rivela come anche nel secondo contesto il numero di malnutriti sia elevato, nonostante fossero osservati bambini considerati solo a rischio e non già in cura per malnutrizione. Sul totale dei 105 individui risultati malnutriti si è quindi proceduto con la classificazione per tipo di malnutrizione individuando una percentuale del 48.6% malnutriti cronici, 14.3% acuti e 37.1% di componente mista. Si può quindi notare come il fenomeno preponderante sia di tipo cronico o misto a discapito della componente acuta (figura 10, allegato III). Ciò evidenzia come il problema non sia costituito da un’improvvisa mancanza di cibo e quindi da deperimento del bambino ma da una costante assunzione di cibo inferiore al fabbisogno durante tutto il corso dell’infanzia, sia in termini di quantità che di qualità. Confrontando i due contesti esaminati risulta evidente come nella baraccopoli il fenomeno preponderante sia quello della malnutrizione cronica mentre le altre due tipologie si equivalgono (figura 3 sottostante e tabella 18 in allegato III). Nel contesto rurale invece la tipologia acuta è nettamente inferiore ma tra le restanti due prevale la componente mista. malnutriti Kibera 22.8% 19.3% malnutriti Ol Moran cronica 57.9% 37.5% acuta 54.2% forma mista 8.3% Figura 3. Percentuali per tipologia di malnutrizione a seconda del contesto 28 cronica acuta forma mista Anche questo fenomeno è spiegabile con la dipendenza dell’agricoltura dalle piogge e con la conseguente possibilità da parte di una situazione acuta di sovrapporsi alla condizione cronica preesistente. Questo può essere dovuto al fatto che il malnutrito acuto è di più facile riconoscimento per la clinica marcata che manifesta mentre, per la diagnosi di malnutrizione cronica, sono necessari strumenti che richiedono la raccolta di dati e l’elaborazione di parametri. Inoltre nella forma mista la componente acuta risulta occultata dalla componente cronica poiché precedentemente allo studio veniva utilizzato come parametro il peso ideale del paziente ad una presunta età che non era accertata ma sottostimata per la ridotta altezza conseguente allo stato di malnutrizione cronica. Il malnutrito non essendo riconosciuto come cronico può quindi incorrere in patologie o eventi avversi che ne determinano l’instaurarsi di uno stato di acuzie che a sua volta non viene individuato per la mancanza di strumentazione adeguata. È da considerare infatti che nel periodo in cui si è svolto lo studio, l’intera regione del Corno d’Africa era colpita da una grave carestia che ha portato ad una riduzione di grande portata del cibo disponibile. In questo caso quindi sui bambini malnutriti cronici, tali per assenza di micronutrienti adeguati e per alimentazione qualitativamente scarsa, non individuati per mancanza di strumentazione, la siccità nel Corno d’Africa ha scatenato l’instaurarsi anche di un quadro di malnutrizione acuta. 5.1 Distribuzione a seconda del sesso Dall’analisi dei dati seguendo una classificazione per sesso si può osservare come sul totale dei casi analizzati la distribuzione a seconda del sesso sia paritaria con una prevalenza del fenomeno sul campione maschile solo lieve e quindi non spiegabile (tabella 19, allegato III). La stessa situazione si ripropone esaminando singolarmente i due contesti con leggere differenze non significative tra i due sessi. La differenza significativa si nota, come già evidenziato dal precedente calcolo dei casi di malnutrizione individuati sul totale dei casi esaminati, nel contesto rurale come una percentuale di casi di malnutrizione più alta rispetto a quella degli individui sani. Come già si notava sul totale della popolazione in questo caso si evidenzia anche per il singolo sesso la maggior presenza di individui malnutriti ad Ol Moran rispetto a quelli individuati a Kibera. 29 5.2 Distribuzione a seconda dell’età I dati rilevati sono stati comparati suddividendo il campione totale e di entrambi i contesti per sesso e per età. Come criterio di demarcazione per la suddivisione in base all’età è stato scelto il limite dei 5 anni. Il primo gruppo comprende quindi tutti i bambini di entrambi i sessi di età compresa tra i 6 mesi e i 5 anni, il secondo comprende gli individui con età compresa tra i 5 e i 10 anni. Questo criterio è stato scelto per un duplice motivo, innanzitutto è quello utilizzato dagli indici di crescita emanati dall’ OMS nel 200929 e di conseguenza curve di crescita e software di calcolo sono impostati solo per l’età del primo gruppo, mentre per il calcolo degli indici per gli individui di età maggiore di 5 anni sono state usate le sole curve di crescita. Inoltre per l’età del primo gruppo viene riportata dalla letteratura la validità dell’indice MUAC come indicatore di malnutrizione in quanto basato sulla misurazione della circonferenza nel punto medio del braccio che risulta stabile fino ai 5 anni salvo condizioni di deperimento per malnutrizione30. Analizzando la distribuzione del fenomeno a seconda dell’età si può notare come i 2 gruppi siano equivalenti prendendo in considerazione la totalità degli individui, con una prevalenza della forma cronica rispetto all’acuta durante tutta l’infanzia. Analizzando e confrontando invece i singoli contesti, si possono notare delle differenze. Nel contesto urbano di Kibera aumenta la percentuale di individui sani, soprattutto nel secondo gruppo dopo i 5 anni di età. Si nota però che la componente acuta rimane invariata mentre quella cronica aumenta quasi del 7 % (tabelle 20 e 21, allegato III). Questo aumento è facilmente spiegabile considerando che la forma cronica necessita di maggior tempo per instaurarsi e manifestarsi, di conseguenza è più diffusa dopo la prima infanzia. Nel contesto rurale di Ol Moran invece i due gruppi si equivalgono, tranne nella forma cronica che in questo caso decresce, frutto forse della presenza per un lungo periodo degli individui del campione presso il programma di rialimentazione del dispensario della missione. 29 30 WHO growth standards. WHO & UNICEF, 2009 Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al. op. cit. pp. 591-597 30 5.3 MUAC: risultati contrastanti con la letteratura Come ulteriore strumento di diagnosi di malnutrizione viene indicato dalla letteratura l’uso del MUAC come indicatore aspecifico. Viene indicato lo stato nutrizionale adeguato nel paziente che presenta una circonferenza del braccio nel suo punto medio superiore ai 13.5 cm, uno stato di malnutrizione tra i 13.5 e i 12.5 cm e uno stato di malnutrizione severa con rischio di morte al di sotto dei 12.5 cm. Altre fonti 31 indicano la soglia minima da utilizzare per il riconoscimento della malnutrizione di tipo acuto un MUAC inferiore agli 11 cm. Dall’analisi condotta sul campo (tabella 22, allegato III) però emergono dati contrastanti con la letteratura. Su 129 casi analizzati solo 15 presentano un MUAC inferiore ai 13.5 cm e nessuno inferiore a 11, mentre di questi, in due casi è inferiore ai 12.5 cm. Effettivamente tutti e 15 i casi con MUAC basso sono associati a malnutrizione anche se di diversa tipologia e grado di severità. Inoltre dei 15 casi solo 8 hanno un’età inferiore ai 5 anni, limite in letteratura riferito per l’utilizzo dell’indice grazie alla stabilità del parametro nonostante la crescita. Si conclude quindi che nello studio effettuato l’età non ha risultato essere fattore discriminante e che il MUAC seppur come indicatore aspecifico abbia individuato diverse tipologie e gradi di malnutrizione, singolarmente non è in grado di diagnosticare lo stato alterato di nutrizione nella maggior parte dei casi ne’ di classificarlo. Tale mancanza può essere dovuta alle marcate differenze strutturali tra i vari gruppi etnici presenti in Kenya oppure alla presenza contemporanea di malnutrizione acuta e cronica. Appare quindi opportuno l’utilizzo delle curve di crescita OMS come strumento completo e di maggior efficacia. 5.4 Parassitosi intestinale In corso di studio sono stai individuati molteplici casi di individui che presentavano distensione addominale e clinica con sospetto o conferma di parassitosi intestinale. Essendo l’addome disteso sintomo patognomonico sia di parassitosi intestinale che di Kwashiorkor o malnutrizione acuta per accumulo di liquidi nella cavità addominale, si è deciso di sottoporre a esame delle feci tutti i pazienti ammessi al centro per ricercare la presenza di parassiti intestinali. Sui 105 casi di malnutrizione osservati si può notare 31 Mourey A. op.cit. pp.269 31 come il 41.9% degli individui malnutriti osservati sia clinicamente caratterizzato da distensione addominale e il 22.9% da parassitosi intestinale (figura 4). Comparando i due dati si osserva che sul totale dei casi di distensione addominale il 44.5 % presenti anche parassitosi intestinale. Analizzando la presenza di parassitosi intestinale ne risulta affetto il 21% nel primo gruppo e il 54.5% nel secondo (tabella 23 e grafici 11, 12 e 13, allegato III). Concludendo si pone quindi la necessità, come affermato in letteratura,32 di trattare per parassitosi intestinale tutti gli individui ammessi nel programma di trattamento della malnutrizione vista l’alta prevalenza della patologia nel malnutrito cronico. malnutrizione e parassitosi intestinale 22.9% malnutriti con parassitosi malnutriti senza parassitosi 77.1% Figura 4. Correlazione tra malnutrizione e parassitosi intestinale. 32 WHO, Management of severe malnutrition, Geneva 1999, p 32 32 6. PROPOSTA Il progetto verte sul trattamento della malnutrizione infantile di tipo cronico in due differenti contesti dello stato africano Kenya. È stato scelto come obiettivo principale il trattamento della malnutrizione cronica in quanto prevalente in tali contesti, come identificato dagli studi epidemiologici precedentemente effettuati, oltre che sottostimata per inefficienza degli strumenti utilizzati. La patologia non costituisce emergenza immediata per la vita dei pazienti presi in carico ma un marcato deficit di salute per la popolazione che si instaura in un periodo di tempo più lungo con ritardo della crescita e di sviluppo sia fisico che mentale, con rischio di morte per le patologie correlate alla malnutrizione, in gran parte dovute a disfunzioni del sistema immunitario. Il progetto propone quindi l’avviamento di un centro per il trattamento della malnutrizione infantile cronica in ognuno dei contesti esaminati che sia in grado di rispondere con efficienza e sistematicità alle caratteristiche specifiche del problema. Il trattamento dei pazienti è svolto secondo un’ottica di riabilitazione-rialimentazione con presa in carico tramite day hospital ma prevede interventi secondari e collaterali, come l’educazione alimentare, la promozione di un programma di vaccinazioni, l’introduzione di nuovi e più efficienti strumenti di rilevazione e l’educazione all’utilizzo di tali strumenti da parte del personale locale. Come target il progetto inizialmente era focalizzato sui bambini d’età compresa tra i 6 mesi e i 5 anni (fino ai 6 non compiuti) per la prevalenza di malnutriti in questa fascia d’età, l’incidenza delle patologie correlate 33, l’ampia variabilità dei bisogni nutrizionali e di crescita. Inoltre gli indici di crescita utilizzati dall’OMS sono tarati su tale popolazione34. Successivamente l’intervento è stato spostato ad una fascia d’età più ampia che comprende bambini fino al decimo anno di vita, a causa della prevalenza del fenomeno anche dopo i 5 anni, come osservato dall’indagine compiuta. Il trattamento si articola quindi in tre grandi periodi individuati nell’accertamento iniziale, nella riabilitazione e nel follow-up. L’accertamento è generico su tuta la popolazione individuata a rischio e successivamente mirato, rivolto ai bambini riconosciuti malnutriti. Poiché le condizioni dei pazienti cronici che si presentano al centro non sono di immediato rischio per la vita, necessitano di una fase di riabilitazione protratta nel 33 34 Baqui AH, Ahmed T. op. cit. p. 378 WHO growth standards. WHO & UNICEF, 2009 33 tempo e l’obiettivo non è il solo incremento ponderale ma lo sviluppo psico-fisico completo del bambino che non è solamente sottopeso e denutrito ma fisicamente meno sviluppato di quello che dovrebbe essere alla sua età. Il follow-up prevede un monitoraggio costante e programmato atto a evitare una regressione dello stato nutrizionale e di salute del bambino. Secondo le linee guida OMS di trattamento della malnutrizione, un bambino può essere seguito secondo una logica non residenziale dal centro qualora dimostri un incremento dell’appetito, si alimenti adeguatamente, non vi siano complicanze (vomito, diarrea, ipotermia,edemi) e dimostri un miglioramento dello stato psico-emotivo e motorio a seconda dell’età. Questa fase interessa la quasi totalità dei pazienti seguiti dal centro che vi si recano quotidianamente. L’obiettivo principale è quello di incoraggiare il bambino a mangiare adeguatamente e di stimolarne lo sviluppo emotivo e psichico. La madre, che nella realtà presa in esame rappresenta l’unico care giver, viene coinvolta nel progetto, nella preparazione e nella somministrazione del cibo. Nella fattispecie del progetto, il trattamento è articolato in 5 tempi: Accertamento, Arruolamento, Trattamento, Dimissione, Follow up. 6.1 Accertamento In entrambi i contesti esaminati la prima fase consiste nell’accertamento nella popolazione di riferimento tramite screening generale, a Kibera, e mirato ai pazienti già in cura nella missione di Ol Moran. Lo screening specifico verrà poi ampliato a tutti i bambini che si rivolgessero al centro per altre patologie e sarà utilizzato per identificare nel gruppo già in cura i pazienti realmente malnutriti e nel resto della popolazione quelli ancora non trattati. Tale screening verterà principalmente sulle caratteristiche antropometriche del paziente, tramite rilevazione dell’età e misurazione di peso e altezza. Tali dati verranno poi inseriti nel software a disposizione Anthro prodotto dall’ OMS ed elaborati in grafici antropometrici in grado di analizzare e riportare graficamente i rapporti peso/altezza, peso/età e altezza/età secondo gli indici z-score. Secondo l’idea iniziale la misurazione del MUAC doveva essere riservata a quelle situazioni di difficile diagnosi perché borderline o per impossibilità di utilizzo del software e avrebbe comunque richiesto in seguito l’integrazione con gli indici sopra citati. Avendo dimostrato in corso di attuazione del progetto come tale indice non sia in 34 grado di rilevare la maggioranza dei pazienti malnutriti la misurazione del MUAC sarà comunque effettuata ma qualora il risultato fosse negativo per la diagnosi non verrà considerata singolarmente come indicatore di adeguato stato nutrizionale e sarà comunque comparata alle curve di crescita. Sarà invece ritenuto valido qualora risultasse inferiore ai 13.5 cm, quindi con risultato positivo per malnutrizione infantile. Questo avendo riconosciuto come il malnutrito non sempre abbia MUAC basso mentr il bambino con tale indice inferiore a 13.5 cm sia sempre anche malnutrito. 6.2 Arruolamento Dall’accertamento emergeranno i pazienti che necessitano di trattamento presso il centro. L’ammissione al centro verterà principalmente sull’individuazione tramite anamnesi, condizione sociale a rischio e indici altezza/età, peso/altezza e MUAC inferiori alla norma, rispettivamente come indicatori di malnutrizione acuta, cronica e come indicatore aspecifico. L’età d’ammissione inizialmente prevista era compresa tra i 6 mesi e i 5 anni per disponibilità nel software utilizzato delle curve di crescita tarate solo fino a tale limite. In corso di svolgimento del progetto è stata poi modificata spostando il limite a 10 anni dopo aver constatato la prevalenza di malnutrizione di tipo cronico in pazienti di età superiore ai 5 anni. Costituisce criterio di ammissione al centro l’indice peso/altezza inferiore a -1 deviazione dalla norma o la presenza di edemi bilaterali alle estremità quali indicatori di malnutrizione acuta. Non essendo tale però lo scopo del centro e soprattutto non avendo a disposizione mezzi necessari per trattare una malnutrizione acuta severa si è optato per inviare tali pazienti ai centri di riferimento più vicini individuati nell’ospedale pubblico Keniatta Hospital di Nairobi o nella clinica AMREF per Kibera e nel dispensario governativo per Ol Moran. Come criterio limite per identificare il malnutrito acuto non trattabile in regime di day hospital al centro ma da inviare ad altre strutture si è utilizzato l’indice peso/altezza, nella fattispecie inferiore a -3 SD, come indicatore di malnutrizione acuta severa. Inoltre accederanno al centro per effettuare gli accertamenti necessari pazienti nei quali venga riscontrata una clinica di marcato deperimento, disidratazione o patologie correlate quali AIDS, diarrea persistente e patologie infettive correlate. 35 Criteri d’arruolamento: - Indice altezza/età < -1 SD - MUAC < 13.5 cm - Indice peso/altezza compreso tra -1 SD e -3 SD - Presenza di edemi bilaterali (se l’indice peso/altezza è superiore a -3 sd) - Clinica con evidenti segni di deperimento, disidratazione o complicanze A seguito dell’accesso al programma verrà effettuato un secondo accertamento mirato alla raccolta di dati clinici e alla ricerca delle possibili cause della malnutrizione. Tali dati vengono quindi registrati nell’apposita scheda di accertamento individuale (allegato IX), articolata in quattro sezioni. Nella prima parte vengono registrati i dati anagrafici e antropometrici del paziente (età, sesso, peso, altezza e MUAC) che permettono di tarare e individuare gli indici z-score che vengono poi registrati (W/H e H/A del primo accertamento). In tale sezione vengono anche registrati presenza di edemi e assenza di appetito quali indicatori di malnutrizione. La seconda sezione prevede un’anamnesi familiare sia dal punto di vista sanitario che sociale con l’obbiettivo di individuare patologie familiari a carattere ereditario o infettivo oppure di orientare la causa della malnutrizione verso le condizioni socio-economiche avverse piuttosto che verso una patologia scatenante. Nell’anamnesi patologica del paziente verrà indagata la presenza di patologie quali AIDS, tubercolosi, parassitosi intestinali, diarrea e infezioni del tratto urinario quali cause croniche o ricorrenti che possono scatenare o aggravare la malnutrizione. Nell’ultima sezione viene identificata la storia clinica del paziente. Verrà accertato lo stato vaccinale come indicatore di funzionalità del sistema immunitario e l’allattamento al seno nei primi sei mesi di vita identificato come fonte di nutrizione adeguata. I vaccini richiesti sono quelli in vigore secondo le norme sanitarie locali ed includono febbre gialla, poliomelite, morbillo, epatite B, difterite, pertosse, tetano e tubercolosi. Verrà segnalato se il paziente è già in cura presso il centro di malnutrizione per identificare precedenti dati e un’eventuale fallimento del programma terapeutico. Scopo di tale accertamento è quello di registrare un punto di partenza per misurare i progressi e di orientare il trattamento verso un’ottica prettamente medica con la rimozione o contenimento delle cause oppure verso un intervento di tipo più educativo verso la famiglia dal punto di vista igienico-alimentare. In particolare si tratterà quindi 36 di rilevare se il bambino risulti malnutrito a causa di una patologia o per la carenza di cibo e di micronutrienti adeguati. 6.3 Trattamento La fase di trattamento è la più articolata e complessa di tutto il procedimento di cura poiché composta da interventi complementari mirati non solo sul bambino ma anche sulla famiglia, atti a ripristinare una corretta alimentazione, correggere le cause patologiche e preparare la famiglia alla presa in carico del bambino. Il trattamento di rialimentazione si esplica secondo un’ottica di day hospital, il bambino dovrà quindi recarsi al centro di riferimento per più giorni alla settimana a seconda del grado e del tipo di malnutrizione. i casi considerati più gravi saranno seguiti quotidianamente, tra questi rientrano i casi di malnutrizione cronica severa, tutti i casi malnutrizione acuta, i pazienti con MUAC inferiore a 13.5 cm, clinica marcata con edemi o segni di disidratazione. I casi di malnutrizione cronica moderata senza complicanze si recheranno al centro 3 giorni a settimana mentre i casi di malnutrizione cronica lieve 2 giorni. Prima della dimissione il paziente verrà comunque seguito a cadenza settimanale. Il trattamento prevede essenzialmente una rialimentazione con alimenti iperenergetici e con pasti adeguati. All’arrivo viene somministrato al bambino l’Uji, alternativa locale ai therapeutic food. È stato preferito tale alimento ai preparati confezionati dal World Food Program per facilità di reperimento in loco, disponibilità degli stessi ingredienti per le famiglie successivamente alla dimissione e soprattutto in un’ottica di sviluppo della popolazione con mezzi di facile reperimento e che non creino dipendenza dagli aiuti umanitari con sottomissione ideologica e prevalenza di assistenzialismo. L’Uji utilizzato per il progetto è composto da una farina di cereali (mais, sorgo e soia) e legumi solubile in acqua o latte con aggiunta di zucchero per renderlo più appetibile (allegato VIII). Al bambino viene quotidianamente somministrato uno sciroppo multivitaminico, singolarmente o miscelato all’Uji per prevenire le frequenti ipovitaminosi da carenza alimentare. Il pranzo è invece composto da un piatto unico a base di riso, patate, mais, legumi e verdure (principalmente verza, cavolo, carote e una pianta locale simile al cavolo chiamata Sukumawiki) per fornire l’adeguato apporto di carboidrati. Per i grassi e le proteine animali si utilizzano alternativamente uova e carne (principalmente di capra, mucca o pollo). Durante la 37 permanenza al centro le madri o le responsabili del bambino (esclusivamente donne, secondo tradizione e cultura locale) si alterneranno quotidianamente per la preparazione, la cottura e la somministrazione del cibo. Questo avviene per il duplice obbiettivo di educare alla presa in carico e di evitare l’instaurarsi di un meccanismo di dipendenza, lavorando invece sullo sviluppo delle risorse e delle responsabilità della comunità. Al rientro dal centro viene fornito ai familiari il quantitativo di farina per preparare l’Uji per i giorni durante i quali il bambino non deve recarsi al centro. L’intervento medico sarà principalmente mirato alla rimozione delle cause patologiche con terapie specifiche. Considerata l’alta prevalenza di parassitosi intestinale nel malnutrito, e la stretta vicinanza tra i bambini con alta probabilità di contagio, viene somministrata come misura preventiva a tutti i pazienti una terapia vermifuga di Mebendazolo secondo la posologia in vigore definita dall’ OMS 35 di 100 mg per os 2 volte al giorno per tre giorni, a partire dal settimo giorno di presa in carico se non vi è la conferma da parte degli esami di laboratorio. In parallelo si attuerà un programma di vaccinazione nei casi in cui non sia già stato effettuato nei primi mesi di vita. Dal punto di vista dell’igiene alimentare si interverrà a favore del lavaggio delle mani prima di ogni pasto e prima della preparazione del cibo. Si spiegherà alla famiglia l’importanza di lavare gli utensili da cucina e di utilizzare acqua pulita per bere, lavare gli alimenti e cuocerli, dando l’indicazione di bollirla e lasciarla raffreddare in un recipiente pulito prima di utilizzarla. Durante il trattamento è programmato un follow up regolare con peso quotidiano (ogni giorno di trattamento per i pazienti che non si recano quotidianamente), e misurazione mensile dell’altezza. La cadenza delle misurazioni dipende dalla velocità con cui i parametri indagati possono cambiare nel tempo, più rapida ed evidente per il peso, molto più lenta e graduale per l’altezza. Tali misurazioni vengono quindi registrate nella scheda personale (allegato IX) e utilizzate per calcolare i parametri nelle curve di crescita e valutare i progressi. In caso in cui il bambino non si presentasse al centro per più di 2 giorni consecutivi verrà attuato un immediato sopralluogo a domicilio per verificare le cause dell’assenza e intervenire a proposito. 35 WHO. Poket book of hospital care for children. Hong Kong, 2005. Pag. 183 38 6.4 Dimissione In accordo con le linee guida OMS36 sono stati definiti i seguenti criteri di dimissione: - Indice peso/altezza > -1 SD come indicatore di assenza di malnutrizione di tipo acuto - Indice altezza/età superiore o uguale a -1 SD come indicatore di assenza di malnutrizione di tipo cronico - MUAC > 13.5 mm come indicatore di assenza di rischio per la vita del paziente correlato a malnutrizione - Presenza di appetito - Assenza di complicanze e trattamento delle condizioni preesistenti - Assenza di edemi periferici bilaterali La dimissione verrà quindi preceduta da una visita alla famiglia da parte del personale locale che ha in cura il bambino nella quale verrà valutata la capacità del care giver di presa in carico del paziente osservando la capacità di provvedere e cucinare il cibo adeguato ai bisogni del bambino e lo stato di igiene degli alimenti, degli ambienti e delle attrezzature atte alla cucina. 6.5 Follow up La fase di follow up è articolata secondo due dinamiche. La prima prevede una visita settimanale alla famiglia durante il primo mese di dimissione, seguita poi da visite mensili che avranno il compito di indagare i medesimi criteri presi in esame per la dimissione. La seconda prevede una visita del paziente al centro con cadenza prestabilita nella quale verranno misurati nuovamente i parametri antropometrici ed esaminati i segni clinici per definire il trend di crescita del bambino ed identificare l’entità della crescita ponderale. La prima visita dovrà essere stabilita ad una settimana dalla dimissione, seguita poi dalle successive dopo 2 settimane, 1 mese, 3 mesi e 6 mesi. Qualora durante il follow up venisse individuato un peggioramento della situazione 36 WHO, Management of severe malnutrition, Geneva 1999, p. 4 39 clinica del bambino con caduta dei parametri sotto la soglia definita dalla dimissione si procederà al reingresso del paziente nel centro. 40 7. CONCLUSIONE A seguito dello studio svolto appare rilevante la diffusione della malnutrizione infantile nella popolazione al di sotto dei 10 anni nell’area del Kenya presa in esame. Osservando la tipologia di malnutrizione, si nota che la tipologia cronica prevale su quella acuta sia per numero di casi che per gravità. Infatti nei casi di malnutrizione cronica osservati, il grado severo è preponderante rispetto agli altri, mentre nella forma acuta si hanno maggiori casi di grado lieve. Si è evidenziato come la malnutrizione cronica risulti sottostimata per la clinica non caratteristica e per la mancanza di conoscenze nonché di strumenti necessari al rilevamento. Tale sottostima porta allo spostamento di interesse in campo mediatico e sanitario verso la malnutrizione di tipo acuto, tanto che in letteratura sono rari i riferimenti a trattamenti specifici per il bambino cronico. Inoltre è causa di un progressivo deficit di sviluppo nel bambino anche a livello del sistema immunitario, provocando l’aumento del rischio di patologie infettive o il sovrapporsi di un quadro di malnutrizione acuta durante eventi climatici o socio-economici avversi, con il conseguente aumento del numero di malnutriti durante episodi come siccità e guerre. Il fenomeno osservato risulta indipendente dal sesso e dall’età se non per il fatto che, con l’aumentare dell’età, aumenta anche la componente cronica per un protrarsi nel tempo della condizione di malnutrizione. Confrontando il contesto urbano con quello rurale, l’unica differenza significativa è data dal numero di malnutriti rispetto ai bambini sani. Infatti a Ol Moran il fenomeno risulta preponderante tanto da investire la quasi totalità del campione considerato. Ciò è dovuto a molteplici fattori, primo fra tutti la dipendenza della popolazione dall’agricoltura e di conseguenza dalle piogge come unico mezzo di irrigazione. Deve essere anche considerato che l’intero campione esaminato a Ol Moran, era già inserito in un programma di cura per cui potenzialmente tutti gli individui risultavano malnutriti, giustificando l’ipotesi di una parziale inefficacia del precedente programma. Dallo studio nel centro già avviato è inoltre emersa la sottostima del fenomeno cronico rispetto a quello acuto per inadeguatezza degli strumenti utilizzati, in grado di fornire solo un’indicazione aspecifica dell’ipotetico peso dell’individuo in rapporto all’età, senza considerare l’altezza e lo sviluppo fisico. 41 Risulta inoltre attraverso uno studio collaterale sulle patologie correlate, l’alta percentuale di bambini affetti da parassitosi intestinale che può essere vista come concausa o fattore scatenante di malnutrizione. La causa è attribuibile all’ambiente in cui il bambino vive, spesso all’aperto, giocando sul terreno, per le situazioni di estrema vicinanza e condivisione dello spazio con numerose persone che spesso facilita il contagio, per la scarsa igiene di mani, alimenti e utensili utilizzati per cucinare. Da ciò la necessità di inserire nel programma di rialimentazione un trattamento mirato all’eliminazione dei parassiti intestinali. Da queste riflessioni emerge la necessità di un intervento a lungo termine atto innanzitutto a riconoscere il malnutrito e la condizione cronica e in seguito a intervenire sulla stessa con metodologie differenti da quelle utilizzate per l’acuzie. Tra gli strumenti, i più efficaci si sono rivelati essere le curve di crescita OMS utilizzate per entrambi i parametri di peso/altezza e altezza/età, i soli in grado di distinguere tra malnutrito acuto e cronico e definire il livello di gravità. L’indice MUAC è risultato essere un indicatore non solo non specifico ma anche inefficacie nel contesto osservato per incapacità di rilevare adeguatamente il paziente malnutrito, diversamente da quanto indicato in letteratura. L’intervento deve essere trasversale e includere più competenze professionali. Prioritario è il trattamento del bambino malnutrito con un’alimentazione qualitativamente e quantitativamente adeguata, è inoltre necessario operare una ricerca mirata delle possibili cause e trattarle di conseguenza. Ciò si realizza con il duplice intervento di tipo sanitario, in caso di cause patologiche, ed educativo, volto a migliorare l’igiene e la presa in carico. Per il trattamento alimentare si è scelto di utilizzare cibi localmente prodotti, a costo accessibile e di facile utilizzo e preparazione da parte della popolazione. Questa scelta è giustificata dalla volontà di incrementare le risorse della comunità locale, piuttosto che creare facili assistenzialismi e dipendenza dagli aiuti umanitari che non garantiscono nessun aumento del livello di salute duraturo nel tempo. 42 BIBLIOGRAFIA 1. Ashworth A. Growth rates in children recovering from proteic-caloric malnutrition, Br J Nutr, 1969, vol. 23 2. Badon P. – Cesaro S. Manuale di Nursing pediatrico, Casa editrice Ambrosiana, Milano, 2002 3. Baldissera M. Il trattamento della malnutrizione severa, Medico e bambino, 2002, vol. 21 4. Baqui AH, Ahmed T. Diarrhoea and malnutrition in children, BMJ, 2006, vol. 332 5. Bejon P, Mohammed S, Mwangi I. et al. Fraction of all hospital admission and deaths attributable to malnutrition among children in rural Kenya, Am J Clin Nutr, 2008, vol. 88 6. Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al. 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Kibera, casistica Paziente Sesso Data di nascita Peso (kg) Altezza (cm) MUAC (cm) 1 M 01/08/2007 11 87 15.6 2 F 01/11/2010 5.5 59 11.8 3 F 01/10/2004 16 108 15.8 4 F 01/08/2003 21 118 17.4 5 F 01/09/2010 11 90 15 6 F 01/03/2004 16 105 15 7 M 01/11/2003 21 119 15.8 8 F 01/01/2004 20 120 12.4 9 M 03/05/2003 24 119 17.6 10 F 26/03/2008 12 91 15.6 11 F 02/09/2010 9 73 15.2 12 M 01/06/2000 25 133 18.4 13 M 01/09/2007 12 85 16 14 M 01/09/2005 14 93 15.6 15 F 01/04/2004 16 103 15 16 F 01/02/2002 22 127 17 17 F 01/10/2010 9 72 17.6 18 F 01/03/2010 7 72 12.8 19 M 01/12/2006 17 101 18 20 F 02/12/2006 15 100 17.4 21 M 01/05/2007 12 88 16.6 22 M 01/02/2004 21 112 16 23 F 10/02/2006 20 116 17.4 24 F 01/09/2002 23 133 17 25 M 01/01/2009 10 74 14.8 26 M 01/05/2011 7 52 14.2 27 F 01/01/2006 14 107 16.2 28 F 01/01/2004 19 120 17 29 M 01/01/2011 9 74 16 30 M 01/06/2006 17 95 15.8 31 F 01/09/2008 12 90 16.6 32 M 01/03/2010 9 74 14 33 M 02/10/2007 9.5 74 14.4 34 M 29/03/2003 15 110 15.6 35 F 04/08/2003 20 122 16.6 36 M 01/08/2007 13 93.5 14.2 VIII 37 M 01/05/2004 15 111 13.4 38 M 01/06/2007 13 100.5 14.4 39 F 01/12/2009 11 90 14.4 40 F 01/06/2004 19 119 15 41 F 01/08/2008 12 95 16.4 42 F 26/06/2010 6.5 69 13.4 43 F 26/08/2005 20 112 18 44 F 10/06/2003 22 118 19.2 45 F 01/01/2007 13 94 16 46 F 02/07/2004 18 117 15.8 47 M 01/05/2009 14 88 17 48 M 01/01/2006 22 124 18.4 49 F 01/06/2007 17 106 18 50 F 01/08/2003 24 133 19.8 51 F 01/09/2001 25 135 19.2 52 F 01/11/2007 12 94 15.6 53 F 13/12/2010 9 73 15.4 54 M 01/05/2005 20 116 16.8 55 M 05/07/2009 10 87 15.4 56 M 30/08/2004 21 114 17.8 57 M 01/01/2003 16 111 15.6 58 F 14/09/2010 10 68 17.4 59 M 01/02/2006 14 98 13.4 60 F 08/09/2005 14 103 13.4 61 F 14/07/2007 12 93 15.8 62 F 26/02/2008 10 79 13.2 63 M 01/07/2010 8 71 14.8 64 F 15/01/2007 17 108 16.4 65 F 11/03/2003 24 124 18.9 66 F 01/02/2010 8 75 15 67 F 14/11/2003 21 126 17.2 68 F 06/06/2006 16 107 15.4 69 F 05/08/2008 10 82 15.4 70 F 06/09/2006 14.5 110 15.6 71 F 01/09/2010 6 63 14.4 72 F 15/03/2005 27 123 20.6 73 M 01/10/2009 10 81 15.8 74 F 01/08/2007 15 91 16.5 IX 75 M 01/04/2004 20 110 16.2 76 M 01/08/2003 25 126 19.6 77 M 01/07/2001 31 134 20.4 78 F 01/09/2004 22 116 17.6 79 M 01/12/2008 17 104 16.8 80 M 01/10/2009 14 90 16.2 Tabella 7. Ol Moran, casistica Paziente Sesso Data di nascita Peso (kg) Altezza (cm) MUAC (cm) 1 M 2007 10 86 14 2 F 2007 13 106 18 3 M 01/08/2010 7 69 13.4 4 M 2002 20 119 17 5 M 01/08/2008 10 92 14 6 F 2009 10 84 13 7 M 2005 13 99 15 8 F 01/08/2009 10 75 14 9 F 2005 14 110 15 10 M 01/08/2006 13 101 14 11 F 2009 7 72 14.8 12 M 2001 14 117 15 13 F 01/08/2006 15 101 16.6 14 F 2009 10 80 15.2 15 M 1998 22 124 14 16 M 2003 19 112 16 17 F 2008 82 75 12 18 F 2004 17 107 15 19 M 2007 10.5 79 13.4 20 M 2003 19 118 15.5 21 M 2010 11 72 14 22 M 2004 16 118 15.5 23 M 2008 10 86 13.4 24 M 2009 8 75 14.4 25 F 2008 8 75 15.2 26 M 2004 19 116 15.2 27 M 2005 14 102 13.4 28 F 2004 16 104 16 X 29 F 01/08/2006 15 102 17.2 30 M 23/08/1998 20 130 16.2 31 M 2004 14 104 14.6 32 F 2004 15 105 16.5 33 F 01/03/2007 12 93 16 34 F 2010 9 68 15.4 35 M 01/12/2007 13 96 16 36 M 2007 13 98 15.4 37 M 2004 17 119 14.2 38 M 2007 12 85 14.1 39 M 01/08/2006 13.5 94.5 15.6 40 F 01/08/2006 11 89 15.9 41 F 2005 14 112 14.4 42 M 2001 24 128 17.6 43 F 2004 15 108 15.6 44 F 2003 16 108 16.5 45 F 2004 12 107 16.5 46 M 2002 18 117 16.2 47 F 2005 14 102 13.4 48 F 2006 15 108 16 49 F 2004 14 110 16 Tabella 8. Kibera, tipologia di malnutrizione e parassitosi intestinale Tipo di Distensione Paziente malnutrizione Grado malnutrizione addominale 1 Mista cr severa, ac lieve Si 2 Cronica Severa 3 Mista cr moderata, ac lieve 4 Cronica Lieve 5 Acuta Lieve 6 Cronica Severa 7 Cronica Lieve 8 Acuta Lieve 9 Cronica Lieve 10 Sano 11 Sano XI Parassitosi 12 Cronica Lieve 13 Cronica Severa 14 Cronica Severa 15 Cronica Severa 16 Cronica Lieve 17 Sano 18 Mista Moderata Si 19 Cronica Lieve Si 20 Cronica Lieve Si 21 Cronica Severa Si 22 Cronica Moderata Si 23 Sano 24 Sano 25 Cronica Severa 26 Cronica Severa 27 Mista cr lieve, ac moderata 28 Acuta Lieve 29 Sano 30 Cronica Severa 31 Cronica Lieve 32 Cronica Moderata 33 Cronica Severa 34 Mista cr severa, ac moderata 35 Acuta Lieve 36 Cronica Moderata Si Si 37 Mista Moderata Si Si 38 Acuta Moderata Si Si 39 Acuta Lieve 40 Acuta Lieve Si Si 41 Acuta Lieve 42 Mista Moderata 43 Sano 44 Cronica Lieve 45 Cronica Moderata 46 Acuta Lieve 47 Sano Si 48 Sano Si 49 Sano Si Si Si Si Si Si XII Si 50 Sano Si 51 Sano 52 Mista 53 Sano 54 Sano 55 Acuta Lieve 56 Cronica Moderata 57 Cronica Severa 58 Cronica Lieve 59 Cronica Severa 60 Mista cr moderata, ac lieve 61 Mista cr moderata, ac lieve 62 Cronica Severa 63 Mista cr moderata, ac lieve 64 Sano Si Si 65 Sano Si Si 66 Mista Si Si 67 Sano Si Si 68 Sano Si 69 Cronica Severa 70 Acuta Moderata 71 Mista cr severa, ac lieve 72 Sano 73 Cronica Lieve Si 74 Cronica Moderata Si 75 Cronica Moderata Si 76 Sano Si 77 Sano Si 78 Cronica 79 Sano Si 80 Sano Si Lieve Si Si Si Si Si Si Lieve Si Si Lieve Si XIII Tabella 9. Ol Moran, tipologia di malnutrizione e parassitosi intestinale Tipo Distensione Paziente malnutrizione Grado malnutrizione addominale Parassitosi 1 Mista cr severa, ac moderata 2 Acuta Moderata 3 Mista cr severa, ac lieve 4 Mista cr moderata, ac lieve 5 Mista cr lieve, ac severa 6 Mista cr severa, ac lieve 7 Mista cr severa, ac lieve 8 Mista Severa 9 Mista cr lieve, ac severa Si Si 10 Mista Moderata Si Si 11 Cronica Severa Si Si 12 Mista cr severa, ac moderata Si Si 13 Cronica Lieve 14 Cronica Lieve 15 Cronica Severa Si Si 16 Mista Moderata Si Si 17 Mista Lieve 18 Cronica Moderata 19 Cronica Severa 20 Cronica Lieve 21 Mista cr lieve, ac moderata Si Si 22 Acuta Severa Si Si 23 Mista Moderata 24 Mista cr severa, ac moderata 25 Mista cr severa, ac lieve Si Si 26 Cronica Lieve 27 Mista cr moderata, ac lieve 28 Cronica Severa 29 Cronica Lieve Si Si 30 Cronica Severa 31 Mista cr severa, ac lieve 32 Mista cr severa, ac lieve 33 Mista cr severa, ac lieve 34 Cronica Moderata 35 Cronica Lieve Si Si XIV 36 Mista Lieve Si 37 Acuta Severa 38 Cronica Severa 39 Sano 40 Mista Lieve 41 Acuta Severa 42 Cronica Lieve 43 Mista cr moderata, ac lieve 44 Cronica Severa 45 Mista cr moderata, ac severa 46 Mista cr lieve, ac moderata 47 Mista cr lieve, ac severa 48 Cronica Moderata 49 Mista Severa XV Si XVI ALLEGATO III Indagine: grafici e tabelle di analisi. XVII Tabella 10. Totale casistica suddiviso per sesso. Numero di casi Maschi Femmine 129 59 70 Tabella 12. Totale casistica suddiviso per tipologia di malnutrizione. Numero di casi 129 Sani 24 malnutriti Cronici Acuti Forma mista totale Tabella 11. Totale casistica suddiviso per età. Numero di casi < di 5 anni >5 anni 129 67 62 51 15 39 105 Tabella 13. Risultati dello studio divisi per contesto. Luogo Casi Maschi Femmine sani malnutriti cronici KIBERA OL MORAN 80 49 33 26 47 23 23 1 57 48 XVIII 33 18 acuti Forma Mista 11 13 4 26 Tabella 14. Kibera, distribuzione per grado di malnutrizione. Grado lieve ( compreso tra -1 e -2 sd) Malnutriti cronici 12 Grado moderato (compreso tra -2 e -3 sd) 7 Grado severo (inferiore a -3 sd) 14 Componente cronica nella forma mista Totale 3 7 3 13 15 14 17 44 Malnutriti acuti 9 2 0 11 Componente acuta nella forma mista Totale 8 5 0 13 17 7 0 24 TOTALE 33 Tabella 15. Ol Moran, distribuzione per grado di malnutrizione. Grado lieve ( compreso tra -1 e -2 sd) Malnutriti cronici 7 Grado moderato (compreso tra -2 e -3 sd) 3 Componente cronica nella forma mista Totale 8 7 11 26 15 10 19 44 Malnutriti acuti 0 1 3 4 Componente acuta nella forma mista Totale 13 8 5 26 13 9 8 30 XIX Grado severo (inferiore a -3 sd) 8 TOTALE 18 Tabella 16. Distribuzione casistica totale per grado di malnutrizione. Grado lieve ( compreso tra -1 e -2 sd) Malnutriti cronici 19 Grado moderato (compreso tra -2 e -3 sd) 10 Grado severo (inferiore a -3 sd) 22 Componente cronica nella forma mista Totale 11 14 14 39 30 24 34 90 Malnutriti acuti 9 3 3 15 Componente acuta nella forma mista Totale 21 13 5 39 30 16 8 54 % individui sani 28.7% 2% 18.6% % malnutriti TOTALE 51 Tabella 17. Percentuali bambini sani e malnutriti. Casi osservati Kibera Ol Moran Totale 80 49 129 XX 71.3% 98% 81.4% numero malnutriti totale casi osservati 18.6% sani Kibera 45.7% 54.3% malnutriti Ol Moran 81.4% Figura 6. Malnutriti osservati. Figura 7. Percentuale malnutriti per contesto. malnutriti Ol Moran malnutriti Kibera 2.0% 28.7% 71.3% malnutriti malnutriti sani sani 98.0% Figura 8. Percentuale malnutriti contesto urbano. Figura 9. Percentuale malnutriti contesto rurale. XXI tipologie di malnutrizione 37.1% cronica 48.6% acuta forma mista 14.3% malnutriti Kibera 22.8% 19.3% malnutriti Ol Moran cronica 57.9% 37.5% acuta 54.2% forma mista 8.3% cronica acuta forma mista Figura 10. Percentuali per tipologia di malnutrizione Tabella 18. Percentuali tipologie di malnutrizione. Kibera Ol Moran Totale Numero malnutriti 57 48 105 % cronici 57.9% 37.5% 48.6% % acuti % forma mista 19.3% 8.3% 14.3% 22.8% 54.2% 37.1% XXII Tabella 19. Distribuzione malnutriti a seconda del sesso. KIBERA 80 casi F OL MORAN 49 casi Casi esaminati M 33 Individui sani % individui sani 8 15 1 24.2% 31.9% 3.8% Individui malnutriti % individui malnutriti 25 32 25 23 75.8% 68.1% 96.2% 100% 47 M 26 F TOTALE 129 casi 23 M 59 F 0 0% 9 15 15.3% 21.4% 70 50 55 84.7% 78.6% Tabella 20. Distribuzione secondo età e contesto. KIBERA Età tra 6 Età tra 5 e mesi e 5 10 anni anni OL MORAN Età tra 5 e Età tra 6 10 anni mesi e 5 anni Casi osservati 41 39 26 23 % Individui sani % Individui malnutriti, di cui: % acuti 24.4% 75.6% 33.3% 66.7% 3.8% 96.2% 0% 100% 19.4% 19.2% 8% 8.7% % cronici 54.8% 61.6% 40% 34.8% % forma mista 25.8% 19.2% 52% 56.5% Tabella 21. Distribuzione totale secondo età. Casi osservati Individui sani (%) Individui malnutriti (%), di cui: Acuti (%) Cronici (%) Forma mista (%) Età tra 6 mesi e 5 anni 67 11 (16.4%) 53 (83.6%) Età tra 5 e 10 anni 8 (14.3%) 7 (14.3%) 27 (48.2%) 21 (37.5%) 24 (49%) 18 (36.7%) 62 13 (21%) 59 (79%) XXIII Tabella 22. Individui osservati con MUAC < 13.5 cm. Età MUAC 1 2 3 < 5 anni >5 anni >5 anni <13.5 <13.5 <13.5 Tipo di malnutrizione Forma mista Cronico Forma mista 4 5 6 7 8 9 < 5 anni < 5 anni >5 anni < 5 anni >5 anni < 5 anni <13.5 <12.5 <12.5 <13.5 <13.5 <13.5 Cronico Cronico acuto Forma mista Forma mista Forma mista 10 >5 anni <13.5 Forma mista 11 12 13 14 < 5 anni <5 anni < 5 anni >5 anni <12.5 <13.5 <13.5 <13.5 Forma mista Cronico Forma mista Forma mista 15 >5 anni <13.5 Forma mista Grado moderato severo Moderato(componente cronica)- lieve (componente acuta) severo severo lieve moderato moderato Severo (componente cronica) – lieve (componente acuta) Severo (componente cronica) – lieve (componente acuta) lieve Severo Moderato Moderato(componente cronica) –lieve (componente acuta) lieve (componente cronica) – severo (componente acuta) Tabella 23. Presenza di addome disteso e parassitosi intestinale. In bambini sani In bambini malnutriti Totale Casi con presenza di addome disteso 19 44 Casi con presenza di addome disteso e parassitosi intestinale 4 24 63 28 XXIV malnutrizione e parassitosi intestinale malnutrizione e distensione addominale malnutriti con distensione addominale 41.9% 22.9% malnutriti senza distensione addominale 58.1% Figura 11. Correlazione tra malnutrizione e distensione addominale malnutriti con parassitosi malnutriti senza parassitosi 77.1% Figura 12. Correlazione tra malnutrizione e parassitosi intestinale addome disteso e parassitosi con parassitosi intestinale 45.5% 54.5% solo addome disteso Figura 13. Correlazione tra distensione addominale e parassitosi nel malnutrito cronico. XXV XXVI ALLEGATO IV Caso clinico: diagnosi differenziale tra malnutrizione acuta e cronica. XXVII Viene definito il criterio di stunting, inteso come bassa statura per età (secondo l’indice di deviazione standard H/A, altezza/età) come criterio di differenziazione e riconoscimento per la malnutrizione cronica rispetto alla malnutrizione acuta. Il bambino malnutrito cronico è proporzionato per l’altezza, non necessariamente magro, non presenta edemi o segni di Kwashiorkor, potrebbe quasi apparire sano. Il segno definente della malnutrizione cronica è invece un’altezza, e quindi uno sviluppo complessivo, inferiore ai valori di riferimento della popolazione, quindi ad esempio si individueranno bambini che complessivamente sembrano in salute, con altezza e peso proporzionati fra loro, ma che dimostrano un’età di gran lunga inferiore a quella reale. Viene utilizzato come esempio uno dei bambini seguiti dal centro di cura per la malnutrizione di Ol Moran, J.W., i cui dati antropometrici all’ultimo accertamento (14/09/2010) sono i seguenti. - Età: 1 anno e 8 mesi - Sesso: maschio - Peso: 8 kg - Altezza: 69 cm Da ciò si estrapolano secondo i grafici antropometrici OMS i seguenti dati: - Peso/Altezza = - 0.30 sd - Altezza/Età = - 5.49 sd XXVIII Figura 14. J.W.,grafico W/H elaborato con software OMS Anthro Figura 15. J.W. grafico H/A elaborato con software OMS Anthro XXIX Si assumono quindi i criteri di accertamento OMS che definiscono come malnutrizione severa un indice di deviazione standard inferiore al – 3. Se questo criterio venisse applicato all’indice peso/altezza si noterebbe che il bambino non rientra assolutamente nella classificazione di malnutrito, avendo un indice di deviazione standard di - 0.30, inferiore quindi al – 1 ds necessario ad identificare un malnutrito. Tale criterio però si applica alla malnutrizione acuta, o wasting, successiva a eventi patogenetici di grande portata come guerre, carestie o epidemie che provocano una riduzione significativa dell’alimentazione, con calo accelerato ma in un breve lasso di tempo, che non definiscono il caso preso in esame. Se invece viene considerato l’indice altezza/età si nota uno spostamento di – 5.5 ds, di gran lunga superiore al criterio di -3 per definire il malnutrito grave. Si individua quindi un bambino con uno sviluppo fisico inferiore a quello comune per la sua età, risultato di un’alimentazione insufficiente costante nel tempo. Questi casi vengono definiti stunting, o malnutrizione cronica, sono quelli che all’occhio clinico non risultano evidenti, rispetto al malnutrito acuto ma che richiedono invece cure più prolungate ed efficaci XXX ALLEGATO V Curve di crescita OMS XXXI Figura 16. Curva di crescita OMS, parametro peso/altezza, maschi dai 2 ai 5 anni. Figura 17. Curve di crescita OMS, parametro peso/altezza, femmine dai 2 ai 5 anni. XXXII Figura 18. Curve OMS, parametro altezza/età, femmine da 0 a 5 anni. Figura 19. Curve OMS, parametro altezza/età, femmine dai 5 ai 19 anni. XXXIII Figura 20. Curve OMS, parametro altezza/età, maschi da 0 a 5 anni. Figura 21. Curve OMS, parametro altezza/età, maschi dai 5 ai 19 anni. XXXIV ALLEGATO VI MUAC: mid-upper arm circumference XXXV Figura 22. Tratto da: MUAC strip, medici senza frontiere (MSF) XXXVI ALLEGATO VII confronto ORS ReSoMal XXXVII Oral rehydratation solution (ORS): Utilizzo: casi di disidratazione, specialmente da diarrea e vomito o ridotta introduzione di liquidi. Composizione: 2.6 g/litro sodio cloruro (Na 75 mmol/litro), 13.5 g/litro di glucosio (75 mmol/litro), 1.5 g/litro di cloruro di potassio (K 20 mmol/litro), 2.9 g/litro di citrato trisodico (10 mmol/litro) Osmolarità: 245 mOsm/litro Sodio e potassio ripristinano la perdita di ioni durante episodi di vomito e diarrea, il glucosio in rapporto 1:1 facilita l’assorbimento di sodio e trattiene liquidi. Il citrato corregge l’acidosi che risulta come causa di diarrea e disidratazione. Rehydratation solution for malnutrition (ReSoMal) Utilizzo: indicata in casi di disidratazione, specifica per il bambino malnutrito Composizione: acqua (2 litri), soluzione ORS (1 pacchetto diluibile in un litro d’acqua), glucosio (50 g), soluzione di elettroliti e minerali (40 ml). Contenuto di elettroliti: 40 mmol K, 37.5 mmol Na, 3 mmol Mg per litro, 0.3 mmol/litro Zn, 0.3 mmol/litro Cu, 7 mmol/litro di citrato trisodico. Razionale: il bambino colpito da malnutrizione severa ha di per sé livelli bassi di potassio e alti di sodio. Di conseguenza la normale ORS non corregge l’ipoKaliemia ma incrementa l’iperNatriemia. Inoltre la maggior parte dei malnutriti, a differenza del bambino sano con episodi di diarrea, presenta ipoglicemia e riduzione dei livelli di altri sali (Zn, Mg, Cu) che ne giustificano l’aggiunta nella soluzione ReSoMal. XXXVIII ALLEGATO VIII composizione UJI XXXIX L’Uji rappresenta una valida alternativa ai RUTF, con il vantaggio di essere facilmente reperibile e somministrabile, composto da ingredienti prodotti localmente e a basso prezzo con l’obiettivo di sviluppare le risorse della comunità senza creare dipendenza dagli aiuti umanitari. È ad alto contenuto proteico ed energetico e la quantità viene modificata a seconda dell’età e del peso del bambino. Il supplemento di vitamine consente di prevenire o affrontare le conseguenze specifiche delle ipovitaminosi. Il contenuto di calcio è suppletivo della dieta mentre ferro e zinco sono aumentati per prevenire anemie e deficit del sistema immunitario in diete senza una grande variabilità negli alimenti. Ingredienti: farina di mais, sorgo e soia, aggiunta di vitamine e minerali. Valori nutrizionali per 100 g di prodotto: - valore energetico: 400 Kcal - proteine: 14% - lipidi: 6% - fibre: 5% vitamine e Sali: - Vitamina A: 2300 UI - Vitamina C: 7.51 UI - Vitamina D: 200 UI - Niacina: 5 mg - Tiamina: 0.28 mg - Riboflavina: 0.82 mg - Piridossina: 0.165 mg - Vitamina B12: 1.2 μg - Acido folico: 0.2 μg - Calcio: 260 mg - Zinco: 12 mg Ferro: 8.7 mg XL ALLEGATO IX Cartella clinica XLI Data dell’accertamento: PROGRAMMA MALNUTRITI Nome: …………………………………………………………………………………. Data di nascita: ……………………………… Indirizzo: …………………………………………. PESO: ALTEZZA: Wfh z-score: > -1 □ < -1 e >-3 □ < -3 □ acuto Hfa z-score: > -1 □ < -1 e >-3 □ < -3 □ cronico MUAC: >13.5 cm □ <13.5 e >12.5 cm □ <12.5 cm □ Edemi: sì □ no □ Appetito: si □ no □ Famiglia: Nome della madre:………………. Occupazione:……………………………… Nome del padre: …………………. Occupazione:……………………………… N° componenti della famiglia: Anamnesi: tubercolosi: si□ no □ HIV +: si□ no□ diarrea: sì□ no□ infezioni urinarie: sì□ no□ parassitosi intestinale: si□ no□ altre patologie: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………… Anamnesi familiare: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… … In trattamento per malnutrizione: si □ no□ periodo: ………………… Allattamento al seno: si□ no□ durata: …………………… XLII Calendario vaccinazioni: Alla nascita BCG POLIO DPT/Hepb/HiB Morbillo Febbre gialla Polmonite □ □ - 6 settimane □ □ - 10 settimane □ □ - 14 settimane 9 mesi □ □ Penta Penta A□ B□ □ □ - FOLLOW UP Cognome e nome: DATA data di nascita: PESO ALTEZZA XLIII MUAC FOLLOW UP post dimissione Nome: Data di dimissione: DATA PESO ALTEZZA Dopo 1 settimana Dopo 2 settimane Dopo 1 mese Dopo 2 mesi Dopo 3 mesi Dopo 6 mesi XLIV MUAC Indice altezza/età Indice peso/altezza