Eczemi o dermatiti

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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
Tabella 5.2 Antistaminici di seconda generazione
Antistaminico
Inizio dell’azione
(min)
Emivita
(ore)
Metabolismo
Effetto aggiuntivo
Loratadina
30-60
12-15
Citocromo P450
Inibizione di LTC4 e PGD2
Cetirizina
30-60
11
Ossialchilazione
ossidativa
Inibizione:
• sintesi di LTB4, LTC4, PGD2
• espressione di ICAM-1
• migrazione degli eosinofili
Azelastina
15-30
25
Citocromo P450
Inibizione di LTC4, PAF, IL2, IL3, IL4
Levocabastina
15-30
35-40
Glicuronazione
Acrivastina
30-60
1,5
Escreto immodificato
nelle feci
Mizolastina
60
13
Glicuronazione,
Citocromo P450
Inibizione della migrazione dei neutrofili
e dell’espressione di ICAM-1
Fexofenadina
30-60
11-15
Escreto immodificato
nelle feci
Inibizione:
• LTC4, IL6, IL8
• espressione di ICAM-1
• chemiotassi e adesione degli eosinofili
Levocetirizina
20-40
24
Ossidazione aromatica
e dealchilazione
mediata da CYP3A4
Blocco dell’espressione sugli endoteliociti
di molecole adesive VCAM-1
Inibizione della chemiotassi eosinofilica
Desloratadina
30
24-27
Citocromo P450
Inibizione:
• espressione di molecole adesive sugli
endoteliociti
• liberazione di citochine da parte
dei mastociti
• stabilizzazione della membrana
dei mastociti
generazione. In caso di mancata risposta, si può associare
un antistaminico di tipo anti-H1 con un antistaminico anti-H2 (ranitidina, cimetidina), oppure utilizzare insieme a
un antistaminico di seconda generazione una benzodiazepina o un antidepressivo triciclico. La doxepina, che oltre
ad avere un’attività antidepressiva possiede una potente
azione antagonista per i recettori H1 e H2, può essere
utilizzata con successo alla dose di 20-50 mg al giorno.
Infine, nei casi resistenti di orticaria cronica e nell’orticaria autoimmune, la ciclosporina A può essere considerata un’ottima alternativa ai corticosteroidi (a dosaggi di
3-5 mg/kg/die per cicli di pochi mesi e attento monitoraggio della pressione e della creatinina urinaria).
Nell’angioedema ereditario il trattamento di scelta dell’attacco acuto prevede l’infusione di un concentrato dell’inibitore di C1. Nella profilassi vengono utilizzati il danazololo (600 mg/die nelle fasi iniziali, poi 200 mg/die),
un anabolizzante in grado di incrementare la sintesi di
C1-INH, e come alternative l’acido ε-aminocaproico e
l’acido tranexamico (inibitori della plasmina), in grado di
ridurre l’attivazione di C1 (ma non di modificare i livelli
di C1-INH).
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Eczemi o dermatiti
C. Gelmetti
DEFINIZIONE
Nelle letteratura internazionale anglosassone i termini eczema
e dermatitis (dermatite) sono usati come sinonimi. Tuttavia,
se con dermatite si può intendere semplicemente un’“infiammazione della pelle”, la parola eczema, che deriva dal greco
ε␬␨ε␮␣ ed è la sintesi di tre radici: (ec-) (“al di fuori”)+(-ze-)
(“bollire”)+ (-ma) (“risultato di”) in genere significa essudazione. Poiché quest’ultima costituisce solo il momento acuto
di un eczema, alcuni autori preferiscono il termine dermatite
(e questa terminologia verrà assunta nel presente testo). La
famiglia degli eczemi include malattie infiammatorie non
infettive, in cui le alterazioni patologiche nell’epidermide e
nel derma superficiale dominano il quadro clinico. Quando
l’evento è acuto, le caratteristiche cliniche principali sono
eritema, edema, vescicole, essudazione e croste, mentre le
lesioni croniche mostrano alterazioni epidermiche reattive
quali lichenificazione e desquamazione.
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
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Le dermatiti possono essere classificate come:
• irritative da contatto;
• allergiche da contatto;
• atopiche;
• nummulari;
• disidrosiche.
CLINICA
Dermatite irritativa da contatto
L’obiettività dermatologica può essere molto variabile per quanto riguarda i possibili agenti eziologici. Nel
quadro tipico della fase acuta è presente un eritema di
colore variabile dal rosa pallido al rosso cupo, associato
o meno a edema e vescicolazione, ma anche, nelle forme più gravi, a bolle, pustole, croste ed erosioni (Figura
5.6). Nella fase cronica prevalgono, di base, squame e
lichenificazione, sulle quali eventuali lesioni acute sono
variamente sovrapposte. Il danno cutaneo è localizzato in
modo preciso nell’area del contatto e le lesioni tendono
ad avere margini netti. L’anamnesi spesso è chiara e il
rapporto causa-effetto di frequente è riferito dallo stesso
paziente. La dermatite cronica delle mani è un quadro
comune di dermatite irritativa da contatto (DIC), detta
anche dermatite irritativa primaria o ortoergica, spesso
associata a una diatesi atopica. Le sedi interessate di solito
sono il dorso delle mani e la superficie estensoria degli
avambracci. Se la mano dominante è la destra, questa di
solito è la più colpita. Quando la dermatite delle mani è
più grave a livello palmare, è più probabile che si tratti
di disidrosi e di dermatite allergica da contatto. Inoltre,
possono svilupparsi paronichia e alla lunga anche onicodistrofia. Nella DIC il prurito è frequente, ma non così
caratteristico come negli eczemi allergici, e si accompagna
a sensazioni sgradite come bruciore o formicolio.
Dermatite allergica da contatto
Come nella DIC, gli aspetti clinici della dermatite allergica
da contatto (DAC) sono variabili, così come il numero
FIGURA 5.6 - Dermatite irritativa da contatto. In questo caso,
il quadro iperacuto con eritema di fondo e bolle è stato
causato dal contatto con una medusa.
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FIGURA 5.7 - Dermatite allergica da contatto. Questo
adolescente si era fatto fare un “tatuaggio” con un colorante
che conteneva un potente allergene. Le vescicole hanno
riprodotto la forma del disegno.
degli allergeni, le sedi su cui questi agiscono e l’intensità
della reazione.
In generale, la DAC acuta si sviluppa dopo 24-48 ore
dal contatto e le lesioni iniziali sono limitate all’area di
contatto, anche se in seguito possono estendersi. La DAC
presenta un margine netto o bordi geometrici e non risulta
facilmente spiegabile da un altro tipo di dermatite. La
clinica della DAC acuta è caratterizzata da eritema, edema
e vescicole (Figura 5.7), mentre quella della DAC cronica
da alterazioni come lichenificazione, squame spesse e
fissurazioni.
La DAC cronica può far seguito a una forma acuta, ma
anche insorgere senza una fase acuta, oppure comparire
su una DIC preesistente. Gli aspetti tipici includono uno
schema simmetrico, bordi poco netti e diffusione a distanza. Le lesioni a distanza in genere sono papulo-vescicolari e
di solito la loro diagnosi è sbagliata da parte sia del paziente
sia del medico. Il problema diventa cronico, con scarsa
tendenza alla risoluzione, quando l’allergene non viene
identificato e il contatto si ripete. Inoltre, alcuni allergeni
come il nichel, la formaldeide, i profumi e i conservanti
sono così ubiquitari che risulta molto difficile per un paziente evitarli completamente, rendendo la malattia ancora
più cronica. Esiste anche un’ampia gamma di quadri clinici
che rappresenta forme intermedie tra questi due poli. Le
maggiori differenze cliniche tra DIC e DAC sono l’esordio
più rapido della prima e la tendenza a diffondersi della
seconda.
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
FIGURA 5.8 - Classico aspetto della dermatite atopica al volto
di un lattante, in cui il caratteristico risparmio periorifiziale
contrasta con il colore vivo dell’eritema delle guance.
La DAC sistemica si verifica quando una sostanza viene assunta per via sistemica (orale o parenterale) in un soggetto
già sensibilizzato a un allergene. In questo caso si possono manifestare diversi quadri clinici, che vanno da papule
eritematose simmetriche a una dermatite disidrosica, sino
a situazioni di eczema suberitrodermico in cui i pazienti
possono essere compromessi, con aumento della velocità di
eritrosedimentazione, febbre, linfoadenopatia e diarrea. Per
evitare ciò, il dermatologo tende a scegliere farmaci topici
non disponibili per via sistemica (per esempio, la mupirocina
e non la penicillina), oppure farmaci che vengono impiegati
solo raramente per via sistemica. Il problema è complicato
dall’esistenza delle reazioni crociate, che si presentano quando il paziente, sensibilizzato a un prodotto topico, riceve per
via sistemica una sostanza a esso correlata. L’esempio classico
è quello del paziente già allergico alla para-fenilendiamina
(sostanza spesso usata per fissare le tinture), che reagisce ai
sulfamidici somministrati per via orale.
Dermatite atopica
La dermatite atopica (DA) si manifesta, per quanto riguarda i fenotipi, in maniera differente nelle varie età; pertanto
è utile suddividere la malattia in tre fasi:
• fase del neonato e del lattante, o della prima infanzia,
da 4 mesi fino a 2 anni di età;
• fase del bambino, dopo 2 anni fino a 8-10 anni;
• fase dell’adolescente e dell’adulto, dopo i 10 anni fino
all’età adulta.
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FIGURA 5.9 - Nei lattanti la dermatie atopica colpisce la regione
estensoria degli arti, mentre la regione gluteo-perineale,
se l’igiene locale è corretta, è risparmiata, probabilmente
grazie alla protezione e all’iperidratazione date dal pannolino.
Può anche succedere che la DA esordisca con le manifestazioni tipiche delle fasi successive già nella prima o
seconda infanzia. A seconda del tipo di lesione si possono
differenziare due fasi cliniche della DA:
• fase acuta o essudativa, caratterizzata da una più o meno
intensa infiammazione della cute, con essudazione, che
tende frequentemente alla sovrinfezione microbica;
• fase cronica, caratterizzata essenzialmente da una dermatite in chiazze, secca, con superficie desquamante
e in cui sono visibili frequenti lesioni da grattamento,
localizzate in prevalenza alle pieghe flessorie degli arti.
In questa fase la cute diviene ispessita, infiltrata, grigiobrunastra e finemente desquamante.
La malattia è caratterizzata, in entrambe le fasi, da un’intenso prurito, con esacerbazione notturna (il piccolo paziente si gratta anche la notte, a volte anche durante il
sonno). A differenza della scabbia, dove il prurito notturno infastidisce il paziente al punto da svegliarlo, nella DA
il bambino non di rado si gratta durante il sonno, senza
che questo tuttavia venga necessariamente interrotto,
provocando allarme nei genitori.
La DA di solito inizia dopo 2-3 mesi di vita, anche se può
esordire prima. Poiché è una malattia con una importante
impronta ereditaria, l’ambiente particolare “di passaggio”
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
perinatale e neonatale non permette quasi mai di individuare un quadro clinico tipico prima del secondo mese
di vita. Nel periodo strettamente neonatale (le prime 4
settimane di vita), la sfumatura dei segni e l’estrema indeterminatezza dei sintomi a causa dell’età non consentono
di porre una diagnosi di DA con certezza. Nel lattante le
sedi più colpite sono il capillizio, il volto con risparmio
periorifiziale (Figura 5.8) e gli arti nella regione estensoria
(Figura 5.9); tuttavia, nelle forme gravi tutto il tegumento
cutaneo può essere interessato dal processo infiammatorio. La regione gluteo-perineale, se l’igiene locale è corretta, viene risparmiata, probabilmente per la protezione e
l’iperidratazione fornite dal pannolino. La clinica consiste
in un’associazione di eritema, essudazione e di croste,
con qualche crosta ematica da grattamento testimoniata
dalla forma lineare. In questa fase il prurito in genere è
presente ed è particolarmente intenso in alcuni momenti
della giornata, oltre che di notte, impedendo il sonno.
Non è facile apprezzare il prurito prima del terzo mese;
prima di tale data, infatti, il lattante è facilmente irritabile
e piagnucoloso e a volte anche insonne, ma non riesce a
coordinare il movimento del grattamento. Tipici, nei primi
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mesi di vita, sono i movimenti ripetuti di sfregamento o di
torsione delle spalle e del bacino che il bambino compie
quando è supino e spogliato come, per esempio, durante il
cambio di pannolino o, a volte, anche nel corso del sonno
o nel dormiveglia. Tali movimenti sono l’espressione del
prurito soggettivo.
Nel bambino, tuttavia, si attenuano le lesioni acute. Al
volto si evidenzia il coinvolgimento di palpebre e collo,
mentre negli arti la malattia coinvolge la piega antecubitale
e poplitea e anche polsi e caviglie (Figura 5.10). Le lesioni
in genere sono meno acute di quelle del lattante. Il prurito
è presente a tratti, a volte al risveglio, a volte senza un
motivo evidente e comunque nelle fasi di attività della dermatite. Nell’adolescente e nell’adulto le regioni coinvolte
sono soprattutto quelle acrali (Figura 5.11) e periorifiziali
(Figura 5.12) e, nelle donne, anche le regioni mammarie.
Per quanto riguarda le localizzazioni acrali, sono soprattutto le mani a essere affette con un eczema cronico, che
spesso è anche invalidante sia fisicamente, per la facilità
con cui si formano ragadi dolorose, sia psicologicamente,
per l’evidente imbarazzo di mostrare in pubblico delle
mani inestetiche (Figura 5.13).
FIGURA 5.10 - Nel bambino le lesioni della dermatite atopica sono nelle sedi più tipiche. Al volto si evidenzia il coinvolgimento
di palpebre e collo, mentre agli arti la malattia coinvolge la piega antecubitale e poplitea, oltre ai polsi e alle caviglie.
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
FIGURA 5.11 - Dermatite eritemato-desquamativa delle dita
delle mani. Nell’adolescente, ma ancor più nell’adulto,
le regioni acrali sono quasi sempre coinvolte.
FIGURA 5.14 - Eczema nummulare, con elementi tipici larghi
pochi centimetri e rotondeggianti. In genere le lesioni sono
molto pruriginose, relativamente poco sensibili alle terapie
e, nella maggior parte dei casi, espressione di una dermatite
atopica.
non sono di grande aiuto. Tuttavia, uno screening approfondito è indispensabile, se la diagnosi differenziale deve
prendere in considerazione una sindrome da iper-IgE o altre
malattie metaboliche o da immunodeficienza.
Dermatite nummulare
FIGURA 5.12 - Dermatite eritemato-desquamativa della
regione periorale, che tende a una ragadizzazione radiale.
Nell’adolescente e nell’adulto le regioni periorifiziali sono
spesso colpite da dermatite atopica.
La dermatite nummulare è un eczema in cui le lesioni ricordano la forma e la dimensione delle monete o di medaglioni; l’aggettivo nummulare, infatti, deriva dal latino
nummulus, monetina. Le lesioni, localizzate soprattutto
agli arti, sono molto pruriginose e relativamente poco
sensibili alle terapie. Nella maggior parte dei casi sono
espressione di una DA. Gli elementi tipici hanno un diametro di 5 cm o più e sono rotondeggianti (Figura 5.14).
Il numero di lesioni è estremamente variabile; la maggior
parte dei pazienti presenta solo pochi elementi, mentre
altri ne possono sviluppare anche più di una dozzina, con
una topografia e un’eruzione simmetriche. Nonostante la
natura infiltrativa e crostosa delle lesioni e il prurito intenso, le escoriazioni sono relativamente comuni e la guarigione in genere avviene senza esiti cicatriziali o, al limite, con
lievi alterazioni pigmentarie. Non sono associati problemi
internistici e non vi è interessamento delle mucose.
Dermatite disidrosica
FIGURA 5.13 - Eczema cronico delle mani in una dermatite
atopica. Spesso tale manifestazione è invalidante sia
fisicamente, per la facilità con cui si formano ragadi dolorose,
sia psicologicamente, per l’imbarazzo di mostrare in pubblico
delle mani inestetiche.
Dal punto di vista dell’anamnesi, occorre verificare che la
condizione sia cronico-recidivante e non transitoria e fugace;
inoltre, bisogna domandare ai genitori del piccolo paziente
se vi sia nel gentilizio qualche altro individuo colpito da manifestazioni atopiche (rinocongiuntivite o asma bronchiale).
Poiché esistono forme intrinseche (ossia non associate a IgE
specifiche), gli esami di laboratorio e i test allergometrici
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La dermatite disidrosica (pompholyx) presenta un quadro
dove vescicole traslucide di 1-4 mm di diametro, prima isolate e poi a gruppi, a volte confluenti, appaiono in sede palmare (Figura 5.15), plantare o in entrambe le localizzazioni.
Sulle mani prediligono le sedi laterali delle dita, mentre nei
piedi le regioni plantari e, in questa ultima sede, formano
facilmente bolle evidenti. Il prurito è forte e si associa spesso a una sensazione di tensione. Caratteristica è l’assenza
di eritema perilesionale (probabilmente mascherato dallo
spessore del corneo) e, nelle forme associate ad atopia, la
riaccensione stagionale primaverile e autunnale.
ISTOPATOLOGIA
Nelle dermatosi eczematose , l’aspetto istologico non
è specifico e soprattutto è in funzione della fase della
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
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Tabella 5.3 Principali differenze tra dermatiti
irritative e dermatiti allergiche
FIGURA 5.15 - Quadro tipico di disidrosi (pompholyx),
con vescicole in gruppi in sede palmare.
malattia e del traumatismo reattivo, mentre la presenza
di un danno più epidermico che dermico dovrebbe far
sospettare una DIC. In fase acuta l’epidermide mostra
spongiosi e vescicole o bolle intraepidermiche. Nei casi
più gravi è presente necrosi epidermica o mancanza di
sostanza. Nel derma si osserva un infiltrato perivascolare
con esocitosi di neutrofili e linfociti, assieme a vasodilatazione ed edema.
Nelle forme croniche, l’epidermide mostra alterazioni reattive (acantosi, ipercheratosi, paracheratosi) e nel derma è
presente un infiltrato infiammatorio più intenso, di solito di
tipo misto. La spongiosi e l’exocitosi sono meno marcate. A
volte l’infiltrato è a banda o lichenoide, ma questo non sempre si correla con l’aspetto clinico della lichenificazione.
Nella disidrosi , a lungo considerata come un disturbo delle ghiandole sudoripare eccrine, l’istopatologia
ha dimostrato che le vescicole non sono successive
a un’ostruzione del dotto sudoriparo. La dermatite
disidrosica è il prototipo di una dermatite acuta vescicolare spongiotica. L'ipercheratosi fisiologica delle
regioni palmo-plantari permette la formazione di bolle
più integre e maggiormente circoscritte. Nel derma superficiale sono osservabili edema e infiltrato linfocitico
perivascolare. In alcuni casi le bolle possono localizzarsi
all’acrosiringium.
EZIOPATOGENESI
La DIC deriva dall’esposizione della cute ad agenti esterni che la normale funzione barriera non riesce a contrastare. Questo può accadere perché l’agente è altamente
irritante o tossico (per esempio, acido forte), ma anche
per la ripetuta esposizione ad agenti normalmente poco irritanti (per esempio, al sapone quando ci si lava le
mani troppo spesso) o a causa di fattori predisponesti
come l’atopia. La DIC acuta si sviluppa come reazione
infiammatoria immediata della cute a un agente esogeno.
Sostanze irritanti e/o tossiche sono presenti in molti ambienti di lavoro, in casa, in giardino e in attività ludiche.
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Parametro
Tossico
Allergico
Dose-dipendente
Sì
No
Coinvolgimento
dell’immunità
No
Sì
Diffusione ad aree
non esposte
No
Sì
Esposizione precedente
necessaria
No
Sì
Percentuale di soggetti
esposti con reazioni
Elevata
Bassa
La Tabella 5.3 mostra le principali differenze tra una
reazione cutanea irritativa e una allergica.
Anche se, dal punto di vista teorico, la DIC dovrebbe
coinvolgere tutti i soggetti indistintamente, l’ampio spettro
dell’irritabilità cutanea è parzialmente spiegato da fattori
individuali e topografici. I bambini e gli anziani, per la loro
scarsa funzione di barriera dell’epidermide, e gli individui
con fototipo molto chiaro sono più soggetti a DIC, mentre
i soggetti di pelle scura, oltre a essere meno sensibili alle
radiazioni UV, sono anche più resistenti all’aggressione di
fattori esogeni. Esistono inoltre alcune persone che semplicemente hanno una cute più sensibile (sensitive skin), detti
stingers. La lista di sostanze irritanti o tossiche include
agenti fisici (caldo, freddo, fattori meccanici, radiazioni
UV e ionizzanti) e chimici (acidi e alcali, solventi, detergenti, alimenti come i frutti acidi), piante (per esempio,
agave), polveri e vapori irritanti. Va ricordato che anche
le secrezioni del corpo (urine, feci, saliva, sudore) possono
essere irritanti, come pure la secrezione che fuoriesce da
ferite o da fistole.
La DAC è una reazione patologica della pelle causata
da una risposta allergica (iperergica) nei confronti di
una sostanza che, di norma, non provoca risposte. Il
numero di allergeni (antigeni completi) o di apteni (antigeni incompleti che si legano a sostanze endogene per
essere attivi) è molto ampio e continuamente in crescita,
a causa della continua sintesi di nuove sostanze, per cui,
nel corso degli anni, gli allergeni epidemiologicamente
significativi cambiano. Anche la collocazione geografica
può influire, come testimoniato dalla dermatite da Rhus,
che è comune in Nord America e sconosciuta da noi. In
generale alcuni metalli (nichel e cromo), i prodotti benzoici parasostituiti e i tiurami presenti nella gomma sono
tra gli allergeni più frequenti. L’elenco degli allergeni
più comuni (la cosiddetta serie fissa) comprende una
lista di sostanze allergizzanti che è più facile incontrare
(Tabella 5.4), mentre per ciascuna categoria professionale
esiste una serie specifica (Tabella 5.5). Va ricordato che
alcuni allergeni possono essere presenti in prodotti di
uso personale, ma assenti da liste predefinite; in questi
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
Tabella 5.4 Serie SIDAPA integrata (40 apteni)
Allergeni
Percentuale
Comuni fonti di allergeni
Alcoli della lanolina
30%
Cosmetici, farmaci, isolanti
Balsamo del Perù
25%
Profumi, deodoranti, adesivi
Benzocaina
5%
Anestetici locali, colluttori
Bicromato di potassio
0,5%
Cemento, metalli, pelletteria
Clorexidina digluconato
0,5%†
Disinfettanti
Cobalto cloruro
1%
Metalli, smalti e vernici, inchiostri
Colofonia
20%
Adesivi, cere, farmaci
Composite mix
1%
Pollini, alimenti
Cortisonici mix
2,01%
Farmaci
Desossimetasone
1%
Farmaci
Dibromodicianobutano
0,3%
Conservanti, cosmetici
Dimetilaminopropilamina
1%†
Cosmetici
Dispersi mix (rosso1, rosso17, arancio3, nero1)
1%
Coloranti
Disperso blu 124
1%
Coloranti
Disperso giallo 3
1%
Coloranti
Formaldeide
1%†
Disinfettanti, tessuti, cosmetici
Imidazolidinilurea
1%
Conservanti
Isotiazolinoni (Kathon cG)
0,01%†
Conservanti, cosmetici
Lyral
5%
Profumi
Mercapto mix
2%
Prodotti di gomma
Mercaptobenzotiazolo
2%
Prodotti di gomma, farmaci
Neomicina solfato
20%
Farmaci topici
Nichel solfato
5%
Metalli, alimenti
N-isopropil-N-fenil p-fenilendiammina
0,1%
Prodotti di gomma
Orotiosolfato
0,5%
Gioielli, farmaci
Parabeni mix
16%
Conservanti
Paratoluendiamina
2%
Conservanti, tinture
p-fenilendiammina (base)
1%
Tinture, cosmetici, gomma
Profumi mix-Sorbitan sesquioleato
8%
Profumi
Prometazina
1%
Farmaci
Propoli
10%
Cosmetici, fitoterapici
Quaternium-15
1%
Disinfettante
Resina epossidica
1%
Plastiche, colle
Resina p-terziar-butil-fenol-formaldeide
1%
Pelletteria
Resina p-toluensulfonamidica
10%
Plasticizzante
Thiuram mix
1%
Prodotti di gomma, adesivi, farmaci
Timerosal
0,1%
Conservanti
†
Acqua. In tutti gli altri casi non specificati, vaselina.
SIDAPA, Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale.
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
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Tabella 5.5 Principali tipi di irritanti in funzione dell’attività lavorativa
Occupazione
Irritanti
Addetti agli alimenti
Detergenti, crostacei, pesce, carne, saponi, spezie, succhi,
aceto, umidità
Agricoltori
Prodotti animali, detergenti, carburanti, disinfettanti, pesticidi,
fertilizzanti
Calzolai
Tinte, colle, sostanze lucidanti, solventi
Casalinghe
Prodotti per la pulizia, detergenti, prodotti lucidanti, saponi,
umidità
Chimici e farmaceutici
Detergenti, saponi, solventi, umidità ecc.
Conciatori di pelli
Acidi, basi, ossidanti e riducenti, enzimi proteolitici, solventi,
umidità
Edili
Acidi, cemento, gesso, colle, vernici, umidità, conservanti
del legno
Elettricisti
Detergenti dei metalli, solventi organici, metallo per saldature
Fotografi
Basi, acidi, ossidanti e riducenti, solventi
Giardinieri, fioristi
Fertilizzanti artificiali, composti, pesticidi, piante e parti
di piante
Gioiellieri
Acidi, basi, colle, sostanze lucidanti, sostanze antiruggine,
metalli
Idraulici
Detergenti per le mani, oli, metallo per saldatura, umidità
Imbianchini
Detergenti, vernici, solventi, diluenti, carta da parati
Impiegati
Carta copiativa, carta
Industria
Solventi, talco, stearato di zinco
Industria plastica
Acidi, acrilati, diallil ftalati, diisocianati, resina epossidica,
ossidanti, solventi, stiroli
Lavoratori del legno
Detergenti, colle, sostanze lucidanti, solventi, conservanti
del legno
Metalmeccanici e operai
Anticongelanti, oli da taglio, solventi, detergenti, saponi,
metallo per saldature
Minatori
Cemento, detergenti, sporco, olio, polvere di roccia
Parrucchieri
Apparecchi per l’asciugatura dei capelli, shampoo, saponi,
soluzioni per permanenti, umidità
Personale sanitario
Detergenti, disinfettanti, farmaci, guanti di gomma, saponi,
solventi, umidità
Rilegatori di libri
Colla, solventi
Tessili e addetti alle lavanderie
Sbiancanti, depilanti, detergenti, fibre, ossidanti e riducenti,
solventi, umidità
Tipografi
Acrilati, detergenti per le mani, lacche, solventi
Veterinari
Prodotti di origine animale, secrezioni animali, creosolo,
detergenti, ipoclorito, saponi
Modificata da Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Dermatologia, Milano, Springer Verlag, 2002.
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
casi è meglio che il paziente porti con sé i propri prodotti
perché possano essere testati. La Tabella 5.6 mette in
relazione la possibile causa fonte dell’allergene con la
sede dell’eczema.
La DAC è una classica reazione di ipersensibilità ritardata
di tipo IV di Gell e Coombs. Quando molte persone
sono esposte a potenziali allergeni, solo una piccola percentuale sviluppa una DAC. Anche se di certo esiste una
predisposizione genetica, gli studi sugli HLA non hanno
identificato un preciso gruppo a rischio. All’inizio l’allergene deve essere catturato da cellule dendritiche, che
possiedono l’antigene, ed esposto al sistema immunitario,
il quale sviluppa contro di esso una specifica reazione.
Questa fase della reazione viene definita di induzione o
afferente. La risposta immune ampificata provocata dalla
DAC al contatto successivo con l’antigene viene defini-
ta fase di elicitazione o efferente. La struttura chimica
dell’allergene permette solo limitate conclusioni circa
il suo potenziale sensibilizzante. I composti con anello
benzenico parasostituito costituiscono il gruppo dei sensibilizzanti più conosciuto. Anche molte proteine delle
piante, come il Rhus, sono forti allergizzanti. Al contrario,
gli ioni di nichel e bicromato sono deboli allergizzanti e,
tuttavia, costituiscono la causa più frequente di DAC,
perché molte persone sono soggette a ripetute esposizioni
a queste sostanze.
La molecola allergizzante di solito è molto piccola e
spesso è costituita da un aptene, che deve essere legato
a una proteina cutanea o al siero per formare un antigene completo. L’antigene viene poi catturato dalle
cellule che presentano l’antigene (nella cute le cellule
di Langerhans). Questi macrofagi derivati dal midollo
Tabella 5.6 Sede dell’eczema e possibili cause
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Sede
Comuni fonti di allergeni
Arti
Gioielli, cosmetici, indumenti
Ascelle
Deodoranti e antitraspiranti, prodotti per l’igiene, indumenti
Capillizio
Cosmetici, fermagli
Collo
Gioielli, cosmetici, vestiti, coloranti dei tessuti
Fronte
Fascia elastica, maschere protettive, allergeni vegetali
aerotrasportati, tinture per capelli
Gambe
Prodotti per l’igiene, cosmetici, calze e indumenti
Gambe in corso di dermatite da stasi
Antibiotici topici, farmaci a uso topico
Genitali
Prodotti per l’igiene, profilattici, spermicidi, prodotti
per l’igiene intima femminile
Mani
Esposizione professionale, guanti, specie se di gomma
di lattice, creme protettive, cosmetici, prodotti per l’igiene,
gioielli
Mucosa orale
Dentiere, materiali odontoiatrici, gomma da masticare, pasta
dentifricia, cibi
Orecchie
Protesi audiologiche, montature degli occhiali, gioielli, gocce
otologiche
Palpebre
Cosmetici, prodotti oftalmologici, prodotti per le lenti
a contatto, prodotti per la pulizia delle unghie, allergeni
vegetali aerotrasportati
Piedi
Materiali presenti nelle calzature (cromati, gomma, colle),
antifungini, coloranti presenti nelle calze
Regione perianale
Farmaci per emorroidi, disinfettanti, prodotti per l’igiene
Tronco
Indumenti, cerniere e bottoni di metallo, cosmetici
Volto
Cosmetici, tinture per capelli, prodotti per l’igiene, shampoo,
creme solari, maschere protettive, allergeni vegetali
aerotrasportati
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
osseo non sono presenti solo nell’epidermide, ma anche nel derma e nei linfonodi. Il nuovo antigene si lega
sulla loro superficie cellulare in associazione al tipo II
(HLA-DR) dell’MHC (Major Histocompatibility Complex, complesso maggiore di istocompatibilità). Il passo
successivo è la presentazione dell’antigene al sistema
immunitario, cioè alle cellule T. Non è chiaro dove ciò
avvenga esattamente, forse nell’epidermide o nel derma
o nei linfonodi periferici, dal momento che le cellule di
Langerhans migrano centralmente. Questa interazione
costituisce il primo segnale, mentre il secondo segnale è
fornito dall’interleuchina 1 (IL-1), che viene secreta non
solo dalle cellule di Langerhans, ma anche dai cheratinociti per stimolare le cellule T. La selezione delle cellule
T di memoria antigene-specifiche avviene nella zona
paracorticale del linfonodo regionale. Possono essere
formate cellule T sia effector sia suppressor per modulare
la risposta immune. Le cellule sensibilizzate, in grado di
identificare l’allergene, ritornano alla cute, dove svolgono
il ruolo di sentinelle per un’eventuale riesposizione. La
sensibilizzazione richiede 5-7 giorni e poi può persistere
per anni o per l’intero arco della vita.
Quando il soggetto si riespone all’allergene, anche quantità molto piccole possono scatenare una risposta immunitaria ritardata. Di norma sono richieste 24-48 ore,
sebbene alcune volte siano necessarie solo 4-8 ore. La
cellula T helper antigene-specifica sensibilizzata identifica
l’allergene attraverso i suoi recettori e si attiva secernendo
un’intera gamma di citochine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IFN
[interferone]). Le citochine richiamano altre cellule necessarie (inizialmente le Th2 e poi anche le cellule B). La
fase di elicitazione spesso è caratterizzata da reazioni al di
fuori dell’iniziale area di contatto, aiutando a distinguere
la DAC dalla DIC. Inoltre, se un paziente sensibilizzato
ingerisce un allergene o una sostanza con reazione crociata, si può verificare un’ampia diffusione della reazione
allergica (DAC sistemica).
La DA è una malattia complessa dovuta a un’alterata
funzione barriera e a un’iperreattività infiammatoria della cute verso diversi stimoli, tra cui allergeni (inalanti,
alimentari, infettivi) e irritanti (per esempio, detersione
aggressiva). Tuttavia, spesso la DA è solo l’espressione di
una costituzione atopica complessiva in cui queste anomalie sono presenti anche a livello di mucose digestive e
respiratorie, spiegando quindi la possibile comparsa di
allergie alimentari, asma e rinite (la “marcia allergica”).
Poiché tali malattie sono aumentate esponenzialmente nei
Paesi occidentali dal Dopoguerra a oggi, e visto che i geni
umani si modificano poco e solo nell’arco di molti millenni, ne consegue che la colpa va attribuita unicamente
alle modificazioni ambientali.
L’ipotesi igienica correla l’eradicazione delle malattie
infettive e parassitarie nei Paesi sviluppati al progressivo
aumento della malattie atopiche e autoimmuni. Numerosi studi hanno evidenziato che, nell’infanzia, l’esposizione alle endotossine (sostanze batteriche derivate
da cani, gatti, scarafaggi ecc.) è associata a un rischio
ridotto di atopia. Questi dati non indicano necessaria-
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mente che “sporco è bello”, ma è certamente sospetto
che l’incremento del consumo di acqua e bagnischiuma
abbia quasi parallelamente accompagnato l’incremento
delle allergie.
Studi compiuti in territori montani hanno dimostrato che
i bambini che sin dall’infanzia vivono in fattoria, in grandi
famiglie e a precoce contatto con animali domestici sviluppano meno allergie, così come era già stato osservato
nel Nord Europa nei bambini che frequentavano scuole
antroposofiche (steineriane). In quest’ultimo esempio,
il limitato uso di antibiotici e la stretta limitazione delle
vaccinazioni, assieme ad alimenti non trattati e ricchi di
lattobacilli, sembrano avere un chiaro effetto protettivo.
Contemporaneamente, studi sull’inquinamento domestico degli acari della polvere hanno confermato l’impatto
negativo del fumo di sigaretta, già noto per le allergie
respiratorie, e hanno messo sotto esame oggetti insospettabili, come mobili che esalano formaldeide e perfino
giocattoli di plastica o di gomma, che emettono ftalati
(plasticizzanti).
Negli ultimi anni, lo studio di alcune malattie geneticamente determinate, come le ittiosi, ha condotto all’acquisizione di elementi fondamentali per l’eziopatogenesi
della DA. Nella sindrome di Netherton, una grave forma
di dermatite caratterizzata da un’eritrodermia ittiosiforme
congenita che si associa ad atopia, è stato dimostrato che
la malattia è causata da una mutazione a carico del gene
SPINK5, il quale codifica per la proteina LEKTI (Lymphoepithelial Kazal-Type-related Inhibitor), un’inibitrice
delle proteasi.
Tali sostanze sono enzimi che si attivano solo negli strati
superficiali dell’epidermide, consentendo allo spessore
dell’epidermide di rimanere sempre costante nelle diverse
sedi. Nella cute dei pazienti con sindrome di Netherton,
l’immunoreattività per LEKTI è risultata assente, mentre
nella DA esiste una riduzione focale della stessa proteina, specialmente nelle zone con infiltrato infiammatorio
intraepidermico. La presenza di una LEKTI difettosa ha
come conseguenza un rapporto alterato proteasi/inibitori
delle proteasi, che è importante per mantenere l’integrità
e la coesione dei cheratinociti negli strati superficiali della
cute, sede della barriera cutanea.
È anche noto come l’attività proteasica possa essere aumentata dal rilascio di proteasi esogene da allergeni parassitari come il Dermatophagoides pteronyssinus o da agenti
infettivi come lo Staphylococcus aureus, determinando sul
piano clinico una DA grave. Oltre a un’attività proteasica
maggiore dello strato corneo, nella DA si assiste a una
produzione ridotta di ceramidi e all’espressione di varianti
poco funzionali del gene della filaggrina. Quest’ultima è
una proteina che, avvolgendo i filamenti di cheratina e
promuovendone l’aggregazione, svolge un ruolo fondamentale nella differenziazione terminale del cheratinocita,
nella formazione delle corrette osmolarità e flessibilità
dell’epidermide e, in ultima analisi, nell’istituzione di una
corretta funzione barriera.
Difetti nella formazione di filaggrina si osservano anche nell’ittiosi volgare. Questo spiega la somiglianza e/o l’associazione
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
tra DA e ittiosi in alcuni pazienti e, dato che le varianti sinora
riconosciute sono molte, giustifica anche l’estrema variabilità
nella secchezza di base dei singoli pazienti. Poiché quasi la
metà dei pazienti con DA presenta le alterazioni genetiche
della ittiosi volgare, è evidente che una terapia topica emolliente debba essere considerata un’utile abitudine quotidiana,
come lavarsi i denti, e non una pratica occasionale.
Se è vero che i nostri geni sono sostanzialmente stabili
nelle generazioni, la moderna genetica ha dimostrato
che alcune circostanze ne possono modificare la funzione
(meccanismo epigenetico). È quindi possibile che variazioni del pH cutaneo o della sua temperatura possano
modificare l’attività di alcuni geni in senso di attivazione
o di repressione. In effetti, esistono studi che dimostrano
che un’acqua “dura” (ad alto contenuto di sali di calcio)
può influire negativamente sulla comparsa della DA. Il
meccanismo patogenetico della colonizzazione stafilococcica e dell’infezione erpetica che complica la DA si deve
a un difetto innato dell’immunità, e cioè a una carenza
di peptidi antimicrobici (HBd2 e catelicidina LL-37) a
livello cutaneo. In sintesi, l’ipotesi attuale sull’eziopatogenesi della DA postula una disreattività del sistema
immune, il quale, non più occupato nelle attività cui era
stato abituato negli ultimi 2-3 milioni di anni (cibi contaminati, malattie infettive e parassitarie), esplica la sua
azione contro nuovi stimoli (inquinanti) o addirittura
contro lo stesso individuo (ipotesi autoimmune).
L’eziologia della dermatite nummulare rimane ignota.
In passato si pensava che questa dermatite fosse causata
da una sensibilizzazione ad antigeni batterici, da cui la
definizione di dermatite microbica. L’ipotesi era di una
reazione ad antigeni batterici, simile a quella nella DAC,
o una reazione cutanea a fattori circolanti originati da un
focolaio infettivo che, in realtà, non si trova quasi mai.
L’infezione secondaria delle lesioni cutanee eczematose
a opera di batteri Gram-positivi è un evento comune, ma
è una conseguenza dell’essudazione e non la sua causa.
Dato che la maggior parte dei pazienti con eczema nummulare soddisfa i criteri per la DA, questa malattia può
essere considerata una sua variante.
L’eziologia della dermatite disidrosica rimane misteriosa in
molti casi, anche se, una volta escluse una DAC locale o un
focolaio infettivo (per esempio, piede d’atleta, intertrigine)
anche a distanza, va considerata la possibilità che la disidrosi
sia un fenotipo particolare di uno status atopico.
CRITERI DIAGNOSTICI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Nella DIC, una reazione irritativa avviene nella maggior
parte dei soggetti dopo poco tempo dall’esposizione e la
lesione riproduce la forma dello stimolo. In caso di dubbio, quando si eseguono i test allergologici epicutanei, un
indizio utile è il decorso della reazione dopo la rimozione
dei cerotti. Una diminuzione della reazione dopo 48 ore
è tipico della DIC, mentre un peggioramento nei giorni
successivi indica una forma allergica. La diagnosi differenziale della DIC si pone con la DAC, anche se le due
condizioni non si escludono a vicenda. Per le mani, oltre a
una sottostante DA, bisogna pensare alla psoriasi, mentre
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la Tinea manuum è molto rara nei Paesi occidentali. Nei
casi gravi, occorre prendere in considerazione anche l’erisipela, che è anch’essa eritematosa, acuta e dolorosa. Tuttavia, la mancanza di esposizione a una sostanza irritante
o tossica e la presenza di malessere e febbre indirizzano
verso il quadro infettivo. Le reazioni fototossiche sono
simili, ma limitate ad aree di esposizione a raggi UV. Il
LES acuto e la dermatomiosite possono essere confusi
con una reazione tossica aero-trasmessa.
L’anamnesi, l’esame obiettivo e la conoscenza dei possibili
allergeni aiutano a ipotizzare l’eziologia della DAC, mentre l’esecuzione di test allergologici epicutanei è richiesta
per confermare la diagnosi. La tecnica usata si chiama
patch test, o test epicutaneo, ed è un test di provocazione.
Una determinata quantità di allergene (variabile a seconda della sostanza testata) viene applicata su una piccola
area di cute attraverso un supporto specifico. Il materiale
testato di solito è diluito in vaselina o in acqua e viene applicato su un pezzo di carta assorbente adeso a un foglio
di alluminio (Al test) o inserito in un pozzetto in alluminio
attaccato a un nastro adesivo anallergico (Finn chamber).
Di solito vengono utilizzate file verticali, per cui si possono
testare numerose sostanze contemporaneamente; i patch
sono rimossi dopo 48 ore dall’applicazione. Le differenti
file devono essere marcate con una penna dermografica,
in modo da permetterne il successivo controllo. La sede
del test è controllata ancora a 72 o 96 ore. La seconda lettura è obbligatoria, dal momento che le reazioni ritardate
non sono rare. Il paziente, inoltre, dev’essere avvisato di
tornare nel caso in cui si verifichi una reazione ancora più
tardiva. A volte le reazioni appaiono per la prima volta
solo dopo 5-7 giorni. Lo schema standard per la lettura
semiquantitativa dei patch test è:
− = nessuna reazione;
? = reazione dubbia, solo lieve eritema;
+1 = debole reazione positiva con eritema, infiltrazione e
possibili papule;
+2 = forte reazione positiva con eritema, infiltrazione,
papule e vescicole;
+3 = grave reazione positiva con marcato eritema, infiltrazione, papule e vescicole confluenti;
IR (Irritative Reaction) = reazione irritativa.
Un soggetto allergico reagirà alla sostanza, al contrario
di un soggetto non allergico. Una reazione allergica si
estende oltre i bordi del patch ed è irregolare, mentre una
reazione irritativa riproduce la forma del patch. Un altro
indizio utile è il decorso della reazione dopo la rimozione
dei suppporti. Una diminuzione della reazione dopo 48
ore è tipico della DIC, mentre un peggioramento della
reazione con aumento dell’infiammazione dopo 96 ore
indica una DAC.
La lista delle diagnosi differenziali della DAC è quasi
infinita. Per la testa vanno considerate soprattutto psoriasi, DA e dermatite seborroica, mentre sulle labbra
cheilite da leccamento o da morsicatura, soprattutto
nei pazienti con DA. Alle mani la prima considerazione
riguarda il fatto che la DAC è di più facile osservazione
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
sul dorso, visto che il palmo è protetto da uno strato
corneo più spesso. Successivamente bisogna escludere la più comune DIC, la DA, la psoriasi e la Tinea
manuum (che è molto rara). Agli arti va differenziata
la psoriasi, ma per gli arti inferiori va considerata la
dermatite da stasi secondaria a insufficienza venosa
cronica. Bisogna però considerare che per quest’ultima
patologia vengono usati molti farmaci topici che possono causare una DAC sovrapposta. Negli anziani va
esclusa innanzitutto la comune dermatite asteatosica.
Quando la dermatite compare intorno a un’ulcera della
gamba, bisogna prendere in considerazione un’irritazione sia banale sia da secrezione della ferita ma anche,
come nel caso della dermatite da stasi, una dermatite
da contatto da farmaco. Ai genitali la DAC è rara rispetto alle intertrigini (micosi, eritrasma) e alla DA;
nella regione perianale la DAC può essere provocata da
una pomata per la cura delle emorroidi o per il prurito
perianale. Alle mucose il quadro clinico è più povero
e caratterizzato soprattutto da eritema ed edema; la
DAC è rara per la relativa resistenza delle mucose alla
sensibilizzazione, ma negli individui con apparecchi
ortodontici o impianti un’eventuale sensibilizzazione
deve essere esclusa.
Se i patch test risultano negativi, ma persiste un forte
sospetto clinico di DAC, la sostanza in causa deve essere
testata di nuovo. Allo stesso modo, risultati borderline o
clinicamente irrilevanti possono essere ripetuti. Reazioni
falsamente positive possono manifestarsi se i patch vengono lasciati troppo a lungo o se non vengono applicati
correttamente, o ancora se la sostanza da testare viene
utilizzata a una concentrazione inadeguata, come può
verificarsi in caso di evaporazione del veicolo. In linea
di massima, dopo avere ricontrollato la corretta preparazione del test e la corretta tenuta dello stesso, si esegue
una prima lettura dopo 48-96 ore e una lettura successiva
dopo altre 48-96 ore.
Si può eseguire anche il test d’uso, sebbene nella maggior parte dei casi questo non aiuti a escludere una reazione irritativa. In questo tipo di test, come, per esempio,
in una sospetta intolleranza a una crema cosmetica, il
paziente utilizza il prodotto sospetto solo su un lato del
corpo e una sostanza neutra come la vaselina sull’altro. I
due lati vengono confrontati dopo 2-3 settimane, periodo necessario per un turnover completo dell’epidermide.
I test di provocazione orale sono possibili, ma devono essere eseguiti da personale esperto e in ambiente
protetto, per il rischio di gravi manifestazioni, inclusa
l’anafilassi. Per esempio, un paziente affetto da DAC
sistemica e con un patch test positivo al nichel potrebbe
essere testato mediante la somministrazione di nichel
per via orale, per verificare la comparsa di una reazione;
ciò, però, potrebbe scatenare un’eruzione generalizzata
anche grave.
La DA, in assenza di criteri biologici univoci, viene diagnosticata in base a criteri che, se adeguati per classificare
gruppi di pazienti, non sempre lo sono per il singolo caso
clinico, dal momento che le loro sensibilità e specificità
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non sono totali. Tenendo conto di questi limiti, la formulazione di criteri è comunque utile per delineare le
caratteristiche tipiche della DA e, pertanto, verranno
considerati i criteri stabiliti da Hanifin e Rajka (Tabella
5.7), dall’UK Working Party (Tabella 5.8) e da Bonifazi
(Tabella 5.9).
Gli esami clinici e di laboratorio che si possono eseguire
nella DA sono sostanzialmente i prick test e il dosaggio
delle IgE specifiche nel sangue (RAST, Radio-AllergoSorbent Test ). Nei primi viene posizionata sulla cute
una goccia di soluzione contenente l’allergene, quindi
l’epidermide viene punta con una lancetta, teoricamente
senza danneggiare i vasi del derma; in genere per il test
viene utilizzato l’avambraccio. Asciugata la cute, dopo
15-20 min si leggono le reazioni cutanee. Una reazione
Tabella 5.7 Criteri di Hanifin e Rajka* (1980)
Criteri maggiori
• Prurito
• Dermatite cronica o recidivante
• Distribuzione simmetrica nelle sedi tipiche (coinvolgimento
facciale ed estensorio nei bambini, lichenificazione
flessurale negli adulti)
• Storia personale o familiare di malattie atopiche
Criteri minori
• Xerosi
• Iperlinearità palmare
• Ittiosi follicolare
• Pityriasis alba
• Solco di Dennie-Morgan
• Ragadi sottoauricolari
• Cheilite
• Piega anteriore del collo
• Occhiaie
• Accentuazione per stress ambientali o emozionali
• Blefarite
• Congiuntivite
• Cataratta
• Cheratocono
• Facilità a dermatiti aspecifiche
• Facilità a infezioni cutanee
• Dermografismo bianco
• Positività dei test cutanei
• IgE sieriche elevate
*
La diagnosi sicura di dermatite atopica è ottenuta quando vi sono
almeno tre criteri maggiori e tre criteri minori.
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
Tabella 5.8 Criteri diagnostici dell’UK Working
Party 1994 (per pazienti maggiori
di 2 anni)
Criterio maggiore obbligatorio
• Una dermatosi pruriginosa negli ultimi 12 mesi (o una
storia riferita dai genitori di prurito o di sfregamento nel
bambino)
Criteri minori (almeno tre su cinque)
• Inizio prima dei 2 anni (non usato se il bambino è minore
di 4 anni)
• Storia di coinvolgimento delle pieghe cutanee,
antecubitali, poplitee ecc. (incluse guance nei bambini
minori di 10 anni)
• Storia di cute secca diffusa
• Storia personale di altre malattie atopiche (asma o
di raffreddore da fieno) o storia di malattia atopica
nei parenti di primo grado nei bambini minori di 4 anni)
• Eczema fissurale visibile (o eczema coinvolgente guance/
fronte e le parti esterne degli arti nei bambini minori
di 4 anni)
Tabella 5.9 Criteri diagnostici delle dermatite
atopica nei primi 3 mesi di vita
1 Lesioni eczematose del volto e/o del cuoio capelluto
con risparmio o minore impegno delle regione del pannolino
2a Parente di primo grado con DA e/o rinite-asma allergica
2b Irrequietezza psicomotoria e/o insonnia non atribuile
ad altre cause
Per porre la diagnosi di DA nei primi 3 mesi di vita il criterio 1 deve
essere presente e associato al criterio 2a e/o 2b.
positiva è rappresentata da un pomfo di diametro superiore o uguale a 2 mm e/o una reazione eritematosa
con un diametro superiore o uguale a 3 mm. L’istamina
e la soluzione fisiologica sono rispettivamente i controlli
positivi e negativi. A volte possono verificarsi reazioni
ritardate dopo 24-48 ore dall’esecuzione dei test. Per
questo è opportuno chiedere al paziente di non rimuovere i punti di repere dei test durante questo periodo e di
presentarsi di nuovo per una seconda lettura, qualora si
verificassero reazioni ritardate. Nel prick by prick si punge con la lancetta per prima la sostanza che si vuole testare e poi, immediatamente dopo, la pelle. Per eseguire
questi test in vivo il paziente non deve essere sottoposto
a trattamento antiallergico topico o sistemico e deve
avere una cute, dove si pratica il test, sostanzialmente
in condizioni normali. I test in vitro (RAST) possono
essere eseguiti a prescindere da eventuali trattamenti
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concomitanti a base di corticosteroidi o antistaminici,
ossia quando le condizioni cutanee del paziente o altri
problemi medici non sono ottimali per l’esecuzione di
test cutanei. L’interpretazione dei test deve prendere
in considerazione le sensibilizzazioni senza rilevanza
clinica (reazioni false positive), così come le allergie
clinicamente rilevanti senza evidenza di sensibilizzazione (reazioni false negative), che possono verificarsi in
pazienti atopici.
Poiché sia i test cutanei sia quelli su sangue non sono
completamente affidabili, i test di scatenamento per gli
alimenti sono lo strumento indispensabile per la diagnosi corretta di allergia alimentare. Essi consistono nella
somministrazione per via orale di piccole dosi crescenti
dell’alimento non tollerato (o sospettato tale), da effettuare sotto controllo medico, preferibilmente in ospedale.
Questi test possono essere eseguiti sia in aperto sia in
doppio cieco contro placebo.
Gli atopy patch test sono ancora in via di definizione; si tratta di test epicutanei usati soprattutto per gli
aeroallergeni come gli acari. Sono invece da sconsigliare le indagini alternative (test di provocazione e
neutralizzazione, test citotossico o cytotest, DRIA test,
elettroagopuntura o test elettrodermico, kinesiologia
applicata, biorisonanza), perché prive di qualunque
validità scientifica.
La diagnosi differenziale della DA dipende molto dall’età
del paziente; nei pazienti di età inferiore a 2 anni numerose malattie si manifestano con la comparsa di una
dermatite eczematosa. La diagnosi certa di DA dipende
anche dall’esclusione di altre malattie che si presentano
in modo simile o dalla mancata risposta al trattamento;
pertanto, il medico dovrà tenere in opportuna considerazione la dermatite seborroica, la scabbia, la psoriasi,
le immunodeficienze e le malattie metaboliche. In pediatria, le malattie più severe da differenziare dalla DA
si manifestano invariabilmente con deficit di crescita,
infezioni ricorrenti e adeno-splenomegalia e includono sindrome di Omenn, sindrome di Wiskott-Aldrich,
sindrome di Job e immunodeficienze. Inoltre, in queste
condizioni, le lesioni cutanee eczematose, sebbene si
verifichino, mancano della caratteristica distribuzione
che assumono nella DA. La sindrome di Omenn (reticoloendoteliosi con eosinofilia) è caratterizzata da un’eruzione cutanea eczematosa pruriginosa e diffusa, febbre,
eosinofilia e diarrea cronica; si riscontrano, inoltre, alopecia ed epatosplenomegalia. La sindrome di WiskottAldrich colpisce i bambini maschi ed è caratterizzata
dalla presenza di eczema associato a piastinopenia e
infezioni ricorrenti; l’eczema tende a confondersi con
la porpora, in quanto le lesioni da grattamento a causa
della piastrinopenia favoriscono lo sviluppo di petecchie
ed ecchimosi e le croste sono emorragiche; la diarrea
precede l’eczema ed è anch’essa emorragica. Le infezioni
ricorrenti, spesso complicate con ascessi, sono causate
dall’emofilo e dal pneumococco. Le immunodeficienze
(malattia di Bruton, sindrome di Di George e ipogammaglobulinemia comune variabile) possono presentare
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
un’eruzione cutanea eczematosa o eritrodermica, e nei
bambini si aggiungeranno febbre, diarrea, infezioni e
deficit della crescita (e nel caso della sindrome di Di
George anche ipoparatiroidismo e candidosi mucocutanea cronica).
La sindrome da iper-IgE è caratterizzata da una candidosi
muco-cutanea cronica, infezioni ricorrenti, valori elevati di IgE ed eczema; la sindrome di Job è una variante
caratterizzata da eosinofilia marcata che si presenta più
frequentemente nel sesso femminile e nei rutili; un segno precoce di queste malattie può essere considerata la
comparsa di un’eruzione di lesioni infiammatorie simili
alla pustolosi cefalica neonatale. Le differenze tra queste
sindromi e la DA sono:
• esordio precoce (1-8 settimane di vita), mentre la DA
difficilmente esordisce prima dei 2 mesi;
• rarità delle infezioni causate dagli stafilococchi non
aurei nella DA e il fatto che colpiscano solamente la
cute, mentre nella sindrome da iper-IgE danno luogo
ad ascessi freddi;
• riscontro di caratteristiche somatiche grossolane (asimmetria del viso, fronte sporgente, occhi infossati, punta
nasale carnosa e larga, prognatismo lieve).
Una malattia rara, la sindrome di Netherton, caratterizzata da lesioni eczematose evocanti una DA, eritrodermia
ittiosiforme e tricoressi invaginata, va identificata per
evitare scorrette somministrazioni di steroidi; tale quadro
è caratterizzato in alcuni casi da un deficit di crescita.
Nel caso di difetti metabolici, spesso la cute presenta
caratteristiche eczematose; pertanto, occorre distinguere
i pazienti affetti da acrodermatite enteropatica (deficit
di assorbimento di zinco) dalla DA. In genere l’acrodermatite enteropatica esordisce con una tipica dermatite
erosiva facciale e perianale in un prematuro al terzo mese
di allattamento (in questo periodo si verifica una diminuzione dello zinco escreto con il latte materno), spesso
complicata da diarrea; tuttavia, la DA risparmia la regione
del pannolino e, inoltre, la xerosi non è caratteristica della
dermatite enteropatica. Nell’acrodermatite enteropatica
gli annessi sono distrofici, i capelli chiari e fini e le unghie
ipoplasiche.
Le malattie elencate finora sono da considerarsi eccezionali; spesso le condizioni da distinguere dalla DA sono
più banali, ma non per questo tale distinzione risulta più
semplice.
La dermatite seborroica (si veda più avanti in questo
capitolo) si localizza sul cuoio capelluto, sul viso e sulle
pieghe e l’esordio è più precoce rispetto alla DA (entro
le 8 settimane di vita). Spesso il vertice è colpito con un
accumulo asintomatico di croste grasse, a differenza di
quanto avviene nella DA. Le lesioni del viso interessate
dalla dermatite seborroica sono sopracciglia e solchi
naso-genieni, mentre nella DA sono soprattutto guance
e mento a essere colpiti e, inoltre, vi è un caratteristico risparmio centrofacciale. Infine, la DA di solito
risparmia la regione del pannolino, mentre la dermatite
seborroica interessa sempre questa regione (dermatite
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seborroica “bipolare”). Un’altra differenza, insignificante secondo alcuni autori, sarebbe che i bambini affetti
da dermatite seborroica sono sereni e tranquilli, mentre
quelli con DA sarebbero irritabili e irrequieti. Un’altra
condizione che frequentemente viene scambiata per DA
è la psoriasi; in generale le lesioni della psoriasi hanno
limiti netti, aspetto verniciato e, nei bambini, colpiscono le grandi pieghe prossimali (inguino-perineali,
interglutea, sottomentale) più che quelle antecubitali e
poplitee; nell’anamnesi, inoltre, si può riscontrare una
familiarità per psoriasi.
L’ultima malattia da distinguere dalla DA è la scabbia;
innazitutto bisogna ricordare che nella scabbia di solito
il viso è risparmiato, mentre nella DA questo spesso è
colpito; nella scabbia, inoltre, è possibile rinvenire noduli nelle regioni delle pieghe (ascelle) e si evidenziano
vescicole e pustole palmo-plantari. Infine, nella scabbia
manca la xerosi, mentre il prurito è spesso presente nei
familiari. Da notare che il trattamento ex adiuvantibus con
corticosteroidi topici può dare all’inizio un temporaneo
e moderato miglioramento, ma è assai dannoso sul lungo
periodo (scabbia norvegese).
Indubbiamente rimangono fondamentali per la diagnosi
il riscontro anamnestico e il contesto clinico; la situazione
più semplice, e tuttavia di più raro riscontro, per lo specialista è quando il paziente presenta il caratteristico eczema
flessurale antecubitale o del cavo popliteo, oltre a prurito
e allergie respiratorie (oculo-rinite, asma); in tali rari casi
la diagnosi è semplice e il medico potrà ulteriormente
classificare la DA come intrinseca, se l’anamnesi per malattie allergiche è negativa e se non vi è aumento delle IgE
totali e specifiche. In questo caso saranno importanti per
la diagnosi la xerosi e l’esordio precoce; altrimenti la DA
sarà definita estrinseca. Vanno poi considerate anche la
dermatite erpetiforme di Duhring o la micosi fungoide.
D’altra parte, la localizzazione di lesioni eczematose pruriginose sulle superfici estensorie degli arti e del tronco
(gomiti, sacro e nuca) deve suggerire la diagnosi di dermatite erpetiforme; a supporto di tale diagnosi si dovrà
richiedere il dosaggio degli anticorpi antitransglutaminasi
ed eventualmente ricorrere a una biopsia su cute perilesionale per l’IF diretta. Infine, la cronicità esasperante, la resistenza alla terapia steroidea e la localizzazione ai fianchi,
atipica per una DA classica, devono indurre a sospettare
una micosi fungoide; una biopsia cutanea esaminata da
un anatomopatologo esperto confermerà eventualmente
il sospetto diagnostico.
Da considerare sono anche l’eczema nummulare e la disidrosi. Se le lesioni sono localizzate, soprattutto agli arti,
e sono di forma rotondeggiante, con limiti netti e negative a un esame micologico, si potrà porre la diagnosi di
eczema nummulare. A volte l’eczema disidrosico si può
presentare in pazienti atopici, ma ciò non è sufficiente per
formulare la diagnosi di atopia, perché la disidrosi può
anche rappresentare un’ide micotica o l’espressione di
un’allergia al nichel ingerito con gli alimenti.
Le dermatiti da contatto irritative o allergiche sono comuni
a qualsiasi età e si possono aggiungere e sovrapporre alla
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
DA di base. Detergenti aggressivi, ammorbidenti per i
tessuti, metalli e proteine presenti in dermocosmetici possono causare dermatiti eczematoidi eritemato-microvescicolari o eritemato-desquamative di difficile decifrazione,
che si aggiungono alla dermatite di base complicandone
l’obiettività. In questi casi bisogna fare un’anamnesi accurata e ricominciare da capo tutto il percorso assistenziale domestico senza trascurare alcun fattore. L’ultima
condizione da considerare è quella di un paziente con
dermatite periorale o cheilite; anche in questo caso la
dermatite da sola non giustificherà la diagnosi e saranno
l’appropriatezza e la completezza del contesto clinico a
indirizzare il medico verso una diagnosi definitiva.
TERAPIA
Il trattamento delle DIC e delle DAC è concettualmente
elementare e consiste nell’instaurare una terapia sintomatica per il presente ed evitare il contatto patogeno per
il futuro. In realtà, la terapia topica richiede una grande
esperienza, in quanto il punto cruciale consiste nell’adattare l’eccipiente che veicola il farmaco (il veicolo) scelto
per curare la dermatite nella fase attuale. Bisogna considerare anche la regione coinvolta e il tipo di cute del
paziente. Inoltre, è necessario cercare di evitare sostanze
sensibilizzanti, in particolare quelle a cui il paziente sa di
essere allergico.
Nella fase acuta conviene prescrivere creme e lozioni (acquose, ma non alcoliche), mentre è preferibile evitare unguenti e paste, perché troppo occlusive. Quando sono
presenti lesioni bollose o essudanti, gli impacchi umidi
di soluzioni acquose sono efficaci per decongestionare e
ripulire le lesioni; non bisogna però utilizzarli per più di
2-3 giorni, per evitare un’eccessiva azione essiccante. Per il
trattamento successivo, una crema idrofila è la più adatta.
Nella fase subacuta (stadio squamoso) la scelta migliore
è rappresentata da una crema lipofila o da un unguento.
Le creme idrofile e le lozioni seccano troppo e svaniscono
rapidamente. Se la cute è molto spessa (regioni palmoplantari), lichenificata o ipercheratosica, l’unguento può
essere anche applicato in occlusione utilizzando una pellicola di plastica per uso domestico.
Nelle dermatiti da contatto la cura è sintomatica; nelle forme lievi possono essere sufficienti impacchi rinfrescanti,
ma di solito si consigliano dei corticosteroidi topici per
pochi giorni. I FANS, come il bufexamac, possiedono un
considerevole rischio di sensibilizzazione da contatto, per
cui non vanno scelti in prima istanza. I derivati del catrame minerale (come l’ittiolo) o vegetale vengono utilizzati
soprattutto per gli eczemi, in particolare per dermatiti
croniche lichenificate. Quando si impiegano i catrami, bisogna prestare attenzione alla possibilità sia di irritazione
sia di fotosensibilizzazione. La profilassi attiva e passiva
(creme emollienti e barriera) è fondamentale.
Corticocosteroidi topici
I corticocosteroidi topici sono i farmaci più usati per controllare le manifestazioni acute delle dermatiti in genere. Essi sono classificati in diverse scale, che prevedono
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differenti livelli di potenza, calcolati in base a test di vasocostrizione e all’esperienza clinica. Le scale più usate sono
quella a quattro livelli e quella a sette classi, quest’ultima
utilizzata nei testi di riferimento anglosassoni (Tabella 5.10).
I confronti tra i diversi steroidi topici, a parte le differenze estreme di potenza, devono essere fatti anche
sulla loro preparazione galenica, e la stessa molecola, a
pari concentrazione, può apparire in classi di potenza
diverse a seconda che sia veicolata da un eccipiente più
o meno persistente. Di solito una sola applicazione di
uno steroide topico è sufficiente per ottenere il risultato terapeutico richiesto. I corticosteroidi topici hanno
la capacità di accumularsi nello strato corneo; dopo
l’applicazione si forma rapidamente una “riserva” di
steroide, dalla quale avviene il passaggio continuativo e costante verso gli stati profondi dell’epidermide e
verso il derma. Dove lo strato corneo è ispessito, come
nelle zone palmo-plantari e nelle lichenificazioni, l’effetto è più marcato, mentre lo è meno nelle mucose o
nella cute assottigliata delle fasi acute. L’applicazione
singola riduce il rischio di indurre effetti collaterali,
aumenta la collaborazione dei pazienti e permette di
diminuire la spesa. Una delle caratteristiche classiche
dei corticosteroidi topici è di essere disponibili in una
serie di eccipienti: creme, unguenti, lozioni, gel e, più
recentemente, schiume termosensibili. Ogni eccipiente
può condizionare l’assorbimento e l’efficacia della molecola veicolata, oltre alla collaborazione del paziente.
Di norma l’unguento è ritenuto più efficace rispetto alla
crema per la sua lipofilia e per l’azione simil-occlusiva;
inoltre, è più adatto in caso di lichenificazioni o cute
xerotica, anche se è minore il suo gradimento da parte
dei pazienti; le creme sono indicate nelle fasi acute ed
essudative dell’eczema, le lozioni e i gel nelle aree pelose.
I gel e le schiume sono più accettate a livello estetico. Le
medicazioni occlusive fanno aumentare l’assorbimento
dei farmaci topici fino a 10-100 volte (bisogna prestare
attenzione alle occlusioni involontarie come quelle dei
pannolini per i lattanti o da incontinenza).
Le dosi settimanali da non superare sono legate alla potenza del farmaco, ma non solo; infatti, dosi di soli 2 g al
giorno di clobetasolo propionato, per pochi giorni, sono
sufficienti a indurre un decremento delle cortisolemie e
un’inibizione (in genere transitoria) dell’asse ipotalamoipofisi-surrene nel bambino. In letteratura, come dose limite vengono indicati, nel caso del clobetasolo propionato,
50 g a settimana nell’adulto, con riduzione proporzionale
nel bambino. La quantità da applicare nell’area da curare è pari alla cosiddetta dose falangetta (FTU, Fingertip
Unit), ossia la quantità di farmaco topico spremuta dal
tubo (il cui diametro dell’orificio è di 5 mm) che ricopra
la falangetta dell’indice di un adulto; essa equivale a 0,5 g
di crema, con la quale si ricopre una superficie pari a due
mani. Una volta ottenuto il controllo della fase acuta (cosa
che in genere richiede in pochi giorni), i corticosteroidi
topici vanno diminuiti progressivamente e sostituiti con
altri topici antinfiammatori o con semplici emollienti o
topici protettivi.
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
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Tabella 5.10 Classificazione in sette classi dei corticosteroidi topici
I (superpotenti)
Clobetasolo propionato 0,05% (p, u, s, sch)
II (molto potenti)
Alcinonide 0,1% (c)
Amcinonide 0,1% (p)
Betametasone dipropionato 0,05% (e, u)
Diflucortolone valerato 0,3% (c, p, u)
Fluocinonide 0,05% (g, l, p)
III (potenti A)
Betametasone dipropionato 0,05% (c, s u)
Betametasone valerato 0,1% (c, e, s, u)
Desossimetasone 0,025% (e)
Diflucortolone valerato 0,1% (c, s, u)
Fluticasone propionato 0,05% (c), 005% (u)
Metilprednisolone acetato 0,1% (c, e, u)
Mometasone furoato 0,1% (c, s, u)
IV (potenti B)
Alclometasone dipropionato 0,1% (c, l, u)
Beclometasone dipropionato 0,025% (c)
Betametasone benzoato 0,1% (c, g, l)
Budesonide 0,025% (c, u)
V (potenza media)
Betametasone benzoato 0,025% (c)
Betametasone valero-acetato 0,05% (l, p, u)
Desonide 0,05% (c, e, l)
Idrocortisone butirrato 0,1% (c, e, l, p)
Fluocinolone acetonide 0,025% (c, l, p)
Fluocortolone 0,25% (c)
Prednicarbato 0,25% (c, u)
Triamcinolone acetonide 0,1% (c)
VI (potenza minima A)
Clobetasone butirrato 0,05% (c)
Fluocinolone acetonide 0,01% glicole
Fluocortin butilestere 0,02% (c, p)
VII (potenza minima B)
Idrocortisone 0,05-1% (c, p, r)
Desametasone 0,2% (c, u)
c, crema; e, emulsione; g, gel; l, lozione; lp, lipocrema; p, pomata; s, soluzione; sch, schiuma; u, unguento.
Ridurre rapidamente la somministrazione di corticosteroidi topici permette di evitare la tachifilassi (un fenomeno di
tolleranza acuta di un farmaco, già noto in farmacologia
nel caso dei simpaticomimetici come l’efedrina) e di minimizzare gli effetti collaterali (Tabella 5.11).
La Figura 5.16 illustra, nell’adulto e nel bambino, la regola del nove (in uso routinario nel caso degli ustionati),
utile per valutare il fabbisogno di steroidi topici da applicare e il rischio di assorbimento nelle diverse zone della
superficie cutanea.
Assorbimento ed effetti collaterali L’assorbimento
sistemico, che riguarda tutti gli steroidi topici, dipende
da almeno quattro parametri:
• superficie da trattare e sede topografica, essendo 1 l’assorbimento all’avambraccio;
• stato della cute: se lesa e assottigliata, la penetrazione
aumenta, come pure a livello delle mucose;
• idratazione della cute: il bendaggio, specie se in occlusiva
e in medicazione umida, ne aumenta l’assorbimento;
• età: il neonato prematuro e l’anziano hanno rischi maggiori e il minor rapporto tra peso e superficie cutanea
del bambino spiega perché sia più facile per lui incorrere in effetti iatrogeni sistemici.
Allergia Il riscontro di un eczema da contatto causato
dai corticosteroidi topici non deve essere sottovalutato.
L’allergia ai corticosteroidi topici viene classificata in quattro gruppi allergenici (Tabella 5.12), identificando alcuni
marker di riferimento per un ampio numero di molecole
di corticosteroidi topici. Il gruppo A si riferisce ai derivati
di tipo idrocortisone, il B a quelli di tipo triamcinolone
acetonide, il C a quelli di tipo betametasone; infine, il
gruppo D è stato diviso in due sottoclassi, sempre in funzione della struttura della molecola e dei gruppi sostituiti.
Le reazioni crociate entro i corticosteroidi topici, salvo
qualche eccezione, avvengono entro ciascuno di questi
gruppi.
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
È difficile sospettare un’allergia ai corticosteroidi topici,
considerata la loro azione antinfiammatoria e vaso-costrittiva. Queste attività possono chiaramente influire sui
test epicutanei, la cui lettura va estesa per 1 settimana
intera.
La European Task Force per la DA ha elaborato e pubblicato delle linee guida molto semplici, che indicano il
trattamento da instaurare in funzione della gravità della
malattia, misurata secondo lo SCORAD (SCORing Atopic
Dermatitis; il sistema europeo di riferimento per calcolare
la gravità della DA) (Tabella 5.13).
È importante sottolineare che una detersione delicata
della pelle con oli da bagno e un’idratazione cutanea
costante sono indicati come elementi costitutivi di una
condotta di base in tutti i pazienti, mentre i vari farmaci
o presidi terapeutici variano in funzione della gravità
della situazione specifica. Nei prossimi pragarafi verranno
discussi i farmaci efficaci secondo l’EBM (Evidence Based
Medicine, medicina basata sull’evidenza) − contrassegnate
da un asterisco nella Tabella 5.13 −, ad eccezione dei
corticosteroidi topici, trattati nei paragrafi precedenti. I
farmaci impiegati nella pratica clinica sono molti di più
e vanno dai comuni antistaminici (che nella DA hanno
un ruolo marginale e talora sono usati utilmente come
sedativi) fino agli immunosoppressori (methotrexate,
azatioprina, micofenolato mofetile) e ai biologici (IFN,
farmaci biologici).
Tabella 5.11 Possibili effetti collaterali
dei corticosteroidi topici
Cutanei
• Allergia da contatto
• Assottigliamento cutaneo fino all’atrofia
• Dermatite acneiforme
• Dermatite periorale
• Dermatite rosaceiforme
• Follicoliti
• Infezioni
• Ipertricosi
• Ipopigmentazione
• Patomorfosi (Tinea incognito)
• Porpora
• Pseudocicatrici stellate
• Ritardo nella riparazione di ferite
• Strie atrofiche
• Teleangectasie
• Ulcerazioni
Oculari
• Cataratta subcapsulare posteriore
• Glaucoma
• Ipertensione oculare
Sistemici
Diabete mellito
Incremento ponderale
Ipertensione
Pseudoaldosteronismo
Riduzione della densità ossea
Ritardo nella crescita
Sindrome di Cushing
Soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene
Squilibrio elettrolitico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inibitori topici della calcineurina
Tra gli immunomodulatori topici (TIM, Topical Immunomodulators), detti anche inibitori topici della calcineurina, attualmente sono a disposizione il tacrolimus e il
pimecrolimus. Il tacrolimus in unguento è stato approvato
per i bambini con più di 2 anni d’età alla concentrazione dello 0,03% e per per gli adulti allo 0,1%, mentre il
pimecrolimus è disponibile in crema alla concentrazione
dell’1%, sia per gli adulti sia per i bambini con più di 2
Farmacologici
• Effetto rebound
• Resistenza – tachifilassi
Cuoio capelluto 3,5x
9%
Fronte 6x
18%
Angolo della
mandibola 13x
18%
Ascella 3,6x
Avambraccio 1x
9%
18%
9%
1%
Palmo 0,8x
Scroto 42x
9%
9%
1%
Anca 0,42x
18% 18%
14% 14%
Arco del piede 0,14x
FIGURA 5.16 - I numeri nei cerchi si riferiscono alla percentuale di superficie corporea secondo la regola del nove. A seconda delle
diverse aree corporee sono indicati i coefficienti di assorbimento di steroidi topici.
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
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Tabella 5.12 Classificazione dei corticosteroidi topici in base alle allergie indotte
Gruppo
Marker
A
Altre molecole del gruppo
Cloprednolo
Fludrocortisone acetato
Tixocortolo pivalato
Metilprednisolone
Prednisolone
Idrocortisone
B
Isomeri del budesonide
Amcinonide
Desonide
Budesonide
Fluocinolone acetonide
Triamcinolone acetonide
C
Desametasone
Flumetasone pivalato
Betametasone
D1
Alometasone
Betametasone dipropionato
Betametasone 17-valerato
Clobetasol propionato
Betametasone 17 – valerato
Fluticasone propinato
Mometasone furoato
D2
Idrocortisone aceponato
Idrocortisone 17 butirrato
Idrocortisone buteprato
Metilprednisone aceponato
Prednicarbato
La serie standard SIDAPA (Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale) 2006 comprende un misto di corticosteroidi
al 2,01%, contenente idrocortisone 21 acetato all’1%, idrocortisone 17 butirrato all’1%, budesonide all’0,01% e uno steroide singolo desossimetasone
all’1%. La serie standard ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group) non comprende steroidi.
anni d’età. Il trattamento non è stato finora mai associato
a comparsa di tachifilassi o rebound. Gli inibitori topici
della calcineurina non sono carcinogenetici né mutageni. Considerando le loro proprietà immunomodulanti,
tuttavia, a scopo precauzionale si raccomanda di evitare
l’associazione con esposizione solare intensa (e con fototerapia) e di ricorrere a idonee misure di fotoprotezione.
I dati finora disponibili sui TIM evidenziano un profilo di
tollerabilità molto positivo nel breve e nel lungo termine.
Entrambi i farmaci sono stati utilizzati con successo anche
nei bambini con meno di 2 anni d’età e le reazioni locali, come il prurito o il bruciore, in genere sono minime.
L’effetto clinico degli inibitori topici della calcineurina sul
prurito può essere osservato entro la prima settimana di
terapia ed è mantenuto per tutta la durata del trattamento.
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Il tacrolimus può sostituire i corticosteroidi topici nel
trattamento di tutte le forme di DA, escluse quelle molto
gravi, che devono essere trattate con farmaci sistemici,
mentre il pimecrolimus può essere utilizzato per trattare
le forme lievi/moderate. L’assorbimento sistemico, nella
maggior parte dei pazienti, si è dimostrato essere basso,
di solito 20-30 volte minore della quantità in grado di produrre un’immunosuppressione sistemica. Questi farmaci,
al contrario dei corticosteroidi topici, che devono essere
rapidamente ridotti non appena si verifichi il risultato
clinico, per evitare di indurre atrofia cutanea vanno usati
per almeno 2-3 settimane, per stabilizzare l’eczema, e poi
eventualmente sostituiti. Nei casi cronici con alto tasso di
recidive, sia gli steroidi topici sia gli inibitori topici della
calcineurina possono essere usati 2 volte alla settimana,
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
Tabella 5.13 Terapia dell’eczema atopico in funzione della gravità
Fase
Terapia
Baseline
Programmi educazionali, emollienti, oli da bagno. Dieta
di eliminazione (in pazienti con allergie alimentari), evitare
allergeni (se diagnosticati con test allergenici; fodere
antiacaro)
Eczema atopico lieve (SCORAD < 15)
Prima scelta: corticosteroidi topici*
Seconda scelta: inibitori topici della calcineurina,* antisettici
antistaminici non sedativi (controverso)
Eczema atopico moderato (SCORAD 15-40)
Antistaminici sedativi, fototerapia,* psicoterapia,* terapia
climatica
Eczema atopico severo (SCORAD > 40)
Ospedalizzazione, immunosoppressione sistemica, ciclosporina
A,* steroidi orali, azatioprina, tacrolimus orale, PUVA
*
Terapie EBM (Evidence Based Medicine, medicina basata sull’evidenza).
Lo SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis) è una scala di valutazione della dermatite atopica.
Modificato da Darsow e membri dell’Etfad, Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis, Jeadv 2005, 19:286-295.
anche per molti mesi senza pericolo, purché la pelle venga idratata con emollienti nei restanti giorni. La filosofia
di questo approccio considera che la DA è una malattia cronica e che l’attività della malattia non può essere
pienamente valutata dal punto di vista clinico; quindi, la
classica attitudine di intervenire farmacologicamente non
appena appaiono segni o sintomi della dermatite stessa
non è ottimale. Infatti, è noto che, anche in condizione di
cute apparentemente normale, la pelle del soggetto atopico
presenta una TEWL (Transepidermal Water Loss, perdita
di acqua transepidermica) più elevata e una maggiore
colonizzazione da parte dello Staphylococcus aureus per
una minore quantità di peptidi antimicrobici presenti a
livello epiteliale. Un aspetto complesso nella gestione della
DA è costituito dalle complicanze infettive, quando alla
dermatite si possono associare patologie molto gravi, di
cui la più severa è l’infezione da Herpes simplex, che sfocia
nell’eczema erpetico o eruzione varicelliforme di KaposiJuliusberg, la forma disseminata cutanea dell’infezione.
Fototerapia
Si sa che molti pazienti con eczema possono risentire favorevolmente dell’esposizione solare. Pertanto, la fototerapia
con sorgenti artificiali di UV viene a volte impiegata nella
gestione dei pazienti affetti da DAC e DA. Si tratta di un
trattamento di secondo livello, utilizzato in età adulta e più
raramente in età pediatrica. Il meccanismo d’azione dei
raggi UV è prevalentemente immunomodulatorio; infatti,
le radiazioni UV inducono apoptosi delle cellule infiammatorie, alterano la produzione di citochine e inibiscono
la normale funzione delle cellule di Langerhans. Inoltre, è
dimostrato un loro effetto antimicrobico con riduzione dei
batteri di superficie e soppressione della produzione di superantigeni (tossine) da parte dello Staphilococcus aureus.
Di solito la fototerapia non è proposta negli eczemi in
fase acuta, ma può essere utile nel trattamento delle forme
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croniche con prurito, secchezza e lichenificazione. Le
sorgenti artificiali di UV attualmente impiegate comprendono apparecchiature in grado di emettere bande più o
meno selettive di radiazioni:
• apparecchiature convenzionali UVA + B (290400 nm);
• UVA1 (340-400 nm);
• UVB a banda stretta (picco di 311-313 nm).
Con la metodica della foto-chemioterapia il paziente viene esposto a una sorgente di UVA, dopo aver assunto
per via orale un farmaco fotosensibilizzante (psoraleni).
L’impiego di queste apparecchiature spesso è limitato
dalla loro disponibilità presso i centri di cura; per esempio, le apparecchiature che emettono UVA1 sono molto
costose e poco distribuite sul territorio nazionale. Inoltre, la fototerapia richiede la collaborazione da parte dei
pazienti, perché il trattamento si articola in almeno due
sedute alla settimana e può potrarsi per alcune settimane
(in media da 6 a 12). Nel caso della DA, la letteratura più
recente consiglia gli UVB a banda stretta per le forme
croniche-moderate e gli UVA1 per le forme severe-acute,
ma la tollerabilità individuale deve essere sempre valutata.
Inoltre, è necessario:
• impiegare l’associazione degli steroidi topici e degli
emollienti all’inizio del trattamento con UV, per ridurre
la possibile riaccensione iniziale della dermatosi;
• evitare la somministrazione contemporanea di immunosoppressori topici quali tacrolimus e pimecrolimus;
• informare il paziente e comunque tenere sempre presente il rischio carcinogenetico delle radiazioni UV (soprattutto impostando il trattamento in età pediatrica).
La somministrazione di radiazioni UV richiede la presenza
di personale specializzato. Presso ogni centro di fototerapia esistono protocolli di trattamento specifici per le
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
apparecchiature in uso, che prevedono una somministrazione graduale delle radiazioni con aumento di dose prefissato. Il medico stabilisce per ogni paziente, annotandole
in una cartella, le modalità di trattamento che il personale
addetto dovrà applicare. Qualsiasi evento imprevisto, quali
la riaccensione della sintomatologia cutanea obiettiva e
soggettiva, la presenza di eritema attinico o l’assunzione
di nuovi farmaci da parte del paziente, dev’essere segnalato al medico. Nel caso in cui il paziente non si presenti
regolarmente alle sedute di fototerapia, l’incremento della dose dovrà essere rallentato a giudizio del medico, in
base alle caratteristiche della dermatosi e al fototipo del
paziente. Il personale dovrà controllare che il paziente
indossi sempre gli occhiali protettivi e che mantenga la
corretta posizione durante il trattamento, soprattutto se
si tratta di bambini. Dovrà inoltre schermare i genitali dei
pazienti e, se segnalato, cicatrici e/o altre lesioni cutanee
che non devono essere irradiate (nevi melanocitari, aree in
precedenza sottoposte a radiazioni ionizzanti). In aggiunta, il personale addetto alla fototerapia dovrà a sua volta
indossare occhiali, che assicurino una filtrazione adeguata
delle radiazioni UV, per proteggere il segmento anteriore
dell’occhio dal rischio di cheratite attinica e cataratta.
Psicoterapia
La psicoterapia è considerata una terapia EBM ed è da
prendere in considerazione soprattutto nelle forme gravi
e resistenti ai trattamenti topici e ogni volta che vi sia il
sospetto fondato di una situazione psicologicamente rilevante. I limiti di questa cura sono dovuti soprattutto da una
parte alla limitata disponibilità di operatori e, dall’altra, ai
tempi in genere lunghi per ottenere risultati apprezzabili.
Ciclosporina A
La ciclosporina A, agente immunosoppressore inizialmente
impiegato nei trapianti di rene e nella malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD, Graft Versus Host Reaction),
è attualmente indicata nei casi severi e resistenti di psoriasi
e di DA, sia nell’adulto sia nel bambino. La ciclosporina A
interferisce con la maturazione e la proliferazione dei linfociti T e con la produzione delle citochine infiammatorie
da parte di questi ultimi, legandosi alla proteina ciclofillina
nelle fasi pretrascrizionali. Il complesso così formato inibisce la calcineurina, un enzima necessario per l’inizio della
trascrizione dei geni delle citochine, soprattutto l’IL-2 e
l’IFN-␥. L’efficacia della ciclosporina A si esplica sui sintomi oggettivi e soggettivi, compresi il prurito della DA e,
di conseguenza, sulla qualità della vita. La maggior parte
degli autori preferisce un trattamento a breve termine ad
alte dosi; in questo modo, il dosaggio di attacco in genere
impiegato è di 4-5 mg/kg/die, con cui di solito si ottiene
una buona risposta clinica entro le prime 2 settimane.
Dopo le prime 4-8 settimane, consolidato il miglioramento
della DA, la dose può essere progressivamente diminuita
fino a quella minima efficace, di norma 2,5-3 mg/kg/die
fino a un periodo complessivo di 3-6 mesi. Questo schema
di trattamento può essere ripetuto dopo un certo intervallo, qualora sia stato ben tollerato e le condizioni del
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paziente lo richiedano. Le percentuali di risultati soddisfacenti sono elevate, ma sono stati segnalati anche pazienti
non responders. Recidive dopo terapia a breve termine in
genere si verificano a intervalli molto variabili; in ogni caso
la dose di ciclosporina A idonea a controllare la malattia
è minore di quella necessaria per indurre la remissione.
Studi a lungo termine hanno anche riportato una buona
tollerabilità, con intensità delle recidive in genere inferiori
al livello di gravità prima del trattamento, specie se la diminuzione del dosaggio avviene molto lentamente. Non è
stato segnalato alcun fenomeno rebound, che costituisce
quasi la regola per i corticosteroidi orali. Il trattamento
con ciclosporina A deve essere riservato ai casi di DA
severa resistente alla terapia topica. Devono essere considerate anche le complicanze e la possibilità che il paziente
venga sottoposto a esami di laboratorio e controlli clinici
periodici. La preoccupazione per l’insorgere di possibili
effetti collaterali maggiori, in primo luogo nefrotossicità,
ipertensione arteriosa, ipertricosi e cancerogenicità a lungo termine, dev’essere tenuta presente. In particolare gli
effetti sulla funzionalità renale, dose- e tempo-dipendenti,
vanno adeguatamente monitorizzati. Oltre a verificare in
fase pretrattamento i valori di azotemia, creatininemia ed
elettroliti, è bene fare un controllo di questi parametri ogni
2-4 settimane e, in caso di trattamento molto prolungato,
eseguire una cretinina-clearance ogni 6 mesi. Quando si
verifica un incremento saltuario della creatininemia, non è
necessario modificare subito la terapia, ma si devono effettuare controlli ravvicinati. In caso di un incremento persistente però, con almeno due alterazioni di tali parametri,
andrà sospesa la terapia in atto, anche se il danno renale è
facilmente regredibile, in quanto la patologia di base non
giustifica il rischio. Non è necessaria la determinazione
routinaria della ciclosporinemia. Nei bambini sottoposti
a tale terapia le vaccinazioni possono non essere efficaci e
negli adulti c’è in rischio di interferenze farmacologiche
(per esempio, la somministrazione contemporanea di statine espone al rischio di rabdomiolisi).
Miscellanea
Gli emollienti sono indispensabili nella gestione della
DA, in quanto mantengono la pelle idratata, riducono
il prurito e diminuiscono la perdita d’acqua attraverso
l’epidermide. Quindi, devono essere applicati in maniera
abbondante, per proteggere la pelle e prevenire le riesacerbazioni. Il medico deve però essere consapevole che,
nella fase acuta, essudante, della dermatite, la tollerabilità
della cute verso i prodotti topici è critica, perché la pelle
è erosa; in questa condizione è difficile che un prodotto
emolliente, anche se adatto, sia ben tollerato. Gli emollienti vanno applicati spesso e senza lesinare sulla quantità, dopo avere controllato la fase acuta con impacchi
di pulizia e medicazioni con farmaci. Le principali case
produttrici di dermocosmetici hanno recentemente messo
in commercio degli emollienti di alta qualità in confezioni
della capacità di circa 400 mL e di costo contenuto. I
cosmeceutici, invece, rappresentano una categoria di prodotti che potrebbe avere un ruolo nella terapia della DA,
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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE
in quanto cercano di influenzare positivamente la cura
delle dermatiti tramite l’impiego di sostanze di sintesi o di
estrazione naturale (oleodistillato di girasole, idrossidecina, N-palmitoiletanolamina ecc.). Una novità interessante
consiste nell’impiego di tessuti speciali per confezionare
la biancheria intima degli atopici. Sostanzialmente sono
possibili due scelte: 1) tessuti di seta desericinizzata e
addizionata con antisettici e 2) tessuti rivestiti d’argento.
La base razionale di questi tessuti risiede nel fatto che la
cute del soggetto atopico è pesantemente colonizzata dallo Staphylococcus aureus e un’azione antisettica è pertanto
benefica. D’altra parte, l’uso dei tradizionali antisettici per
bagni o spugnature può rivelarsi irritante, vanificando il
beneficio della riduzione batterica. Questi tessuti agirebbero esercitando l’azione antisettica per prossimità, senza
essere rilasciati dalla fibra e quindi senza rimanere sulla
cute. L’ultimo aspetto, infine, riguarda l’educazione dei
pazienti con la creazione, in vari Paesi, tra cui l’Italia, della
Scuola dell’atopia. Queste scuole sono composte da un
gruppo di persone esperte che svolgono un’azione regolare
di formazione dei pazienti affetti da DA mediante incontri
formativi, diffusione di materiale didattico, proiezione di
video ecc.
La terapia dell’eczema nummulare si allinea a quella degli
eczemi trattati precedentemente anche se, in questo caso,
va sottolineata l’importanza di una protezione passiva
della pelle.
Nella disidrosi la terapia è difficile, sia perché non sempre si
riesce a risalire alla causa, sia perché le sedi palmo-plantari
sono poco permeabili a farmaci topici. La maggior parte dei
pazienti migliora con un breve ciclo per via orale di prednisone scalato in 10-21 giorni. Le infezioni secondarie, qualora siano presenti, devono essere trattate con antibiotico, se
batteriche, e con antimicotico, se fungine. Alcuni pazienti
molto disturbati dalla loro disidrosi possono richiedere un
sedativo in aggiunta o in sostituzione dell’antistaminico.
L’approccio più semplice è però quello con corticosteroidi
topici a elevata potenza per un periodo di 4-7 giorni, per
poi scalare rapidamente o somministrare uno steroide
topico più leggero e, infine, i soli emollienti. Bolle ampie
possono essere aperte sterilmente e medicate con acido
tannico (astringente) o con un agente antibatterico (cloruro
d’alluminio all’1% o nitrato d’argento all’1%).
gioni seborroiche (capillizio, solco naso-genieno, regione
centrale del tronco), con chiazze eritemato-desquamative
che presentano un tipico aspetto untuoso al tatto e sono
spesso lucide. Si distinguono due forme: quella dell’adulto, che è ben codificata, e quella del lattante, la cui collocazione nosologica è incerta.
La dermatite da pannolino si riferisce genericamente alle
patologie dell’area gluteo-perineale rivestita dal pannolino che si osservano comunemente nei lattanti, ma che
possono anche essere riscontrate in adulti incontinenti.
CLINICA
Dermatite seborroica
La dermatite seborroica dell’adulto è una malattia molto
frequente e, se si considerano tutte le sue varianti, si può
dire che sia una patologia molto comune, anche se le forme relativamente gravi e che richiedono una consulenza
dermatologica colpiscono solo circa il 5% della popolazione, con una preferenza per il sesso maschile e per la
stagione invernale. La dermatite seborroica dell’adulto si
caratterizza per la comparsa di lesioni eritemato-desquamative su capillizio, solco naso-genieno (Figura 5.17), e,
in misura minore, pieghe retroauricolari, sterno e regione
interscapolare. Il fastidio è variabile e spesso mal descritto, a volte come prurito o come bruciore indistinto. In
compenso, il disagio psicologico spesso è assai marcato.
Nei lattanti la malattia si localizza al cuoio capelluto
(Figura 5.18), al viso e alle pieghe e talora in tutta l’area
del pannolino; spesso il vertice è colpito con un accumulo
asintomatico di croste grasse. Probabilmente la dermatite seborroica del lattante è un quadro di passaggio che
comprende malattie di origine e destino diversi, come
la DA e la psoriasi. L’espressione comune crosta lattea
Dermatite seborroica
e dermatite da pannolino
C. Gelmetti
DEFINIZIONE
La dermatite seborroica è una comune patologia della
pelle di origine sconosciuta che coinvolge le cosiddette re-
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FIGURA 5.17 - Quadro classico di dermatite seborroica
dell’adulto. In questo paziente una dermatite eritematodesquamativa è presente sulla fronte, ma soprattutto sul solco
naso-genieno, dove si evidenziano anche croste giallastre.
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