Domanda iscrizione singolo partecipante
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Domanda iscrizione singolo partecipante
DOMANDA DI AMMISSIONE PROSECCO CYCLING 2016 ISCRIZIONE SINGOLO PARTECIPANTE DA COMPILARE E INVIARE TRAMITE FAX AL N. +39 0438 1620050 O TRAMITE FAXMAIL [email protected] ALLEGANDO: LA RICEVUTA DEL VERSAMENTO DELLA QUOTA D'ISCRIZIONE (PARI AD € 42,00) SE NON TESSERATO O CICLOSPORTIVO O CICLOAMATORE, LA COPIA DEL CERTIFICATO D'IDONEITÀ ALLA PRATICA SPORTIVA AGONISTICA DEL CICLISMO SE TESSERATO, LA COPIA DELLA TESSERA IN CORSO DI VALIDITÀ PER L’ANNO 2016 COGNOME* NOME* SESSO* M ___ F ___ DATA DI NASCITA* INDIRIZZO* CAP COMUNE* PROVINCIA* NAZIONE EMAIL TELEFONO* CELLULARE POLIZZA ASSICURATIVA (OBBLIGATORIA PER I NON TESSERATI) AL COSTO DI € 10,00 OLTRE L’ISCRIZIONE TESSERA N. NOME SOCIETÀ CODICE SOCIETÀ ____/____/______ SI ___ NO ___ ENTE CATEGORIA* CICLOAMATORE ___ CICLOSPORTIVO ___ CICLOTURISTA ___ NON TESSERATO ___ TIPO DI BICICLETTA* CORSA ___ CICLOTURISMO ___ ELETTRICA ___ ALTRO CAMPI OBBLIGATORI * Con la sottoscrizione della presente domanda di ammissione DICHIARO di aver preso visione e di accettare integralmente il Regolamento della Prosecco Cycling 2016. Di essere stato informato inoltre che il Regolamento è ufficialmente depositato e protocollato c/o il Comune di Valdobbiadene Ufficio Attività Produttive ex art. 9 comma 2, del Regolamento. FIRMA per esteso del candidato ________________________________________ DICHIARO INOLTRE EX ART. 1341 E 1342 CODICE CIVILE DI AVER LETTO APPROVATO E SOTTOSCRITTO PER ACCETTAZIONE I SEGUENTI ARTICOLI DEL REGOLAMENTO: Art. 1 PARTECIPAZIONE Art. 2 ULTERIORI OBBLIGAZIONI INERENTI ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE di cui: - alla lett a) di essere in possesso di regolare certificato medico alla pratica sportiva agonistica del ciclismo, in corso di validità, e di esonerare e manlevare in merito da ogni responsabilità l’organizzatore; - alla lett b) di autorizzare l’organizzatore al trattamento sia dei dati personali sia di quelli sensibili strettamente inerenti alla partecipazione; - alla lett. c) di autorizzare l’organizzatore all’utilizzo gratuito delle immagini e diritti connessi per scopi promozionali e/o pubblicitari; - alla lett. d) di essere consapevole che la partecipazione alla Prosecco Cycling 2016 è potenzialmente un’attività a rischio e di assumersi tutti i pericoli derivanti dalla partecipazione all’evento; - alla lett. e) di essere consapevole che la custodia di qualsiasi oggetto (cosa) resta affidata ad ogni singolo partecipante; - alla lett. f) di essere consapevole che l’organizzatore metterà a disposizione per tutti i partecipanti alla manifestazione il parcheggio bici custodito, sito presso Villa dei Cedri in via Piva a Valdobbiadene e fruibile dalle h. 12:00 alle h. 17:00; - alla lett. g) di esonerare l’organizzatore, i volontari e tutto il personale impiegato dall’organizzatore da ogni responsabilità, senza eccezione alcuna, per qualsiasi danno verificatosi durante la manifestazione in conseguenza diretta e/o indiretta di dichiarazioni, fatti, circostanze, o stati o condizioni fisiche imputabili ad una violazione del presente Regolamento commessa in proprio e/o da altri partecipanti; - alla lett. h) di accettare il giudizio insindacabile di non ammissione, esclusione e/o squalifica e/o decadenza, assunto dall’organizzatore per le ipotesi previste dal Regolamento. Art. 3 CONDIZIONI - TERMINI E MODALITÁ DELLE ISCRIZIONI Art. 5 MODALITA' DI PAGAMENTO Art. 7 CONVOCAZIONE E CONSEGNA BUSTA TECNICA - PACCO GARA Art. 13 CODICE DELLA STRADA E ULTERIORI NORME DI COMPORTAMENTO Art. 17 ANNULLAMENTO DELLA MANIFESTAZIONE Art. 18 RECLAMI FIRMA per esteso del candidato _______________________________________ PROSECCO CYCLING Associazione Sportiva Dilettantistica Tel. +39 0438 893456 - Cell. +39 348 3745554 - Fax +39 0438 1620050 - Faxmail [email protected]