Nicoletta Ravarino - Rete Oncologica Piemonte

La stadiazione
clinico-strumentale
Nicoletta Ravarino
S.C. di ANATOMIA PATOLOGICA
Direttore B.Torchio
A.O “ORDINE MAURIZIANO”
TORINO
Modalità di presentazione
• AUB( 5-15% carcinoma e polipi)
• Indagini ecografiche : aumento spessore
endometrio con cut off di 4 mm
• AGUS Anomalie cellule ghiandolari in
citologia cervicovaginale
La diagnosi definitiva di
carcinoma endometriale
e valutazione del grading
possono essere
effettuate solo con
l’esame istologico del
materiale prelevato dalla
cavità uterina
METODICHE DI PRELIEVO
Curettage (anestesia generale con dilatazione del collo)
Complicanze 1-2%, falsi negativi 10-20%
Minicurettage”VABRA” o biopsia endometriale con
Pipelle
( problema superficie di campionamento 41% vabra,
4% per Pipelle) Diagnosi di carcinoma 80%,falsi negativi 15%Focalità delle lesioni
Isteroscopia ( senza anestesia e dilatazione del collo, <
complicanze): visualizzazione cavità uterina e la descrizione
delle lesioni-Prelievi mirati.
La biopsia guidata permette di ottenere una
quantità di tessuto sufficiente per
valutazione istologica
METODICHE DI PRELIEVO
Accuratezza ( curettage frazionato - biopsia mirata – reperto chirurgico)
74% curettage e 92% isteroscopia con biopsia;
Sensibilità e specificità
92% per l’isteroscopia.
(67% e 77% rispettivamente per curettage e 90 e
Metodica combinata:isteroscopia con biopsia
endometriale in anestesia generale,visualizzazione diretta e prelievo
•
•
•
adeguato(97-100%).
Esame di II livello,costi
Paz. Selezionate età > 45 aa,citologia endometriale pos. e sospetta,fattori
di rischio
Metodica operatore dipendente
Aspetti metodologici
• Tipo di procedura: secondo la tipologia della paziente
• Biopsia per suzione: in pazienti con rischio
anestesiologico
• Sospetto carcinoma: campionamento di tutta la
cavità con prelievi da collo e corpo separati
• Curettage: deve comprendere le porzioni basali e i
corni tubarici sede prediletta di carcinomi e polipi
In condizioni ottimali il carcinona può essere
diagnosticato con ogni metodo !!
Problemi campionamento
• Natura focale dell’iperplasia
atipica:rischio sottostima in pazienti
fertili su prelievo scarso
• Eccessiva frammentazione del materiale
falso negativo nel follow up
• Isteroscopia limita i problemi di
campionamento: permette di individuare
macropicamente lesioni localizzate con
campionamenti congrui
Materiale
Valutazione fasi maturative
Endometrio atrofico
Endometrio iperplastico / neoplastico
Mucosa del canale cervicale
Valutazione lesioni intramurali
(sottomucose, miometriali, dello stroma
endometriale)
Problematiche da contaminazione da sangue
e muco (curettage)
Quali informazioni fornisce il
curettage ?
• Stato funzionale dell’endometrio
• Iperplasia atipica
• Neoplasia maligna/Carcinoma:
- isteroannessiectomia
- diagnosi pretrattamento RT
• Grado di differenziazione della neoplasia
adenocarcinoma di alto grado
linfoadenectomia pelvica e lombo-aortica
Metaplasia
La metaplasia è un condizione reattiva a stimoli
ormonali e non va interpretata come processo
neoplastico
Spesso si associa ad iperplasia ed
adenocarcinoma (più frequente nelle
popolazioni ad alto rischio).
Valutazione morfologica tipi di metaplasia:
Cellule ossifile, cigliate, mucinose, squamose e a
cellule chiare
IPERPLASIA ENDOMETRIALE
Class.WHO Scully et al.1994
• Iperplasia
• Semplice
Complessa
• Iperplasia atipica
Semplice ( infrequente )
Complessa
Atrofia endometriale cistica
Iperplasia
• Iperplasia semplice o complessa senza
atipie
• Età riproduttiva,spesso policistosi
ovarica.
• Rischio di carcinoma:1-2 % follow up.
• Iperplasia atipica (80-90% accuratezza
sul Vabra) rischio progressione:11-23% in
neoplasie di basso grado
• Importante età ed atipie citologiche
IPERPLASIA
COMPLESSA
ATIPICA
Polipi endometriali
Foci di iperplasia circoscritti con difetto di
espressione del recettore ormonale nello
stroma
Tamoxifene correlati
Più frequenti mutazioni K-ras
Associazione con iperplasia endometriale
Trasformazione maligna rara,
carcinoma in situ o sieroso papillare !!!
Carcinoma
endometriale
80-85% neoplasia estrogeno dipendente,10-15%
non estrogeno dipendente.
Diverse caratteristiche biologiche ed
istologiche.
Carcinoma ER dip.(tipo I),forme a basso grado
associate ad iperplasia,in particolare atipica
L’uso sostitutivo di estrogeni può predisporre
allo sviluppo del carcinoma endometriale
Carcinoma tipo II non estrogeno dipendente,si
sviluppa indipendentemente dall’iperplasia in
pazienti anziane atteggiamento più aggressivo.
Carcinoma intraepiteliale endometriale
Burk Isacson Path.case Reviews May June 2000
o Precursore del carcinoma sieroso ,spesso associato
o In pazienti in postmenopausa
o Su polipi atrofici ,foci di epitelio pseudostratificato
con atipie ed aspetto hobnail
o Brusco passaggio campi benigni–tessuto
neoplastico.Sovraespressione P-53, intensa.
o D.D. con metaplasia papillare,sinciziale eosinofila e a
cellule chiare
Importante: questa diagnosi prevede intervento
demolitivo (isteroannessiectomia,sampling peritoneale
e linfoadenectomia
Diagnosi differenziale carcinoma
endometrioide villo-ghiandolare e ca
sieroso papillare
• Morfologia !!! forte omologia con
carcinomi annessiali a derivazione dall'
epitelio celomatico.
• Immunocolorazioni ( coadiuvano ma non
sostituiscono la morfologia): WT1, p53
CARCINOMA SIEROSO
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
Mimano l’architettura
papillare
Mimano la citologia
sierosa
• Metaplasia
superficiale
• Adenocarcinoma
endometrioide
• Carcinoma a cellule
chiare
• Metaplasia
superficiale
• Fenomeno di
Arrias Stella
• Carcinoma a
cellule chiare
Valutazione
intraoperatoria
•Valutazione macroscopica cavità (diam.
Neoplasia)
•Valutazione invasione miometrio macromicroscopica -misurazione:
linfoadenectomia lomboaortica se
invasione della metà esterna del
miometrio
(<50% N +: 2-9%,L.R;>50% N +:1740% H.R.)
• Accuratezza :85-88%
Esperienza del patologo!!!
Mariani Gyn.
Oncol 2008
Isterectomia fattori prognostici
predittivi
Tipo istologico
Grado di differenziazione WHO 2002
profondità di invasione miometriale
Estensione cervicale
Coinvolgimento spazi linfovascolari
Dimensione del tumore
Estensione ai parametri ed annessi
Stadio
o Citologia peritoneale
TMN
Stadio
classificazioneTMN UICC
2009
FIGO
T x
T non reperito
T0
no evidenza di T primitivo
Tis
carcinoma in situ preinvasivo
T1
I
T1a
I A
limitato all’endometrio o invasione metà interna del miometrio
T1b
I B
invasione della metà esterna del miometrio
T2
II
invasione dello stroma cervicale ma non si estende oltre l’utero,
T3 e/o
N1
T3
III A
metastasi
T3b
III B
N1
III C
III C 1
III C 2
T4
M1
IV A
Tumore
confinato all’utero
crescita locale/regionale
invasione sierosa del corpo dell’utero o annessi(estensione diretta o
interessamento vaginale o parametri(estensione diretta o metastasi
metastasi linfonodi pelvici o paraortici
metastasi linfonodi pelvici
metastasi linfonodi paraortici con o senza mts linfonodi pelvici
tumore che invade la vescica/ mucosa intestinale
IV B (metastasi a distanza escluse alla vagina,sierosa pelvica o annessi,incluse
mts linfonodi inguinali
La citologia peritoneale positiva non modifica lo stadio!!!.
L’invasione ghiandolare endocervicale stadio I