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CHIRURGIA ENDOCRINA per lezione
CHIRURGIA GENERALE endocrinochirurgia Concetti generali l.corbellini Malattie della tiroide iperplasia diffusa tireopatie nodulari (ipofunzionanti e iperfunzionanti) tireopatie multinodulari (eufunzionanti e iperfunzionanti) L’iter diagnostico deve consentire un preciso inquadramento clinico-funzionale della patologia Collaborazione con l’Endocrinologo PERCORSO DIAGNOSTICO ECOGRAFIA PROFILO FUNZIONALE SCINTIGRAFIA FNAB ? “NODULO UNICO” 15% delle TIREOPATIE DEFINIZIONE CLINICA, SPESSO NON CORRELATA AL QUADRO FUNZIONALE ED ISTOLOGICO APPREZZAMENTO DI ALTERAZIONI STRUTTURALI PARENCHIMALI CHE FANNO SUPPORRE UN’ESTENSIONE UBIQUITARIA DI MALATTIA Nodulo solitario “freddo” “caldo” esami intervento ev.terapia controlli • Non responders • • • • Aumento di volume > 2 cm. Compressione ( disfonia) Accrescimento rapido Componente infiammatoria GOZZO IPERFUNZIONANTE DIFFUSO M.di Flajani-Graves-Basedow Iperfunzione tiroidea di natura autoimmunitaria (immunoglobuline ad attività TSH-simile) associata di regola ad oftalmopatia e/o dermopatia. SINTOMI Eretismo, insonnia Iperidrosi Intolleranza al caldo Cardiopalmo Astenia Dimagramento Aumento dell'appetito Diarrea 80 - 90% 50 - 91% 41- 89% 63 - 89% 44 - 88% 52 - 85% 11 - 65% 12 - 30% SEGNI Gozzo diffuso Tachicardia Tremori Oftalmopatia Fibrillazione atriale 37 - 100% 58 - 100% 40 - 97% 49 - 62% 10 - 38% ESAMI DIAGNOSTICI z SCINTIGRAFIA ( I 131 - TC - TA) z ECOTOMOGRAFIA z RX COLLO E STRETTO TORACICO SUPERIORE z FNAB z DOSAGGI ORMONALI INDICAZIONI CHIRURGICHE z NON "RESPONDERS" ALLA T. MEDICA z ETA' INFANTILE ED ETA' FERTILE z EFFETTI COLLATERALI DA FARMACI z DIMOSTRATA MANCATA "COMPLIANCE" ALLA T. MEDICA z GRAVIDANZA z GOZZI VOLUMINOSI z TIREOTOSSICOSI z SOSPETTA PRESENZA DI CA. z RECIDIVA DOPO INTERVENTO FINALITA' CHIRURGICHE z ELIMINAZIONE DEL PARENCHIMA IPERFUNZIONANTE z DIMINUZIONE ANTIGENICA DELLA QUOTA z ELIMINAZIONE COMPRESSIVI DEI DISTURBI METODOLOGIA z Preparaz.del pz. con tireostatici e ß.bloccanti z TIROIDECTOMIA "TOTALE" z T.post-operatoria con ß.bloccanti (febbre , tachicardia, sudorazione) Gozzo iperfunzionante diffuso Gozzo multinodulare eutiroideo e “basedowificato” FOLLOW - UP z z TG - ANTICORPI ANTITIROIDE CONTROLLI DELL'OFTALMOPATIA (TC reg. orbitaria, Eco. orbita, RMN) z CONTROLLI ogni ogni ogni A DISTANZA 3 mesi - 1° anno 6 mesi - 2° anno anno *in caso di ipoparat. ogni 3 mesi GOZZO MULTINODULARE GOZZI PLURINODULARI: PARTICOLARITA’ GOZZI CERVICOMEDIASTINICI CLASSIFICAZIONE z z PREARTERIOSI - MEDIANI - LATERALI RETROARTERIOSI - PRETRACHEALI - LATEROVISCERALI - INCROCIATI ( “A SCIARPA” ) . PRETRACHEALI . INTERTRACHEOESOFAGEI . RETROESOFAGEI FATTORI ANATOMICI PROLUNGAMENTO MEDIASTINICO DELLA FASCIA CERVICALE MEDIA PIANO FRONTALE DEI GROSSI VASI MEDIASTINICI CHE POGGIANO SU DI ESSA FATTORI FUNZIONALI z DEGLUTIZIONE z FLESSO - ESTENSIONE DEL COLLO z CIFOSI z GRAVITA’ z NEGATIVITÀ ENDOTORAC. lussazione p r ricorrente verticale espirazione inspirazione Malattie della tiroide Tumori Classificazione La morfologia è stata integrata con dati epidemiologici e clinici e su follow up di ampie casisitiche Classificazione Valorizzazione del parametro citologico rispetto a quello architetturale con la identificazione della variante follicolare del carcinoma papillare Classificazione dei ca. tiroidei z Originati cellule follicolari z Originati dalle cellule parafollicolari z Originati dalle cellule follicolari e parafollicolari z Linfoma z Altri (stroma ghiandolare) z Metastasi T. maligni Ca. a origine dalle cell.follicolari (A) • differenziato • poco differenziato • indifferenziato T. maligni Differenziati 1 • Papillare tipico • Variante follicolare del papillare • Follicolare minimamente invasivo • (incapsulato) • Occulto e incidentale • Varianti differenziate (papillare e follic.) del carcinoma a cellule di HÜrthle T. maligni Poco differenziati 2 • Variante solida/trabecolare sclerosante diffusa • Ca. differenziati con aree di dedifferenziazione • Ca.a cellule di HÜrtle a basso grado di differenziazione • Ca. poco differenziato (insulare) T. maligni Indifferenziati 3 Ca indifferenziato (anaplastico) T. maligni Carcinoma a origine dalle cellule parafollicolari (B) Carcinoma midollare •Tipico •Varianti T.maligni Carcinoma a origine dalle cellule follicolari e parafollicolari (C) •Carcinoma misto o intermedio Tumori differenziati Ecografia (Color Doppler ?) Profilo ormonale Scintigrafia FNAB fino al 92% di accuratezza nel nodulo unico (follicolare !) Indicatori prognostici cellulari Ploidia dell’acido desossiribonucleico (DNA) z Risposta dell’adenilatociclasi alla stimolazione di TSH z Stato dei recettori del fattore di crescita epidermico z Tumori multifocali z Mutazioni geniche dei soppressori tumorali z Tumori differenziati Aspetti genetici e di biologia molecolare •Gene ras • Oncogene RET • Gene p53 • IGF-1 Sembra essere correlata anche ad una iperespressione dei geni c-myc, c-fos, c-erb B2/neu indicatori prognostici z AGES (Age, Grade, Exent, Size) (Hay 1987) - (ca papillare) z AMES (Age, Metastasis, Exent, Size) (Cady e Rossi 1988) MACIS (Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size) (Hay 1993) (ca.papil.) z TNM z E.O.R.T.C z T.differenziati Fattori che incidono negativamente sulla prognosi •età > 40 •sesso maschile •invasione vascolare •dimensioni tumore > 2cm. •assenza di capsula •sconfinamento extracapsulare T.differenziati Fattori che incidono negativamente sulla prognosi se presenti entrambi: •assenza di capsula •sconfinamento extracapsulare maggior valore predittivo T. differenziati Basso Rischio ? • Età < 40 • T < 2cm. • Assenza di metastasi locali o distanza Alto Rischio ? T. differenziati Terapia chirurgica •Tiroidectomia totale r laringeo superiore La preparazione del nervo R ( dal segmento libero) elimina i rischi di lesioni ( specialmente ) nei reinterventi ANOMALIE e VARIANTI del RICORRENTE VERTICALIZZATO CON PIU' BRANCHE CHE "NON RICORRE" a più branche “ che non ricorre “ nelle tiroiditi... p p Le paratiroidi, queste …. conosciute ! T.TOTALE Legittimazione biologica •Affranca la plurifocalità, possibile anche nelle lesioni minime •Evita la recidiva o il residuo di malattia neoplastica e non T.TOTALE Legittimazione clinica • Consente una maneggevole opoterapia sostitutiva • Migliore follow up, funzionalizzazione e trattamento di eventuali metastasi (terapia radiometabolica) T.TOTALE Legittimazione chirurgica Minima incidenza di complicanze: Dovute alla tecnica, non all’estensione Lesioni ricorrenziali (0-3%) Ipoparat. definitivo (1-3%) “Risoluzione” della patologia “Questione linfonodi” T.differenziati “Questione linfonodi” Presenti fino al 90% nei bambini dal 16-30% negli adulti prevalentemente da ca.papillari. Non sembrerebbero influenzare negativamente la prognosi. microfocolai rimarrebbero quiescenti T. differenziati Linfectomia di necessità (clinicamente palpabili o ecograficamente sospetti o confermati istologicamente) Linfectomia “centrale”, cioè ricorrenziale bilaterale, dell’area pretracheale e del mediastino anterior-superiore Linfectomia “conservativa” senza sezione dello s.c.m. Prognosi Nelle forme ben differenziate, (molti sono i fattori che influenzano la recidiva e la prognosi) 80-92% a dieci anni Ca. cellule di HÜrthle Tiroidectomia totale con linfectomia “centrale”. Se presenti linfonodi aumentati di volume va fatta una linfectomia cervicale “conservativa” CMT •Tiroidectomia totale. Linfectomia “centrale” e linfectomia cervicale conservativa omo o bilaterale •Tiroidectomia “profilattica” Ca. differenziati Forme localmente invasive Trattamento aggressivo (assenza macroscopica di residui, nel 50%) + RT sopravvivenza a 5 aa. 70% PARATIROIDI PARATIROIDI ANATOMIA 2 - 6 ghiandole del peso di circa 35 mg. z Doccia tra esofago e faccia posteriore dei lobi tiroidei z Nel 20% possono trovarsi nel mediastino ed anche nel pericardio PARATIROIDI ISTOLOGIA Costituite da: - cellule principali (chiare e scure) - cellule ossifile La cellula principale scura è quella attiva FISIOLOGIA z Secernono PARATORMONE PTH CA ++ sierico Regola e mantiene il livello sierico normale del calcio ( 9 - 11 mg. per 100 ml.) Viene coadiuvato dalla tirocalcitonina prodotta dalle cellule C della tiroide (che abbassa il ca sierico) IL PTH inoltre..... Inibisce il riassorbimento del fosfato z Aumenta il riassorbimento di calcio e osteoporosi fosfato dalle ossa z Aumenta l’ assorbimento intestinale e tubulare del calcio calcemia e calciuria z fosforo urinario IPP. PRIMITIVO ANATOMIA PATOLOGICA adenoma (singolo, a volte multiplo) 80% iperplasia primitiva a “cellule chiare” 10% z iperplasia primitiva delle cell. principali 8% z carcinoma 2% IPP. PRIMITIVO z z z z Ipercalcemia per aumentata attività osteoclastica ipercalciuria iperfosfaturia ipofosfatemia PTH 11 ng/dl IPERPARATIROIDISMO BIOCHIMICO asintomatico (> a 11 ng./dl) IPP. PRIMITIVO NEFROLITIASI - NEFROCALCINOSI di fosfato e ossalato di calcio - ipertensione OSTEOPATIA (25%) - riassorbimento sottoperiosteo e focale - fratture patologiche * ulcera peptica, pancreatiti ricorrenti, alterazioni ECG IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO DIAGNOSI STRUMENTALE - ECOGRAFIA T.C. SCINTIGRAFIA con TA201 e TC99 RMN (ARTERIOGR. e VENOGR. SELETTIVA) adenoma obiettività IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO TRATTAMENTO CHIRURGICO - Asportazione dell’adenoma - PARATIROIDECTOMIA (se c’e iperplasia diffusa) SUBTOTALE timo Tumori timici Connettivali lipoma Epiteliali timoma carcinoma carcinoide Linfocitari linfomi Hodgkin e non Hodgkin TIMOMA Capsulato Non capsulato 7% ha la Myasthenia gravis 20-25% dei miastenici ha un timoma m:f 1 a 3 Timoma pres. nel 15% dei miastenici < 40 anni pres. nel 45% dei miastenici > 45 anni surrene z neoformazioni funzionanti z neoformazioni silenti - feocromocitomi -----ipertensione - m. Cushing ----------irsutismo - adenomi - incidentalomi LE GHIANDOLE SURRENALI Sono formate da due organi ghiandolari distinti, aventi matrice e funzioni altamente differenziate a) LA SOSTANZA CORTICALE b) LA SOSTANZA MIDOLLARE LA SOSTANZA CORTICALE Origina dal MESODERMA Si descrivono tre zone concentriche che dalla superficie alla profondità sono: 1) GLOMERULARE 2) FASCICOLATA 3) RETICOLARE Dal LA SOSTANZA CORTICALE colesterolo elabora tre gruppi di ormoni 1) MINERALCORTICOIDI increti dalla z. glomerulare Aldosterone e Desossicorticosterone controllano il ricambio elettrolitico 2) GLICOCORTICOIDI increti dalla zona fascicolata Cortisolo,Corticosterone,11-deidrocorticosterone controllano il ricambio glicidico, proteico e lipidico; inibiscono i fenomeni reattivi della flogosi 3) CORTICOIDI increti dalla zona reticolare ad attività sessuale Androstenedione, 11-idrossiadrostendione, adrenosterone,deidroesandrosterone LA SOSTANZA MIDOLLARE Proviene dalla cresta neurale vi si trovano: o SIMPATOGONI o CELLULE GANGLIARI SIMPATICHE o FEOCROMOCITI Elabora essenzialmente due Catecolamine : ADRENALINA 70% NORADRENALINA 30% PATOLOGIE DELLE GH. SURRENALI TRAUMI SINDROMI DA IPOFUNZIONE CORTICALE SINDROMI DA IPERFUNZIONE CORTICALE a) Iperaldosteronismo primitivo ( m. di Conn) b) sindrome di Cushing c) sindromi adreno-genitali : Congenite, Prepuberi, adulto SINDROME DA IPERFUNZIONE MIDOLLARE : Feocromocitoma e Feocromoblastoma NEUROBLASTOMA E GANGLIONEUROMA TUMORI NON FUNZIONANTI - INCIDENTALOMI - METASTASI - CISTI - ONCOGENESI SINDROMI DA IPOFUNZIONE CORTICALE CRONICA ACUTA SECONDARIA la carenza di ACTH è rarissima PRIMITIVA ha come paradigma il morbo di ADDISON ( melanodermia, astenia, ipotensione , disturbi addom., vomito, anorressia) Emorragia s. in corso di sepsi ,post traumatica, iatrogenica, [astenia, disidratazione, ipotensione, ipoglicemia] P NA SINDROMI DA IPERFUNZIONE CORTICALE Iperaldosteronismo primitivo ( m. di CONN) 85% piccolo adenoma 15% semplice iperplasia SINTOMI: miastenia, parestesie, paralisi, tetania intermitt., polidipsia, poliuria, ipertensione a., ipopotassiemia (alterazioni ECG sottoslivell. ST,T appiattita, onda U), alcalosi, eccessiva escrezione potassica urinaria, ridotta quella sodica, normali i 17-idrossicorticoidi e i 17-chetosteroidi , coesiste nefropatia tubulare Iperaldosteronismo primitivo ( m. di CONN) DIAGNOSI: escludere un iperaldosteronismo secondario, distinguere tra adenoma ( unilaterale e di competenza chirurgica) e l’iperplasia ( bilaterale e di competenza endocrinologica) NATRIEMIA aumentata KALIEMIA diminuita ALDOSTERONE PLASMATICO aumentato RENINA diminuita TAC RILEVA anche piccoli adenomi ECOGRAFIA poco affidabile (monitoraggio?) SINDROME DI CUSHING F > M 4 a 1 ECCESSIVA INCREZIONE DI CORTISOLO VARIE CAUSE T.FUNZIONANTE benigno o maligno del surrene ECCESSIVA INCREZ. di ACTH ipofis.( M. Cushing) ECCESSIVA INCREZ. di ACTH extraipofisaria Apudomi FORMA IATROGENICA da eccesso di somministr.di cortisone SINDROME DI CUSHING SINTOMATOLOGIA FACCIA a “luna piena” Accumulo di adipe a livello del tronco e fianchi Sottigliezza degli arti Dorso a “bufalo” per accumulo di adipeIrsutismo Strie violacee sull’addome, natiche, mammelle - Acne - Astenia - Dolori lombari Osteoporosi- Depressione - Oligomenorrea Ipertensione- Iperglicemia - Ipercortisolemia - Ipopotassiemia Ipersodiemia Eosinofilopenia SINDROME DI CUSHING DIAGNOSI CORTISOLEMIA non subisce variazioni circadiane TAC e RMN possono evidenziare adenomi ipofisari di 5mm TAC più affidabile in ambito surrenalico PROGNOSI E’ grave, se la malattia non è curata conduce a morte in pochi anni SINDROMI ADRENO-GENITALI Sono increti in quantità eccessiva ANDROGENI o, molto più di rado, ESTROGENI Si distinguono tre sindromi: CONGENITE PREPUBERALI DELL’ADULTO SINDROME DA IPERFUNZIONE MIDOLLARE FEOCROMOCITOMA E FEOCROMOBLASTOMA Increzione eccessiva e squilibrata di catecolamine 90% tumore a sede midollare 10% organi midollari accessori paraganglio ZUCKERKANDL - pelvici - mediastinici - retroperitoeali ) 1/10 a localizzazione bilaterale FEOCROMOCITOMA costituito in gran parte da cellule cromaffini Nel 90% dei casi è benigno FEOCROMOBLASTOMA 10% dei casi, Tumore maligno, può oltrepassare la capsula e dare metastasi ai linfonodi regionali e a distanza FEOCROMOCITOMA ADULTI SESSO FEMMINILE SURRENALE DESTRA Non di rado si associa ad altri tumori di origine neuroectodermica, cioè originati da cellule provenienti dalla cresta neurale, come nella s.di SIPPLE (MEN II) FEOCROMOCITOMA SINTOMATOLOGIA Ipert.arteriosa da iperincrezione di catecolamine - Broncospasmo - Diarrea o Stipsi Iperglicemia (per increzione di peptidi vasoattivi: Somatostatina,VIP,sostanza P, motilina) DIAGNOSI 90% nelle urine AC. Vanilmandelico, normetanefrina e metanefrina SEDE: Scintigrafia 131 I-MIBG, TC, RMN (in gravidanza e in età pediatrica) SEZIONE DEL LEGAMENTO TRIANGOLARE Formazione surrenalica Vena cava inf. NEUROBLASTOMA Produce (talvolta) catecolamine, spesso bilaterale, è altamente maligno, alla diagnosi è già metastatizzato ai linfonodi, al fegato e alle ossa, non causa ipertensione GANGLIONEUROMA È benigno, assai più raro, solitamente secernente e può causare crisi ipertensive, diarrea, vampate di calore, ipopotassiemia INCIDENTALOMI Formazioni rilevate incidentalmente con la T.C. 0,7% EXTRA o INTRAsurrenalici - benigne 10% maligne - Asportazione se > 3 CM. METASTASI 10 al 45% - da ca. polmonare fino al 56% accertamento obbligato per cambio stadiazione spesso bilaterali - ca. mammella CISTI Rare endoteliali - epiteliali - idatidee post-traumatiche Formazioni del testicolo z z alterazioni funzionali della spemiogenesi (varicocele - idrocele ) neoformazioni proprie del testicolo: Neoplasie Germinali (Seminoma, Ca.embrionario, Teratoma, Coriocarcinoma ecc.) Neoplasie NON Germinali ( dello stroma: Leydig, Sertoli ecc.) ovaio cisti non neoplastiche- c. follicolari, c. del corpo luteo, endometrioma (cisti) non funzionanticistoadenoma,carcinoma, teratoma, disgerminoma (cisti) funzionanti - corioncarcinoma, tecomi, struma ovarico SINDROMI POLIENDOCRINE “APUDOMI” SND sistema APUD cellule in grado di produrre amine e di sintetizzare ormoni peptidici “AMINE PRECURSOR UPTAKE and/or DECARBOXILATION “ Pearse A. 1968 SINDROMI POLIENDOCRINE Neoplasie multiple , in sedi diverse, che derivano da cellule che fanno parte del SND IPOFISI ANT. - ACTH (cell.C) - MSH GLOMO CAROTIDEO - (cell. M) - CALCITONINA (CELL. C) z TIROIDE APP. RESPIRATORIO z APP. DIGERENTE - z APP. URINARIO z MID. SURRENE z z z CATECOLAMINE - 5-HT - SOST. AD AZIONE VASOATTIVA ORMONI G-I (NET) - 5-HT - ORM. PANCREATICI (INSULINA , GLUCAGONE , SOMATOSTATINA, GASTRINA) - UROGASTRONE CATECOLAMINE ADENOMATOSI MULTIPLA ENDOCRINA - M.E.N. z z TIPO I S.di Wermer - paratiroidi - ipofisi - pancreas (cell. D-gastrina) S.di Wipple TIPO II - paratiroidi tiroide (cell. C) midollare del surrene NEOPLASIE DEL PANCREAS ENDOCRINO z INSULINOMA z GASTRINOMA (S.di Zollinger-Ellison) z VIPOMA (S.di Verner-Morrison) z GLUCAGONOMA INSULINOMA z Adenoma insulare iperfunzionante con tendenza alla degenerazione maligna (10%) z Dalle cellule ß delle Isole di Langherans SINDROME da Iperincrezione INSULINICA z TRIADE DI WIPPLE z - disturbi neuropsichici ( fino al coma ) a digiuno - glicemia basale infer. alla norma (<g 0.40 %) - risoluzione dopo somministrazione di zuccheri * Venivano considerati pazienti psichiatrici GASTRINOMA (S.di Zollinger-Ellison) Adenoma o carcinoma insulare delle cellule non-ß 87% (duodenale 13%, gastrico e biliare raro) z E’ maligno nel 59% dei casi z Ipergastrinemia (BAO sup. a 10 mE/h e BAO/MAO dopo stim.istaminico >a 0.4) z Ipersecrezione acida dello stomaco z Ulcere peptiche di stomaco,duodeno e digiuno z Diarrea continua o intermittente z VIPOMA (S.di Verner-Morrison) z z z Rara sindrome da iperincrezione del peptide intestinale vasoattivo (VIP) prodotto dalle cellule non-ß Tre segni principali (Sindrome - diarrea acquosa - ipopotassiemia - anacloridria WHA): “Colera pancreatico” C’è iperplasia delle cell.gastrinosecernenti ipergastrinemia GLUCAGONOMA Iperglucagonemia z Eritema migratorio necrolitico z Calo ponderale z Anemia z Diarrea z Manifestazioni psichiatriche z Diabete o alterata sensibilità al carico glucidico z SINDROMI PARANEOPLASTICHE Cellule neoplastiche che acquistano la proprietà di secernere ormoni peptidici prodotti normalmente da cellule del sistema APUD (T. polmonari, carcinoidi, …)
