linee guida per la diagnosi, il trattamento e la riabilitazione del

ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 1 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
REGIONE PIEMONTE- ASL 4
OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA – SAN GIOVANNI BOSCO
LINEE GUIDA NELLA DIAGNOSI E NEL
TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON CEFALEA
ELABORAZIONE
VERIFICA
VALIDAZIONE
S.C. NEUROLOGIA
DIPARTIMENTO di
MEDICINA
S. S. UFFICIO QUALITA’
______________
________________
1
__________________
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 2 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
INDICE
INDICE................................................................................................................................................2
ABBREVIAZIONI.............................................................................................................................. 3
GRADI DI EVIDENZA...................................................................................................................... 6
DEFINIZIONI.................................................................................................................................... 7
CLASSIFICAZIONE IHS.................................................................................................................. 8
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE CEFALEE.................................................................10
CEFALEE DI ORIGINE VASCOLARE............................................................................................... 10
GLAUCOMA ACUTO............................................................................................................................ 11
LESIONI OCCUPANTI SPAZIO........................................................................................................... 11
INFEZIONI PRIMITIVE DEL SNC...................................................................................................... 11
ARTERITI................................................................................................................................................ 12
CEFALEE PRIMARIE............................................................................................................................ 12
ALTRE CEFALEE.................................................................................................................................. 13
APPROCCIO AL PAZIENTE..........................................................................................................14
VALUTAZIONE CLINICA.................................................................................................................... 14
VALUTAZIONE STRUMENTALE....................................................................................................... 15
TERAPIA...........................................................................................................................................16
TERAPIA IN EMERGENZA.................................................................................................................. 16
TERAPIA DELLE CEFALEE SECONDARIE..................................................................................... 16
TERAPIA DELLE CEFALEE PRIMARIE........................................................................................... 16
1.EMICRANIA......................................................................................................................................... 16
2.CEFALEA A GRAPPOLO................................................................................................................... 19
3.CEFALEA DI TIPO TENSIVO........................................................................................................... 19
VALUTAZIONE POST-IMPLEMENTAZIONE............................................................................20
BIBLIOGRAFIA...............................................................................................................................21
2
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Pagina 3 di 22
Revisione n°
Data revisione
ABBREVIAZIONI
Angio-RMN
Angio-risonanza magnetica nucleare
Angio-TC
Angio-tomografia computerizzata
ALP
Fosfatasi alcalina
ALT
Alanina aminotransferasi
ANCA
Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili
Anti-DNA
Anticorpi anti-DNA
ASA
Acido Acetilsalicilico
AST
Aspartato aminotransferasi
ATIII
Antitrombina III
Cl-
Cloro
CPK
Creatininfosfochinasi
ECG
Elettrocardiogramma
EEG
Elettroencefalogramma
EGA
Emogasanalisi
ENA
Anticorpi anti nucleo estraibili
ESA
Emorragia sub-aracnoidea
e.v.
Endovena
FAN
Fattore anti-nucleo
FANS
Farmaci antiinfiammatori non steroidei
GCS
Glascow Coma Scale
γGT
Gamma glutamiltrasferasi
HBA1c
Emoglobina glicosilata
K+
Potassio
LAC
Fattore anticoagulante lupico
LDH
Latticodeidrogenasi
LMWH
Low Molecular Weight Heparin (eparina a basso peso molecolare)
Na+
Sodio
NA
Nutrizione artificiale
NE
Nutrizione enterale
3
15/02/04
0
---------
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 4 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
NIH
National Health Institute
NP
Nutrizione parenterale
PAO
Pressione arteriosa omerale
PEG
Gastrostomia per-endoscopica
PS
Pronto Soccorso
PTT
Tempo di tromboplastina parziale
PT
Tempo di protrombina
RMN
Risonanza magnetica nucleare
Rx
Radiografia
SNG
Sondino nasogastrico
TAO
Terapia anticoagulante orale
TC
Tomografia computerizzata
TIA
Attacco ischemico transitorio
TSA
Tronchi sopraaortici
VES
Velocità di eritrosedimentazione
4
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 5 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
INTRODUZIONE
DIMENSIONI E CARATTERISTICHE DEL PROBLEMA
La cefalea è una patologia ad alta prevalenza nella popolazione (emicrania 6% dei maschi e 15%
delle femmine, cefalea tensiva 36% maschi, 42% femmine). E’ quindi una delle principali cause di
accesso al Pronto Soccorso. Sfortunatamente sebbene rare le cefalee secondarie sottendono a
malattie gravi potenzialmente letali o gravemente invalidanti (ad esempio emorragia cerebrale o
neoplasie endocraniche). E’ perciò importante avere strumenti professionali che permettano di
affrontare con sicurezza i numerosi casi che ci si trova a gestire.
SCOPO DELLE PRESENTI LINEE GUIDA
L’Ospedale San Giovanni Bosco – Torino Emergenza Nord ha un importante afflusso di pazienti in
Pronto Soccorso (circa 70.000 all’anno). Dispone inoltre di mezzi diagnostici di II livello (TC
spirale) e di Strutture Complesse di Neurologia e Neurochirurgia. Perciò è fondamentale che i
diversi specialisti (medici del Pronto Soccorso, Neurologi, Neurochirurghi, Radiologi) possiedano
uno strumento comune come le lineeguida per armonizzare il loro lavoro che presenta un elevato
livello di complessità.
COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO
•
•
•
•
Neurologo dott. Domenico Piazza (Coordinatore)
Medicina d’Urgenza: dott.ssa Elena Cerutti
Radiologo: dott. Gian Paolo Vaudano
Neurochirurgo: dott. Andrea Longo
COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO AZIENDALE
Dott.ssa Alessandra D’Alfonso (Direzione Sanitaria-Ufficio qualità), Gaspare Montegrosso, Franco
Aprà
COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI VALUTAZIONE
Sarà determinato dalle strutture dell’Ufficio Qualità ASL4.
5
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 6 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
GRADI DI EVIDENZA
Tra le numerose classificazioni di gradi di evidenza esistenti in letteratura, abbiamo scelto quelli
proposti dal Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), seguendo il criterio della
chiarezza e della facilità di applicazione.
Livello di
evidenza
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
Tipo di evidenza
Meta-analisi di trials randomizzati e controllati
Almeno uno studio randomizzato e controllato
a conferma
Uno studio a supporto, ben disegnato e
controllato ma senza randomizzazione
Almeno uno studio ben disegnato
Almeno uno studio ben disegnato non
sperimentale descrittivo (ad esempio studi
comparativi, studi di correlazione, ecc.)
Reports di esperti, opinioni e/o esperienze
riferite da autorità scientifiche
Grado di
raccomandazione
A
A
B
B
B
C
Poiché queste linee-guida sono specificamente dedicate all’attività clinica nell’Ospedale San
Giovanni Bosco, si è ritenuto necessario individuare alcune raccomandazioni, comunque validate
dalla letteratura scientifica, che hanno particolare rilevanza nella realtà locale. Tali raccomandazioni
vengono classificate con grado di evidenza L.
Inoltre ci è parso importante sottolineare il problema di classificare le raccomandazioni
indipendentemente dal grado di evidenza. Tra quelle proposte (American Heart
Association/American College of Cardiology, SPREAD, SIGN) abbiamo scelto di adottare la
strategia del SIGN, indicando le raccomandazioni di buona pratica clinica (good practice points)
con il simbolo 
6
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 7 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
DEFINIZIONI
1.
Si definisce comunemente come cefalea il dolore che interessa il capo,
comprendendo sia le algie della volta del cranio sia le algie facciali. Nella
pratica clinica è più utile riferirsi con tale termine solo ai dolori della volta
del cranio.
1.1. Cefalee primarie:
sono quelle in cui il dolore è insieme il sintomo e la malattia, essendo
assente qualsiasi lesione organica o strutturale in grado di
determinarlo. La patogenesi del dolore risiede nell'alterazione dei
meccanismi fisiologici di trasmissione e di controllo della sensibilità
dolorifica e per tale motivo la sua evoluzione benché benigna è
spesso cronica.
1.2.
Cefalee secondarie:
sono quelle in cui il dolore è determinato dalla presenza di lesioni
organiche delle strutture del capo, intra o extracraniche, lesioni la cui
evoluzione è spesso rapida e talora fatale. Questo secondo gruppo pur
rappresentando la minoranza dei casi è quello che necessariamente
richiede il maggior impegno diagnostico, trattandosi delle cefalee che
presentano il maggior grado di acuzie e che richiedono l'intervento
più urgente.
2.
Si definisce nevralgia un dolore di breve durata, lancinante, limitato al
territorio di distribuzione di un tronco nervoso (una o più branche del nervo
trigemino, nervo occipitale, nervo glossofaringeo).
7
15/02/04
0
---------
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 8 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
CLASSIFICAZIONE IHS
1. Emicrania
1.1.
Emicrania senza aura
1.2.
Emicrania con aura
1.3.
Emicrania oftalmoplegica
1.4.
Emicrania retinica
1.5.
Sindromi periodiche infantili possibili precursori dell’emicrania
1.6.
Complicanze dell’emicrania
1.7.
Disturbo emicranico non classificabile
2. Cefalea di tipo tensivo
2.1.
Cefalea di tipo tensivo episodica
2.2.
Cefalea di tipo tensivo cronica
2.3.
Cefalea di tipo tensivo non classificabile
3. Cefalea a grappolo ed emicrania cronica parossistivca
3.1.
Cefalea a grappolo
3.2.
Emicrania cronica parossistica
3.3.
Disturbo simile alla cefalea a grappolo non classificabile
4. Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
4.1.
Cefalea traffitiva acuta idiopatica
4.2.
Cefalea da compressione esterna
4.3.
Cefalea da stimolo freddo
4.4.
Cefalea benigna da tosse
4.5.
Cefalea benigna da sforzo
4.6.
Cefalea benigna da attività sessuale
5. Cefalea associata a trauma cranico
5.1.
Cefalea post-traumatica acuta
5.2.
Cefalea post-traumatica cronica
6. Cefalea associata a patologie vascolari
6.1.
Malattie cerebrovascolari ischemiche acute
6.2.
Ematomi intracranici
6.3.
Emorragia subaracnoidea
6.4.
Malformazioni vascolari non sanguinanti
6.5.
Arteriti
6.6.
Dolori ad origine carotidea o dell’arteria vertebrale
6.7.
Trombosi venose
6.8.
Ipertensione arteriosa acuta
6.9.
Cefalea associata ad altre patologie vascolari
7. Cefalea associata a patologie endocraniche non vascolari
7.1.
Ipertensione liquorale
8
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
Pagina 9 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
Ipotensione liquorale
Infezioni endocraniche
Sarcoidosi ed altre malattie infiammatorie endocraniche non infettive
Cefalea da inizioni intratecali
Neoplasie endocraniche
Cefalea associata ad altre patologie endocraniche
8. Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
8.1.
Cefalea da assunzione o da esposizione acuta a sostanze
8.2.
Cefalea da assunzione o da esposizione cronica a sostanze
8.3.
Cefalea da sospensione di sostanze esogene (per uso acuto)
8.4.
Cefalea da astinenza da sostanze esogene (uso cronico)
8.5.
Cefalea associata ad assunzione di sostanze, ma con meccanismo incerto
9. Cefalea associata ad infezioni extracraniche
9.1.
Infezioni virali
9.2.
Infezioni batteriche
9.3.
Infezione di altra natura
10. Cefalea associata a patologie metaboliche
10.1. Ipossia
10.2. Ipercapnia
10.3. Ipossia associata ad ipercapnia
10.4. Ipoglicemia
10.5. Dialisi
10.6. Altre patologie metaboliche
11. Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o altre strutture del capo
11.1. Ossa craniche
11.2. Collo
11.3. Occhi
11.4. Orecchi
11.5. Naso e seni parannasali
11.6. Denti, mandibole e strutture correlate
11.7. Alterazioni dell’articolazione temporomandibolare
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
12.1. Dolore persistente ad origine dai nervi cranici
12.2. Nevralgia del trigemino
12.3. Nevralgia del glossofaringeo
12.4. Nevralgia del nervo intermedio
12.5. Nevralgia del nervo laringeo superiore
12.6. Nevralgia occipitale
12.7. Altre cefalee o dolori faciali da cause centrali
12.8. Altri dolori facciali che non rientrano nei gruppi 11 o 12
13. Cefalee non classificabili
9
15/02/04
0
---------
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 10 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE CEFALEE
CEFALEE DI ORIGINE VASCOLARE
1. Emorragia subaracnoidea
Causata da rottura della parete di un aneurisma. Caratteristiche:
1.1.
Cefalea improvvisa a “colpo di pugnale” all’occipite o al vertice
1.2. il dolore si accompagna spesso a rigidità nucale
1.3. può essere irradiato al rachide
1.4. può essere presente compromissione della coscienza con stato confusionale fino al coma
NB : questo quadro tipico non è sempre presente. In occasione di microsanguinamenti può
essere presente una cefalea modesta o una sfumata alterazione psichica ( agitazione o
rallentamento), senza segni meningei.
2. Emorragia cerebrale intraparenchimale
Si associa quasi sempre a evidenti segni neurologici, o a segni di ipertensione endocranica
(vomito, bradicardia, papilla da stasi).
Emorragie cerebrali di dimensioni limitate possono decorrere pauci o asintomatiche.
3. Vasculopatie cerebrali acute ischemiche
Predominano i segni neurologici. Nei rari casi in cui è presente la cefalea è di grado
moderato.
4. Encefalopatia ipertensiva
Si può associare a nausea, vomito, sintomi neurologici focali.
La cefalea si localizza prevalentemente in sede frontale o occipitale, è molto severa, è più
intensa al mattino e migliora durante la giornata ed è usualmente correlata ad una pressione
diastolica superiore a 110 mmHg.
5. Trombosi venosa cerebrale
La cefalea può essere sintomo di esordio .Ad essa fanno seguito deficit neurologici e crisi
comiziali.
Fattori predisponenti sono quelli tipici della malattia trmboembolica. Tra i principali
ricordiamo:
5.1.
la gravidanza,
5.2.
il puerperio
5.3.
uso di contracettivi orali
5.4.
infezioni del massiccio faciale
6. Dissezione dell’arteria carotide o vertebrale
La cefalea è spesso un sintomo precoce e si può associare a:
6.1.
dolore laterocervicale
6.2.
sindrome di Claude Bernard-Horner omolaterale nella dissezione carotidea
6.3.
sintomi ischemici di origine tromboembolica o da occlusione del vaso
10
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 11 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
7. Ematoma subdurale acuto, subacuto e cronico
Si associa a trauma cranico recente o pregresso. Può essere accompagnato da:
7.1.
sonnolenza
7.2.
confusione
7.3.
lentezza nel pensiero
7.4.
agitazione
7.5.
sintomi neurologici focali
7.6.
convulsioni
GLAUCOMA ACUTO
Si associa a cefalea con dolore ed arrossamento oculare, calo del visus, edema con
opacita’ corneale,media midriasi, riduzione del riflesso fotomotore, vomito.
LESIONI OCCUPANTI SPAZIO
1.
Neoplasie
La cefalea è sempre un segno cardine di rapido incremento della pressione intracranica. Può
essere associato a:
1.1. modificazioni del carattere
1.2. progressivo decadimento delle funzioni intellettive
1.3. sintomi neurologici focali
1.4. convulsioni
1.5. segni di ipertensione endocranica (vomito, bradicardia, papilla da stasi)
2.
Ascessi
Segni e sintomi analoghi a quelli delle neoplasie. Inoltre:
leucocitosi
febbre
segni di infezione acuta a partenza dal massiccio faciale e/o da sedi extracraniche
2.1.
2.2.
2.3.
INFEZIONI PRIMITIVE DEL SNC
1.
Meningiti
La cefalea è severa e globale e può associarsi a :
1.1. nausea e vomito
1.2. rigidità nucale
1.3. segni di Kernig, Brudzinski, Lasègue
1.4. febbre
1.5. fotofobia
1.6. sintomi neurologici focali, convulsioni
1.7. alterazione del livello di coscienza
1.8. rash cutaneo
11
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
2.
Pagina 12 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
Encefaliti
Prevalgono le alterazioni dello stato di coscienza e i fenomeni convulsivi. Inoltre possono
essere presenti eruzioni cutanee di vario tipo nelle forme da Enterovirus, Rickettsie, VZ,
micoplasma
ARTERITI
Trattasi di forme ad esordio lento ed ingravescente. La più comune è la arterite temporale,
tipicamente caratterizzata da:
1.
insorgenza dopo i 55 anni
2.
dolorabilità e ispessimento arteria temporale
3.
claudicatio mandibolare
4.
riduzione del visus e, più tardivamente neurite ottica ischemica con
cecità
Altri segni sono comuni alle varie forme di arteriti:
1.
febbre
2.
mialgie
3.
calo ponderale
4.
VES elevata
CEFALEE PRIMARIE
1.
Emicrania con e senza aura:
1.1.
Devono essere presenti almeno 2 tra i seguenti paramentri:
1.1.1.
durata compresa tra 4-72 ore
1.1.2.
localizzazione unilaterale
1.1.3.
dolore di tipo pulsante
1.1.4.
intensità media o severa (limita o impedisce lo svolgimento delle attività
quotidiane)
1.1.5.
peggioramento con l'attività fisica (il paziente tende a sospendere ogni
attività)
1.2.
ed almeno 1 tra i seguenti:
1.2.1.
nausea e/o vomito
1.2.2.
fotofobia e fonofobia
1.3.
L’aura è caratterizzata da :
1.3.1.
uno o più sintomi neurologici (per es. scotoma scintillante, parestesie)
completamente reversibili in non più di 60 min.
1.3.2.
la cefalea di solito segue l'aura con un intervallo libero inferiore a 60 minuti.
N.B.: l’emicrania con aura va differenziata dall’aura epilettica, dal TIA, dalle
malformazioni arterovenose sanguinanti.
2.
Stato di male emicranico
L’ attacco di emicrania con o senza aura persiste per più di 72 ore anche se
trattato.
12
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 13 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
3.
Cefalea a grappolo (cluster)
E’ caratterizzata da dolore severo, unilaterale, in sede orbitaria, sovraorbitaria
e/o temporale, con durata da 15 minuti a 3 ore; sono presenti in media 1-3
attacchi al giorno, spesso anche notturni. Si differenzia in una forma episodica
con attacchi che durano 4-16 settimane con intervallo libero di almeno 6 mesi ed
una forma cronica.
E’ presente almeno uno dei seguenti segni omolateralmente al dolore:
3.1.
iniezione congiuntivale
3.2.
lacrimazione
3.3.
ostruzione nasale
3.4.
rinorrea
3.5.
sudorazione facciale
3.6.
miosi
3.7.
ptosi palpebrale
3.8.
edema palpebrale
3.9.
il paziente è agitato ed in continuo movimento
4.
Cefalea di tipo tensivo
E’ caratterizzata da:
4.1.
dolore di tipo gravativo-costrittivo
4.2.
intensità lieve o media (può ridurre ma non impedire la normale attività quotidiana)
4.3.
sede bilaterale
4.4.
non è aggravato da attività fisiche routinarie
4.5.
assenza di vomito
4.6.
possono presentarsi nausea o fotofobia o fonofobia
4.7.
può essere presente dolorabilità alla palpazione dei muscoli pericranici
ALTRE CEFALEE
1.
Nevralgia del trigemino
Dolore facciale unilaterale, di breve durata, folgorante, tipo scossa, limitato al territorio di
una o più branche del nervo ( maggiormente la II e la III). E’ sempre presente un trigger
scatenante ( parlare, lavarsi i denti, freddo).
NB: nelle fasi intercritiche l’esame obiettivo neurologico è sempre negativo
13
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Pagina 14 di 22
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
APPROCCIO AL PAZIENTE
VALUTAZIONE CLINICA
(Grado di raccomandazione: L)
1. ANAMNESI
1.1.
Patologica prossima e remota:
Ottenere un’accurata anamnesi in un paziente molto sofferente può
risultare difficoltoso , purtuttavia è di estrema importanza. Si deve perciò
cercare di coinvolgere i famigliari e gli amici. E’ essenziale determinare:
1.1.1.
esordio della cefalea e caratteristiche (solite o insolite)
1.1.2.
presenza di sintomi associati
1.1.3.
storia di trauma cranico recente o pregresso
1.1.4.
precedenti episodi similari di cefalea
1.1.5.
familiarità per cefalea
1.1.6.
precedenti indagini ed ospedalizzazioni
1.1.7.
fattori di rischio cardiovascolare
1.1.8.
insufficienza respiratoria
1.1.9.
patologie infettive
1.1.10.
altre malattie sistemiche in atto
1.2.
Tossico-farmacologica
1.2.1.
farmaci assunti abitualmente o recentemente
1.2.2.
droghe e farmaci d’abuso (compreso l’alcool)
2. ESAME OBIETTIVO: internistico e neurologico valutando essenzialmente:
2.1.
stato di coscienza (GCS)
2.2.
pupille
2.3.
presenza di asimmetrie evidenti
2.4.
presenza di segni meningeii
2.5.
fundus oculi con presenza di papilla da stasi
2.6.
collo, naso e gola (consulenza Otorinolaringoiatrica per escludere le sinusiti)
VALUTAZIONE DI LABORATORIO
(Grado di raccomandazione: L)
In base alle risultanze dell'esame clinico e soprattutto nel caso di sospette cefalee
secondarie, dovrebbero essere richiesti i seguenti esami:
1.
emocromo completo
2.
sodiemia e potassiemia
3.
glicemia
4.
azotemia e creatininemia
5.
transaminasi
6.
EGA arterioso
7.
PT, PTT
8.
Esame del liquor (vedi dopo)
14
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 15 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
VALUTAZIONE STRUMENTALE
1.
TC del cranio
E’ l'esame più importante nella valutazione di emergenza della cefalea.
Deve essere richiesta in:
• tutti i pazienti che presentano una cefalea clinicamente importante per la prima volta
o con caratteristiche diversi da quelle abituali nei casi con esordio acuto e subacuto
• tutti i casi in cui i pazienti presentino segni neurologici focali
(Grado di raccomandazione: B2)
Una TC del cranio senza enhancement che risulti normale, fornisce le seguenti
informazioni:
• esclude un’emorragia cerebrale parenchimale
• indica una bassa probabilità di presenza di una lesione occupante spazio
• se eseguita nelle prime 24 ore non esclude la successiva comparsa di una lesione
ischemica
La presenza di sangue negli spazi subaracnoidei può essere individuata nell'97-98% dei
casi, percentuale che è influenzata dalla quantità di sangue e dal tempo trascorso tra
l'emorragia e l'esecuzione dell'esame.
Una TC con mezzo di contrasto o angio-TC può essere eseguita in un secondo tempo, in
genere dopo il ricovero, e fornisce molte indicazioni in più soprattutto nel caso di tumori,
ascessi, aneurismi e malformazioni vascolari.
2.
RACHICENTESI
Va effettuata:
2.1. Sospetta emorragia subaracnoidea con TC del cranio normale (l’assenza di
dislocamento o allargamento dei ventricoli cerebrali esclude il rischio di erniazione
cerebrale)
Sono segni positivi per emorragia subaracnoidea:
2.1.1. liquor rosato in 3 provette successive (si schiarisce progressivamente se
puntura accidentale di un vaso)
2.1.2. xantocromia del supernatante dopo centrifugazione: emorragia da alcune ore
(2-12 ore)
2.1.3. se il supernatante è limpido si tratta o di un'emorragia molto recente o di una
puntura traumatica. In questo caso si deve eseguire spettrofotometria del
liquor
2.2.
sospetta infezione intracranica (meningiti, encefaliti, ascessi cerebrali) o sospetta
carcinomatosi meningea
In assenza di segni focali, di papilledema, di alterazioni della coscienza, la
rachicentesi può essere fatta senza TC.
In presenza di uno solo dei predetti sintomi o segni si deve fare prima la TC per
escludere ascessi od empiemi subdurali che potrebbero portare , effettuando la
rachicentesi, ad elevato rischio di ernia cerebrale
(Grado di raccomandazione: C2)
15
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 16 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
Sul liquor vanno immediatamente eseguiti
2.1.1.
esame citochimico
2.1.2.
esame colturale
2.1.3.
confronto tra glicorrachia e glicemia: normalmente la
glicoracchia è 50-80% della glicemia. Nelle infezioni meningee batteriche e fungine
tale rapporto risulta ridotto
TERAPIA
TERAPIA IN EMERGENZA
Non sempre è possibile effettuare in P.S. una diagnosi differenziale tra i vari tipi di cefalea
primaria.
Quando l’anamnesi è sufficientemente indicativa per emicrania i farmaci di prima scelta sono i
triptani.
Quando non si riesce a tipizzare la cefalea si deve ricorrere agli analgesici
Tuttavia la risposta sintomatologica alla terapia non può essere utilizzato come il solo indicatore
diagnostico per escludere una sottostante etiologia in una cefalea ad esordio acuto.
(Grado di raccomandazione: C2)
TERAPIA DELLE CEFALEE SECONDARIE
La terapia definitiva sarà quella della causa primaria di cefalea.
Per risolvere comunque la cefalea sono necessari alcune terapie sintomatiche immediate:
1.
Terapia antiedemigena
1.1.
dopo esecuzione della TC del cranio in presenza di segni di edema cerebrale:
Mannitolo 18% 1 g/kg (250 ml e.v. in 20 minuti, velocità di infusione 750 ml/h)
1.2.
in presenza di tumori o ascessi, che determinano la formazione di edema vasogenico
è consigliato l'uso di desametazone alla dose iniziale di 8-16 mg e.v., seguita da 4-8 mg ogni 8 ore
2.
Terapia analgesica
nel sospetto di emorragia subaracnoidea è utile somministrare uno dei seguenti farmaci:
2.1.
paracetamolo 500 mg 2 co
2.2.
propacetamolo 1000 mg 1 fl
2.3.
noramidopirina gtt
2.4.
evitare l'uso di FANS che possono aumentare il sanguinamento
TERAPIA DELLE CEFALEE PRIMARIE
1. EMICRANIA
1.1. TRIPTANI (AGONISTI SEROTONINERGICI 5HT1B/D)
(Grado di raccomandazione: A5)
16
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 17 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
Ai dosaggi disponibili in commercio tutti i triptani per via orale sono efficaci e ben tollerati.
I triptani orali con la probabilità più elevata di avere una risposta sostenuta nel tempo sono
il rizatriptan 10 mg, eletriptan 80 mg e almotriptan 12,5 mg.
Il sumatriptan è disponibile anche in formulazioni iniettabili sottocute e in supposta.
1.1.1. Sumatriptan
nome commerciale: Imigran, Sumigrene
forme farmaceutiche: co 50 mg, co 100 mg, supp 25 mg, sir 6 mg sc
posologia: 6 mg s.c., o 1 co 50 mg, o 1 supp 25 mg
1.1.2. Rizatriptan
nome commerciale: Maxalt, Rizaliv
forme farmaceutiche: co 5 mg, co 10 mg
posologia: 1 co 10 mg; 1 co 5 mg nei pazienti che assumono propranololo
1.1.3. Almotriptan
nome commerciale: Almotrex, Almogran
forme farmaceutiche: co 12,5 mg
posologia: 1 co 12,5 mg
1.1.4. Eletriptan
nome commerciale: Relpax
forma farmaceutiche: co 40 mg
posologia: 1 co 40 mg (più efficace a 80 mg ma con minore tollerabilità)
1.1.5. Zolmitriptan
nome commerciale: Zomig
forme farmaceutiche: co 2,5 mg
posologia: 1 co 2,5 mg
Indicazioni dei triptani: farmaci di prima scelta per gli attacchi di emicrania, senza o con
aura, di intensità moderata o severa, o quando si sono rivelati inefficaci in passato i farmaci
antidolorifici non specifici. Agiscono sia sul dolore che sui sintomi di accompagnamento
(nausea, vomito).
Controindicazioni: cardiopatia ischemica, pregresso infarto miocardico, angina,
ipertensione non controllata, pazienti in trattamento con ergotamina (in questo caso è
necessario un intervallo di almeno 24 ore prima di poter somministrare i triptani)
A parte queste indicazioni ricavate da una metanalisi3 sulla efficacia dei triptani, non
esistono linee-guida per scegliere un triptano piuttosto che un altro; se uno provoca effetti
collaterali o è inefficace si possono somministrare gli altri prima di concludere che questa
classe di farmaci è inefficace.
1.2. DERIVATI DELL’ERGOT
1.2.1. Ergotamina
(Grado di raccomandazione: B5)
nome commerciale: Ergotan
forme farmaceutiche: ffl 0,25 i.m.
posologia: 0,25 mg i.m., ripetibile una sola volta entro 24 ore. Da non ripetere nei 4
giorni successivi. Dose massima 10 mg alla settimana.
17
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 18 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
controindicazioni: cardiopatia ischemica, arteriopatie periferiche, ipertensione non
controllata; uso controverso nella fase di aura dell'emicrania.
1.2.2. DIIDROEROTAMINA SPRAY NASALE
(Grado di raccomandazione: A5)
nome commerciale: Diidergot spray nasale (uno spruzzo =0,5 mg)
posologia: uno spruzzo per narice ai primi segni dell’attacco emicranico, ripetibili
dopo 15 minuti, per un totale di 4 spruzzi (2.0 mg). La dose massima permessa nelle
24 ore è di 2 mg (=4 spruzzi). La dose massima settimanale è di 8 mg (= 16 spruzzi).
Indicazioni dei derivati dell’ergot: farmaci da utilizzare per gli attacchi di emicrania, senza
o con aura, di intensità moderata-forte nei pazienti con bassa frequenza di crisi (1 - 2 al
mese)
Controindicazioni: sono sconsigliati nei casi di emicrania con elevata frequenza di crisi per
il potenziale di abuso e dipendenza, con cefalea rebound. Sono controindicati anche nei casi
di arteriopatia periferica e coronarica, ipertensione, nei pazienti in trattamento con
sumatriptan nelle 24 ore immediatamente successive all'assunzione di questo farmaco.
Non indicati perchè inefficaci nella cefalea tensiva.
1.3. ANALGESICI
Esistono dichiarazioni di consenso sull’utilizzo di questi farmaci come trattamento di prima
scelta per una cefalea benigna in P.S. in diverse situazioni:
-nella cefalea tensiva
-quando non si riesce a differenziare tra emicrania e cefalea tensiva
-quando l’emicrania non risponde ai triptani
1.3.1. Paracetamolo
consigliato in gravidanza
posologia: 500 mg 2 co
(Grado di raccomandazione: B1, 5-6)
1.3.2. Ketorolac i.m.
consigliato per l’uso in P.S. da solo o associato a antiemetici
posologia: 10 mg 1fl i.m
(Grado di raccomandazione: B1, 5-6)
1.3.3. FANS orali:
1.3.3.1.
Acido acetilsalicilico
posologia: 500-1000 mg 1 co
(Grado di raccomandazione: A1, 5-6)
1.3.3.2.
Ibuprofen
posologia: 200-400 mg
(Grado di raccomandazione: A1, 5-6)
1.3.3.3.
Naproxene sodico
posologia: 500 mg 1 co
(Grado di raccomandazione: A1, 5-6)
1.3.3.4.
Diclofenac
18
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 19 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
Posologia: 50-100 mg
(Grado di raccomandazione: B1, 5-6)
1.3.3.5.
Indometacina
Posologia 25-50 mg
(Grado di raccomandazione: C1)
1.4.
1.4.1.
ANTIEMETICI
Metoclopramide
posologia:10 mg fl e.v.
In associazione
(Grado di raccomandazione: C)
In monoterapia
(Grado di raccomandazione: B)
1.4.2.
Proclorperazina
posologia:20 mg rettale
(Grado di raccomandazione: B1, 5-6)
1.4.3.
Clorpromazina
posologia: 0,1 mg/kg i.m. mg fl e.v.
(Grado di raccomandazione: C1, 5-6)
Farmaci da utilizzare in associazione ai precedenti quando l'azione di questi sui sintomi
nausea-vomito è scarsa.
2. CEFALEA A GRAPPOLO
2.1. Ossigeno con maschera non-rebreathing a 7-10 l/min per 15 minuti. Questa terapia può
risolvere l'attacco entro pochi minuti e in questo caso conferma la diagnosi di cefalea a
grappolo
2.2. Sumatriptan (vedi sopra)
posologia: 6 mg s.c.
(Grado di raccomandazione: A1)
2.3. Derivati dell'ergot: Diidroerotamina spray nasale (vedi sopra)
(Grado di raccomandazione: B1)
3. CEFALEA DI TIPO TENSIVO
3.1.
3.1.1.
3.2.
Ansiolitici
Diazepam
posologia: 10 mg i.m., 5 mg os
N.B. Gli ansiolitici presentano spesso un migliore effetto sintomatico sulla cefalea tensiva
degli analgesici
Analgesici (vedi 1.3.)
19
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 20 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
15/02/04
Revisione n°
Data revisione
0
---------
IMPLEMENTAZIONE
1. Identificazione di opinion leader nelle singole Unità Operative
2. Organizzazione di periodici incontri multiprofessionali d’informazione e aggiornamento
utilizzando il metodo dei piccoli gruppi
3. Uso di promemoria (reminders) relativi alle procedure diagnostico-terapeutiche che devono
essere presenti nelle cartelle cliniche medico-infermieristiche
4. Applicazione delle linee guida come requisito da inserire come obiettivi correlati
all’attribuzione di risultato.
VALUTAZIONE POST-IMPLEMENTAZIONE
La valutazione postimplementazione verrà fatta calcolando la percentuale di dimissioni dal Pronto
Soccorso con diagnosi di “Cefalea”, “Emicrania”, ecc., in cui è stata eseguita la TC del cranio.
20
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 21 di 22
Data emissione
LINEE GUIDA CEFALEA
Revisione n°
Data revisione
15/02/04
0
---------
BIBLIOGRAFIA
1. Società Italiana per lo Studio delle Cefalee (SISC), Linee guida per la diagnosi e la terapia
dell'emicrania e della cefalea a grappolo, Congresso Nazionale SISC, Firenze 10 - 13 giugno
2001. Copia delle linee guida è disponibile all’indirizzo internet: http://www.sisc.it/linee_guida/
principale.html
2. Clinical Policy: critical issues in the evaluation and management of patient presenting to the
Emergency departement with acute Haedhache, American College of emergency Physicians,
Dallas, Texas, 2002.
3. Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists)
in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001,358:1668-1675
4. Morgenstern LB, Huber JC, Luna-Gonzales H, Saldin KR, Grotta JC, Shaw SG, Knudson L,
Frankowski RF. Headache in the emergency department. Headache 2001;41:537-541
5. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an
evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology 2000;55:754-762
6. Matchar DB, Young WB, Rosenberg JH, et al. Evidence-based guidelines for migraine
headache in the primary care setting: pharmacological management of acute attacks. Available
from the American Academy of Neurology (online). Available at: http://www.aan.com.
Accessed April 25, 2000.
21
ASL 4 -Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
Pagina 22 di 22
visus, occhio arrossato, riduzione
del riflesso fotomotore,edema ed
opacita’ corneale, midriasi, vomito
Acuto: insorgenza
improvvisa e talora
violenta con
episodio doloroso
che può essersi
risolto al momento
dell’osservazione
a)primo episodio
b)con
caratteristiche non
abituali
Esordio subacuto
ingravescente
Insorgenza:
perdura da diverse
ore o giorni con
progressivo
aumento del dolore
Vecchia
Insorgenza
LINEEGUIDA CEFALEA
VASCOLARI
-emorragia subaracnoidea
-emorragia cerebrale
intraparenchimale
-ischemie cerebrali acute
-encefalopatia ipertensiva
-trombosi venosa centrale
-dissezione della carotide
-ematoma subdurale acuto
CON o SENZA
-s.neurologici focali
-convulsioni
-progressiva riduzione delle
funzioni intellettive
-segni di ipertensione endocranica
-storia di pregresso trauma cranico
LESIONI OCCUPANTI SPAZIO
-tumori
-ascessi
-ematoma subdurale acuto
-età > 40 anni
-associato a dolore ed
ispessimento A.temporele, febbre,
perdita di peso, indici di flogosi,
visus claudicatio della mandibola,
mialgie
15/02/04
Revisione n°
Data revisione
0
---------
CONSULENZA OCULISTICA
GLAUCOMA
CON o SENZA
-nausea/vomito
-alteraz.stato coscienza
-meningismo
-deficit neurologici focali
-convulsioni
-ipertensione arteriosa
-dislipidemia
-trombofilia
-gravidanza,puerperio,uso di EP
orali
-infezioni del massiccio facciale
-dolore latero-cervicale
-sindrome di Claude-BernardHorner
-trauma cranico
-febbre
-fotofobia
-meningismo
-nausea e vomito
Esordio lento
ingravescente
Data emissione
CONSULENZA NEUROLOGICA
Esami strumentali
TER
AP
I
A
NEUROCHIRURGICA
MEDICA
antiedemigena,analgesica,
antibiotica
INFEZIONI PRIMITIVE DEL
SNC
-cerebrali
-meningee
ARTERITE TEMPORALE
ALTRE ARTERITI
Storia di pregresso trauma cranico
EMATOMA SUBDURALE
CRONICO
CON o SENZA
-fenomeni neurovegetativi (nausea,
vomito, fono e fotofobia
-deficit neurologici completamente
reversibili entro max 60’
-assenza di segni meningei
CEFALEE PRIMARIE
-emicrania con o senza cura
-stato di male emicranico
-cefalea a grappolo (cluster)
-cefalea di tipo tensivo
TRIPTANI
CARATTERISTICHE NON
ABITUALI
CARATTERISTICHE ABITUALI
TE
RA
PIA
ERGOTAMINICI
ANALGESICI
ANTIEMETICI
ANSIOLITICI
22
INVIO CENTRO CEFALEE