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Anno 17, numero 2 – aprile-giugno 2012
CORP-1043739-0000
Poste italiane S.p.a. Sped. abb. postale - 70% - DCB - Roma
Colloquia
2/12
3 Partnership
pubblico-privato
per la sanità
del futuro
23 Blanco:
50 scatti
per vedere
oltre il buio
31 La“coazione
a consumare
sanità”
Colloquia
Anno 17
|
N. 2
|
aprile-giugno 2012
Periodico trimestrale riservato alla classe
medica edito in collaborazione con
Indice
Via Vitorchiano 151 – 00189 Roma
Tel 06 36 19 11 – Fax 06 36 380 311
www.univadis.it
Numero verde 800 23 99 89
FOCUS
PARTNERSHIP PUBBLICO - PRIVATO PER LA SANITÀ DEL FUTURO
Evoluzione dei modelli sanitari 3
e domanda di servizi
Gadi Schoenheit
ICT e servizi a supporto 5
delle Cure primarie
Paolo Spriano
I servizi web-based per lo specialista
Paolo Bonfanti
Per una Farmacia di Servizi 12
Carmengilda Raucci
La rivoluzione del paziente 14
informato nel “villaggio globale”
Nicola Miglino
Diritto alla salute: non sopravvivere 17
ma vivere con la malattia
Marco Greco, Salvo Leone
LA MEDICINA E LE ARTI
Blanco: 50 scatti per vedere
oltre il buio
Fotografie di Stefano De Luigi
23
SONDIAMO... IL TERRENO
MMG e specialisti insieme
per la fertilità
A cura di Annalisa Santucci
28
LA MSD SI RACCONTA
Innovazione nei servizi in Sanità: 29
MSD protagonista del cambiamento
A cura di Fabrizio Caranci, Gialuca Gala
LE RUBRICHE
SALUTE ED ECONOMIA
di Federico Spandonaro
Pubblico-privato: lineamenti generali 18
e ipotesi di sviluppo
A cura di Federico Spandonaro,
Anna Chiara Bernardini
SECONDO ME...
di Giacomo Milillo
Pubblico-privato e cronicità 21
A cura di Giacomo Milillo, Guido Marinoni
A DIRE IL VERO
di Tullio De Mauro
Ben-essere 22
L’ULTIMA PAROLA
di Giuseppe De Rita
La “coazione a consumare sanità” 31
Ogni farmaco menzionato deve essere
usato in accordo con il relativo riassunto
delle caratteristiche del prodotto fornito
dalla ditta produttrice.
10
Anno 17 N. 2 – aprile-giugno 2012
ISSN 1124-3805
Registrazione del Tribunale di Roma
n. 244 del 16.05.1996
Il Pensiero Scientifico Editore
Via San Giovanni Valdarno 8 – 00138 Roma
Tel 06 862 821 – Fax 06 862 82 250
Internet:
www.pensiero.it
Stampa:
Arti Grafiche Tris, Roma – giugno 2012
Direttore responsabile:
Giovanni Luca De Fiore
Redazione:
Manuela Baroncini
Progetto grafico:
Antonella Mion
Prezzo: Fascicolo singolo E15,00
I contenuti pubblicati dalla rivista
rispecchiano le opinioni degli Autori
e non necessariamente quelle dell’Editore
o della MSD Italia S.r.l.
Contattando la redazione,
è possibile richiedere le bibliografie
relative ai singoli articoli.
Le immagini:
David Smith (1906-1965)
In copertina: Blackbourne, Song of an Irish
Blacksmith, 1949-50
Pag. 3 Australia, 1951
Pag. 4 Primo Piano II, 1962
Pag. 5 ...........................
Pag. 6 Becca, 1965
Pag. 8 Cubi XIII, 1963
Pag. 9 Cubi XXVI, 1965
Pag. 10 Construction, 1932
Pag. 12 Steel Drawing I, 1945
Pag. 15 .................................
Pag. 16 Ad mare, 2008
Pietro Consagra
Pag. 18 Figure, 1938
Max Bill
Pag. 21 Horizontal vertikal diagonal
rhythmus, 1943
Pag. 22 Horizontal vertikal diagonal
rhythmus, 1942
Theo van Doesburg
Pag. 31 Komposition IX Opus 18,
Abstrakte Version der Kartenspieler,
1917
L’Editore rimane a disposizione
di quanti avessero a vantare ragioni
sulla riproduzione delle immagini
pubblicate.
focus
Partnership pubblico-privato
Evoluzione dei modelli sanitari
e domanda di servizi
Se è vero che il nuovo leit-motiv della sanità europea
è la “salute come concetto di crescita”, economica
e sociale, ecco allora che il nuovo incontro tra sanità
privata e pubblica si sostanzierà in modo proattivo
e non solo nell’aiuto alla nuova organizzazione
della sanità territorio-centrica.
GADI SCHOENHEIT*
A
ssieme alle politiche di cost-containment e di
progressiva privatizzazione della spesa, un nuovo driver
si fa strada nei modelli sanitari della futura Europa.
Passare dalla sanità come costo puro da contenere, in questa
lunga fase di domanda di protezione superiore alla capacità di
spesa dei singoli Stati, a un nuovo concetto di “salute come
investimento”.
Un nuovo punto strategico, inteso non solo dal punto di
vista economico, ovvero un aiuto allo sviluppo dell’export
europeo come beni e servizi in sanità, ma soprattutto come una
nuova catena del valore, con il paziente al centro, dove qualità
della vita e prevenzione diventino i valori guida delle nuove
organizzazioni socio-sanitarie.
Anche in Italia, pur nella delicatezza del momento,
fotografata ad esempio dal rinvio dell’accordo sul nuovo Patto
della Salute per posizioni molto distanti tra Stato e Regioni sulle
dimensioni del Fondo Sanitario Nazionale, comincia ad
accreditarsi un nuovo modello sanitario sinteticamente
denominato “territorio-centrico”.
Stiamo parlando di una sanità, a gestione locale, con un
ruolo calante attribuito all’ospedale e un ruolo crescente per le
politiche sul territorio, con una nuova e più significativa
centralità al medico di famiglia, ma anche alla farmacia.
Una delle prime conseguenze si misura in una diversa
domanda di servizi da parte delle figure professionali coinvolte
nella gestione sanitaria del territorio, i medici di medicina
generale, gli specialisti ambulatoriali, i farmacisti, le
organizzazioni di assistenza domiciliare, ecc.
Si tratta in sintesi di un’aspettativa di vere e proprie forme di
partnership espressa nei confronti dell’offerta privata di beni e
servizi sanitari, partnership basate su una relazione proattiva e
continua che parta dalla comprensione dei bisogni con relativa
tailorizzazione delle risposte.
E dunque, partendo dal medico di medicina generale,
bisogni di formazione/informazione e servizio nella gestione del
paziente 24 ore (la continuità assistenziale), nello sviluppo
dell’e-health (in ambulatorio e/o a casa dell’assistito), nella
costruzione delle nuove forme di associazionismo professionale
(la qualità e le regole del lavoro in team, mono e pluriprofessionali), fino alla gestione di ambiti di patologie croniche
il più delle volte lontane dalla pratica della medicina di base
(il diabete, l’osteoporosi, ma anche la BPCO o la SCA).
In sintesi, dal medico di medicina generale si raccoglie – in
funzione del nuovo scenario – una forte domanda di aiuto, per
una rivisitazione di ruolo dove questa figura professionale,
senza arrivare al modello in via di costruzione in Gran Bretagna
(il medico come gestore dell’80% del budget della sanità), si
accrediti come un centro di decisioni sanitarie importanti,
anche al di là della corretta pratica professionale
(appropriatezza prescrittiva, diagnosi e cura, ecc.).
In parallelo, la figura dello specialista ambulatoriale, laddove
al più si viene creando una domanda di servizi, per una
leadership nella filiera del valore strettamente farmaceutico.
Da qui articolati bisogni di ruolo nella nuova sanità territoriale,
come integratore/co-gestore della qualità delle cure, come
iniziatore dei percorsi diagnostici/terapeutici, ma anche come
docente/formatore della medicina di base e anticipatore delle
nuove molecole allo studio.
Una domanda di servizio che a sua volta chiede continuità e
COLLOQUIA 3
Focus Partnership pubblico-privato
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Evoluzione dei modelli sanitari e domanda di servizi
partnership nella costruzione, allora, di una leadership
specialistica, accreditata sul territorio.
Infine la farmacia, qui per le conseguenze strategiche e
operative della nuova farmacia dei servizi, ovvero da un lato le
opportunità in ambito diagnostico, di assistenza pronto
soccorso, di assistenza domiciliare, dall’altro il ruolo di terminale
intelligente della sanità, nella relazione diretta col paziente.
Da qui un bisogno di formazione/informazione in ambito
etico-sanitario, dalle patologie alle terapie, alla qualità della vita
del paziente in cura, ancora con modelli di integrazione con le
altre figure professionali di riferimento sul territorio (medici di
base e specialisti, assistenza domiciliare, ecc.).
Ma l’aspettativa di partnership nella fornitura di veri e propri
ambiti di formazione e servizi, per ruoli sanitari, che abbiamo
visto cangianti nel tempo, si riproduce soprattutto in una
domanda integrata di relazione tra i ruoli stessi e tra domanda
sanitaria e offerta privata di beni e servizi.
Il concetto di partnership si decodifica allora in un doppio
ambito, da una parte l’allargamento dei propri ambiti
professionali (ad esempio, per il medico di base uscire dalla
centralità diagnostica-terapeutica, per un ruolo 24h di gestione
del paziente… anche in assenza di patologie), dall’altra
l’incontro, con relativa integrazione, dei diversi ambiti
professionali, perché medici, di famiglia o specialisti
ambulatoriali, farmacisti del territorio, ma anche ruoli gestionali
e amministrativi della sanità locale, si troveranno a lavorare
assieme, in un nuovo network pluri-professionale, con al centro
il cittadino.
È probabilmente qui che si realizzeranno, nel medio termine,
nuovi modelli di partnership tra sanità pubblica ed offerta
privata di beni e servizi.
Il deus ex machina, come peraltro sta avvenendo con diversi
Paesi europei, è costituito dal web, i cui utilizzi, nella gestione
della domanda e offerta sanitaria, sono ancora in gran parte da
mettere a fuoco, ma cambieranno nel giro di pochi anni il quadro
della sanità. Perché il web non è solo telemedicina, ricette on line,
possibilità di assistere ad interventi in ospedale sul proprio
paziente, e via elencando. Il web può garantire trasferimenti di
informazioni e interventi di formazione, contemporaneamente
interattivi ed in tempo reale, dove allora il primo punto per una
proposta di partnership sta nella capacità di integrare i ruoli
professionali e far circolare le informazioni, scientifiche e non.
Se è vero che il nuovo leit-motiv della sanità europea, riportato
in premessa nel nuovo Libro Bianco 2014-2020, è la “salute come
concetto di crescita”, economica e sociale, ecco allora che il
nuovo incontro tra sanità privata e pubblica si sostanzierà in
modo proattivo e non solo nell’aiuto alla nuova organizzazione
della sanità territorio-centrica. “Salute per crescere” va infatti
inteso come un nuovo approccio alla qualità della vita del
paziente, in un mondo a ridotta centralità dell’ospedale, nella
crescita esponenziale della prevenzione da una parte, e
nell’assistenza at home dall’altra.
Il partner eleggibile sarà di volta in volta, l’impresa leader in un
range ampio di patologie, l’azienda in grado di organizzare un
nuovo modello logistico, oppure un tutor in grado di attivare le
nuove relazioni professionali, e svilupparle nel tempo in modo
integrato.
*Vice Presidente Doxapharma.
focus
ICT e servizi a supporto
delle Cure primarie
Tutti i sistemi di reti sanitarie
sono stati concepiti ponendo
al centro del sistema il cittadino
e organizzando la raccolta
e successiva elaborazione dei
dati sulla base di percorsi clinicoassistenziali seguiti dai pazienti
all’interno della rete sanitaria
regionale; questi sono
prevalentemente orientati
e gestiti dal MMG che
rappresenta uno degli snodi
critici del sistema per
caratteristiche professionali
e organizzazione del lavoro.
PAOLO SPRIANO*
L’
analisi dell’organizzazione attuale
dell’assistenza sanitaria sul
territorio presenta alcuni aspetti
critici per la distribuzione disomogenea
dei compiti tra i diversi attori coinvolti;
l’insieme di un sistema scarsamente
coordinato e integrato; la disponibilità di
servizi “atomizzati” nei vari contesti, ma
che non comunicano tra loro.
I cambiamenti demografici in atto
impongono di spostare sul territorio
servizi sia per i medici che per i pazienti.
Per esempio la diagnostica più semplice,
che non richiede tecnologie troppo
avanzate e costose, e l’assistenza dei
malati cronici o subacuti. L’impatto delle
patologie croniche va aumentando con
l’incremento dell’età media della
popolazione e di fronte a queste
dinamiche da un lato l’ospedale non è in
grado di sostenere un impegno
economico e organizzativo crescente di
questa entità, dall’altro il tipo di
assistenza offerta non risponde
completamente alle esigenze del
cittadino. In uno scenario in cui si
cercherà sempre più di spostare al di fuori
dell’ambiente ospedaliero diagnosi e
assistenza subacuta e cronica, lasciando
all’ospedale terapie e prestazioni
complesse, è evidente che l’attuale
organizzazione sul territorio necessita di
nuovi modelli di organizzazione delle cure
primarie e di un’interazione maggiore tra
medici di medicina generale (MMG) e
specialisti.
In Europa già da tempo si ragiona su
progetti che possano garantire
l’interscambio e l’interoperabilità delle
informazioni sanitarie con programmi
operativi che puntano alla realizzazione
del Fascicolo Sanitario Elettronico
(Danimarca, Gran Bretagna, EmiliaRomagna, Lombardia, ecc.) e alla
condivisione di documenti clinici
integrabili nelle cartelle cliniche
elettroniche dei propri pazienti. La “rete”
in ambito medico è una metafora che
raffigura la capacità dei vari soggetti del
sistema sanitario di lavorare insieme per
offrire servizi migliori e maggiore
efficienza di cura. Tutte le iniziative fino
ad ora avviate sono orientate all’utilizzo
di informazioni on-line, con ovvie criticità
di implementazione dei sistemi (in
termini di tempi e costi), di trasmissione
delle informazioni (interoperabilità) e di
scambio “sicuro” dei dati (es.
autenticazione e tutela della privacy).
ICT e sistemi sanitari
In Italia in varie regioni sono da
tempo attivi sistemi informativi di reti
sanitarie con lo scopo di facilitare la
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ICT e servizi a supporto delle Cure primarie
comunicazione e la gestione dei dati
sanitari verso e con il MMG. Tra quelle a
più elevato grado di complessità sono
attive, seppure con differenti livelli di
interoperabilità tra ospedale e MMG, la
rete SOLE (Sanità on line) in Emilia
Romagna e la rete CRS-SISS (Carta
Regionale dei Servizi e al Sistema
Informativo Socio-Sanitario Lombardo) in
Regione Lombardia. Entrambe hanno
come obiettivo primario la costruzione di
un sistema sicuro e tecnologicamente
avanzato, all’interno del quale poter
scambiare informazioni certificate
digitalmente relative alle prestazioni ed ai
servizi socio-sanitari erogati dal Servizio
Sanitario Regionale (SSR). Oggi queste
reti costituiscono l’infrastruttura di base
che permette di riprogettare
l’organizzazione di servizi sanitari
sfruttando le potenzialità offerte
dall’Information Communication
Technology (ICT) (tabella I).
Tutti i sistemi di reti sanitarie sono stati
concepiti ponendo al centro del sistema il
cittadino e organizzando la raccolta e
successiva elaborazione dei dati sulla
base di percorsi clinico-assistenziali seguiti
dai pazienti all’interno della rete sanitaria
regionale; questi sono prevalentemente
orientati e gestiti dal MMG che
rappresenta uno degli snodi critici del
sistema per caratteristiche professionali e
organizzazione del lavoro.
Il medico di medicina generale
e la “svolta digitale”
Esistono una serie di definizioni del
MMG (medico di base, di famiglia, ecc.)
tese più a rendere l’idea di un ruolo
“generico” che definire quello che in realtà
è il primo riferimento per qualsiasi
persona, cioè un medico che risponde
direttamente ai bisogni dell’individuo, il
quale può attivarne la consultazione in
base ai suoi bisogni, in modo diretto, privo
di ostacoli burocratici. Infatti il MMG
rappresenta ancora un professionista in cui
si integrano due ruoli in modo
complementare: un ruolo tradizionale,
fatto di ascolto, di relazione
interpersonale, di assistenza, di
conoscenza della famiglia ed un ruolo
moderno nel quale a una elevata capacità
clinica si coniuga il management del
paziente.
Tenendo conto che il profilo formativo
6 COLLOQUIA
Sistemi di Reti sanitarie.
Servizi offerti al MMG
L’invio della prescrizione elettronica
di visite ed esami specialistici dai
medici e pediatri di famiglia o dai
medici prescrittori ospedalieri
(quest’ultima funzionalità è attiva solo
in alcune Aziende sanitarie) ai punti di
erogazione.
Il ritorno automatico del referto
specialistico e diagnostico agli stessi
medici di famiglia in formato:
– strutturato (nella cartella clinica
dell’assistito)
– pdf (nel fascicolo sanitario
elettronico dell’assistito).
La notifica delle variazioni
anagrafiche e delle esenzioni dei
pazienti da parte dell’Azienda Usl ai
medici e pediatri di famiglia che
hanno in carico gli assistiti.
Le notifiche di ricovero e dimissione
del paziente ricoverato, previo suo
consenso, dall’ospedale al medico e
pediatra di famiglia.
Il referto di pronto soccorso, previo
consenso dell’assistito, dall’ospedale al
medico o pediatra di famiglia.
del MMG in Italia è in evoluzione, si è
passati da un’eterogeneità culturale, di
esperienza e di modalità di lavoro, legata
alla mancanza fino ad anni recenti di
corsi di formazione specifica, ad una più
precisa connotazione nell’ambito delle
cure primarie che è peculiare dei MMG
più giovani.
Se si analizza il “setting” del MMG,
cioè l’ambulatorio, scopriamo che questo
è l’osservatorio privilegiato sulla
popolazione, oltre che il “network”
assistenziale più diffuso con 1 MMG ogni
1000 abitanti. Questo fa sì che in un anno
l’80% della popolazione vi affluisce,
raggiungendo, a 3 anni, il 100%. Dunque
il MMG rappresenta per i pazienti il primo
riferimento, facilmente accessibile e dal
quale ci si attendono risposte esaustive ai
problemi posti oltre che un atteggiamento
empatico. Tali obiettivi vengono raggiunti
fornendo informazioni precise, corrette e
chiare; affrontando i problemi ad elevata
complessità con un counseling mirato ed
efficace che è direttamente correlato al
grado di comprensione e di conoscenza
dei problemi.
Oggi, le insidie che si interpongono
sono alimentate prevalentemente da due
fattori determinanti:
– il primo correlato all’eccesso di atti
burocratici ed al timore che qualsiasi
cambiamento tenda ad incrementarli
– il secondo riferibile all’informazione già
acquisita o riferita dal paziente, ma
soprattutto, dal farsi trovare
impreparato e di conseguenza dal non
saper gestire i problemi.
Le reti telematiche
La medicina generale ancora oggi
prevalentemente composta da MMG che
operano “in solo” e in contesti a bassa
complessità si trova a dover ripensare la
professione adeguando e integrando il
proprio lavoro in relazione anche
all’impatto dei processi di
informatizzazione sul sistema sanitario e
sui propri pazienti. Questo è richiesto a dei
professionisti che nel 90% dei casi
appartengono alla stessa generazione
(baby boomers) e con circa 30 anni di
professione consolidata alle spalle. Quindi
MMG che operano in una realtà
multimediale, ma non particolarmente
predisposti, per età, ad una interazione
multitasking. Per questo è importante che i
MMG acquisiscano la consapevolezza dei
vantaggi dei nuovi strumenti di lavoro e
dei servizi fruibili, modificando la
percezione di un sistema che, in fase
iniziale di implementazione nella pratica
clinica, è stato inteso solo come strumento
di controllo delle procedure. Oggi la rete in
generale e le reti telematiche dedicate in
particolare rappresentano degli strumenti
di servizio orientati alla gestione per la
miglior cura dei pazienti e alla
riqualificazione della professione medica
secondo una strategia che vuole
promuovere la corretta informazione e
trasferimento di conoscenze all’interno del
sistema sanitario.
L’ICT in ambito professionale
rappresenta per il MMG uno degli
strumenti nuovi per raggiungere in modo
efficace i propri obiettivi, in particolare
come:
1. Strumento di servizio – la Rete come
riferimento immediato per il MMG
nell’offrire uno strumento orientato
ai suoi bisogni.
2. Strumento di informazione e
formazione certificata – mediante
piattaforme informatiche
implementate per lo sviluppo della
formazione professionale continua e
l’aggiornamento.
3. Strumento di decision-making –
mediante l’utilizzo di algoritmi
decisionali e Percorsi Diagnostico
Terapeutici.
4. Strumento operativo – per le cure
condivise con lo specialista attraverso
le Reti di patologia.
Le capacità di saper comunicare ed
interagire con tutti i colleghi che lo
desiderino diviene un elemento
strategicamente determinante per il
raggiungimento degli obiettivi
professionali del MMG e la Rete sempre
di più è il luogo dove nascono e si
sviluppano iniziative che spesso
coinvolgono professionalità differenti
costringendole a confrontarsi ed a
dialogare insieme, al fine di
rappresentare un riferimento sicuro ed
utile al medico, per permettergli una
buona navigazione virtuale utile alla
navigazione reale in cui è impegnato
quotidianamente nella professione.
I pazienti anziani richiedono cure
mediche per differenti condizioni
patologiche con un conseguente
aumento di visite sia del MMG che degli
specialisti. Questo scenario aumenta la
necessità di migliorare la comunicazione
tra clinici circa i rispettivi ruoli e
responsabilità nelle decisioni mediche in
particolare nelle reti di patologia (Rete
Oncologica, Rete di Terapia del Dolore)
(tabella II).
Gli strumenti di networking
Nell’ambito della struttura dell’ICT i
portali medici si inseriscono come una
valida opportunità per facilitare
l’informazione (news, articoli,
bibliografia, motori di ricerca), la
formazione (corsi ECM) e la
comunicazione on-line (web meeting,
forum, spazi riservati) per comunicare in
maniera continuativa.
Il futuro della rete.
Obiettivi
Cartella Clinica Elettronica (EPR)
– Migliorare completezza e precisione
delle informazioni
– Acquisire dati valorizzati e codificati
– Definire standard di qualità
dei dati registrati
– Valutare metodi per migliorare
la qualità dei dati
Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE)
– Migliorare interoperabilità nel
sistema (scambio di dati tra
operatori)
– Implementare e supportare le reti
di patologia e i PDT (condivisione
delle cure MMG – Specialisti)
– Interoperabilità tra sistemi (acquisire
dati elettronici prodotti da altri
attori)
– Consentire al paziente l’accesso
ai propri dati in lettura/scrittura
(narrative medicine)
|
Web meeting
Sono delle riunioni virtuali in cui i
partecipanti possono dialogare tra loro
come se fossero tutti nella stessa aula,
collegandosi alla stessa pagina web,
nello stesso giorno e alla stessa ora.
Oltre a poter parlare e ascoltare gli altri,
è possibile condividere documenti e
immagini. Il tutto, semplicemente
attraverso l’uso di un computer e senza
doversi spostare da casa o dallo studio.
Forum di discussione
Anche i forum sono uno spazio in
rete dove poter scambiare opinioni e
punti di vista su argomenti scientifici, ma
costituiscono l’esatto complemento dei
web meeting. Tali spazi sono disponibili
su web e offrono la possibilità all’utente
di scegliere quando consultare i
contenuti/intervenire. Infatti, chi intende
partecipare a un forum può accedere in
qualsiasi momento e non, come nel web
meeting, a un’ora specifica di un giorno
prestabilito. Le comunicazioni tra i
partecipanti avvengono solo in forma
scritta e restano a disposizione di chi
accede anche dopo che l’opinione è
stata pubblicata.
Spazi riservati
Sono delle aree ad accesso riservato
in cui i medici hanno la possibilità di
pubblicare documenti e/o slide
condividendole tra loro. Tali spazi sono
disponibili sul web e offrono la possibilità
al medico di scegliere quando
consultare/pubblicare i documenti.
Prevedono, inoltre, l’esistenza di un
referente che richiede l’attivazione dello
spazio e che diviene responsabile
dell’utilizzo che viene fatto dello spazio
da parte dei partecipanti.
Redazionali, Newsletter e FAD
Oltre al supporto tramite gli strumenti
di networking, i portali possono gestire
argomenti di pubblicazione e
promozione tramite un servizio editoriale
on-line di articoli, news e redazionali
scritti da esperti riguardo temi a forte
impatto nelle cure primarie. Redazionali
e articoli possono essere pubblicati in
maniera intervallata con gli strumenti
sopra citati e potranno avere la funzione
di aggiornamento e follow-up dei
suddetti eventi.
COLLOQUIA 7
|
Per mantenere attivo il rapporto con i
medici nel corso del tempo, alcuni portali
offrono il proprio servizio di newsletter
settimanali con cui i medici si possono
aggiornare in modo semplice ed efficace
su argomenti di maggiore attualità.
Servizi wiki di ricerca delle
informazioni scientifiche
Oggi i medici e pazienti sono sempre
più orientati ad usare internet e
sperimentare nuovi sistemi wiki per la
ricerca di informazioni mediche1. Il
computer connesso ad internet è una
presenza ormai costante negli studi ed è
un dato di fatto che i medici utilizzino
sempre più Google per trovare notizie
utili per la diagnosi di quadri patologici di
difficile identificazione. Infatti questo
motore di ricerca permette un rapido e
libero accesso ad un corpo di
conoscenze enorme di circa tre bilioni di
articoli sul web e va ben oltre Medline/
PubMed che finora è stato il più famoso
motore di ricerca medico-scientifico. Ma
la ricerca in rete a fini diagnostici è
efficace?
8 COLLOQUIA
In uno studio pubblicato sul BMJ 2 è
risultato che nel 58% dei casi esaminati
(15 su 26) Google ha fornito esiti
conformi alle diagnosi dei medesimi casi
clinici precedentemente pubblicate sul
New England Journal of Medicine,
dimostrandosi così un valido strumento
nello studio di patologie d’incerta
definizione. Un risultato non trascurabile,
in considerazione anche del fatto che
Internet offre il vantaggio di essere
un’immensa banca dati, capace di tenere
il passo con il rapido sviluppo delle
conoscenze e della ricerca medica. Un
aggiornamento quasi in tempo reale che
può risultare prezioso per i medici, tanto
più che, ad oggi, l’accesso ad Internet
risulta sempre più facilmente ottenibile
negli ambulatori e nelle corsie
d’ospedale.
Per comprendere meglio l’efficacia del
googling per la diagnosi è necessario
sottolineare quanto siano fondamentali
l’abilità e la perizia del ricercatore ai fini
di un corretto utilizzo dei motori di
ricerca nell’ambito scientifico e medico.
Google è più efficace nella diagnosi di
condizioni con sintomi unici e segni
facilmente traducibili nelle “parole
chiave” utili per la ricerca, mentre lo è
meno nei casi di malattie complesse con
sintomi non specifici o nelle malattie
comuni con modalità di presentazione
rara. L’efficienza della ricerca sembra
correlata al bagaglio di conoscenze
dell’operatore e questo spiega perché i
pazienti che navigano in rete per trovare
risposte ai propri disturbi non sempre
hanno gli stessi risultati dei medici. Infatti
una ricerca fruttuosa dipende anche
dalle parole-chiave utilizzate, che per
essere buoni mezzi d’indagine devono
rispettare il criterio della specificità e
della centratura sui sintomi e in questo i
medici hanno una maggior facilità
rispetto ai pazienti nell’orientare le
proprie indagini in rete in modo
appropriato.
Oggi i medici possono affinare le
proprie capacità diagnostiche fruendo
dell’enorme mole di conoscenze
disponibili sul web, anche se l’utilità dei
motori di ricerca è condizionata dalle
regole stesse della navigazione in rete,
nonché dall’abilità nel saper scegliere tra
i molteplici risultati ottenuti, formulando
la diagnosi che meglio si accorda con
l’anamnesi e l’indagine clinica del
paziente. Ormai è difficile ignorare
questa utilità visto che un medico
diventa esperto nelle diagnosi difficili
quando avrà “in memoria” almeno due
milioni di informazioni. Una briciola di
sapienza rispetto ai tremila miliardi di
articoli che Google è in grado di
elaborare in qualche millesimo di
secondo.
Medici e social network
La diffusione esplosiva dell’utilizzo dei
forum on-line dei social network ha
portato milioni di persone in tempi
rapidissimi a frequentarli con una
popolarità crescente tra le generazioni
più giovani. Fra questi siti Facebook è il
social network più popolare. Questo
nuovo scenario pone ai medici che vi
partecipano nuove sfide etiche e
professionali. Dato l’aumento
progressivo di diffusione del sito e la
confidenza tecnologica delle generazioni
più giovani, alcuni ricercatori hanno
cercato di esplorare come i giovani
medici gestiscono la loro vita
professionale online.
Lo studio3 pubblicato sul Journal of
Medical Ethics ha descritto l’attività
Facebook dei medici e dei loro colleghi e
ha raccolto le loro opinioni circa
l’impatto di Facebook sul rapporto
medico-paziente. Un questionario
anonimo è stato inviato a 405 medici e
borsisti dell’Ospedale dell’Università di
Rouen, in Francia, nel mese di ottobre
2009. Dei 202 partecipanti che hanno
risposto al questionario (50%), 147
(73%) avevano un profilo su Facebook.
La quasi totalità, 138 (99%), aveva
mostrato sul profilo il vero nome, 136
(97%) la data di nascita, 128 (91%) una
fotografia personale, 83 (59%)
l’Università in cui risiedevano e 76 (55%)
la posizione professionale in quel
momento. Le impostazioni predefinite
sono state modificate dal 61% degli
utenti, più frequentemente se erano
registrati da più di anno (p = 0,02).
Interrogati su come si sarebbero
comportati se un paziente avesse chiesto
loro l’amicizia, 152 (85%) dei
partecipanti avrebbero automaticamente
rifiutato la richiesta, 26 (15%) avrebbero
deciso valutando attentamente il caso e
nessuno avrebbe accettato
automaticamente la richiesta. Circa la
metà degli intervistati ritiene che il
rapporto medico-paziente sarebbe
alterato se i pazienti scoprissero che il
medico ha un account su Facebook, ma i
due terzi ritengono che questo sarebbe
da cambiare solo se il paziente avesse il
libero accesso al profilo del medico,
indipendente dal suo contenuto. Da
questi dati emerge che i medici e i
borsisti presi in esame utilizzano spesso
Facebook e visualizzano le informazioni
personali sui loro profili, ma sono
scarsamente propensi ad accettare
richieste di amicizia da parte dei pazienti
perché sono convinti che un’insufficiente
protezione della privacy potrebbe avere
un impatto negativo sul rapporto
medico-paziente.
Riguardo al problema della privacy su
Facebook le polemiche continuano e non
accennano a diminuire. In particolare da
quando circolano sui circuiti di file
sharing dei file di grandi dimensioni che
contengono i dati disponibili di circa 100
milioni di iscritti al social network. I suoi
sostenitori sostengono che i tempi della
privacy sono finiti e che oggi gli utenti di
Facebook preferiscono condividere le
informazioni piuttosto che proteggerle,
ma è necessaria un’attenta riflessione per
definire meglio le implicazioni dei mezzi
di comunicazione elettronici sul
tradizionale ruolo dei medici e sugli
aspetti nuovi che coinvolgono la loro
professionalità.
Per concludere, quella che possiamo
definire come la svolta digitale della
|
Linee guida per l’utilizzo dei social network in ambito medico
American Medical
Association ha
pubblicato recentemente le
linee guida4 per i medici su
come usare on line strumenti
di social media. L’intero
documento si presenta come
un elenco di punti di buon
senso che vengono così
sintetizzati.
L’
I. I medici devono essere
assolute e, una volta su
Internet, i contenuti è
probabile che rimangano
permanenti. Quindi è
raccomandabile che i
medici monitorizzino
regolarmente la propria
presenza su Internet per
garantire che le proprie
informazioni personali e
professionali e i contenuti
pubblicati su di loro da
altri, siano accurati e
appropriati.
professionali pubblicati da
colleghi hanno la
responsabilità di sollecitare
l’attenzione della persona,
in modo che possa
rimuovere e / o prendere i
provvedimenti del caso.
Se il comportamento viola
in modo significativo le
norme professionali e
l’individuo non prende le
misure appropriate per
risolvere la situazione,
il medico dovrebbe
segnalare il fatto alle
autorità competenti.
consapevoli che le norme
di privacy del paziente e
la riservatezza devono
III. I medici nell’interazione
essere mantenute in tutti
con i pazienti su Internet,
gli ambienti, anche on line,
devono mantenersi entro i VI. I medici devono essere
e non si devono pubblicare
consapevoli che l’attività
confini del rapporto
informazioni online che
online e i contenuti
medico-paziente
in
rendano identificabile il
pubblicati possono influire
conformità con le linee
paziente.
negativamente sulla loro
guida etiche professionali
II. I medici, nell’uso di
reputazione, sia tra i
come farebbero in
Internet per il social
pazienti che tra i colleghi.
qualsiasi altro contesto.
networking, devono
Possono condizionare la
utilizzare le impostazioni di IV. I medici dovrebbero
loro carriera medica (in
considerare di mantenere i
privacy per salvaguardare
particolare per i giovani
propri contenuti online
le informazioni personali e
medici in formazione e gli
personali e professionali
i contenuti nei limiti del
studenti di medicina) e
separati.
possibile, perché le
possono minare la fiducia
impostazioni di privacy
V. I medici che trovano
del pubblico rispetto alla
professione medica. •
contenuti poco
non offrono garanzie
medicina generale impone la ricerca di
soluzioni appropriate a dare risposta a
una serie di nuovi e specifici bisogni di
aggiornamento, formazione e
informazione del medico. In base ad
esperienza personale, si ritiene che
esistano portali scientifici in grado di
soddisfare a pieno questi nuovi bisogni .
In particolare, Univadis (www.univadis.it)
è un portale che, nel panorama italiano,
rappresenta un punto di riferimento
essenziale per il medico.
Univadis: un portale per
l’aggiornamento, la formazione e
l’informazione del medico
Univadis è nato nel 2004 da
un’iniziativa a livello globale della MSD, il
portale conta oggi oltre 115.000 medici
italiani registrati di cui 22.816 sono MMG
(19,8% del totale in Italia). A seguire: i
cardiologi (7,0%), farmacisti privati
(5,3%), pediatri (4,3%), chirurghi (4,1%),
ginecologi (3,4%), oftalmologi (3,3%),
ortopedici (3,3%) e tante altre
specializzazioni. Attraverso un’iscrizione
gratuita il medico accede ad una serie di
risorse e strumenti utili per l’esercizio
della sua professione.
In termini di efficienza, mettere tutti
questi servizi a disposizione del medico
COLLOQUIA 9
focus
permette di ottimizzare i tempi di
fruizione da parte del medico iscritto.
Collegandosi il MMG avrà la possibilità di
usufruire di un canale di informazione
diretto disponibile 24 ore su 24. Tra i
principali servizi per il MMG: la banca
dati sanitario-farmaceutica VDANet, gli
articoli di normativa in medicina, gli
editoriali sulle patologie, i corsi on-line, le
linee guida ed i certificati scaricabili per la
pratica medica. A breve sarà arricchito il
portafoglio di servizi con l’“Aderenza alla
terapia”, un sistema che metterà a
disposizione del medico casi clinici e
suggerimenti per ottimizzare le visite dei
pazienti e illustrare loro le condizioni
cliniche. Inoltre lo strumento del web
meeting può essere utilizzato ad
integrazione di eventi residenziali
permettendo di ampliare/facilitare
l’accesso di relatori ed audience a
distanza. I forum e gli spazi condivisi
costituiscono dei mezzi ad hoc per il
follow-up degli eventi e per mantenere il
contatto tra i medici partecipanti. Il
Forum si configura come spazio di
ulteriore discussion e lo spazio condiviso
come archivio del materiale relativo
(presentazioni, linee guida, FAQ, ecc.).
All’interno della struttura di rete può
essere identificata una o più figure con il
ruolo di moderatori, interlocutori,
facilitatori degli argomenti di maggiore
interesse per la comunità medica e
questo può ulteriormente facilitare la
fruizione di informazioni per la struttura
stessa.
Bibliografia
1. Naik AD, Singh H. Electronic health
records to coordinate decision making
for complex patients: what can we learn
from wiki? Med Dec Making 2010;
30: 722-31.
2. Tan H, Hwee Kwoon Ng J. Googling for
a diagnosis-use of Google as a
diagnostic aid: internet based study BMJ
2006; 333: 1143-5.
3. Mubarak G, et al. Facebook activity of
residents and fellows and Its Impact on
the doctor-patient relationship.
J Med Ethics 2010;
DOI: 10.1136/jme.2010.036293.
4. AMA Policy: Professionalism in the Use
of Social Media American Medical
Association Reports & Resolutions 2010
www.ama-assn.org/ama/pub/meeting/
professionalism-social-media.shtml
*Medico di Medicina Generale, Milano.
10 COLLOQUIA
I servizi web-based
per lo specialista
I nuovi mezzi di formazione
e aggiornamento che internet
offre sono strumenti e come tali
vanno considerati: mezzi che
agevolano, rendono più veloce
le possibilità di conoscenza
ma che non possono sostituire
la necessaria relazione
con i colleghi e il rapporto
con i malati che è fondamento
della professione.
PAOLO BONFANTI*
Introduzione
Il progresso della tecnologia
informatica avvenuto negli ultimi venti
anni ha avuto una profonda influenza su
ogni attività umana e nelle relazioni tra le
persone, soprattutto nel campo della
comunicazione e dell’informazione. Anche
il campo della medicina è stato
ovviamente investito da questo fenomeno.
Cito alcuni esempi macroscopici che
segnano importanti differenze che
riguardano alcuni aspetti del nostro lavoro
venti anni fa rispetto ad oggi:
l’aggiornamento e la ricerca di fonti
bibliografiche avveniva attraverso la
lettura di articoli scientifici pubblicati su
riviste edite in forma cartacea reperibili
attraverso abbonamento o presso
biblioteche universitarie, mentre oggi
sono disponibili e consultabili
immediatamente su internet, molte
riviste scientifiche pubblicano
esclusivamente sul web, le ricerche
bibliografiche sono facilitate da motori
di ricerca appositamente progettati per
consultare la letteratura scientifica
biomedica (vedi ad esempio PubMed);
la formazione era possibile solo
partecipando a corsi residenziali o a
convegni scientifici; internet oggi ha
reso possibile uno strumento di
formazione nuova – la formazione a
distanza (FAD) – e le comunicazioni
scientifiche che avvengono ai
congressi internazionali sono
immediatamente fruibili mediante
webcast o podcast.
Un’alternativa tra luddismo
e fiducia cieca nel progresso
Di fronte a questi rapidi mutamenti
introdotti dalla tecnologia informatica,
molti medici reagiscono con due differenti
approcci: uno di tipo luddista e l’altro,
opposto, di affidamento incondizionato di
fronte al progresso tecnologico.
Il luddismo è un movimento che nasce
da Ned Ludd. Insieme ad altre persone,
che si opponevano all’invadenza delle
tecniche di produzione tessile in Inghilterra
all’inizio dell’Ottocento, misero a ferro e
fuoco diverse officine prima di essere
fermati. Si opponevano allo sviluppo
tecnologico. Per analogia alcuni medici
guardano con diffidenza ai nuovi strumenti
nati dallo sviluppo informatico. Viceversa
altri colleghi sono convinti che le
innovazioni introdotte da internet siano da
sposare incondizionatamente e che in
futuro debbano sostituire completamente
le modalità tradizionali di aggiornamento e
formazione. Il rischio di quest’ultima
posizione è quello di essere troppo attratti
dagli aspetti tecnologici dimenticandosi il
motivo per cui tali strumenti sono stati
creati.
Di fronte a questo approccio
dicotomico, è importante chiarire un
essenziale punto di partenza. La professione
medica si basa sul rapporto medicopaziente: il medico si coinvolge con
persone che soffrono e cercano il senso
della loro sofferenza. Tutto ruota attorno a
questo che costituisce il cuore dell’essere
medici. La necessità di aggiornamento,
l’approfondire il livello delle proprie
conoscenze, la ricerca, il confronto
essenziale con i propri colleghi sono tutte
conseguenza di questa origine della
professione medica.
I nuovi mezzi di formazione e
aggiornamento che internet offre vanno
compresi dentro questa ottica. Sono
strumenti e come tale vanno considerati:
mezzi che agevolano, rendono più veloce le
possibilità di conoscenza ma che non
possono sostituire la necessaria relazione
con colleghi e il rapporto con i malati che è
fondamento della professione. L’ambiente
clinico – non lo schermo di un computer o
di uno smartphone – rimane il contesto
entro cui si gioca il proprio lavoro.
I portali di informazione
specialistica
Fatta questa doverosa premessa,
consapevoli cioè che uno strumento rimane
uno strumento e non può sostituire la
natura propria della professione medica,
non vi è dubbio che internet offra una serie
di opportunità per rispondere alla domanda
di aggiornamento e di formazione dei
medici specialisti. Un esempio significativo è
costituito dai portali monotematici: si tratta
di siti web in cui è possibile reperire una
serie di servizi pensati per garantire la
possibilità di un aggiornamento altamente
specialistico, secondo modalità e tempi
pensati per le necessità del medico
moderno. A titolo esemplificativo di quanto
appena detto, si descriverà di seguito un
modello di portale di informazione
scientifica reperibile su internet: HIV-topics
(www.hivtopics.it).
HIV-topics è un sito internet dedicato
alla infezione da HIV, rivolto a medici,
ricercatori e personale sanitario. Esiste
anche un sito gemello dedicato alla
infezione da HCV denominato HCV-topics.
Argomenti di attualità scientifica vengono
affrontati da esperti riconosciuti sul tema
attraverso una modalità di comunicazione
innovativa. Gli utenti registrati possono
accedere alle diverse sezioni del sito con la
possibilità di usufruire gratuitamente del
materiale informativo preparato dagli
esperti. Ogni nuovo topic viene esaminato
attraverso diversi strumenti comunicativi:
– il webcast: è lo strumento principale
mediante il quale viene affrontato un
argomento. L’utente può seguire la
presentazione di un tema come se si
trovasse ad un convegno: è presente
infatti un filmato video con l’esperto che
commenta le diapositive che scorrono in
una finestra accanto. Il vantaggio di tale
strumento comunicativo consiste nella
possibilità di seguire l’evento formativo
in qualsiasi momento, secondo tempi
stabiliti dall’utente stesso che può
interrompere e riprendere il webcast a
piacimento;
– gli slideset: le diapositive mostrate nei
webcast sono scaricabili dall’utente che
potrà approfondirle in un secondo
momento ed utilizzarle per le proprie
presentazioni. È così possibile raccogliere
una vera e propria biblioteca
informatica;
– il journal club: ogni mese i redattori del
sito presentano una selezione di articoli
scientifici apparsi in letteratura nel mese
precedente con un breve commento ed
un link per accedere all’abstract
presente su PubMed. Questo servizio
risponde all’esigenza di chi desidera un
costante aggiornamento scientifico ma
dispone di poco tempo per consultare le
principali riviste di ambito specialistico.
Le piattaforme multicanale
I siti internet a carattere scientifico
rispondono a molte delle esigenze di
|
I servizi web-based per lo specialista
formazione e di aggiornamento del medico
moderno consentendo di accedere con
facilità a un enorme quantità di
informazioni. I portali monotematici – che
normalmente hanno una redazione con
responsabili scientifici alla guida di essa –
garantiscono l’attendibilità e la scientificità
dei contenuti. Quali ulteriori sviluppi la
tecnica informatica potrà offrirci? Quali
esigenze rimangono ancora da soddisfare?
Lo sviluppo della tecnologia alla base
degli smartphone e dei tablet, con le
applicazioni disponibili per essi, sta
fornendo nuove opportunità di usufruire
dei servizi descritti sopra. Tali nuovi
dispositivi elettronici consentono infatti un
accesso ad internet in qualsiasi luogo ed in
qualsiasi circostanza. Vi sono numerose
applicazioni – veri e propri programmi ideati
per dispositivi mobili – che permettono di
effettuare la consultazione di prontuari
medici, l’utilizzo di calcolatori e algoritmi
applicati alla medicina, l’accesso a siti
internet di informazione medica. In virtù di
questa nuova tecnologia è in corso la
trasformazione dei portali scientifici in
piattaforme multicanale. Tali piattaforme
permettono di accedere ai servizi
informativi e interattivi superando le
barriere di accesso ad internet. Grazie ad
esse, gli utenti possono accedere alle
informazioni attraverso una molteplicità di
sistemi di comunicazione. Tornando
all’esempio fatto relativo al sito HIV-topics:
da qualche mese esiste la possibilità di
scaricare le presentazioni presenti sul sito
web sotto forma di “podcast”,
permettendo la consultazione sui dispositivi
mobili. È inoltre disponibile una
applicazione che consente la navigazione
del portale in un formato adattato al
proprio apparecchio mobile.
In conclusione, questo rapido excursus
sulle tecnologie web-based applicate alla
medicina ci ha mostrato come la materia
sia in continua evoluzione e stia diventando
uno strumento utile per il medico
specialista. L’importante è conservare la
coscienza che la formazione al lavoro
clinico e il continuo aggiornamento al suo
riguardo non possano limitarsi all’uso di
uno strumento tecnologico per quanto
avanzato esso sia.
*Direttore della Struttura Complessa
di Malattie Infettive, Ospedale
“Alessandro Manzoni”, Lecco.
COLLOQUIA 11
focus
Per una Farmacia
di Servizi
Un buon progetto potrebbe essere quello di riuscire davvero
a diffondere nella maggior parte delle farmacie dei “punti
di prevenzione” per il monitoraggio della propria salute
attraverso la presenza di macchine che ormai sono poco ingombranti e
che, collegate in telemedicina con un team di medici, possano davvero
darci delle informazioni utili per la prevenzione della salute di tutti noi.
CARMENGILDA RAUCCI*
S
iamo nel XXI secolo e, come è
giusto che sia, la nostra società si
evolve, cambia e cambiano le
esigenze delle persone. Il farmacista di
oggi certo non è più solo il preparatore di
farmaci di una volta e non è neanche il
semplice dispensatore di scatole di
medicine.
La figura del farmacista è, e sta
diventando sempre di più, un punto di
riferimento importante per l’utenza: il
cliente si rivolge sempre più spesso al
proprio farmacista per risolvere piccoli
problemi di salute, per un consiglio
immediato o anche solo per avere delle
delucidazioni in tema di salute. Inoltre la
vita media si allunga e, laddove il
concetto di prevenzione riesce ad
affermarsi, la farmacia è vista piuttosto
come il luogo in cui si dispensa salute e
benessere: la farmacia sta diventando
una Farmacia di Servizi.
Alla base di tutto, per essere una
Farmacia di Servizi e poter svolgere il
proprio lavoro al meglio, oltre la
professionalità e la competenza, vi è la
predisposizione all’ascolto: il saper
ascoltare le persone, la disponibilità al
colloquio, allo sfogo e alla condivisione
non è da tutti; la figura del farmacista
deve e dovrebbe essere sempre tale:
ascoltare la richiesta e/o la confidenza del
cliente e tutto quanto egli abbia da dire.
E questo di sicuro fa la differenza con la
grande distribuzione: il cliente trova nel
farmacista di fiducia il suo personale
12 COLLOQUIA
referente che conosce la sua storia, le
sue abitudini e le sue esigenze, ha un
interlocutore sempre pronto ad
ascoltarlo e a dargli i giusti consigli con
competenza e professionalità, senza dare
adito al fai da te che spesso risulta
deleterio.
L’informazione e la divulgazione
rappresentazione un altro aspetto di una
Farmacia di Servizi: attraverso la
distribuzione di opuscoli informativi e
flyers sono state fatte e si portano avanti
campagne informative su vari argomenti
di salute di interesse generale, come la
menopausa, le allergie stagionali,
l’esposizione corretta ai raggi solari, o
patologie specifiche come il melanoma o
il carcinoma prostatico, dando la
possibilità di assistere il cliente non solo
con la conoscenza dei sintomi ma anche
fornendogli consigli utili su come poter
sorvegliare determinati problemi. In
questi casi è stato importante l’aiuto ed
il supporto fornito dallo stesso Ordine
Professionale in collaborazione con le
Strutture Ospedaliere.
Nella maggior parte delle farmacie di
oggi, inoltre, al di là del grande banco
che indica il punto di spedizione delle
ricette e della dispensazione del
farmaco, esiste un luogo dedicato,
spesso anche piccolo, isolato e riservato,
dove è possibile trovare una serie di
strumentari che possono garantirci un
controllo generale del nostro stato di
salute: lo sfigmomanometro, la bilancia e
l’apparecchio per l’autoanalisi del sangue.
Il controllo della pressione arteriosa
come prevenzione dell’ipertensione si
effettua costantemente tutto l’anno ed è
un servizio che, nei momenti più caldi
dell’anno, può essere rafforzato anche
con la distribuzione di bevande idrosaline
per poter riuscire ad ottimizzare in
determinati casi i valori pressori.
Controllare la pressione arteriosa significa
anche effettuare un lavoro di
collaborazione con il medico prescrittore
di un farmaco antiipertensivo e
monitorare la reazione del paziente al
suddetto farmaco.
Il sistema di autoanalisi presente in
farmacia è importante per conoscere il
proprio stato di salute: con una piccola
puntura ed il prelievo di qualche goccia di
sangue capillare dal polpastrello si
possono monitorare alcuni valori
ematochimici utili per a prevenire o
tenere sotto controllo malattie
cardiovascolari (aterosclerosi, ictus,
infarto), malattie epatiche (epatiti),
malattie renali (nefropatie, gotta), il
diabete e le malattie della prostata,
determinando interventi successivi con
indagini più specifiche solo quando
diventa necessario.
Altre macchine a disposizione della
professionalità del farmacista sono delle
microtelecamere attraverso le quali si è in
grado di rilevare la composizione del
tessuto cutaneo o del cuoio capelluto in
modo da poter riuscire ad individuare
quali siano le reali esigenze del paziente e
consigliare il giusto prodotto
dermatologico: è uno dei motivi per il
quale la dermocosmesi in farmacia ha
registrato un notevole incremento con la
vendita del prodotto giusto adatto a
risolvere le reali esigenze del cliente. Sono
sempre più numerosi, in farmacia, i clienti
(la maggior parte donne) che chiedono di
sostituire l’ultimo costoso prodotto di
profumeria, a volte inadeguato alle loro
esigenze, con un prodotto
dermatologicamente testato e che
ritengono sia di qualità superiore. Certo è
che se tali macchine potessero essere
collegate con un sistema di
teledermatologia attraverso il quale
comunicare direttamente con il
dermatologo e approfondire determinate
diagnosi ed intervenire in patologie più o
meno gravi sarebbe solo a vantaggio
dell’utente che sarebbe sempre più
soddisfatto del servizio.
A proposito di telemedicina già sono
diffusi in alcune farmacie collegamenti
diretti con vari specialisti, come
cardiologi, dietologi e viene valorizzata
ancora di più la figura professionale del
farmacista che in questo modo può
fornire aiuto, a chi lo richieda, attraverso
elettrocardiogrammi o programmi
dietetici. In tutti i casi i servizi di
teleassistenza garantiscono una risposta
certificata da un medico specialista nelle
quarantotto ore successive al tipo di
analisi effettuata. Spesso però capita che
il referente dall’altro capo del terminale
non si trovi nella stessa città dell’utente: è
vero che la professionalità e la
competenza del professionista non hanno
limiti di intervento ma, sarebbe
auspicabile, soprattutto nel caso di
diagnosi cardiologiche, poter organizzare
questo tipo di assistenza nello stesso
ambito territoriale in modo tale da
riuscire ad organizzare un intervento
diretto se richiesto.
Ultimo ma non ultimo, a completare la
nostra disponibilità nei confronti dei
nostri clienti, ci è stata data la possibilità
di effettuare dai nostri terminali, nelle
nostre farmacie, prenotazioni di visite e
controlli specialistici presso le strutture
pubbliche del nostro territorio. Se si
intende la farmacia come un servizio utile
e a disposizione del cittadino, è davvero
molto importante potergli offrire la
possibilità di risparmiarsi le lunghe file e lo
stress delle attese nelle stesse strutture
pubbliche. Perché il tempo è importante;
oggi tutti siamo di corsa, verso non si sa
cosa, ma comunque si corre e spesso
capita di non riuscire a trovare il tempo
per valutare il proprio stato di salute
anche se non ci sono sintomi allarmanti,
dimenticando il vecchio detto “prevenire
è meglio che curare”. Allora un buon
progetto potrebbe essere quello di
riuscire davvero a diffondere nella
maggior parte delle farmacie dei “punti di
prevenzione” per il monitoraggio della
propria salute attraverso la presenza di
strumentari che ormai sono poco
ingombranti e che, collegati in
telemedicina con un team di medici,
possano davvero darci delle informazioni
|
Per una Farmacia di Servizi
utili in termini di prevenzione. Ancor
prima di diffondere gli strumentari di
telemedicina, il medico di base e ancor
più il farmacista dovrebbero cominciare a
fare un lungo ed insistente lavoro di
informazione, e dico il farmacista
piuttosto che il medico di base perché, se
parliamo di prevenzione piuttosto che di
cure, il cliente-paziente proprio non ci
pensa a rivolgersi al suo medico di base
se non ne sente la necessità. Penso che
gli strumenti a disposizione ci siano e ce
ne siano a sufficienza: ricordando che
l’unione fa la forza, partecipando in tanti
per raggiungere lo stesso scopo,
potrebbe essere un’occasione per
mettere in atto un progetto sanitario di
grande utilità per il cittadino.
*Farmacista, Napoli.
Farmacia di Servizi: un’altra testimonianza
n concomitanza con la
giornata mondiale del
Diabete abbiamo deciso di
fornire ai clienti della
farmacia per due settimane –
dal 15 al 30 novembre – un
check gratuito per monitorare
i parametri che possono
identificare una sindrome
diabetica o una
predisposizione.
statistiche derivate dall’analisi.
Al fine di poter consegnare
un report da presentare al
proprio medico è stato
realizzato un database nel
quale abbiamo registrato tutti
i dati. Nel database sono stati
inseriti 74 clienti degli 86
controllati.
I dati raccolti mostrano:
– la distribuzione per fascia
di età e di sesso
Il check è stato proposto a
– 37 clienti (non diabetici) da
persone in evidente
indirizzare dal medico per
sovrappeso di qualsiasi età;
analisi più approfondite in
clienti con familiarità al
quanto con parametri oltre
diabete; clienti con età sopra i
la soglia fisiologica
40 anni di entrambi i sessi in
– i clienti con parametri fuori
terapia con antipertensivi e/o
dai limiti e potenzialmente
anticolesterolemici; clienti con
“a rischio” (43% dei clienti
età sopra i 40 anni di
visti).
entrambi i sessi che soffrono Alcune note interessanti:
di “Cistiti recidivanti”.
– due clienti hanno registrato
A fronte di questa campagna
una glicemia oltre 180
sono stati reclutati 86 clienti
mg/dl dopo un digiuno di
di cui 11 reclutati con il
almeno otto ore e non ne
buono “amico” (consegnato
fossero a conoscenza con
a chi aveva fatto richiesta del
tutti i rischi per la loro
check). Nel gruppo dei
salute che questo
reclutati sono entrati anche 5
comporta
clienti diabetici a cui non è
– i criteri di reclutamento
stato possibile negare il
sono risultati validi
check. I dati di questi clienti
considerando l’alta
percentuale di soggetti
non sono stati inseriti nelle
I
–
–
–
–
monitorati oltre la soglia
fisiologica
complessivamente sono
stati distribuiti 200 folders
informativi
il BMI medio dei clienti del
test è di 26,2
dei 5 clienti diabetici
monitorati, tutti erano al di
sopra dei 99 mg/dl dopo
un digiuno di almeno otto
ore, quindi anche se
diabetici noti sono stati
comunque inviati dal
medico ma non sono stati
inseriti nelle statistiche
dei clienti monitorati 7
erano ipertesi con una
pressione diastolica
superiore a 100 mm/Hg.
La clientela ha dimostrato di
apprezzare molto il servizio
fornito ed i consigli suggeriti
durante il check. Si tratta,
senza dubbio, di un servizio
che sarebbe auspicabile
mantenere e potenziare
nell’ottica di una Farmacia di
Servizi sempre più presente e
attenta ai bisogni dei pazienti.
Silvia Occhetta
Direttore Farmacia Fedele
Novara
COLLOQUIA 13
focus
La rivoluzione
del paziente informato
nel “villaggio globale”
Solo un’alleanza terapeutica tra medici e giornalisti può preservare
dalla deriva informativa del web, sfruttandone invece le opportunità
come immediato e capillare strumento di educazione e prevenzione.
Urgono regole, da definire insieme a cittadini, istituzioni, industria
del farmaco.
NICOLA MIGLINO*
S
criveva il Professor Umberto
Veronesi, qualche anno fa, nella
prefazione dell’edizione italiana del
Manuale Merck per la Salute: “Essere
informati su ciò che serve a
salvaguardare la nostra salute dovrebbe
essere percepito come un dovere, verso
noi stessi e anche verso la società.
Perché delle molte rivoluzioni che hanno
attraversato il mondo della medicina […]
non va dimenticata quella che ha
trasformato la moderna medicina da
prescrittiva, con il medico che, appunto,
ci prescrive cure e raccomandazioni, in
preventiva, quella che ci aiuta, attraverso
un’attenzione agli stili di vita, a
conservarci in salute. E il protagonista di
questo costante controllo della propria
salute è il singolo cittadino”.
La rivoluzione del cittadino/paziente
informato, dunque. Sono lontani i tempi
in cui il medico era un vero e proprio
oracolo e il sapere discendeva da lui
verso un paziente in forte soggezione e
timore reverenziale. Oggi chiunque abbia
un problema di salute accende un
computer, digita una parola chiave su
Google, entra in un sito, legge, stampa e
corre dal suo medico con la frase che,
sappiamo, lo indispone più di ogni altra
cosa: “Dottore, ho letto su internet...”.
Sì, diciamolo: non è che tutti i medici
vogliano poi così bene ai giornalisti.
L’informazione, negli ultimi 30 anni, si è
14 COLLOQUIA
inserita come un cuneo tra loro e i
pazienti, modificandone il rapporto e
avvicinando indubbiamente le parti. Ora,
la domanda è: il pezzo di carta stampato
da internet è di per sé cosa buona e
giusta? In altre parole, questo benedetto
villaggio globale che produce di tutto
indistintamente, aiuta a vivere meglio o
presenta rischi che richiedono un
monitoraggio continuo? Proviamo ad
analizzare alcune insidie del web per
arrivare, poi, a una proposta da
condividere.
Comanda Google, bellezza
Cominciamo da qualche dato, per
capire come la rete abbia del tutto
trasformato il modo di cercare
informazioni in generale e, sulla salute in
particolare.
Intanto, secondo un rapporto
presentato dall’Anifa (Associazione
nazionale dell’industria farmaceutica
dell’automedicazione) lo scorso febbraio,
sono ben 8,5 milioni gli italiani che si
rivolgono abitualmente alla rete per
cercare informazioni sulla salute.
I motivi sono legati prevalentemente
a necessità di approfondimenti su
farmaci, cure se non addirittura, come
evidenzia il successo di portali quali
Dica33, Doctor33, Paginemediche o
Medicitalia, per vere e proprie
consulenze di secondo livello con esperti.
Cerchiamo, però, un attimo di
focalizzare la nostra attenzione sul
meccanismo di ricerca, per capire i rischi
che corre oggi un cittadino ignaro e
sprovveduto. Se ha un problema che fa?
Semplice: apre Google e mette una
parola chiave. A quel punto appare un
elenco di siti secondo un ordine preciso
distribuito su più pagine.
Cosa clicca? Tendenzialmente uno dei
primi siti della prima pagina, senza
andare oltre. Ma chi l’ha deciso l’ordine
di comparsa di quei siti? Google,
secondo criteri tutti suoi, alcuni noti, altri
misteriosi. Insomma, il risultato è che la
persona aprirà un sito che Google le ha
proposto e su quel sito, dove molto
spesso mancano informazioni su
identità, proprietà e curatori di
contenuti, troverà poi le informazioni che
solo nel migliore dei casi deciderà di
condividere con il proprio medico di
fiducia.
E abbiamo così scoperto forse la
maggiore criticità del sistema, ovvero le
fonti, le benedette fonti cui siamo così
tanto legati noi giornalisti. Internet ha
ribaltato tutto: un tempo andavi in
edicola, compravi il tuo quotidiano
preferito e se leggevi qualcosa potevi
dire: “L’ho letto sul Corriere o su
Repubblica”, piuttosto che “L’ha scritto
Mario Rossi o Paola Bianchi”. Ora vai dal
medico con un pezzo di carta preso da
un sito chissà quale e spesso senza
nemmeno una firma ed è chiaro che il
tuo medico rischia poi di alterarsi, e
parecchio, se legge cose improponibili.
Il caso Wikipedia
A dimostrazione di quanto conti oggi
la capacità di farsi trovare in rete,
prendiamo il caso Wikipedia.
Nel 2009 un gruppo di esperti (J Am
Med Informatics Ass 2009; 16: 471-479)
ha voluto verificare quanto, rispetto ad
alcuni termini medici, comparisse prima
Wikipedia dai motori di ricerca rispetto
ad autorevoli fonti istituzionali come
quello dell’NIH (National Institues of
Health) o del National Health Service
(NHS) inglese. Su 3.800 termini ricercati,
le voci di Wikipedia comparivano tra i
primi dieci risultati in una percentuale
compresa tra il 70 e l’85% e sempre
prima degli Nih o dell’Nhs.
Secondo gli stessi autori, ciò non
significa che sia il portale più qualificato,
ma semplicemente che gli utenti sono
più esposti ai suoi contenuti rispetto a
quelli di altre fonti più “certificate”.
Sappiamo, infatti che Wikipedia è
un’enciclopedia libera e che chiunque
può inserire o modificare contenuti.
Molto spesso senza fonti. Il controllo
viene generato dal sistema: se leggo
qualcosa che non ritengo
corretto, lo modifico. Le regole
di Wikipedia sono note,
come pure il suo
brand e comunque
un sistema di
autocontrollo
è previsto.
La rete, però,
pullula di siti dove
il “Chi
siamo” non
è previsto.
L’informazione
può arrivare da un
editore e da una
redazione giornalistica,
piuttosto che da una
comunità di medici o
un’azienda interessata
a comunicare su certi
argomenti. Tutti, però, devono
farsi riconoscere e il lettore deve
imparare a chiedersi chi gli sta dando
quelle informazioni e a quale interesse le
stesse danno conto. Ci vuole trasparenza
tra le fonti e capacità di critica dei lettori.
|
La rivoluzione del paziente informato nel “villaggio globale”
“giornalismo partecipativo”, termine con
cui si indica la nuova forma di
giornalismo che vede l’intervento diretto
dei lettori.
Tale forma di comunicazione
sembrerebbe prefigurare la scomparsa
degli intermediari dell’informazione:
chiunque può scrivere, dire la sua,
diffondere notizie senza assumersene la
responsabilità. Il giornalista, invece,
non se lo può
permettere.
Scienza e media:
l’alleanza terapeutica
Medici e giornalisti,
i poteri di controllo
Dove sono i poteri di controllo,
dunque, in questo magma telematico?
Chi garantisce la qualità
dell’informazione? Continuiamo a
pensare che il giornalista faccia la
differenza nell’informazione on line,
soprattutto quando si parla di salute.
La sua funzione di mediatore è
fondamentale per garantire trasparenza
e qualità in un dibattito che in rete può
correre il rischio di farsi confuso e dove
ognuno può dire la sua senza
identificarsi.
Il pericolo più grosso per il lettore,
infatti, è di perdersi in quella cosiddetta
“deriva informativa” tipica dell’ideologia
del web 2.0, quello dei blog e dei social
network. Un’ideologia che si fonda sul
burocrazia, ci caricano di aggravi e
responsabilità e non c’è più spazio per
l’errore medico visto sempre come
Malasanità, con il rischio di denunce e
sanzioni.
Tutto vero. I medici, però, non
possono sottrarsi al compito cruciale
dell’educazione alla salute, della
promozione di stili di vita adeguati,
dell’invito alla prevenzione o a seguire
con scrupolo indicazioni terapeutiche,
soprattutto nei casi di cronicità. Sono
loro che hanno in
mano il sapere e
spetta loro il dovere di
diffonderlo.
Si può fare
nell’ambulatorio, certo.
Ma utilizzare il
megafono dei media
rimane pur sempre lo
strumento più efficace al
quale è bene che i clinici si
rivolgano senza pregiudizi o
diffidenza e con massima
disponibilità.
Basta,
però, un bravo professionista
dell’informazione? No, ci vogliono i
medici, i ricercatori, gli scienziati.
Insomma, ci vogliono i protagonisti, chi
cura sul campo, chi ha a che fare con i
malati.
Sappiamo quanto sia oggi in crisi il
rapporto medico-paziente, al punto che
assistiamo on line all’esplosione di servizi
di second-opinion in cui i lettori
raccontano di tutto a qualcuno che non
sanno nemmeno chi sia, segnale
evidente che non hanno alternative
qualificate pronte ad ascoltarli.
Quello che manca, ci dicono sempre i
medici, è il tempo: siamo afflitti dalla
Cerchiamo, ora, di tirare
un po’ le conclusioni per
arrivare a una proposta concreta e
costruttiva che chiami tutti gli attori in
causa ad affrontare il tema delicato
dell’informazione medico-scientifica.
Siamo partiti da considerazioni che
sottolineavano l’importanza di un
paziente sempre più informato sui temi
di salute, sia per quanto riguarda aspetti
legati alla prevenzione, sia sul fronte
dell’aggiornamento su cure e farmaci.
Non c’è dubbio, che la rete oggi
rappresenti la prima fonte di
informazione sulla salute per i cittadini: è
quella più a portata di mano e di più
facile accesso. Ora la sfida è dotare la
rete e il cittadino di strumenti per
selezionare la qualità di questa
informazione.
Il giornalista deve avere un ruolo
chiave in tutto questo: è un
professionista, risponde a un codice
deontologico prima di tutto e,
comunque, con la sua firma si assume
anche le proprie responsabilità civili e
penali. Conosce perfettamente la
differenza tra informazione e
COLLOQUIA 15
|
La rivoluzione del paziente informato nel “villaggio globale”
promozione e deve
guardare a un solo
interesse, quello del
suo lettore. Deve però
conoscere bene tutti
gli strumenti a sua
disposizione per ridurre
al minimo il rischio di
errori sapendo che la
sua cronaca è l’unica,
in un giornale, che prevede
lettori molto coinvolti dal
tema trattato: chi legge un
pezzo sulle nuove terapie
del tumore al polmone
ha un interesse
diretto
nell’approfondire
l’argomento.
Per questo il suo
punto di riferimento deve
essere sempre il medico.
Solo da
lui può avere le informazioni
corrette da girare ai propri lettori.
È un connubio imprescindibile, una
sorta di “alleanza terapeutica”
tra scienza e media ad
alta
valenza sociale.
Il web ha generato
l’illusione che chiunque possa avere
uno spazio per dire la sua, in qualunque
modo e in qualsiasi forma: così
si può fare a meno dei professionisti.
E invece no. Giornalisti e medici, in
questo contesto, devono solo rinnovarsi,
ma il loro ruolo rimane centrale in un
sistema puntato solo ed esclusivamente
all’interesse del cittadino, al tempo
stesso paziente e lettore.
Tavolo di lavoro, Authority
e progetto pilota
Che fare, dunque? Si parla da molto,
forse da troppo tempo di “bollini di
qualità” per l’informazione on line. A
oggi, l’unico disponibile è l’Hon (Health
on the net) Code, lanciato nel 1996
grazie anche al contributo, tra gli altri,
dell’Oms, della National library of
medicine, del Mit di Boston e
dell’agenzia Reuters.
Non ha, però, avuto i risultati
auspicati, si è diffuso poco e, a guardare
talvolta le attribuzioni, capita di chiedersi
quali siano i criteri di verifica.
16 COLLOQUIA
I
Pensiamo sia giunto il momento che
medici e giornalisti chiamino a raccolta
tutti gli attori in gioco, dalle istituzioni,
alle associazioni dei pazienti, all’industria
farmaceutica, per definire alcune regole
chiave dell’informazione on line sulla
salute, a partire dall’obbligo di firma e
identificazione di chi produce i contenuti,
sino alla specifica delle fonti, alla
separazione tra informazione e
promozione, al tema della privacy.
Una sorta di Authority, dunque, a più
teste volta a garantire uguali regole del
gioco per tutti, con l’obiettivo di favorire
una corretta informazione nell’interesse
della salute pubblica. L’Italia, grazie
all’eccellenza riconosciuta della propria
ricerca biomedica, crediamo abbia tutte
le carte in regola per dare vita a un
progetto pilota in grado di fare da
apripista sullo scenario internazionale.
*Caporedattore Doctornews, Doctor33,
Dica33; Consigliere Unamsi
(Unione nazionale medico scientifica
di informazione).
l percorso di vita di un paziente affetto
da malattie infiammatorie croniche
dell’intestino è pieno di difficoltà e di
ostacoli. Parliamo di patologie
caratterizzate da una disabilità non
visibile, non palese, di malattie con un
decorso caratterizzato da fasi di
remissione e fasi di attività in cui la
patologia si manifesta spesso in forma
molto aggressiva, costringendo
chi ne è affetto a continui
ricoveri in ospedale o, nella
migliore delle ipotesi, a periodi
forzati di inattività. Sono frequenti i
casi, soprattutto nelle aziende
private, in cui le prolungate assenze
a cui il lavoratore malato è costretto,
determinano relazioni tese con il
datore di lavoro, fino al ricorso al
licenziamento, a trasferimento o a
pratiche di mobbing. Di conseguenza,
queste persone vanno incontro a
problemi nei luoghi di lavoro, oltre che
nella vita familiare e nei rapporti
interpersonali. I problemi più gravi
derivano, di fatto, da una legislazione
insufficiente che non li tutela e che
spesso li costringe a “sopravvivere”
piuttosto che a vivere con la malattia,
condizionando senza dubbio alcuno uno
dei diritti fondamentali di un cittadino: il
diritto alla salute.
Aiutare la ricerca per migliorare lo
stato di salute dei pazienti appare, quindi,
come un obiettivo fondamentale, un
imperativo strategico in primo luogo per
lo Stato, che ha un ruolo di primaria
importanza nella realizzazione del diritto
alla salute. Ciò richiede uno sforzo
autentico fra diversi attori, incluse le
associazioni di volontariato, gli specialisti
nel campo della salute, medici e
farmacisti, e le industrie farmaceutiche.
Questa collaborazione appare
particolarmente importante data la
complessità dei fattori che influenzano
negativamente il diritto alla salute, quali
l’inabilità al lavoro nelle fasi di attività, le
infrastrutture scadenti, una insufficiente
educazione sanitaria, servizi sanitari
pubblici inadeguati e mancanza di
personale sanitario adeguatamente
specializzato. In particolare, le aziende
farmaceutiche, sia da un punto di vista
morale che commerciale, dovrebbero
mettere la propria esperienza al servizio
dello Stato al fine di permettere la piena
focus
Diritto alla salute: non sopravvivere
ma vivere con la malattia
Aiutare la ricerca per migliorare lo stato di salute dei pazienti appare,
quindi, come un obiettivo fondamentale, un imperativo strategico in
primo luogo per lo Stato, che ha un ruolo di primaria importanza nella
realizzazione del diritto alla salute. Ciò richiede uno sforzo autentico fra
diversi attori, incluse le associazioni di volontariato, gli specialisti nel
campo della salute, medici e farmacisti, e le industrie farmaceutiche.
MARCO GRECO*, SALVO LEONE**
realizzazione del diritto alla salute,
lavorando in collaborazione con esso al
fine di rimuovere le barriere che si creano
fra i pazienti e l’assistenza sanitaria di cui
necessitano. Il ruolo primario delle
aziende farmaceutiche nella realizzazione
del diritto alla salute avviene attraverso le
loro capacità di ricerca, sviluppo e
produzione di farmaci e nell’assicurarne
un’appropriata distribuzione, ma non
solo. Lavorare con le associazioni dei
pazienti permette alle aziende
farmaceutiche di stringere relazioni con i
pazienti e di conoscere meglio i loro
bisogni, come i problemi medici e sociali
posti dalle MICI, la corretta informazione,
una diagnosi precoce e lo sviluppo di
nuove terapie sempre più efficaci.
In tal senso, esistono diversi esempi
virtuosi di servizi che i pazienti hanno
ricevuto grazie alla collaborazione con il
privato. Uno di questi è sicuramente ‘Il
fuoco dentro’, titolo del primo librointervista che ripercorre l’odissea
diagnostica e le sofferenze di chi è
costretto a convivere fin da giovanissimo
con queste patologie.
‘Il fuoco dentro’, curato da Daniela
Minerva e realizzato con il supporto di
MSD Italia, nasce da un dialogo tra il
dott. Danese e Marco Greco, paziente e
presidente dell’EFCCA (European
Federation of Crohn’s and Ulcerative
Colitis Associations – www.efcca.org),
federazione che raccoglie 27 associazioni
di ventisei paesi, tra le quali quella
italiana e oltre centomila associati. Ad
EFCCA aderiscono anche come membri
associati Israele e Argentina.
È un modo particolare di scoprire, a
poco a poco, queste malattie: nei panni
di chi pone le domande, il lettore impara
a conoscere la malattia di Crohn,
diagnosi mi avevano prospettato un
tumore”. Così, “quanto mi è stata
diagnosticata una patologia cronica, ma
non mortale, l’ho considerata un male
minore. Poi ho realizzato che avrei potuto
sopravvivere, ma con una malattia che mi
avrebbe accompagnato per tutta la vita”.
L’obiettivo finale del libro, obiettivo
condiviso da A.M.I.C.I. Associazione
nazionale Malattie Infiammatorie
Croniche dell’Intestino, era migliorare la
qualità di vita di pazienti che a causa del
loro male vivono seri risvolti psicologici.
Premesso che è necessaria la massima
trasparenza per permettere ai pazienti di
giudicare da soli se i loro interessi sono
correttamente rappresentati e che tra
associazione e aziende farmaceutiche si
Le malattie autoimmuni dell'intestino colpiscono in giovane età,
tra i 15 e i 45 anni, hanno un impatto notevolmente negativo sulla
qualità della vita di chi si ammala, e soprattutto pongono questioni
di primissimo piano: come si convive con una diagnosi di questo tipo,
qual è il migliore accesso alle cure, quali le disposizioni di legge
che facilitano la vita dei malati.
sollevando quel velo di mistero che
l’accompagna da sempre, e comprende
quanto sia importante che la conoscenza
sulle MICI sia diffusa, affinché chi ne è
affetto non sia stigmatizzato e possa
condurre una vita piena, arrivando il
prima possibile a una diagnosi e potendo
accedere ai farmaci e ai trattamenti.
Insieme, spiega Greco, “abbiamo
iniziato a riflettere sulla differenza di
percezione che spesso esiste tra medico e
paziente: ci sono aspetti che un medico
non vede”, e viceversa. L’idea è stata
quella di “cercare un punto d’incontro,
raccontarci ciò che l’altro normalmente
non sa”, per accorciare le distanze fra
‘camici bianchi’ e malati. “Rispetto ad
altri mi considero molto fortunato –
confessa Greco – perché in occasione
dell’ultimo ricovero, prima di ricevere la
sviluppi un clima di fiducia reciproca e
collaborazione, senza sospetti di
strumentalità, in un futuro non tanto
remoto questa collaborazione dovrà
probabilmente rendersi necessaria per
occuparsi prioritariamente dei modelli
organizzativi della Sanità, dei livelli di
servizio offerto nelle varie regioni che
vengono calcolati in base alle tempistiche
ed alle modalità di presa in carico del
paziente, e per prevedere delle azioni
che mirino alla tutela finanziaria ma
anche sociale del malato
e dei propri familiari.
*Presidente EFCCA - European
Federation of Crohn’s and Ulcerative
Colitis Association, Bruxelles.
**Direttore di A.M.I.C.I. Italia Onlus,
Associazione Malattie Infiammatorie
Croniche dell’Intestino.
COLLOQUIA 17
SALUTE ED ECONOMIA
di Federico Spandonaro
Pubblico-privato: lineamenti
generali e ipotesi di sviluppo
La partnership pubblicato-privato fondata sul Project Financing sembra
particolarmente attraente in una condizione di congiuntura sfavorevole
come l’attuale, quando le risorse finanziarie pubbliche per sostenere
gli investimenti risultano molto ridotte.
A cura di FEDERICO SPANDONARO*, ANNA CHIARA BERNARDINI*
Introduzione
Le partnership pubblico privato (PPP)
da anni, anche in ambito sanitario,
rappresentano una possibile soluzione
per realizzare forme gestionali volte al
miglioramento dei livelli di efficacia e di
efficienza dei servizi.
Per PPP si intendono le forme
contrattuali basate sulla cooperazione tra
pubblico e privato in cui le rispettive
competenze e risorse si integrano per
realizzare opere pubbliche o di pubblica
utilità e/o per la gestione dei relativi
servizi. (Osservatorio Nazionale del
Partenariato Pubblico Privato).
Nell’ambito dei modelli collaborativi
tra soggetti pubblici e privati in Sanità,
un focus rilevante è rappresentato dalle
sperimentazioni gestionali, previste nel
comma 6, art. 4 della Legge n.
412/1991, poi configurate (D. Lgs. n.
229/1999) come collaborazioni tra
strutture del SSN e soggetti privati per la
gestione di attività sanitarie, anche
mediante la costituzione di società miste
a capitale pubblico e privato. Di fatto
con queste previsioni normative è stata
decretata l’apertura del sistema sanitario
pubblico alla collaborazione con i privati
(Mercurio, Martinez. Modelli di
governance e processi di cambiamento
nelle public utilities, 2009).
Alcuni autori hanno letto (THEMA,
Supplemento a Politiche sanitarie n. 4,
2010) nelle sperimentazioni gestionali
nuove logiche di clinical governance,
nonché tentativi finalizzati
all’ottimizzazione dei processi (per
18 COLLOQUIA
esempio, lean thinking), all’assessment
delle performance cliniche, ad una
maggior accountability del servizio
pubblico.
In generale, nella pur ampia casistica
di PPP che utilizzano forme contrattuali
anch’esse diversificate quali le gestioni
miste, le associazioni in partecipazione,
le fondazioni, il Project Financing, ecc.,
in Sanità possiamo notare una regolarità
costituita dall’adottare un politica tesa
ad affidare al privato le attività “no
core”, mantenendo su queste un ruolo
prioritario per il settore pubblico.
Le varietà delle soluzioni adottate per
la realizzazione delle PPP in Sanità sono
molteplici; una tassonomia può ad
esempio essere operata incrociando le
diverse modalità di produzione e di
finanziamento (tabella I).
I riquadri A ed I comprendono le
forme “pure” di erogazione,
rispettivamente il pubblico puro (attività
prodotte da strutture pubbliche e
finanziate attraverso risorse pubbliche)
ed il privato puro (assistenza prodotta da
soggetti privati e finanziata con risorse
private). Nel riquadro D sono ricompresi i
casi di gestione mista pubblico-privato,
ovvero il trasferimento della funzione di
produzione di particolari servizi di
supporto a imprese private
(esternalizzazione).
Il riquadro G relativo identifica
l’assistenza resa da soggetti privati e
Tabella I. Pubblico e privato in Sanità.
Finanziamento
Pubblica
Produzione
Mista
Privata
Pubblico
Misto
Privato
A
Pubblico Puro
B
Partnership
pubblico privato
C
Partnership
pubblico privato
D
E
F
Gestione mista
Partnership
pubblico privato
Partnership
pubblico privato
G
H
I
Privato accreditato Agevolazioni
(Accordi contrattuali) e sussidi
Privato Puro
Salute ed Economia
finanziata attraverso le risorse pubbliche:
modalità rilevante nel SSN, che prevede
l’accreditamento, mediante il quale
soggetti privati che hanno sottoscritto
un accordo contrattuale possono
erogare prestazioni in nome e per conto
del SSN.
Di fatto le aree di maggiore interesse
sono quelle delle caselle B, C, E ed F che
identificano possibili aree di realizzazione
di PPP con strumenti e modalità che
verranno di seguito descritte.
I riquadri B e C comprendono i casi di
partenariato in cui il privato si limita a
finanziare, in tutto o in parte, la
realizzazione di un progetto di pubblica
utilità, senza essere coinvolto nella
gestione; di contro, nelle caselle E ed F, il
soggetto privato non si limita a
finanziare o cofinanziare la fase di
realizzazione ma assume un ruolo attivo
nel management. La casella H, area delle
agevolazioni e dei sussidi, fa riferimento
a prestazioni erogate da soggetti privati
e finanziate con modalità miste.
Nel seguito analizzeremo con
maggiore dettaglio le PPP fondate sul
Project Financing (PFI): questo approccio
sembra particolarmente attraente in una
condizione di congiuntura sfavorevole
come l’attuale, quando le risorse
finanziarie pubbliche per sostenere gli
investimenti risultano molto ridotte;
cercheremo di analizzarne in modo
molto sintetico finalità, potenzialità e
limiti, nonché alcune aree di nuova
applicazione.
Project Financing
Il PFI rappresenta uno degli strumenti
potenzialmente più virtuosi tra le forme
di PPP; la necessità di ottenere la
|
Pubblico-privato: lineamenti generali e ipotesi di sviluppo
registrato un aumento in termini di
investimenti del 14% (a fronte di un
aumento del 3% nel biennio
2008/2009). Il 71% (€ 2618 mil) del
valore complessivo dei progetti
aggiudicati è concentrato in Lombardia,
Veneto e Toscana, mentre nell’ambito
dei progetti in fase di programmazione e
gara sono la Puglia e la Calabria a
detenere il primato (con quote
rispettivamente del 24% e del 22%)
(tabella II).
L’espansione nel mercato italiano
dello strumento dovrà essere seguita da
un processo di sviluppo degli strumenti
di monitoraggio durante tutto il ciclo di
vita del progetto. A fronte degli evidenti
vantaggi potenziali (copertura
finanziaria, maggior efficienza,
ripartizione dei rischi) è, infatti,
necessario garantire un’attività di
continua valutazione e controllo delle
possibili problematiche innescate dal
finanziamento tramite PFI; citiamo senza
pretesa di esaustività:
incremento dei costi di transazione
(consulenze finanziarie, tecniche e
fiscali);
lunghezza dei tempi della procedura
di aggiudicazione della concessione;
difficoltà di coordinamento dei diversi
soggetti coinvolti nell’operazione.
copertura finanziaria di investimenti
considerevoli spinge infatti il settore
pubblico a ricercare supporto e
collaborazione nel privato.
L’intervento di soggetti privati
evidentemente richiede la formulazione
di un progetto la cui corretta gestione
sia in grado di generare un cash flow
adeguato al capitale investito, o
attraverso la gestione vera e propria
della struttura sanitaria o, più
frequentemente, con l’affidamento della
gestione di servizi non prettamente
clinici.
Tale strumento è utilizzato
soprattutto nell’edilizia sanitaria e nella
gestione delle strutture ospedaliere. In
linea generale il soggetto pubblico
svolge il ruolo di indirizzo e controllo,
mentre il privato è deputato
precipuamente alla gestione delle attività
“no core”.
L’aspettativa è che il soggetto
pubblico possa erogare servizi sanitari
adeguandosi ai meccanismi manageriali
tipici del settore privato, generando
vantaggi di natura economica e
soddisfazione percepita dagli utenti.
Il progressivo coinvolgimento del
soggetto privato nella realizzazione di
opere sanitarie è un fenomeno
internazionale; a livello mondiale (dati
maggio 2011) il mercato del PFI/PPP in
Sanità ammonta a € 62,6 mld. Il Regno
Unito con € 62,6 mld di investimenti e
116 progetti è il leader di mercato
seguito dal Canada – 39 progetti per €
7,3 mld, dall’Italia – 53 progetti per €
3,7 mld e dall’Australia – 8 progetti per
€ 2,1 mld (questi 4 Paesi detengono da
soli una quota complessiva dell’81,8%)1.
In Italia, nel periodo 2009/2010, si è
Possibili sviluppi
del Project Financing
Telemedicina
Il PFI si è sviluppato primariamente in
ambiti di edilizia sanitaria, ma i possibili
campi di applicazione sono molto più
ampi.
Ad esempio, uno studio condotto
Tabella II. Il Project Finance nel settore sanitario in Italia. Distribuzione per regione.
Regioni
Lombardia
Aggiudicati
In programmazione e gara
Totale
€ Mln
%
Num.
%
€ Mln
%
Num.
%
€ Mln
%
Num.
%
1308
35
18
34
194
13
3
14
1503
29
21
28
343
24
2
10
1183
23
9
12
470
9
3
4
7
Veneto
840
23
7
13
Toscana
470
13
3
6
Puglia
343
24
5
24
343
7
5
Calabria
323
22
3
14
323
6
3
4
Altre Regioni
1074
29
25
47
254
17
8
38
1328
26
33
45
Totale
3693
100
53
100
1458
100
21
100
5150
100
74
100
Fonte: Finlombarda - Regione Lombardia.
COLLOQUIA 19
Salute ed Economia
|
Pubblico-privato: lineamenti generali e ipotesi di sviluppo
dalla Fondazione CEIS - Tor Vergata
sottolinea come, nonostante i benefici
riconosciuti dalla letteratura, la
telemedicina (TM) incontra ancora molte
difficoltà a diffondersi nel SSN italiano
per ragioni di carenza di risorse, che in
prospettiva rischiano di aggravarsi per
effetto della crisi finanziaria in corso.
L’analisi dimostra come l’impiego nei
diversi regimi assistenziali (assistenza
domiciliare, ospedalizzazione a domicilio,
assistenza residenziale) possa condurre a
considerevoli risparmi, sia per le strutture
stesse di erogazione, sia per i bilanci
regionali.
Le considerazioni di carattere
prettamente economico sono
accompagnate dalla crescente
consapevolezza degli operatori sulle
potenzialità dei benefici realizzabili in
termini di miglioramento della qualità
della vita dei pazienti.
Negli ultimi anni, tuttavia, se da una
parte si ampliano le richieste ed i progetti
in fase di sperimentazione, nonché la
coscienza dei succitati vantaggi, dall’altra
si registra un frequente abbandono dei
progetti al termine della fase
sperimentale: dalle informazioni raccolte,
questo avviene non a causa di un
fallimento in termini di efficacia o
efficienza, quanto dall’assenza di
finanziamenti dedicati e continuativi.
In carenza di fondi specifici per la TM,
la soluzione naturale per finanziare
l’investimento sembrerebbe quella di
adire a forme di partenariato: un
soggetto privato attivo nel settore della
TM potrebbe mettere a disposizione le
proprie risorse finanziarie o la
strumentazione e le tecnologie a
supporto, partecipando poi alla gestione
dei servizi che dovrebbero fornire un
ritorno a fronte dai margini di risparmio
ottenibili.
Questa prospettiva sembra l’unico
modo per dare un impulso reale al
settore che, malgrado le reiterate
affermazioni, di fatto stenta a decollare.
Ricerca in ambito sanitario:
il caso dell’Health Technology
Assessment (HTA)
Un ambito di particolare interesse è la
ricerca dei processi di valutazione
sistematica delle innovazioni. Soltanto
alcune regioni italiane (ad esempio il
20 COLLOQUIA
Veneto) hanno promosso attività di
partenariato nell’ambito della ricerca
sanitaria su progetti miranti il
miglioramento dei SSR.
L’apporto dei privati potrebbe trovare
una manifestazione importante nella
gestione dei processi di valutazione, sia
per le competenze tecniche sviluppate
dai privati, sia per l’accesso a
informazioni spesso riservate quali quelle
necessarie per l’Horizon Scanning. Il
cofinanziamento di soggetti privati nella
realizzazione di studi di HTA potrebbe
garantire un’applicazione sistematica di
questi nelle strutture pubbliche, dando
allo stesso tempo voce anche alle
valutazioni e agli interessi del mondo
industriale.
Lo sviluppo dell’HTA in Italia è ancora
modesto. Nel 2003 sulla base di un
progetto inizialmente finanziato dal
Ministero della Salute si è sviluppato il
Network Italiano di Health Technology
Assessment (NIHTA), il quale ha espresso
nella Carta di Trento (2006) i principi di
riferimento nazionali per la valutazione
delle tecnologie. Successivamente si è
sviluppata la RiHTA (Rete italiana HTA),
coordinata dall’Age.NA.S, nata come
collaborazione in rete per la realizzazione
e lo sviluppo di iniziative, progetti ed
interventi volti all’ottimizzazione delle
valutazioni sistematiche delle tecnologie
sanitarie nell’ambito dei SSR.
Questa rete è basata sulle capacità e
le competenze disponibili tra i
partecipanti, e l’Age.NA.S, in qualità di
coordinatore, promuove procedure di
coinvolgimento degli stakeholder
(cittadini, associazioni, istituzioni,
sindacati, industrie, ecc.) nelle attività
valutative, ispirandosi a principi di
trasparenza e partecipazione.
Alla luce di quanto precede, appare
evidente che lo sviluppo della rete
richiede un livello crescente di PPP.
Conclusioni
Nonostante sia generalmente
riconosciuto il vantaggio potenziale delle
PPP in Sanità, sono ancora molte le
difficoltà riscontrate; a fronte di
numerosi successi sono altrettanto
molteplici gli abbandoni ed i fallimenti.
Le cause di abbandono sono state
ascritte a differenti fattori (Regione
Lombardia, newsletter sul Project
Financing e la finanza strutturata nella
PA, n. 13, 2011), tra questi si annoverano
nuove scelte o modifiche dei vertici
aziendali, ostacoli di natura
amministrativa e/o giuridica nello
sviluppo del progetto e nell’erogazione
dei fondi.
Tuttavia, oltre all’analisi delle ragioni
delle scelte e delle cause di abbandono,
possono evidenziarsi anche
problematiche legate al trade off
esistente fra interessi pubblici e privati: il
privato potrebbe mostrare un’eccessiva
tendenza a focalizzarsi sul contenimento
dei costi per massimizzare il ritorno
dell’investimento, prescindendo da
considerazione qualitative dei benefici
sociali dell’investimento. Per questo
assume particolare rilevanza la capacità di
incorporare nella varie forme contrattuali
un’adeguata rappresentazione dei livelli
qualitativi attesi dalla partnership (F. Etro:
Investimenti in Infrastrutture: Partnership
Pubblico-Private. 2005).
In conclusione gli strumenti per lo
sviluppo delle PPP sono noti e l’esigenza
di un maggiore sviluppo in Sanità è, fra
l’altro, resa evidente dalla contrazione
delle risorse disponibili.
Elementi critici appaiono lo sviluppo
dei sistemi di monitoraggio e controllo,
ma anche una maggiore diffusione in
campi diversi da quelli classici quali
l’edilizia sanitaria: il presente contributo
segnala nella TM e nell’HTA due ambiti di
promettente sviluppo.
Bibliografia
– Brugnoli A, Zangrandi A. Partnership
pubblico-privato in sanità. Esperienze e
risultati. Milano: Guerini e Associati, 2010.
– Finlombarda, 2010, IX report Osservatorio
nazionale sul Project finance in sanità.
Rimini: Maggioli Editore, 2010.
– Giorgiantonio C, Giovanniello V.
Infrastrutture e project financing in Italia:
il ruolo (possibile) della regolamentazione.
Questioni di Economia e Finanza 2009;
n. 56.
– Mercurio R, Martinez M. Modelli di
governance e processi di cambiamento
nelle public utilities. Milano: Franco Angeli
Edizioni; 2009.
– THEMA. Protagonisti della Sanità.
Partnership pubblico-privato. Supplemento
a Politiche Sanitarie 2010, n. 4.
– Portale del Ministero della salute,
www.salute.gov.it/dispositivi
*CEIS Sanità, Facoltà di Economia,
Università “Tor Vergata”, Roma.
SECONDO ME...
di Giacomo Milillo
Pubblico-privato e cronicità
Il ruolo dei MMG nella gestione dei CReG in Lombardia
La sperimentazione lombarda rappresenta un test per il futuro
delle cure primarie e per il ruolo che, nella gestione delle stesse,
potranno e vorranno svolgere i professionisti.
A cura di GIACOMO MILILLO*, GUIDO MARINONI**
N
el 2011 la Regione Lombardia ha
attivato una sperimentazione di
gestione della cronicità, fondata
sull’utilizzo dei Chronic Related Group
(CReG).
I contenuti della sperimentazione
vengono definiti nella DGR IX/1479 del
30.03.2011 e nel successivo decreto della
DG Sanità n. 4383 del 16.05.2011.
In sostanza, sulla base dell’analisi della
Banca Dati Assistito di Regione Lombardia,
che comprende lo storico delle prestazioni
erogate a ciascun cittadino lombardo, è
stata attribuita una tariffa per ciascun
raggruppamento di patologie croniche,
denominato CReG, comprendente i costi
della specialistica ambulatoriale,
comprensiva di diagnostica e di
laboratorio, della farmaceutica e della
protesica minore. È escluso il costo dei
ricoveri e della retribuzione del medico di
medicina generale (MMG).
Tale tariffa, individuata attribuendo
ciascun paziente ad un raggruppamento di
patologie, viene affidata a un gestore,
denominato provider, sulla base di una
procedura di gara.
I provider, che possono essere MMG,
onlus, fondazioni, aziende ospedaliere,
strutture sanitarie accreditate e a contratto
sia intra che extra ospedaliere, hanno il
compito di garantire al cittadino le
prestazioni necessarie per la gestione
complessiva delle sue patologie, rimanendo
il cittadino libero di scegliere gli erogatori
delle prestazioni e non essendo nelle
facoltà del provider contrattare le tariffe
con gli erogatori stessi.
Inoltre, il provider deve mettere a
disposizione un call center informativo per
il cittadino, un servizio di first e second
opinion per il MMG, raccogliere il consenso
del singolo cittadino che è libero di aderire
o meno alla sperimentazione gestionale,
con la sottoscrizione di un “patto di cura”,
garantire l’inserimento del piano di cura
individuale, fondato sull’elenco delle
prestazioni maggiormente attese sulla base
della Banca Dati Assistito oltre che sui
percorsi diagnostico terapeutici, prevedere
iniziative di informazione sanitaria e di
enpowerment degli assistiti, fornire, ove
necessario, supporti di telemedicina,
prevedere alert in caso di mancata
compliance, fornire report sugli indicatori
di processo e di risultato relativi
all’assistenza fornita.
È evidente come il MMG,
individualmente o in piccola aggregazione,
non può garantire quanto previsto dalla
sperimentazione.
È altrettanto evidente come il provider,
per svolgere la propria attività, non possa
prescindere dall’utilizzo della rete dei
MMG.
Nel caso di provider esterni alla
medicina generale, il medico che avesse
deciso di essere player nella
sperimentazione dovrebbe instaurare un
rapporto aggiuntivo con il provider, con un
significativo sovvertimento anche delle
relazioni sindacali.
La Regione Lombardia, nella prima fase
della sperimentazione, ha deciso di indire
una gara riservata alle cooperative dei
MMG.
In tutte le ASL oggetto della
sperimentazione (Milano città, Melegnano,
Bergamo, Lecco e Como) le cooperative
dei MMG hanno partecipato alla gara e si
sono pertanto aggiudicate il ruolo di
provider.
In generale le cooperative hanno
esternalizzato parte dell’attività (call center,
gestione dell’informatizzazione e altri
supporti tecnologici), utilizzando
subfornitori.
Sulla base delle indicazioni del bando di
COLLOQUIA 21
Secondo me...
gara, sono reclutabili nella
sperimentazione i pazienti segnalati dalla
Regione, sulla base dei dati della Banca
Dati Assistito, iscritti negli elenchi dei
medici soci della cooperativa.
I numeri di assisti reclutati sono risultati
ampiamente adeguati ai fini della
sperimentazione e pertanto la Regione
non ha esteso, al momento, la
sperimentazione ad altri provider anche se
non si esclude che ciò possa avvenire in
futuro.
In particolare, il maggior numero di
medici partecipanti alla sperimentazione si
è registrato nell’ASL di Bergamo, ove il
ruolo di provider viene svolto dalla
cooperativa Iniziativa Medica Lombarda
(IML). Su circa 700 MMG dell’ASL di
Bergamo, 207 hanno aderito alla
sperimentazione in qualità di soci di IML.
Gli assistiti che sono stati reclutati e che
hanno sottoscritto il “patto di cura”,
approvato sotto il profilo deontologico
dall’Ordine dei Medici Chirurghi e degli
Odontoiatri della Provincia di Bergamo
così come è avvenuto per il contrato tra
medico e cooperativa, sono circa 23.000.
È iniziato nel mese di maggio 2012
l’inserimento informatizzato dei piani di
cura ed è in corso la predisposizione dei
sistemi informatici di estrazione dei dati
per la verifica degli indicatori di processo e
di risultato.
Alla realtà bergamasca vanno aggiunti
23 medici dell’ASL di Melegnano (sempre
aderenti alla cooperativa IML), che hanno
reclutato circa 2500 assistiti ed i medici
delle cooperative delle altre ASL (53 medici
a Milano città, circa 60 a Como, circa 70 a
Lecco). Sono stati reclutati
complessivamente circa 50.000 assistiti.
Si tratta, a quanto risulta, della più
grande sperimentazione gestionale della
cronicità mai intrapresa a livello mondiale
e i cui risultati, qualunque essi siano,
daranno un contributo rilevante rispetto
alle proposte di gestione della più
importante criticità dei sistemi di welfare
del mondo occidentale, rappresentata
dalla sostenibilità dell’assistenza.
La sperimentazione lombarda
rappresenta inoltre un test per il futuro
delle cure primarie e per il ruolo che, nella
gestione delle stesse, potranno e vorranno
svolgere i professionisti.
Per il momento, è significativo che la
sfida sia stata raccolta e che la professione
22 COLLOQUIA
A DIRE IL VERO
di Tullio De Mauro*
Ben-essere
abbia saputo mantenere al proprio interno
la gestione di un’attività centrale per la
medicina di famiglia, dimostrando come la
partnership tra pubblico e privato possa
realizzarsi anche in collaborazione con i
professionisti e non solo con gli
apportatori di capitali.
Inoltre, a differenza di altre
sperimentazioni, spesso rappresentative di
una realtà elitaria e difficili poi da trasferire
nella concreta attività professionale, quella
sui CReG e in particolare la parte relativa
alla realtà bergamasca, è sufficientemente
estesa e omogenea per consentire la
verifica concreta della realtà dei medici di
assistenza primaria. A Bergamo ciò si è
potuto realizzare per una concreta sinergia
tra FIMMG, Ordine, ASL e Regione.
Al termine del primo anno di
sperimentazione, potremo discutere dei
primi risultati e a fine 2013 saranno
possibili valutazioni di merito, sia sulla
qualità dell’attività assistenziale che sulla
capacità dei professionisti di sostenere un
ruolo nuovo ed impegnativo, in una
moderna rappresentazione dell’autonomia
della professione.
uidati dallo scrittore Andrea
Bajani, i ragazzi di una scuola
piemontese si sono dedicati anzitutto a
trovare qualche lacuna tra i significati
della nostra lingua e, poi, a proporre
parole nuove per colmare la lacuna.
Più d’una delle tredici parole che
hanno proposto, per esempio
biostalgia, potrebbe meritare attenzione
in questa rubrichina di parole che
possono interessare la medicina.
Una, non specifica, vorrei qui
ricordare: neomania, neomane,
atteggiamento e persona che riducono
il valore delle cose alla loro novità,
spesso solo presunta. A colmare la
lacuna aveva provato già un grande
studioso, Giovanni Sartori,
proponendo novitismo. Ma neomane
e neomania sono parole più efficaci.
Che fa il neomane in campo
intellettuale e scientifico? Non si
chiede se un’idea è sbagliata e perciò da
criticare e abbandonare. Si chiede se è
“datata”. Se è datata non va bene.
L’uso linguistico di molti idiomi è in
tensione per trovare una buona parola
che esprima con efficacia il concetto di
benessere dell’Oms, fatto proprio
dall’Osservatorio europeo sui sistemi e
politiche sanitarie (ne parlammo già
nel n.1 del 2008, a proposito di
salutìa) e ora al centro delle attenzioni
dell’Ocse e dell’Istat: il benessere non
come mera assenza di patologie, ma
come ben-essere, “stato emotivo,
mentale, fisico, sociale e spirituale che
consente alle persone di raggiungere e
mantenere il loro potenziale nella
società”. Diteci se e dove quest’idea è
sbagliata, non diteci che è datata.
Non siate neomani.
*Segretario Generale Nazionale
della Federazione Italiana Medici
di Medicina Generala (FIMMG).
** Segretario Provinciale FIMMG
Bergamo.
*Già Ordinario di Linguistica generale,
Università “La Sapienza”, Roma;
autore di “Grande dizionario italiano
dell’uso”. 2a ed. riveduta e ampliata,
8 voll. con docking station, Torino: UTET.
“Grande dizionario italiano dei sinonimi
e contrari”, 2 voll., Torino: UTET, 2010.
G
La Medicina e le Arti
Blanco: 50 scatti
per vedere oltre il buio
“Secondo me non siamo diventati ciechi, secondo me lo siamo:
ciechi che vedono, ciechi che, pur vedendo, non vedono”.
Fotografie di STEFANO DE LUIGI*
R
accontare, attraverso le immagini, il
mondo dei non vedenti. È questo
l’impegno del fotografo Stefano De
Luigi, che ha realizzato un reportage,
durato cinque anni, in Africa, Asia,
Sudamerica ed Europa. Un impegno che
ora, grazie al sostegno di MSD Italia, è
diventato un libro: Blanco, dopo essere
stato una mostra che ha toccato Roma e
New York.
Il progetto editoriale corona un
accurato lavoro di ricerca che ha portato
JOSÉ SARAMAGO
Stefano De Luigi nei centri oftalmici e nelle
scuole per ciechi di sedici Paesi, in tre
diversi continenti.
La cecità tocca uno dei dilemmi
intellettuali del fotografo, quello che
spinge a indagare specularmente sul suo
contrario. Che colore ha la cecità? Che
intensità?
De Luigi racconta qualcosa di poco
visibile, come le percezioni che consentono
a chi non vede di mettersi in relazione con
gli altri e con lo spazio fisico che li
Un paziente sottoposto a screening per la cataratta Provincia di Bubanza, Burundi.
© Courtesy of Stefano De Luigi
circonda. È spinto dalla curiosità vorace dei
fotografi, dalla voglia di verificare, di
conoscere universi altrui che hanno le
proprie regole, i propri comportamenti, le
proprie armonie.
Blanco è il bianco di uno sguardo che si
perde lontano, è il bianco della nebbia.
Blanco rappresenta il non-colore,
scelto, forse, proprio in contrapposizione
all’oscurità del buio. Blanco è anche e
soprattutto un omaggio alla cecità lattea
che affligge temporaneamente i
protagonisti del romanzo di Josè
Saramago, il celebre premio Nobel
portoghese. Lo stesso Saramago ha,
indirettamente, preso parte alla stesura del
libro di De Luigi quando, impressionato dal
lavoro artistico, ha deciso di concedere
alcuni estratti di “Cecità” a corredo di
alcune fotografie.
Gli scatti di Blanco hanno, spesso, un
valore metaforico, oltre che reale: «non
vogliamo vedere i soprusi, la violenza, le
guerre, i problemi, le prevaricazioni»,
spiega il fotografo Stefano De Luigi
COLLOQUIA 23
|
Blanco: 50 scatti per vedere oltre il buio
«questo è un messaggio rivolto alla
società occidentale. Il mio lavoro è far
vedere le cose che le persone non
vogliono conoscere».
La mostra, insieme con il libro, sono il
punto di arrivo di un lungo lavoro
introspettivo: «il tema della cecità
esercita un grande fascino, su chi, come
me, lavora proprio con le immagini»,
racconta De Luigi «il fotografo cerca di
passare inosservato, “non visto”, per
vedere meglio a sua volta. È stata una
scommessa: raccontare il mondo dei
non vedenti attraverso le immagini,
illustrare il quotidiano di persone che
non vedono, come occupano il loro
spazio, come si relazionano con la realtà
esterna. Le foto sono state selezionate in
base a più criteri, per fare riflettere
sull’identità umana, in modo da essere
esaustive e sintetiche allo stesso tempo.
Ho voluto raccontare una vita diversa da
quella della maggior parte della gente e
mostrare che cosa significhi “vedere con
le mani”».
Gli scatti sono stati realizzati in India,
Thailandia, Vietnam, Laos, Cina, Uganda,
Ruanda, Repubblica Democratica del
Congo, Nigeria, Burundi, Liberia, Bulgaria,
Lituania, Bolivia, Perù, Brasile. La parte
finale è dedicata all’Europa, per
sottolineare come la cecità sia una
condizione universale: l’immagine di
bambini biondi, della società occidentale
e non vedenti, fa riflettere sulla condizione
umana e su quanto questa condizione
tocchi tutti.
MSD Italia ha deciso di sostenere
questo progetto fotografico perché da
oltre 50 anni è impegnata in prima linea
in oftalmologia: l’azienda ha scoperto,
sviluppato e commercializzato terapie
innovative che hanno plasmato
l’approccio farmacologico moderno ed è
impegnata in prima linea per sconfiggere
le forme di cecità evitabile nei Paesi in via
di Sviluppo.
*È uno dei più apprezzati fotografi
italiani. Più volte insignito del World
Press Photo in varie categorie, è autore
di reportage pubblicati su testate quali
Stern, Paris Match, Time e The New
Yorker. Nel 2007 il progetto Blanco
sulla condizione dei non vedenti nel
mondo vince il prestigioso premio
della Fondazione Eugene Smith.
È rappresentato dall’Agenzia newyorkese
VII Network, ma vive a Milano.
24 COLLOQUIA
Scuola per non vedenti a Chianga, Burundi.
COLLOQUIA 25
|
Blanco: 50 scatti per vedere oltre il buio
Non vogliamo vedere i soprusi, la violenza, le guerre, i problemi, le prevaricazioni (...).
Questo è un messaggio rivolto alla società occidentale.
Il mio lavoro è far vedere le cose che le persone non vogliono conoscere.
STEFANO DE LUIGI
In alto, sulla strada tra Bururi e Bujumbura, Burundi.
A sinistra, in attesa di ricevere Mectizan, il farmaco
contro la cecità fluviale.
COLLOQUIA 27
Sondiamo... il terreno
Le vostre opinioni in un coupon
MMG e specialisti insieme
per la fertilità
A cura di ANNALISA SANTUCCI*
L’
Istituto Superiore di Sanità stima
che nel nostro Paese più del 15%
delle coppie si trovi in una condizione di
infertilità e che oltre 45.000 nuove
coppie ogni anno incontrino difficoltà
nel concepimento1.
A questo sondaggio, condotto
tramite il Coupon di Colloquia nel 2011,
hanno partecipato 433 medici di cui 357
medici di medicina generale (MMG) e 76
specialisti.
Come per ogni sondaggio di
Colloquia, desideriamo condividere i
risultati della ricerca con i lettori della
rivista.
La prima informazione interessante
riguarda il fatto che tra tutte le pazienti
in età fertile (18-49 anni), visitate in un
mese medio dai medici che hanno
risposto alla survey, il 10% si rivolge al
1. www.iss.it/rpma
proprio medico per problemi collegati
alla infertilità di coppia.
Quali sono le informazioni
maggiormente richieste dalle donne?
Vi è una notevole differenza tra le
richieste di informazione rivolte al MMG
e quelle rivolte allo specialista.
Al MMG le donne si rivolgono per
chiedere informazioni sulle analisi da
effettuare (66% delle richieste) e
informazioni su quali sono gli specialisti
più adeguati da contattare (33%).
Allo specialista le donne chiedono nel
38% dei casi quali siano gli esami da
effettuare e nel 31% dei casi a quale
Specialista rivolgersi.
I medici intervistati hanno dichiarato
di aiutare le donne fornendo
informazioni sui Centri di Procreazione
Medicalmente Assistita (nella
maggioranza MMG, 58%).
Mentre il 70% degli specialisti aiuta
le proprie pazienti consigliando loro di
rivolgersi ad un medico specialista in
ginecologia. Infine il 12% dei MMG ed il
13% degli specialisti dichiarano di
prendere in carico la paziente e di
seguirla nel suo iter.
Abbiamo infine chiesto ai
partecipanti al sondaggio in quale modo
le Aziende presenti nel campo
dell’infertilità di coppia possano essere
di supporto sia al MMG che allo
specialista nell’aiutare le proprie
pazienti.
Sia MMG che specialisti concordano
sull’importanza di poter distribuire
brochure informative su prevenzione,
esami diagnostici e trattamento della
infertilità di coppia e fornire l’elenco dei
Centri di Procreazione Medicalmente
Assistita accreditati e operanti sul
territorio nazionale.
I MMG inoltre suggeriscono alle
Aziende Farmaceutiche presenti nel
campo dell’infertilità di coppia di
sensibilizzare la popolazione Italiana alla
prevenzione ed invitano ad una
maggiore coesione tra il medico di base
ed i Centri di Procreazione
Medicalmente Assistita.
*Market Research Analyst, MSD.
� Quali informazioni le chiedono
le donne che si rivolgono a lei
per problemi legati
all’infertilità?
� Generalmente quali
informazioni offre alle donne
che si rivolgono a lei per
problemi legati all’infertilità
di coppia?
� Come potrebbero le aziende
farmaceutiche presenti nel
campo dell’infertilità aiutarla
a supportare i suoi pazienti?
Quali analisi effettuare
Consiglio di rivolgersi a Centro PMA
Con brochure informative di prevenzione
66%
38%
A quale specialista rivolgersi
57%
Consiglio di rivolgersi a ginecologo
30%
Elenco Centri PMA accreditati in Italia
21%
30%
32%
NA
78%
58%
4%
21%
70%
Prendo in carico la paziente
1%
12%
19%
13%
NA
78%
78%
Altro
0%
12%
MMG
Specialista
28 COLLOQUIA
MMG
Specialista
MMG
Specialista
• Favorire prevenzione
• Indicazione Centri esteri
di PMA
• Iniziative ludiche
• Maggiore coesione
Centri di riferimento-MMG
La MSD si racconta
Innovazione nei servizi in Sanità:
MSD protagonista del cambiamento
È l’alleanza con i protagonisti del sistema sanitario, la capacità
di lavorare e costruire insieme servizi per soddisfare bisogni specifici
di conoscenza e informazione e in grado di promuovere modelli
assistenziali innovativi, l’ingrediente del successo e della credibilità
di MSD.
A cura di FABRIZIO CARANCI*, GIANLUCA GALA**
I
l progresso tecnologico, da un lato,
e, dall’altro, l’affermazione di un
modello sanitario “territorio-centrico”
con una nuova centralità del medico,
del farmacista e, soprattutto delle reti di
professionisti atte a massimizzare la
qualità dell’assistenza e della cura per il
paziente, rappresentano due sfide
importanti per un’azienda farmaceutica
come MSD, da sempre attenta ai
bisogni di medici e pazienti e impegnata
a fornire prodotti e servizi innovativi.
Sfide che MSD ha affrontato e
affronta con successo, capitalizzando
sulla storica esperienza nella produzione
di servizi a valore aggiunto – a partire
dalla pubblicazione del primo manuale
Merck nel 1899, la pubblicazione
scientifica più venduta nel mondo –
per rispondere in modo sempre più
efficace e incisivo ai cambiamenti del
contesto di riferimento appena
descritto.
Risposta efficace e incisiva attraverso
l’offerta di servizi innovativi per tutti gli
attori del sistema sanitario, dai pazienti
ai medici, agli infermieri e ai farmacisti.
Un primo fiore all’occhiello per MSD
nell’area dei servizi è Univadis
(www.univadis.it)1 il portale di
approfondimento scientifico, nel quale
sono disponibili:
1. Cfr. in questo numero il contributo di
Spriano per una descrizione “attraverso
gli occhi di un fruitore”.
servizi per l’aggiornamento scientifico
quali le notizie mediche del giorno,
le ultime novità dai congressi, le linee
guida su diverse patologie ed aree
terapeutiche;
servizi dedicati alla formazione
professionale, con gallerie immagini,
anatomia in 2D/3D e corsi di
formazione;
informazioni sulle diverse patologie e
le aree terapeutiche;
strumenti innovativi per comunicare
con la rete professionale come
webmeeting, forum e spazi condivisi;
servizi per la gestione della relazione
tra pazienti e classe medica come
DocVadis, una piattaforma innovativa
che consente di creare un proprio sito
professionale ed inserire informazioni
riguardanti la pratica medica.
Per fornire un accesso unico a tutti
questi servizi e per facilitarne la selezione
in funzione delle esigenze del fruitore,
MSD ha da poco inaugurato il portale
MSD per te (www.msdperte.it)
attraverso il quale gli utenti possono
scegliere i servizi messi a disposizione,
selezionandoli in base alle specifiche
necessità conoscitive.
Ogni servizio ha caratteristiche e canali
diversi; il canale predominante, nell’ottica
dell’innovazione, di cui MSD si è fatta
pioniera anche nel campo dei servizi, è il
canale web, che garantisce la massima
accessibilità ed informazioni sempre
aggiornate in un solo click. Il portale è
disponibile anche nelle versioni da PC,
tramite un applicativo scaricabile sul PC
degli utenti, e nella versione mobile,
ottimizzata per essere acceduto da
iPhone ed iPad.
Nei primi 3 mesi di vita, il portale ha
superato le aspettative con più di 5.550
visite. Il maggior interesse è stato per i
servizi relativi alla formazione
professionale, come il Manuale Merck ed
i corsi ECM, i servizi per l’aggiornamento
scientifico, compresi gli articoli del
Lancet, gli highlights dai congressi o la
richiesta articolo, ed i servizi per
migliorare la relazione con i propri
pazienti, come DocVadis.
MSD intende inoltre presentarsi
sempre più come partner chiave nel
mondo dell’healthcare aumentando
l’offerta di servizi ad alto valore aggiunto,
in particolare per il SSN.
COLLOQUIA 29
La MSD si racconta
“Pharmacy Point of
Care“rappresenta una di queste inziative
innovative disegnate per completare la
filiera di gestione di pazienti complessi
con patologie croniche e ad elevato
rischio (es. paziente diabetico con pluri
comobordità) attraverso un modello di
assistenza domiciliare remota e un
innovativo point of care a livello delle
singole farmacie.
Disegnato dopo diversi mesi di analisi
del mercato di riferimento sono state
raccolte le richieste dei nostri principali
clienti (pazienti, parenti, medici,
specialisti, pagatori, e farmacie) ed è
stato creato un processo che riuscisse a
completare la filiera assistenziale,
facilitandone la gestione dei pazienti,
principalmente presso l’ambiente
domestico, aumentandone l’efficienza.
Il modello di gestione cosi creato è
centrato sul medico curante, con il
supporto attivo delle farmacie e
integrato con i presidi del SSN (es.
strutture ospedaliere, post-ospedaliere e
territoriali) nel rispetto dei principi
medico-legali e di privacy.
Obiettivi principali dell’iniziativa:
creazione di un modello gestionale
integrato e il raggiungimento di
outcome clinici a contenimento del
numero di visite del medico di base e
specialistiche, del rischio di eventi acuti
per il paziente e dei conseguenti costi
per il SSN.
La soluzione è modulare, con livelli di
servizio definibili in base alle esigenze dei
diversi presidi del SSN e dei diversi
pazienti.
I servizi specifici all’interno di questa
progettualità più articolata sono stati
identificati con un branding specifico che
richiama il valore ad essi connesso.
30 COLLOQUIA
DOCTOR Plus (Sistema di
monitoraggio remoto domestico)
Un sistema di monitoraggio
remoto domestico che promuove il
controllo di parametri clinici (es.
glicemia, pressione arteriosa, peso
ecc.), grazie alle misurazioni
effettuate dal paziente in remoto
(a casa), con l’utilizzo di dispositivi
medici certificati e integrati.
I dispositivi sono collegati ad una
centrale di ascolto dove un operatore
sanitario specializzato riceve via web
e monitora le misurazioni dei pazienti
attraverso risorse infermieristiche
qualificate, sulla base delle
indicazioni fornite dal medico
curante .
Nel programma di cura del paziente
sono previsti meccanismi di
assistenza remota reattiva in caso di
misurazioni fuori da intervalli
assegnati, o proattiva come il
promemoria al paziente per
l’effettuazione delle misurazioni o
per l’assunzione di farmaci.
Il medico curante svolge il ruolo
centrale nella gestione della terapia
del paziente e può contare su un
accesso web tramite il quale
consultare tutti i dati riguardanti il
suo paziente.
Infine il paziente, o il familiare se
autorizzato dal paziente, oltre al
supporto del medico di famiglia e
dell’operatore sanitario specializzato,
può avere un accesso web
personalizzato ai dati riguardanti il
suo trattamento in tele
monitoraggio.
Pharmacy Plus
(Angolo della Salute in Farmacia)
Servizio di misurazioni offerto nelle
farmacie convenzionate tramite una
soluzione integrata in “Corner” attrezzato
per una esperienza unica del paziente.
Il servizio offre misurazioni a
complemento di quelle che non possono
essere svolte nel setting domestico (es.
profilo lipidico), utilizzando la
strumentazione già esistente o
offrendo alla farmacia un servizio
completo di strumentazione e
software di gestione.
Nel caso di un paziente che ha già
aderito al servizio di “Doctor Plus”, le
misurazioni effettuate in farmacia
diventano parte integrante della base
dati centrale e del protocollo di
assistenza remota.
Per concludere, in entrambe le
progettualità presentate, che sono
senz’altro esempi di eccellenza
dell’impegno di MSD nell’area dei servizi,
la parola chiave per il successo è stata e
sarà: partnership.
È infatti l’alleanza con i protagonisti
del sistema sanitario, la capacità di
lavorare e costruire insieme servizi per
soddisfare bisogni specifici di conoscenza
e informazione, e in grado di promuovere
modelli assistenziali innovativi,
l’ingrediente del successo e della
credibilità di MSD.
Ed è solo l’inizio. Molto ancora stiamo
facendo, molto ancora abbiamo in mente
e molto ancora faremo.
*Multichannel MSD Sr. Manager;
**BD-Pharmacy & Health Services MSD Lead.
L’ULTIMA PAROLA
di Giuseppe De Rita*
La “coazione a consumare
sanità”
Accanto al calo di fiducia
nell’azione pubblica, si registra
un aumento della spesa privata
per la Sanità: viene spontanea
la tentazione di mettere
in relazione questi due dati.
i tanti dati di cui il mestiere mi
Fdueraimpone
quotidianamente la lettura,
di recente mi hanno fortemente
colpito: quello relativo all’imponente
numero di persone che si avvertono
escluse dalla copertura sanitaria pubblica;
e quello relativo alla forte crescita della
spesa sanitaria privata.
In effetti, per quanto riguarda il
primo dato, è ormai sensazione corrente
che l’impegno pubblico nel sociale, per
motivi che conosciamo tutti, si va
progressivamente riducendo: in tutti i
suoi vari segmenti ma specialmente in
sanità, mettendo in atto tutti i relativi
strumenti di controllo della spesa.
E questo di fatto crea non solo una
valutazione in peggio della presenza del
Servizio Sanitario (coloro che lo
considerano peggiorata passano dal
21,7% al 31,7% negli ultimi 2 anni), ma
anche una valutazione drastica sulla
copertura del bisogno, visto che molti
ormai parlano di “sanità negata” per
qualcosa in più di 9 milioni di italiani.
Accanto a questo calo di fiducia
nell’azione pubblica, dobbiamo registrare
un aumento della spesa privata per la
Sanità. I consumi ordinari
(abbigliamento, nutrizione, ecc.) nel
biennio 2009-2011 sono restati quasi
piatti (incrementi fra l’1,5 e il 2%),
mentre i consumi delle famiglie per la
salute sono cresciuti dell’8% arrivando
alla considerevole cifra di 30 miliardi.
Segno evidente che per gli italiani la
salute occupa sempre più un posto
privilegiato nella gamma di opzioni su
cui ci si trova a dover ogni giorno
scegliere.
Di fronte a questi due “dati”, viene
spontanea la tentazione di metterli in
relazione fra loro: la crescente tendenza
dei cittadini a convogliare le proprie
risorse sui bisogni sanitari è dovuta alla
politica di contenimento della spesa
pubblica nel settore; una linea di
comportamento quindi da interpretare
come “supplenza”. O se si vuole usare la
titolazione di questo numero di
Colloquia, una partnership obbligata,
quasi obbligatoria.
Mi sarà permesso di dire però che
l’ipotesi di un tale collegamento è troppo
rigida, oltre che relativamente facile. Ci
sono infatti due aspetti che rendono la
spesa sanitaria privata non tanto
supplente e sostitutiva, quanto piuttosto
ispirata ad altri e più articolati fattori.
Da un lato va ricordato che
nell’incremento della spesa privata va
compreso un insieme di scelte
“opzionali” (prevalentemente di fitness e
di trattamenti personali) che comunque
non attengono ad un bisogno sanitario
in senso stretto. E dall’altro va ricordato
che anche sui bisogni sanitari veri e
propri gli italiani vanno maturando un
atteggiamento di fruizione “attenta”, che
attiene ad un autonomo arbitraggio fra
quel che serve ed è urgente e quel che
non presenta particolari urgenze. Tutto il
panorama dei nostri comportamenti di
consumo è caratterizzato da questa
tensione all’arbitraggio e alla “medietà”
dei comportamenti; e se ne comincia a
vedere l’effetto anche nella tendenziosa
riduzione della “coazione a consumare
sanità”, riduzione che è agli inizi, ma i
cui sintomi ci sono tutti.
Se l’italiano medio spende di più in
salute con le proprie risorse ed arbitra le
sue scelte nei bisogni sanitari (e nelle
zone ad essi confinanti), allora è evidente
che la tematica della partnership
pubblico-privato assume caratteristiche e
valenze molto più vaste e complesse
dell’antico rapporto fra contenimento
della spesa pubblica e sviluppo obbligato
della spesa privata. Esso si avvia infatti a
diventare un campo di comportamenti
forse disordinati ma non obbligati, dove
l’orientamento delle decisioni viene da
una sempre più alta dose di
responsabilità individuale in quella
espansione a macchia d’olio di bisogni,
attese, desideri, furbizie che troppo
spesso è stata attribuita alla filosofia della
personalizzazione dei bisogni e dei
comportamenti sanitari.
Questa crescente dose di
responsabilità la si vede ormai
nell’intreccio della dinamica dei vari
soggetti del sistema: nei singoli individui,
attenti ad arbitrare bisogni e spese; nelle
famiglie, sempre più coinvolte in un
delicato protagonismo di cura
(specialmente verso gli anziani); nelle
imprese e nei sindacati, che portano
avanti diverse formule aziendali e
contrattuali di copertura dei bisogni
sanitari; nella stessa attenzione espressa
dalle compagnie di assicurazione sia per
le formule di classica assicurazione come
per la ripresa di formule mutualistiche
dopo quaranta anni di damnatio
memoriae. Ed anche, ammettiamolo,
nello sforzo delle strutture pubbliche di
gestire responsabilmente il rapporto fra
contenimento della spesa e bisogni dei
vari territori. In ultima analisi un
rapporto fra pubblico e privato più che
una partnership tende a presentarsi come
ampio policentrismo decisionale, quasi
un poliarchia.
*Segretario Generale Fondazione Censis.
COLLOQUIA 31
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