COMUNE DI AMOROSI - Info Verbali

COMUNE DI AMOROSI
Ufficio di Polizia Locale
Via Calore 94
Tel. 0824/970872 Fax 0824 972735
ISTANZA DI ARCHIVIAZIONE DI VERBALE DI ACCERTAMENTO
D'INFRAZIONE AL CODICE DELLA STRADA
N.B. La presente istanza non sostituisce il ricorso ai sensi degli artt. 203 e 204 bis del
Codice della Strada e pertanto non interrompe il termine di 60 giorni per il pagamento in
misura ridotta
(COMPILARE IN STAMPATELLO - IN TUTTE LE SUE PARTI - LA RICHIESTA INCOMPLETA NON
POTRA ' ESSERE EVASA)
Il sottoscritto cognome
Nome
Codice fiscale
Residente in
Via / Piazza
Telefono/ Fax
e-mail
Chiede l’archiviazione del verbale di accertamento per infrazioni al Codice della Strada n _______
del giorno _________________ per la seguente motivazione
□ Errato inserimento dati targa;
□ Il veicolo risultava rubato alla data del ______ come da documentazione allegata;
□ Il veicolo non era di mia proprietà in data ______________in quanto ,come da documentazione
Allegata, venduta al sig ___________________________________________________________
□ Veicolo concesso in locazione a____________________________________________come da
documentazione allegata alla presente
□ Altro ( specificare )
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dichiaro, altresì di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs n 19612003 che i
dati personali raccolti saranno trattati anche con sistemi informatici nell’ambito del
procedimenti per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data
__________________________
Firma
_______________________
La presente richiesta può anche essere inoltrata utilizzando una delle seguenti modalità
· Via fax al numero 0824 972735
· Via mail al seguente indirizzo [email protected]
· Via posta ordinaria al seguente indirizzo: Ufficio di Polizia Locale di Amorosi – Via Calore 94 –
C.A.P. 82031 Amorosi ( BN )
E' necessario allegare fotocopia di un documento di riconoscimento dell'intestatario
del verbale.