Guida al trattamento della sindrome dell`intestino irritabile (IBS)

Guida al trattamento della sindrome dell'intestino irritabile (IBS)
IL PROBLEMA
La sindrome dell'intestino irritabile è una condizione molto comune e debilitante, che interessa
circa il 10% - 15% della popolazione, soprattutto di sesso femminile, con tasso di prevalenza
più alto dai 20 ai 50 anni. È caratterizzata da fastidio o dolore addominale, associati
all'alterazione della funzione intestinale ed accompagnati da gonfiore o distensione. La
sintomatologia in genere migliora dopo l'evacuazione.
L’alvo può essere stitico, diarroico, oppure di tipo misto, ossia con alternanza fra stipsi e
diarrea. Spesso i pazienti lamentano peggioramento della qualità della vita, e circa il 60% di
essi lamenta anche debolezza ed affaticamento. L'andamento è cronico con carattere fluttuante
e nel corso degli anni le riacutizzazioni dei sintomi coincidono con eventi stressanti, sia di tipo
fisico (es. interventi chirurgici, infezioni virali o batteriche), che di tipo psichico (es. stress,
separazioni, lutti). Le donne ne sono interessate in misura doppia rispetto agli uomini. Chi soffre
di Sindrome dell'Intestino Irritabile spesso presenta sintomi anche di emicrania, ansia,
depressione, fibromialgia, fatica cronica, cistite e problemi nella sfera sessuale.
QUALE PAZIENTE E QUALE TERAPIA?
Esistono 3 tipi di pazienti
1) con alvo principalmente stitico (IBS-C)
2) con alvo diarroico (IBS-D)
3) con alvo misto (IBS-C + IBS-D)
Per maggiore chiarezza espositiva ho creato un piccolo “specchietto” dalla revisione della
letteratura e delle ultime linee guida, suddividendo la patologia in IBS-C, IBS-D ed IBS-C/IBS-D.
IBS-C
I LINEA: Lassativi
Polietilenglicole. Forse più conosciuto come macrogol, è un farmaco ad azione osmotica che
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impedisce il riassorbimento dell’acqua a livello intestinale. Per questo motivo questo tipo di
trattamento va assunto con contemporanea ed abbondante idratazione giornaliera.
Dose: 17 g in acqua o succo di frutta come dose di partenza.
Psyllium e Meticellulosa. Questi lassativi formanti massa sono composti da polisaccaridi
idrofilici semisintetici che una volta nell’intestino si dissolvono a formare gel emollienti che
facilitano il passaggio fecale ed aumentano la peristalsi. Hanno dimostrato una azione dubbia
nella regolarizzazione dell’alvo.
Lattulosio. Assolutamente controindicato
II LINEA: Farmaci stimolanti la secrezione
Linaclotide. Si tratta di un farmaco agonista della guanilato ciclasi 2C. Determina un aumento
delle concentrazioni intracellulari ed extracellulari di guanosina monofosfato ciclico (cGMP). Ciò
a sua volta causa un aumento della secrezione di liquido nel lume intestinale e
un'accelerazione del transito per l'aumento della frequenza dei movimenti peristaltici.
INDICAZIONI:
Considereare la Linaclotide solo se:
-La dose massima tollerata o ottimale di almeno due altri lassatavi non sono stati in grado di
risolvere il quadro
-Alvo stitico per almeno 12 mesi
NB: follow up dopo 3 mesi di trattamento.
Dose: 290 ug/die da assumere 30/60 minuti prima di colazione.
IBS-D
I LINEA: Antidiarroici
Loperamide. Famoso oppioide sintetico non assorbibile, molto utilizzato soprattutto per il basso
costo e per la sicurezza del farmaco; ha dimostrato modesta efficacia nel trattamento della
diarrea cronica da IBS-D. Sebbene impatti molto sulla consistenza fecale aumentandola, non
cambia in modo significativo dolore e gonfiore addominale.
II LINEA O COADIUVANTI
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Antispastici. Discretamente utili nel ridurre dolore addominale in particolare se associati ad
altri farmaci.
Anticolinergici ad attività antimuscarinica (diciclomina cloridrato, scopolamina,
atropina). Sono risultati molto utili in soggetti con disturbi post prandiali. Alcuni pazienti affetti
da IBS hanno un riflesso gastrocolitco, colinergicamente mediato, particolarmente accentuato.
Questi farmaci sono quindi particolarmente adeguati per questo tipo di pazienti.
Trimebutina. Derivato della papaverina, agonista dei recettori encefalinergici dell'apparato
gastrointestinale. Agisce mediante una azione di tipo encefalinosimile, ovvero determina una
riduzione del dolore e dello spasmo simulando l'azione delle encefaline, sostanze endogene dal
profilo simile a quello delle endorfine.
Antagonisti canali del calcio (Olio di menta piperita, Pinaverio Bromuro). Hanno proprietà
in grado di bloccare i canali del calcio. NB***Un’ultima revisione sistematica della Cochrane ha dimostrato come molti antispastici tra
cui Pinaverio,Olio di menta piperita, Trimebutina e Diciclomina siano in grado di migliorare tutti i
sintomi da IBS superando grandemente i risultati ottenuti con i farmaci Placebo.
Rifaximina. E’ un antibiotico non riassorbibile del gruppo delle rifamicine. Ha dimostrato
moderata efficacia in particolare modo intervenendo su gonfiore e dolore addominale. Potrebbe
avere un ruolo importante nel controllo dell’eccesiva crescita batterica intestinale, considerata
una concausa dell’aggravamento della patologia.
Dose: 550 mg TID per 14 giorni
IBS-C/IBS-D
Psicofarmaci.
L’uso di antidepressivi triciclici (Imipramina ed Amitriptilina) a dose subterapeutica per la
depressione, si è dimostrata moderatamente efficace in soggetti con evidente componente
ansioso-depressiva riducendo mucorrea, numero di evacuazioni, dolore addominale ed
aumentando il tempo di transito fecale.
Dose: iniziare ad una dose di 5-10 mg di amitriptilina o equivalente di altra TCAs e procedere
con dose escalation ove necessario senza superare i 30 mg die.
Considerare i SSRI solo in caso di fallimento con antidepressivi triciclici oppure in pazienti
con IBS-C (visti gli effetti procinetici). Considerare la terapia con antidepressivi come II linea di terapia da usare solo nel caso
lassativi, antispastici e loperamide non abbiano avuto effetto.
NB: L’uso di antidepressivi triciclici nella sindrome dell’intestino irritabile è Off Label.
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Dieta
-eliminare o ridurre caffeina, tè, alcol, bevande gassate, lattosio e legumi
-Bere circa 8 bicchieri di acqua al giorno
-Effettuare pasti regolari 3 volte al giorno ad orari predefiniti
-Limitare l’uso di fibre nella dieta
-Non assumere più di 3 porzioni di frutta al giorno
-Evitare cibi contenenti sorbitolo (anche le gomme da masticare ed alcuni dolcificanti per
diabetici)
-Utile dieta povera in FODMAPs (fermentable oligosaccharides, disaccharides,
monosaccharides, and polyols) la quale ha dimostrato particolare efficacia soprattutto nella
riduzione dei sintomi
Probiotici
Vista l’altissima variabilità delle preparazioni, è risultato molto difficile indagare l’efficacia dei
probiotici. Attualmente servono altri studi al fine di valutarne le potenzialità ed i criteri di utilizzo.
CURIOSITA’
Di seguito si riportano due tabelle (review di JAMA del 3 marzo 2015):
1)la prima riassuntiva dei farmaci con principali effetti avversi e qualità di evidenza (TAB1)
2)la seconda include farmaci che possono peggiorare la sintomatologia e quindi da evitare (tra
questi sono presenti per ovvi motivi anche alcuni farmaci utilizzati come terapia dell’IBS, che, se
usati in modo inadeguato possono esacerbare il quadro sintomatologico).
TAB 1
NB: alcuni di questi non sono stati presi in considerazioni nell’articolo perché non disponibili in
Italia
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TAB 2
AUTORE
Daniele Angioni
EDITING
Daniele Angioni
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