Valutazione pre-chirurgica dei Miomi

VALUTAZIONE
PRECHIRURGICA DEI
MIOMI:
Come l’immagine può aiutare la tecnica.
M. Farina
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SASSARI
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Microchirurgiche e
Specialità Mediche
Clinica Ostetrica e Ginecologica
Direttore: Prof. Salvatore Dessole
Masse solide, rotondeggianti,
ecostruttura disomogenea, distinte
dal miometrio da una pseudocapsula.
Kurman RJ, Blaustein patology 2002
EPIDEMIOLOGIA
Incidenza:
20-50%
popolazione femminile
della
Tipico
dell’età
fecondapicco di frequenza verso 3550 aa
Vollenhoven, 1998
Mazzon et al
EZIOPATOGENESI
•Ogni fibroma prende origine da un singolo
clone/nucleo somatico di cell muscolari liscie del
miometrio (immature?mesenchimali totipotenti?).
Probabile predisposizione genetica:
•Studi citogenetici hanno evidenziato la presenza
di riarrangiamenti cromosomici clonali in oltre il
60% dei miomi più frequentemente a carico dei chr
12 e 14.
•E’ un tumore estogeno dipendente e risente
dell’azione del Pg, anche se povero di recettori per
E e Pg.
•L’estradiolo mantiene i recettori del Pg
•Il Pg stimola la crescita grazie alla presenza dei
recettori.
ANATOMIA PATOLOGICA
MACROSCOPICAMENTE:
- utero ingrossato e irregolare;
- consistenza da gommosa a dura e compatto
- circondato da uno strato di connettivo lamellare, perciò
facilmente enucleabile dal miometrio
- superficie con aspetto fascicolare o a vortice
- colorito da biancastro al rosso, a seconda del rapporto
tra la componente fibrosa/muscolare
MICROSCOPICAMENTE:
- costituiti da fasci di fibrocellule muscolari
lisce fusate, disposte a
vortice e variabilmente intrecciate con
fibrocellule connettivali
MODIFICAZIONI STRUTTURALI
- DEGENERAZIONE IALINA: il tessuto
connettivo viene sostituito da materiale ialino
acellulato, che comprime le cellule muscolari e
le distrugge
- DEGENERAZIONE CISTICA: nello spessore
del mioma si formano cavità ripiene di liquido
sieroso, mucinoso o ematico
- DEGENERAZIONE GRASSA: le miocellule
vengono sostituite da piccole gocciole di
grasso, conferenti alla superficie di taglio un
colore giallo pallido
- DEGENERAZIONE CALCIFICA: depositi di
Calcio frequenti per i fibromi sottosierosi ed in
età avanzata
- DEGENERAZIONE ROSSA (o NECROBIOSI
ASETTICA): frequente nei grossi tumori
intramurali e in gravidanza. Aspetto riccamente
vascolarizzato, con stravasi emorragici, per
modificazioni acute dell’apporto ematico emorragia nello stroma del tumore
DEGENERAZIONE MALIGNA
DEGENERAZIONE MALIGNA
- Basso rischio di degenerazione in leiomiosarcoma (0,2-0,7%)
- Inizia dal centro del fibroma aumento rapido di volume fino a
diventare fisso e dolente
-N.B.: Talora il fibroma può presentare aspetti atipici, con problemi
di diagnosi differenziale con la degenerazione sarcomatosa
-
numero di mitosi HPF
-
atipia citonucleare
ATTENZIONE AGLI AUMENTI RAPIDI DI VOLUME DEI FIBROMI
IN MENOPAUSA
CLASSIFICAZIONE
Localizzazione: - 95% nel corpo uterino
- 3,5% collo
- 1,5% istmo
Sede di sviluppo:
- SOTTOSIEROSI (sessili o peduncolati)
- INTRAMURALI o interstiziali
si sviluppano nello spessore della
Muscolatura
- SOTTOMUCOSI (sessili o peduncolati)
sporgono in cavità uterina
sollevando la mucosa e talvolta ulcerandola
- INFRALEGAMENTARI
originano frequentemente dall’istmo e
si sviluppano tra le due lamine del
leg.largo
Utero macroscopicamente alterato
nella forma e nel volume dalla
presenza di uno o più noduli di
dimensioni variabili tra pochi mm e 15
cm di diametro
SINTOMATOLOGIA
Il fibroleiomioma è sintomatico solo nel 20-50% dei
casi, per lo più riscontro occasionale nel corso di
una visita ginecologica di controllo.
I sintomi si correlano a: - numero
- dimensioni dei fibromi
- sede
SINTOMATOLOGIA EMORRAGICA:
nel 50% delle pazienti
- Incremento della perdita ematica mestruale con
ipermenorrea/menorragia/menometrorragia
- Si esaurisce di solito con la menopausa; le
emorragie hanno spesso andamento recidivante
fino all’anemizzazione
- Perdite ematiche intermestruali (3%) con spotting o
metrorragia
DOLORE PELVICO
Pur essendo riferito dal 40% circa delle pazienti, il più delle volte non è imputabile al
fibroma ma a patologie associate (PID,endometriosi,diverticoli).
Quando causato dal fibroma è correlabile alle sue
COMPLICANZE:
- Infezione: contaminazione per via ematica, linfatica o
diffusione attraverso l’endometrio
- Necrosi
-Torsione acuta: noduli sottosierosi peduncolati o
sottomucosidolore pelvico acuto+ reaz. peritoneale,
nausea, vomito, stato occlusivo o subocclusivo
- Espulsione di un nodulo sottomucoso
Dismenorrea (24% dei casi) che può essere causata da:
- alterazioni della contrattilità miometriale (più freq)
- endometriosi associata (13%)
- stenosi del collo
Fibroma uterino parzialmente torto
ALTRA SINTOMATOLOGIA
SINTOMI DA COMPRESSIONE
- Vie urinarie: pollachiuria o più raramente
ritenzione urinaria
- Apparato digerente: stipsi, subocclusione
RIDUZIONE DELLLA FERTILITA’ ostruzione
canale cervicale o osti tubarici
AUMENTO DELL’ABORTIVITA’
associazione con situazione di alterazioni vascolari
o stromali (annidamento)
ALTRI
- Policitemia: produzione EPO dal fibroma
- Ascite
- Aumento volume addome
MIOMI E FERTILITA’
Incidenza in donne infertili è del 27% (Bulletti
et al, 1999)
Il 43% delle pazienti con fibroma hanno una
anamnesi di infertilita’ da almeno 2 anni.
(Hassan et al., 1990)
I fibromi comportano minore fertilita` e
un minore pregnancy rate. (Parazzini et
al.,1988,1998)
I fibromi comportano un pregnancy rate
piu` basso rispetto agli uteri sani dopo
FIVET. (Stowal et al 1998)
DIAGNOSTICA NELLO STUDIO DEI MIOMI UTERINI
Valutazione prechirurgica: parametri
Dimensione
Sede
Numero
Sviluppo intramurale
Margine libero miometriale
Diagnosi differenziale
Isteroscopia
Diagnostica
Sonoisterografia
RM
Ecografia
Transvaginale
Mappare tutto
l’utero!!!
DIAGNOSI
Sospetto ANAMNESTICO
ESAME OBIETTIVO: palpazione addominale
esplorazione vaginale bimanuale,esplorazione rettale
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
ECOGRAFIA: determina volume e sede dei miomi
accrescimento nel tempo,migrazione (gravidanza)
Accuratezza diagnostica 95%; utile per d.d.
SONOISTEROGRAFIA: la sono-isterografia possiede elevata
sensibilità e specificità,solo di poco inferiore alla
isteroscopia. (Shokeir T et al. Fertil Steril 2009)
ISTEROSCOPIA: valutazione diretta ed esclusione di patologia
endometriale associata
RM: Grande accuratezza nella diagnosi e caratterizzazione di
numerose condizioni patologiche della pelvi femminile
(Barentsz, 1995).
STORIA DELL’ECOGRAFIA
3D/4DUS SHG
SONOISTEROGRAFIA (SHG)
Transvaginale US
Transaddominale US
Years
‘ 70
‘ 80
‘ 90
2000
2004
ECO TV
• Numero
• Dimensione
• Sede
ECO TV
• Vascolarizzazione(centrale,
periferica,peduncoli vascolari)
• Distanza dalla rima endometriale
ECO TV-DIAGNOSI DIFFERENZIALE
FIBROMI SOTTOSIEROSI
TUMEFAZIONI ANNESSIALI
•
Fibromi ovarici
•
Fibro tecomi
•
Teratomi
ECO TV-DIAGNOSI DIFFERENZIALE
FIBROMI INTRAMURALI
CIRCOSCRITTI NEL MIOMETRIO
ECO TV-DIAGNOSI DIFFERENZIALE: ADENOMIOSI
Utero globoso
Differente spessore
tra parete anteriore e
posteriore
ECO TV-DIAGNOSI DIFFERENZIALE: ADENOMIOSI
Strie ipoecogene miometriali
Strie iperecogene subendometriali
Vasi
ematici
rettilinei
attraversano
una
zona
moiometrio disomogeneo.
che
di
ECO TV-DIAGNOSI DIFFERENZIALE: ADENOMIOSI
Caratteristiche
Fibromatosi
Adenomiosi
Aumento biometria
uterina
SI
SI
Morfologia irregolare
SI
SI
Ecostruttura
disomogenea
SI
SI
Lacune anecogene
ASSENTI
PRESENTI
Coni d’ombra sottili
POCHI, FORTI
MULTIPLI
Confine
endometrio/miometrio
DEFINITO
SFUMATO
ECO TV-DIAGNOSI DIFFERENZIALE: SARCOMI
Leiomiosarcoma: aree di necrosi
e vascolarizzazione interna
ECO TV:FENOMENI DEGENERATIVI
• Necrosi
• Calcificazioni
SONOISTEROGRAFIA
È una metodica diagnostica che, mediante l’ecografia transvaginale, permette uno studio
accurato della mucosa endometriale. In assenza di patologie endocavitarie la
mucosa endometriale normale appare come uno strato sottile ed uniforme di tessuto.
La sonoisterografia si esegue:
• in caso di sanguinamento uterino anomalo, specialmente in menopausa o durante
terapia sostitutiva (HRT) o con Tamoxifene, quando la mucosa endometriale risulta
uniformemente ispessita;
• quando l’endometrio non è ben visibile ecograficamente, come nel caso di uteri
con molti fibromi che non ne consentono uno studio accurato;
• in caso di sospetto ecografico di patologia endocavitaria (polipi endomtriali,
miomi sottomucosi, malformazioni uterine).
SONOISTEROGRAFIA:TECNICA
• Con lo speculum si inserisce il catetere collegato ad una siringa da 20 ml.
• La sonda è poi reintrodotta in vagina e si inietta la soluzione salina
controllando la distensione dell’utero sotto visione ecografica
• Di solito 5-20 mL di liquido sono necessari per distendere la cavità.
• Simultaneamente la cavità uterina è rivalutata con scansione sagittale e
trasversale e le immaginisonoarchiviate.
SONOISTEROGRAFIA 3D
• più chiara visualizzazione e una più accurata valutazione della
anatomia uterina
• La SHG 3D consente una precisa diagnosi e localizzazione delle
lesioni.
• Pochi studi però, hanno mostrato che la SHG 3D è più precisa
della SHG 2D
Bonilla-Musoles F, et al. GynecolOncol 1997; 65: 245-52.
La Torre R, et al. ClinExpObstetGynecol 1999; 26: 171-3.
Radoncic E, et al. Croat Med J 2000; 41: 262-5.
Silvestre C, et al. FertilSteril 2003; 79: 1222-5
Miomi sottomucosi
• numero
• dimensioni del mioma rispetto alla
cavità
• localizzazione della base d’impianto
• profondità del mioma nel miometrio
• ecostruttura dei miomi.
• distensibilità della cavità uterina.
• Follow-up
Su questi parametri si basa la scelta
dell’approccio farmacologico e/o chirurgico.
The European Society of Hysteroscopyclassification
of submucousleiomyomas
Miomi sottomucosi
Utilizzo della ecoisterosonografia
nell’assessment
preoperatorio
dei miomi sottomucosi
La SHG ha dimostrato di essere una
procedura diagnostica efficiente quanto l’
isteroscopia nel grading preoperatorio dei
miomi sottomucosi.
Leone FPG, et al. FertilSteril 2003
MIOMA ENDOCAVITARIO (G0 )
ISC
SHG
MIOMA SOTTOMUCOSO (G1)
ISC
SHG
MIOMA SOTTOMUCOSO (G2 )
ISC
SHG
CLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMI SOTTOMUCOSI
STEPW (Size, Topography, Extension, Penetration, Wall)
PUNTI
PENETRAZIONE
DIMENSIONI
(cm)
BASE
SEDE
0
0
<2
1/3
1/3inferiore
1
< 50%
>2-5
Tra 1/3e2/3
1/3medio
2
> 50%
>5
>2/3
1/3superiore
PUNTEGGIO 0-4
HM POCO COMPLESSA
PUNTEGGIO 5-6
HM COMPLESSA /GnRH a/PROBABILE CHIRURGIA
IN 2 TEMPI (OPERATORE ESPERTO)
PUNTEGGIO 7-9
HM SCONSIGLIATA
STUDIO PROSPETTICO MULTICENTRICO
ESGE
Complete
STEPW
complete
0
98.9%
<4
100%
1
93.3%
2
85.2%
>4
77.2
Lasmar 2005
(Lasmar Maggio 2011)
MAIN OUTCOME : Correlation of ESGE and
STEPW
with complete or incomplete removal
of submucous fibroid
PATIENTS : 465 myomectomies
CONCLUSION : Greater correlation STEPW vs
ESGE
“Use of strict sonohysterographic methods for preoperative
assessment of submucous myomas” (Leone FPG, Fertil Steril 2003
79(4), 998-1002)
47 pazienti con fibromi
sottomucosi
TVS and SHG accuracy
SHG
G0
G1
G2
Grado 0
10
0
0
Grado 1
0
21
0
Grado 2
0
0
17
SHG IS ACCURATE TO REPLACE DIAGNOSTIC HYSTEROSCOPY
Il numero di vasi evidenziati con Color Doppler
durante sonoisterografia descrive la densità della
microvascolarizzazione che contradistingue un
polipo da un fibroma sottomucoso
Miomi sottomucosi
Miomi
sottomucosi
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA NELLO STUDIO DEI MIOMI UTERINI
Metodiche diagnostiche a confronto
Ecografia Transvaginale
Sonoisterografia
Patologia annessiale
associata
Numero dei miomi totali
Sede
Dimensione del mioma
Sviluppo intramurale
Margine libero miometriale (..?.)
Patologia annessiale
associata
Numero dei miomi totali
Sede
Dimensione del mioma
Sviluppo intramurale
Margine libero miomtrialemioma
Porzione intracavitaria
Isteroscopia Diagnostica
Porzione intracavitaria del mioma
Sede
Dimensioni del mioma soggettive
Sviluppo intramurale
Rapporto con le strutture uterine
Caratteristiche dell’endometrio
Eventuali patologie intracavitarie
associate
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA NELLO STUDIO DEI MIOMI UTERINI
Classificazione dei Miomi sottomucosi in relazione al loro grado di
Sviluppo intramurale -European Society of Hysteroscopy (CLASSIFICAZIONE
ESGE 1993)
Grado 0 (G0)
Mioma con totale sviluppo all'interno della
cavità uterina, peduncolato o con limitata base d'impianto
Grado 1 (G1)
Mioma con parziale sviluppo intramurale
Componente endocavitaria del mioma >50%
Angolo di incidenza fra mioma e parete uterina <90°
Grado 2 (G2)
Mioma con prevalente sviluppo intramurale
Componente endocavitaria del mioma <50%
Angolo di incidenza fra mioma e parete uterina >90°
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA NELLO STUDIO DEI MIOMI UTERINI
• Utilizzo di miniendoscopi
• Soluzione salina come mezzo di distensione
• Approccio vaginoscopico
Isteroscopia diagnostica eseguibile
nel 99% della pazienti in regime
ambulatoriale
Nagele et al. 1996 Campo et al 1999 Bettocchi and Selvaggi 1997
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA NELLO STUDIO DEI MIOMI UTERINI
Caratteristiche del mioma
1.Colore: bianco
madreperlaceo
2.Consistenza: dura
3.Mobilità: non
comprimibile
4.Superficie: liscia
regolare
5.Vascolarizzazione:
superficiale arborescente
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA NELLO STUDIO DEI MIOMI UTERINI
Diagnosi differenziale isteroscopica tra mioma e polipo
MIOMA
POLIPO
FORMA
tonda
oblunga
COLORE
biancastro
roseo
EM RIVESTIMENTO
sottile
Come circostante
VASCOLARIZZAZIONE
evidente
Come circostante
CONSISTENZA
dura
molle
Miomectomia office
Isteroscopio a flusso continuo con canale operativo
Elettrodi bipolari da 5 Fr
Indicazioni:
Sede: aggredibile
Numero: singolo
Dimensioni: < 2cm
sviluppo: mioma G0 endocavitario
La paziente è
sveglia!!!!!!
Miomectomia resettoscopica
Dimensioni
1 cm
2 cm
3 cm
4 cm
Grado di sviluppo intramurale
G0
Difficoltà
G1
G2
RISONANZA MAGNETICA
•
Uso limitato da alto costo, scarsa accetabilita’, non superiorita’ significativa
rispetto alle metodiche ecografiche (Scoutt et al, 1994)
RISONANZA MAGNETICA
La ETV ha la medesima efficacia della RMN,
ma la sua capacità di localizzare il mioma
diminuisce rispetto alla RMN specialmente nei
miomi voluminosi (>375 ml.) e multipli (>4)
Dueholm et al. 2002
RISONANZA MAGNETICA
MRI è considerata il miglior mezzo di indagine per
la diagnosi dei miomi uterini nella ricerca clinica ,
particolarmente perchè è superiore nell’individuare
le lesioni più piccole.
E’ anche il mezzo preferenziale nello studio del
numero della crescita od involuzione dei miomi
uterini negli studi clinici per la sua maggiore
sensibilità e la minima discrepanza tra le misure.
Levens et al. 2009
Studio dei fibromi uterini: conclusioni
Indagini complementari a miomectomia
isteroscopica:
- Grading dei fibromi sottomucosi
- Misurazione spessore miometriale
Indagini complementari a miomectomia
laparoscopica-laparotomica:
-Valutazione numero, dimensioni, sede
- Grading dei fibromi sottosierosi
Follow-up di trattamenti farmacologici:
-Valutazione dimensioni, vascolarizzazione,
ecostruttura
Studio dei fibromi uterini: conclusioni
L’ ETV-2D e la SHG possono
essere di ausilio alla isteroscopia
diagnostica nella diagnosi
differenziale tra mioma
sottomucoso G1 e G2 e tra
mioma sottomucoso G2 e mioma
intramurale deformante la cavità
uterina.
L’ ETV-3D deve essere
considerato sperimentale.
L’ RM di limitata utilità nella
pratica clinica,ma utile nel
definire i rapporti anatomici nei
miomi di grandi dimensioni.
Cohen et al. 2000
OFFICE HYSTEROSCOPY
• CONFERMA DIAGNOSTICA
• VALUTAZIONE SOGGETTIVA DELLA
GRANDEZZA DEL MIOMA E DEL SUO
SVILUPPO INTRACAVITARIO
• CARATTERISTICHE DELL’ENDOMETRIO
• PRESENZA DI PATOLOGIE
ASSOCIATE




Miometrio
MYOMA G0 : it is completely within the uterine cavity
and appears only jointed to the cavity wall by a thin
pedicle
MYOMA G1: its larger part is (> 50%) in the uterine
cavity
MYOMA G2 : its larger part is (> 50%) in the
myometrium
LIMITI
•
•
•
•
•
N. dei miomi
Accessibilità dei miomi
Espansione intracavitaria
Dimensioni dei miomi
Esperienza del chirurgo
Dubuisson et al. 1999