modulo iscrizione PARTENZA ALLA FRANCESE 2016

L’ I TA L I A I N U N A R E G I O N E
GRAN FONDO SAN BENEDETTO DEL TRONTO 29 MAGGIO 2016
MODULO DI ISCRIZIONE (COLLETTIVA O INDIVIDUALE)
PARTENZA ALLA FRANCESE
MODULO DA INVIARE ENTRO IL 26 Maggio 2016 entro le ore 12.00 A MEZZO FAX +39 06 92932974 O PER E-MAIL: [email protected]
con Bonifico Bancario da effettuarsi presso la Banca Monte dei Paschi di Siena sede di San Benedetto del Tronto AP
Codice IBAN: IT 98H0103024400000000737257
Intestato a: A.S.D. BICIGUSTANDO - Via Forlanini 1 - 63074 San Benedetto del Tronto AP
Causale: Iscrizione 7ª GF San Benedetto del Tronto 29 Maggio 2015
SOCIETÀ DI APPARTENENZA
VIA
N.
TEL.
ENTE AFFILIAZIONE
PARTECIPANTI
ELITE
CITTÀ
CAP
PROV.
COD. SOCIETÀ
TOTALE €
CICOLAMATORE
CICLOTURISTA
QUOTE: € 20,00 dal 15 settembre 2015 al 29 maggio 2016
ISCRIZIONI PRESSO LO STAND IN PIAZZA GIORGINI SAN BENEDETTO DEL TRONTO 28 E 29 MAGGIO 2016 - QUOTA € 35,00
Cognome Nome, Indirizzo Completo e recapito telefonico
Firma di ogni partecipante in relazione alla normativa di legge 30/06/2003 n.196
M
Cognome e Nome
Via
Tel.
Possessore CHIP
n.
Città
CAP
e-mail:
SI
NO
Codice CHIP
Elite
Cicloamatore
M
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e-mail:
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NO
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Elite
Cicloamatore
Cicloturista
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N. Tessera
Prov.
Firma
Cognome e Nome
Possessore CHIP
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Data di nascita
N. Tessera
Tel.
Cicloturista
Firma
Cognome e Nome
Possessore CHIP
Prov.
Data di nascita
N. Tessera
Tel.
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n.
Città
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e-mail:
SI
NO
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Prov.
Data di nascita
Codice CHIP
Elite
Firma
Cicloamatore
Cicloturista
PARTENZA ALLA FRANCESE
GRAN FONDO SAN BENEDETTO DEL TRONTO 29 MAGGIO 2016
Cognome Nome, Indirizzo Completo e recapito telefonico
Firma di ogni partecipante in relazione alla normativa di legge 30/06/2003 n.196
L’ I TA L I A I N U N A R E G I O N E
M
Cognome e Nome
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Possessore CHIP
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e-mail:
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Codice CHIP
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Cicloamatore
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Cicloamatore
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Cicloamatore
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Cicloamatore
Cicloturista
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Cognome e Nome
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Cognome e Nome
Possessore CHIP
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Cicloturista
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Cognome e Nome
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Cicloamatore
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