DICHIARAZIONE DI VOLONTA` ALLA DONAZIONE DI ORGANI E

Regione Lazio
Coordinamento Locale
Donazioni e Trapianti Organi e Tessuti
Coordinatore Dott. Paolo Mazzini
Tel: 06.4143.4431 Fax: 06.4143.4430
Cell. Az. Coordinamento : 3205796097
E-mail: [email protected]
DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ ALLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI
Io sottoscritto/a (cognome) _______________________________________
(nome) ____________________________________________
sesso____
nato/a il _____________ a ____________________________
Prov.______
codice fiscale
residente a ________________________________________
Prov. _____
in via ____________________________________________
AUSL di appartenenza
cap._______
cellulare_________________________________
dichiaro di voler donare i miei organi e tessuti dopo la morte a scopo di trapianto
SI
Firma
NO
RISERVATO ALL’UFFICIO ACCETTAZIONE
Timbro
Firma
Cognome
Acconsento alla raccolta e al trattamento dei miei dati nel rispetto della
Legge 675/96, per gli scopi e le finalità previste dalla Legge 91/99
in materia di prelievi e trapianti di organi e dal DM 08/04/2000.
Nome
Data
DELEGATO ALLA CONSEGNA
Firma
Associazione
Cognome
Data dichiarazione
Nome
Documento di identità
Documento di identità
n°
Rilasciato da
rilasciato da
il
il
Firma
n°