L`aborto ricorrente

GINECOLOGIA
A cura di Mariano Cantore
L'aborto ricorrente
Il difficile cammino
diagnostico
aborto spontaneo è tra le più frequenti com­
plicanze dell’inizio della gravidanza con una
incidenza di circa il 15-20% di tutte le gra­
vidanze. La maggioranza degli aborti avviene
precocemente, prima della 12a settimana di gestazione
e meno del 5% dopo la rilevazione del battito cardiaco
embrionale.
Con il termine di poliabortività si intende invece
la perdita di 2 o più gravidanze clinicamente diagnosti­
cate. Solo una parte delle donne poliabortive ha una
causa costante e ricorrente degli aborti. Tra i fattori di
rischio, quelli indipendenti per la previsione di un
successivo aborto, sono l’età materna (il rischio cresce
bruscamente dopo i 35 anni di età salendo dal 9% dei
24 anni al 75% a partire dai 45 anni) e il numero dei
precedenti aborti (il rischio di un secondo aborto è del
24%, di un terzo del 26%, di un quarto del 32% e
successivamente il rischio si aggira intorno al 40%).
All’aumentare del numero di aborti la prevalenza
di anomalie cromosomiche diminuisce e la possibilità
di una causa materna ricorrente aumenta. È tuttavia
possibile un esito favorevole della gravidanza anche
dopo 3 aborti consecutivi senza terapia nel 55% dei
casi in assenza di trombofilia.
Secondo l’ACOG (American College of Obstetric
and Gynecology) le cause più frequenti di aborto abituale
sono:
• Cause Cromosomiche/Genetiche (3-6%)
pugliasalute
• Cause Anatomiche Congenite Acquisite (15-30%)
• Cause Infettive (5%)
• Cause Endocrine (10-15%)
• Cause Immunologiche (30-50%)
• Cause Idiopatiche (50%).
L’iter diagnostico complesso determina
il rischio di ricorrenza per il management
ritenuto opportuno ma ancora non univoco.
Esiste, d’altro canto, anche la possibilità
di un eziologia multifattoriale o la sequenza di cause
diverse sinergiche e/o il contributo di più fattori, con­
siderando che ogni aborto può determinarsi per differenti
eziologie. Valga per esempio il fatto che anche se il
prodotto del concepimento ha un cariotipo normale, vi
possono essere mutazioni molecolari che possono
comunque causare aborti ricorrenti.
Non abbiamo invece dati certi sui fattori psicologici
ed ambientali (caffè, fumo, alcool, stress, deficit di
selenio, tossici inquinanti, malattie sistemiche materne,
malattia celiaca).
Nell’aborto “sine causa” sono sospettati come
determinanti fisiopatologici: la funzione endoteliale e
lo stress ossidativo, l’alterata vascolarizzazione nella
placentazione e la disfunzione del sistema immunitario.
L’approccio clinico - diagnostico è doveroso dopo
tre aborti e va proposto sempre dopo 2 aborti o dopo
un’aborto tardivo, oltre i 35 anni e con presenza del
battito cardiaco embrionale o fetale.
Vi è comunque scarso consenso circa la metodologia
da adottare nelle indagini utili ad identificare le cause
e a valutare la prognosi e le terapie efficaci nel tratta­
mento dell’aborto ricorrente.
Indagini consigliate:
• Anamnesi accurata, esame clinico con valutazione
del BMI (Indice di massa corporea)
- trentasei -
ottobre 2008
• counseling del genetista con cariotipo di coppia e del
prodotto abortivo
• studio delle malformazioni uterine e della cervice
uterina pei casi di aborto tardivo
• screening preconcezionale per la trombofilia e sindrome
da anticorpi antifosfolipidi.
• Ecotomografia pelvica transaddominale e transvaginale,
eventualmente associate alla scansione tridimensionale
• Cariotipo di entrambi i partners e consulenza del
genetista
• Isteroscopia con eventuale biopsia dell’endometrio
• Sonoisterografia o isterosalpingografia
• Screening per la trombofilia (APC-R, Antitrombilna
III, Proteine C / S , Mutazione gene protrombina G 20210A,
Fattore V Leiden, Mutazione MTHRFR C677T, Ac. Anti­
fosfolipidi ACA igG e IgM, LLAC)
• TSH, anticorpi anti-perossidasi, emoglobina glicosilata
• LH seriato nella fase preovulatoria.
Esami facoltativi ma meno significativi sono la Micro­
biologia Cervico - Vaginale, l’Omocisteinemia, il Fattore
VIII, il gene PAI-1, il progesterone e la prolattina. Di scarsa
utilità clinica la ricerca degli Anticorpi antinucleo e citotossici
antipaterni, il profilo degli antigeni di istocompatibilità
(HLA) e la reattività delle colture linfocitarie miste (MLC).
Possono essere considerati utili l’esame istologico,
autoptico o citogenetico degli aborti pregressi. Tuttavia per
limitare il ricorso indiscriminato alle indagini citogenetiche
sul prodotto abortivo dovrebbero essere considerati quattro
fattori di rischio (età materna giovane al 2° aborto, anamnesi
di 3o più aborti, storia di oltre 2 aborti in un fratello o
sorella del proprio partner e una storia di oltre 2 aborti in
familiari del partner).
Va segnalato che se il cariotipo sul prodotto abortivo è
anomalo (trisomie, monosomie, poliploidie), vi è una
migliore prognosi per il futuro riproduttivo.
Vanno evitati trattamenti empirici o di non provato
beneficio. Viene invece confermata l’efficacia terapeutica
per:
• la chirurgia isteroscopica (se è presente un fattore
anatomico, come setti uterini o miomi)
• l’eparina a basso peso molecolare e l’Aspirina a basse
dosi, intese come terapie di prima linea nella s. da anticorpi
antifosfolipidi e terapia nell’aborto ricorrente sine causa,
pur senza completa evidenza clinica e con raccomandazione
di tipo B
• il cerchiaggio cervicale in caso di precedenti aborti
tardivi da fattore cervicale.
Vi è poi una piccola ma significativa diminuizione di
abortività con la terapia ormonale a base di progesterone
(Cochraine Database).
Rimane comunque un 50% di casi che non trovano
ancora a tutt’oggi una spiegazione significativa; probabil­
mente il ruolo della recettività endometriale, che accomuna
gli insuccessi di impianto nelle fecondazioni medicalmente
assistite e la poliabortività, rappresenta la maggiore pro­
spettiva di studio e forse di soluzione del problema.
Per questo uscire dalla terapia spesso empirica
significherà essenzialmente aumentare la nostra sensibilità
diagnostica, attraverso un approccio clinico sempre più sistematico e possibilmente etiopatogenetico.
La responsabilità per la gestione delle coppie che
presentano aborti ricorrenti può essere difficile. Il rischio
può essere frequentemente ricompensato ma, purtroppo,
non sempre ciò accade. Ugualmente è necessario non
rivendicare il merito di un successo spontaneo, come non
acquisire colpa per un fallimento inspiegato.
Queste attenzioni per una coppia devono essere in ogni
momento aperte e sincere, consci del pericolo di confondere
le cause con le associazioni, non disposti a intervenire
soltanto per fare qualcosa, ma impegnarsi a raggiungere
nuove conoscenze.
* ASL BA - Presidio Osp. Corato - UOC di Ginecologia e Ostetricia.
Da questa breve disamina si può concludere che l’aborto
abituale:
• è una sindrome eterogenea e a volte multifattoriale
• la maggior parte degli studi a disposizione si basa su
studi osservazionali
• è fondamentale, ma non sempre possibile o facile,
identificare una possibile causa
• esistono fattori prognostici che possono essere cons
derati (età materna, anamnesi ostetrica, eztiologia nota).
Sono necessari:
• uno studio completo dopo 3 aborti, ma anche dopo 2
a seconda dell’età materna, o dopo un pregresso aborto
euploide
pugliasalute
- trentasette -
ottobre 2008