Trattamento Radiometabolico - Società Triveneta di Chirurgia

Trattamento Radiometabolico:
terapia ablativa e monitoraggio
Stefano Panareo
U.O.C. Medicina Nucleare
Degenza Terapia Radiometabolica
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
www.ospfe.it
[email protected]
Carcinoma differenziato della tiroide
Il trattamento iniziale deve soddisfare i seguenti criteri:
1.
2.
3.
4.
essere il più radicale possibile per eliminare tutti i focolai
tumorali
tendere a ottenere una guarigione definitiva
essere associato a bassa incidenza di recidive locali e di
metastasi a distanza
permettere una ottima qualità della vita evitando complicanze
iatrogene
Carcinoma differenziato della tiroide
Il radioiodio (I-123, I-131, I-124)
viene captato dalla tiroide, da recidive e
da metastasi iodocaptanti, con ridotta
concentrazione extra neoplastica.
Quando vi è una sdifferenziazione
della neoplasia tiroidea lo I-131 non
viene più captato (prognosi peggiore).
Terapia con Iodio-131 trattamento ablativo
Con il termine di trattamento ablativo con radioiodio (I-131) si
intende la distruzione del tessuto tiroideo normale residuo dopo
intervento di tiroidectomia totale o “quasi” totale.
Degenza Terapia Radiometabolica Ferrara
Terapia con Iodio-131 trattamento ablativo
Scopi del trattamento sono:
1.
Distruggere eventuali microfocolai neoplastici presenti nel
tessuto tiroideo residuo,
2.
Eseguire una scintigrafia “total body” (WBS) con I-131 post
dose (a 5-6 gg dal trattamento) ad elevata sensibilità
diagnostica;
3.
Facilitare il successivo follow-up aumentando l’accuratezza
diagnostica del dosaggio della Tg e della I-131 WBS.
Carcinoma tiroideo differenziato:
indicazioni al trattamento
Carcinoma tiroideo differenziato:
indicazioni al trattamento
SOGGETTI A BASSO RISCHIO:
carcinomi papillari mono focali, senza metastasi linfonodali o a
distanza, di dimensioni pari o inferiori a 1 cm (pT1a,N0M0), Tg
indosabile
trattamento ablativo di routine con I-131 non sarebbe indicato
SOGGETTI A MEDIO-ALTO RISCHIO:
CTD > pT1a,N0M0, i carcinomi follicolari, le varianti aggressive del
carcinoma papillare e le neoplasie scarsamente differenziate in tutti
gli stadi
i vantaggi del trattamento sono dimostrati ed è pertanto indicato
Altre indicazioni al trattamento
Trattamento delle metastasi linfonodali locoregionali o delle
recidive di malattia nel letto tiroideo iodocaptanti (a
completamento dell’intervento chirurgico o direttamente nei
casi non operabili).
Trattamento delle metastasi a distanza iodocaptanti (a
completamento dell’intervento chirurgico o direttamente nei
casi non operabili)
Controindicazioni al trattamento
Assolute
Stato di gravidanza, accertata o presunta
Relative
Allattamento al seno (i.e. necessaria sospensione definitiva)
Riduzione della riserva osteomidollare (i.e. WBC < 2500/mm 3 , Hb < 10 g/dL,
PLT < 100000/mm 3) in particolare se previste elevate attività cumulative di 131I
(> 3.7 GBq).
Insufficienza respiratoria severa in pazienti con diffuse metastasi polmonari
(eseguire sempre valutazione spirometria e studio della diffusione della CO).
Segni e sintomi di ipertensione endocranica da metastasi cerebrali e/o
compressione midollare da metastasi della colonna vertebrale
Nota: L’allergia allo iodio stabile non rappresenta una controindicazione al
trattamento
Diagnostica pre-trattamento
WBS come premessa alla terapia con I-131
Garantisce una valida accuratezza diagnostica oltre
alle logiche implicazioni terapeutiche
Il limite principale sono le lesioni non avide di I-131 e
il possibile effetto “stunning”
La Tg può essere positiva in lesioni non captanti lo I131 (PET-FDG?, terapia comunque?)
WBS con I-131
residuo tiroideo
Diagnostica pre-trattamento
Eseguire prima del trattamento con 131I indagini ematochimiche di routine
(esame emocromocitometrico, creatinina, ALT), Tg, AbTg, e TSH.
L’ecografia del collo può essere utile per lo studio della loggia tiroidea e delle
catene linfonodali laterocervicali ma deve essere considerata la difficoltà ad
eseguire l’indagine nei primi mesi dopo chirurgia del collo.
In caso di trattamento di donna in età fertile è necessario eseguire test di
gravidanza con dosaggio della beta-hCG sierica (non prima di 3-4 gg. dal
trattamento).
Prima del trattamento è sempre auspicabile la determinazione della ioduria.
Questa deve essere considerata obbligatoria nei casi di sospetta espansione del
contenuto iodico nell’organismo a seguito di indagini radiologiche con m.d.c, terapie
con farmaci iodati o regimi alimentari ad elevato contenuto iodico. La ioduria
dovrebbe essere mantenuta a livelli < 150 µg/L.
Preparazione del Paziente
È inoltre raccomandata una dieta ipoiodica (almeno due settimane) allo scopo di ridurre
la quantità di iodio organico presente nell’organismo.
RIchiesto il raggiungimento di un adeguato livello sierico di TSH >30 mUI/L (inducendo
ipotiroidismo o somministrando rhTSH – Thyrogen® in corso di terapia con L-tiroxina)
Terapia con I-131: VANTAGGI
Semplicità di esecuzione, terapia sistemica elettiva
Ospedalizzazione breve e programmabile (1/2 gg)
Costo/beneficio e Costo/efficacia
Dose erogata spesso > a quella somministrabile con
radioterapia esterna
Scopo ablativo: facilità del follow-up per assenza di
residui e minore incidenza di recidive
Validazione del dosaggio della tireoglobulina (Tg)
Terapia con I-131: SVANTAGGI
Tiroidectomia preventiva (la più radicale possibile)
Ospedalizzazione in isolamento in ambiente protetto
Dose al corpo intero inevitabile (riserve sulla fertilità)
Calcolo dosimetrico complesso e dipendente da diverse
variabili (dose standard o personalizzata?)
Possibili danni acuti e/o cronici da radiazioni
Sintomi da Ipotiroidismo durante la sospensione
Terapia con I-131: SVANTAGGI
Tiroidectomia preventiva (la più radicale possibile)
Ospedalizzazione in isolamento in ambiente protetto
Dose al corpo intero inevitabile (riserve sulla fertilità)
Calcolo dosimetrico complesso e dipendente da diverse
variabili (dose standard o personalizzata?)
Possibili danni acuti e/o cronici da radiazioni
Sintomi da Ipotiroidismo durante la sospensione
Importanza della dosimetria
La dosimetria viene considerata da molti inutile perché
usando le dosi standard di I-131 sono rari gli effetti
collaterali.
Questo non è vero in alcuni pazienti nei quali la
somministrazione di 100/200 mCi di I-131 crea danno
alle strutture normali, specie se somministrate più volte.
Sisson JC, Practical Dosimetry of
131I
in Patients with Thyroid Carcinoma
Cancer Biother Radiopharm. 2002; 17:101-5
Attenzione: questi effetti non sono stocastici ma deterministici cioè dose dipendenti
Importanza della dose
Medicina Nucleare: effetti collaterali
WBS con I-131 e Rh-TSH vs sospensione L-tiroxina
Accuratezza sostanzialmente comparabile
Vantaggi (Thyrogen®)
Non è necessario determinare ipotiroidismo
Minore durata della procedura operativa
Migliore qualità di vita del Paziente
Lo svantaggio maggiore è legato al
costo. Procedura legata alla dose.
Scintigrafia corporea globale (WBS) con attività
terapeutica di I-131
È raccomandato eseguire una scintigrafia corporea globale con
attività terapeutica di 131I (WBS) entro 3-7 giorni dal trattamento
con 131I.
L’indagine è spesso in grado di fornire informazioni diagnostiche
aggiuntive a quelle già note prima del trattamento e di modificare
a volte il successivo management clinico del paziente.
Il WBS eseguito con apparecchiature per imaging ibrido
(SPECT/TC) permette in alcuni casi di meglio definire lesioni già
visualizzate attraverso imaging planare o di evidenziarne un
numero maggiore. Tale ultima informazione in alcuni casi può essere
in grado di modificare la gestione clinica del paziente.
WBS planare con I-131
SPECT/CT con I-131
WBS con I-131
Immagine planare antero-posteriore
WBS planare con I-131
?
ant
post
SPECT/CT con I-131
Percorso diagnostico Terapeutico di Ferrara
FNAC su nodulo tiroideo sotto guida ecografica
Esame genetico BRAF (valore predittivo)
Risultato genetico e citologico = CDT?
Chirurgia: tiroidectomia + eventuale linfoadenectomia
Consegna del risultato istologico (Amb. Endocrinol.)
Indicazione a Terapia Radiometabolica con I-131
Percorso diagnostico Terapeutico di Ferrara
Invio all’Ambulatorio di Terapia Radiometabolica
informativa al paziente sulla terapia
effetti, risultati attesi, sintomi
norme comportamentali e radioprotezionistiche
comportamento da tenere prima durante e dopo il ricovero
Ricovero
Scintigrafia WB dopo 5/6 gg da terapia radiometabolica
Controllo endocrinologico a 1 mese dalla terapia con Iodio 131
Successivo Follow-up endocrinologico
Monitoraggio
Tg, ecografia
Total body Iodio131 (per valutare la persistenza di
residui in loggia tiroidea e/o eventuali localizzazioni a
distanza)
18F- FDG PET (in caso di Scintigrafia con Iodio 131
negativa e Tg dosabile)
Eventuale invio al Chirurgo qualora la PET individui
lesioni (per es. linfonodi) captanti
Chirurgia
Radioguidata (con sonda FDG per chir. radioguidata)
WB Iodio131 prima e dopo terapia ablativa
prima
dopo
Iodio131 positivo post terapia ablativa
odontopatia
Residuo tiroideo
ant
Whole Body Iodio131 + SPECT /CT
Iodio131 negativo con M+ ossea
ant
post
Whole Body Iodio131
SPECT /CT - costa
Iodio 131 negativo, FDG PET Positiva,
Tg dosabile
FDG PET
PET /CT - adenopatia
“Nuclear Imaging” in stato avanzato di malattia
ant
post
WB Iodio131
pre terapia
WB Iodio131
post terapia
Scintigrafia
ossea
FDG PET
GRAZIE PER L’ATTENZIONE