piano locale della prevenzione
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PIANO LOCALE DELLA PREVENZIONE 20102010-2012 PIANO LOCALE DELLA PREVENZIONE 20102010-2012 Dicembre 2010 1 Piano Locale della Prevenzione 2010-2012 Ha coordinato i lavori preparatori e la stesura del Piano Locale della Prevenzione Renata Magliola - Direttore del Dipartimento Integrato della Prevenzione (Deliberazione Direttore Generale ASL TO1 n. 627/L1.00/2010 del giorno 28/6/2010 e Deliberazione Direttore Generale ASL TO2 n. 0000718/001A/2010 del giorno 25/6/2010). Un riconoscimento per la competenza professionale e per la disponibilità dimostrata: Ai Coordinatori dei Tavoli di Lavoro Alessandra D’Alfonso Stili di vita Rosa D’Ambrosio Prevenzione eventi infortunistici in ambito Prevenzione incidenti stradali Franca Garabello Prevenzione in ambienti di vita Andrea Genetti Sicurezza Alimentare Annalisa Lantermo Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Margherita Meda Prevenzione delle malattie trasmissibili Giuseppe Salamina Stato di salute dei torinesi domestico A tutti i Componenti dei Tavoli di Lavoro (vedi elenco nei singoli capitoli) Hanno collaborato alla stesura del documento: A.R.P.A. Piemonte Ennio Cadum Cristiana Ivaldi Giovanna Mulatero Istituto Zooprofilattico Sperimentale Del Piemonte, Liguria e Valle d’Aosta Antonio Barbaro Daniela Manila Bianchi Laura Chiavacci Lucia Decastelli Rosanna Desiato Cristiana Maurella Rosaria Possidente Giuseppe Ru Walter Vencia C.P.O. Piemonte Livia Giordano Ettore Mancini Nereo Segnan Coordinamento editoriale: Rosa Cuccia con la collaborazione di: Valeria Tempesta Dipartimento Integrato della Prevenzione S.C. Programmi e Risorse della Prevenzione 2 e Piano Locale della Prevenzione 2010-2012 SOMMARIO Introduzione Capitolo 1. - La salute dei torinesi: una descrizione dei principali indicatori di salute, confrontati con il resto del Piemonte L’organizzazione Capitolo Capitolo Capitolo Capitolo Capitolo Capitolo 2. 3. 4. 5. 6. 7. - Stili di Vita - Sicurezza alimentare - Prevenzione delle malattie trasmissibili - Prevenzione dei rischi in ambienti di vita - Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro – Prevenzione eventi infortunistici in ambiente domestico e prevenzione incidenti stradali Capitolo 8. – Screening dei tumori della cervice uterina, della mammella e del colon retto Proposte e approfondimenti Pag. Pag. 7 24 Pag. Pag. Pag. Pag. Pag. 30 56 80 104 132 Pag. 154 Pag. 181 Pag. 191 3 Piano Locale della Prevenzione 2010-2012 INTRODUZIONE Questo documento rappresenta il primo tentativo di affrontare il tema della programmazione e delle politiche degli interventi di prevenzione con una visione unitaria sia nell’analisi dei principali problemi di salute e nelle azioni conseguenti, sia nel superamento della divisione amministrativa della sanità all’interno della Città di Torino. Occorre considerare nel merito alcuni elementi di notevole peso correlati al contesto torinese che hanno influito in questa prima fase di fase di lavoro comune. In particolare: - - la Città di Torino, la cui popolazione rappresenta circa ¼ dell’intero Piemonte, è un’area metropolitana di elevata complessità, correlata a elementi di contesto quali densità abitativa, nuove povertà, popolazione immigrata e un insieme di determinanti non sanitari a forte impatto sulla salute; il contesto organizzativo della sanità torinese con due AA.SS.LL. cittadine, quattro A.S.O., sei ospedali ASL, che rende qualsiasi azione di interdisciplinarietà e di integrazione estremamente complessa, anche per la notevole ricchezza di iniziative e progetti presenti in tema di promozione della salute. Il documento contiene una definizione esplicita delle priorità e degli interventi che si intendono perseguire ed è costruito attraverso il coinvolgimento attivo nella programmazione di una comunità di professionisti delle due AA.SS.LL. E’ stato redatto secondo le indicazioni della circolare della direzione sanità regionale del 12.04.2010 protocollo n. 11526/DB20.00 e in coerenza con gli indirizzi del Piano Regionale di Prevenzione (PRP) 2010-2012. Per l’avvio del processo interno per la costruzione del piano locale sono stati effettuati incontri di ricognizione delle attività in corso nelle due AA.SS.LL. per gli otto obiettivi di salute indicati dal P.R.P.; è seguito successivamente un momento formativo denominato “Un percorso per la stesura del Piano Cittadino per la Prevenzione” che ha previsto la costituzione di tavoli di lavoro con il compito di definire proposte e di identificare le priorità da inserire nel Piano di Prevenzione Cittadino. La programmazione è stata condivisa anche con figure professionali non abitualmente coinvolte nei processi di definizione di obiettivi e di attività e con enti quali A.R.P.A., Istituto Zooprofilattico Sperimentale (I.Z.S.), Centro Prevenzione Oncologica (C.P.O.). Il Piano Locale della Prevenzione si articola in capitoli, che rappresentano gli obiettivi di salute indicati dal Piano Regionale della Prevenzione; la premessa contiene una descrizione del contesto demografico e sociale di Torino e della situazione organizzativa presente all’interno dell’A.S.L. TO1 e TO2 in merito alle 4 Piano Locale della Prevenzione 2010-2012 strutture direttamente coinvolte nelle attività di prevenzione e di promozione della salute. Nella declinazione degli otto capitoli relativi agli obiettivi di salute si è cercato di seguire uno schema omogeneo inserendo in tutti i capitoli paragrafi relativi a analisi del contesto, risorse e alleanze interne e esterne, programma delle azioni e delle attività, monitoraggio e valutazione. Alla fine di ogni capitolo sono inseriti progetti di attività da svolgersi nel triennio definiti secondo la metodologia del Project Cycle Management (PCM), metodologia che la commissione Europea ha introdotto agli inizi degli anni ’90 per migliorare la qualità della progettazione e della gestione dei progetti. Alcuni capitoli costituiscono già documenti complessivi di programmazione, mentre altri richiederanno approfondimenti successivi in termini sia di analisi sia di percorsi operativi. Rimane ancora molto da lavorare per passare da un documento di programmazione a un modello organizzativo che superando divisioni, frammentazioni, inefficienze, sia pienamente in grado di diventare reale linea di lavoro per i professionisti della prevenzione, del territorio e del mondo clinico. La raccomandazione e l’invito per il triennio è di continuare a stimolare la riflessione sulle reali priorità di salute, prevedere valutazioni di efficacia per tutte le attività, responsabilizzare gli operatori a programmare gli interventi secondo criteri di valutazione del rischio e di impatto anche e soprattutto per evitare azioni inutili di mero adempimento legislativo. 5 P Pp P pP Capitolo 1. LA SALUTE DEI TORINESI L’ORGANIZZAZIONE 6 La salute dei torinesi Ha curato la stesura del capitolo: Giuseppe SALAMINA - Direttore S.C. Centro Controllo Malattie A.S.L. TO1 Fonte: capitolo “La salute dei torinesi 2010” in parte modificato e rivisto, all’interno della pubblicazione “Profilo di salute circoscrizioni 1-10”, a cura di Elena Coffano, Maurizio Marino e Alessandro Migliardi. 7 La salute dei torinesi LA SALUTE DEI TORINESI: UNA DESCRIZIONE DEI PRINCIPALI INDICATORI DI SALUTE, CONFRONTATI CON IL RESTO DEL PIEMONTE Al 31 dicembre 2009, risultano 910.504 residenti a Torino. Nella tabella che segue è riportato il numero di residenti a Torino negli anni 2003, 2007 e 2009, diviso per classi d’età. Risultano due fatti eclatanti: primo, la cospicua presenza di residenti di altre nazionalità: 124.200 (13,6%) residenti stranieri nel 2009, soprattutto nelle classi di età giovani adulte, più di un bambino ogni quattro bambini sotto i cinque anni (10.464; 26,4%) e più di uno ogni cinque sotto i quaranta anni (88.100/375.168; 23,5%); il grosso afflusso di popolazione straniera degli ultimi anni non ha tuttavia prodotto che un lieve aumento della popolazione torinese totale; secondo, il progressivo invecchiamento della popolazione: nel 2009, a Torino circa un residente ogni tre ha più di 60 anni (275.584; 30,3%) e il numero di anziani con 70 anni e oltre è passato da 143.904 a 163.232, pari a un aumento dell’13,4%; va inoltre sottolineato che oltre i 60 anni di età il 99,7% dei residenti è di origine italiana. Struttura della popolazione per classi di età variazio ne % 2007 variazione % 2009 Stranieri 2009 Classi di età 2003 Da 0 a 4 anni 35.932 6,5 38.258 3,7 39.673 10.464 26,4 Da 5 a 9 anni 32.084 9,7 35.190 2,6 36.094 6.987 19,4 Da 10 a 14 anni 32.538 1,2 32.913 2,9 33.854 5.707 16,9 Da 15 a 19 anni 32.958 6,1 34.970 0,5 35.139 6.028 17,2 Da 20 a 24 anni 40.659 -3,4 39.260 2,9 40.405 9.977 24,7 Da 25 a 29 anni 61.953 -16,5 51.702 -3,4 49.940 14.767 29,6 Da 30 a 34 anni 76.499 -8,3 70.172 -8,5 64.219 17.797 27,7 Da 35 a 39 anni 76.676 0,8 77.320 -1,9 75.844 16.373 21,6 Da 40 a 44 anni 67.125 10,9 74.430 1,1 75.271 13.537 18,0 Da 45 a 49 anni 61.229 5,8 64.785 5,4 68.281 9.439 13,8 Da 50 a 54 anni 58.491 0,8 58.962 3,0 60.757 6.309 10,4 Da 55 a 59 anni 61.966 -6,4 58.016 -4,4 55.443 3.233 5,8 Da 60 a 64 anni 61.035 -6,8 56.898 2,3 58.207 1.514 2,6 Da 65 a 69 anni 59.861 -1,3 59.106 -8,4 54.145 835 1,5 Da 70 a 74 anni 53.673 -0,3 53.522 4,2 55.783 604 1,1 % Da 75 a 79 anni 41.442 11,2 46.102 1,7 46.878 327 0,7 Oltre i 79 anni 48.789 15,9 56.523 7,2 60.571 302 0,5 902.91 0 0,6 908.129 0,3 910.504 124.200 13,6 Oltre i 65 anni di età le donne sono più numerose degli uomini: 55,0% tra 65-74 anni; 60,5% tra 75-84 e 71,3% a 85 anni ed oltre. In questa stessa fascia d’età, il 33,5% vive da solo (n=72.862; 8% di tutta la popolazione torinese) e infine il 76% degli anziani che vive da solo è rappresentato da donne. La speranza di vita (figura 1) 8 La salute dei torinesi La gran parte degli indicatori di salute presenta valori più favorevoli a Torino che nel Piemonte. La misura più riassuntiva e significativa di questo vantaggio è la speranza di vita, che negli ultimi 21 anni è passata da 73,6 anni nel triennio 1983-1985 a 78,9 nel triennio 2004-2006 tra gli uomini e da 80.2 a 84,3 tra le donne. Nella regione, nello stesso periodo, anche se leggermente, la speranza di vita è rimasta sistematicamente più bassa in entrambi i sessi, passando da 72,2 a 78,3 tra gli uomini e da 79,7 a 83,8 tra le donne. Questo significa che a Torino in 21 anni la popolazione ha guadagnato 5,3 anni tra gli uomini e 4,6 anni tra le donne di speranza di vita, una media di circa 1 anno e 0,9 ogni cinque anni nei due sessi rispettivamente. La mortalità (figura 2) Il vantaggio che comunque Torino continua a far osservare può essere scomposto, con un buon livello di approssimazione, nelle varie categorie di malattia per le quali si può morire, esaminando le differenze tra Torino e Piemonte nel rischio relativo di mortalità per specifiche cause di morte. In effetti, a partire dalla mortalità generale che fa registrare una situazione di protezione di Torino rispetto al Piemonte, tutti i più importanti gruppi di malattie considerati spiegano questo minor rischio di mortalità tra i torinesi. Fanno eccezione le morti tipiche dei contesti urbani, come quelle correlate alla droga e alla violenza sia fra gli uomini che fra le donne. In termini di anni di vita perduti, i torinesi sono più avvantaggiati rispetto ai piemontesi per il minore impatto delle morti violente, incidenti da trasporto in particolare, evidenti sia uomini che donne, e per suicidio, traumatismi e avvelenamenti nei maschi. Ugualmente, minor impatto hanno le malattie alcol correlate tra i maschi torinesi, rispetto ai piemontesi. I ricoveri ospedalieri (figura 3) Una buona approssimazione dell’incidenza di patologia, almeno per le patologie più gravi, è rappresentata dalla frequenza di primo ricovero ospedaliero. Dagli ultimi dati desumibili dalle schede di dimissione ospedaliera, a Torino il numero di persone che si ricoverano almeno una volta è lievemente inferiore alla media piemontese nel caso degli uomini e leggermente superiore tra le donne. Le patologie degne di ricovero per cui gli uomini torinesi si ammalano di più dei piemontesi, a parità di età e in modo statisticamente significativo, sono in ordine di importanza quelle neuro-psichiatriche, quelle ischemiche del cuore, i tumori in genere, le malattie cerebrovascolari, il diabete e quelle infettive. Tra le donne a queste cause si aggiungono le interruzioni volontarie della gravidanza, i tumori al polmone, le bronco-pneumopatie cronico ostruttive, i tumori del colon retto, della mammella e le cirrosi. Viceversa le voci che presentano una minore frequenza a Torino rispetto al Piemonte sono i traumatismi e gli avvelenamenti e i tumori allo stomaco negli uomini e le malattie dell’apparato genitourinario e sempre i tumori allo stomaco nelle donne. Dunque il profilo di morbosità, almeno quello che emerge da questa misura approssimativa di incidenza di patologie suscettibili di ricoveri, mostra una popolazione torinese in cui si osservano eccessi relativi di patologie correlabili al disagio, all’immigrazione (malattie infettive e interruzioni volontarie di gravidanza), all’inquinamento (malattie respiratorie), al fumo (tumori del polmone), alla posticipazione dell’età al primo figlio (tumori della mammella), e una minore incidenza di patologie legate alla sicurezza (traumatismi) e all’alimentazione (tumori allo stomaco). 9 La salute dei torinesi Gli incidenti stradali e gli infortuni sul lavoro (figura 4-6) Parte degli esiti sfavorevoli di salute, misurati in termini di mortalità, morbosità o disabilità, sono riconducibili alle “cause violente” ed in particolare agli incidenti stradali ed agli infortuni sul lavoro. Si tratta di rischi modificabili e per i quali sono previste specifiche politiche e piani di prevenzione sia a livello nazionale che regionale. Incidenti stradali: il numero di incidenti stradali (Istat - ACI, Incidentalità stradale) avvenuti nel territorio della città di Torino è più che duplicato in questi ultimi quindici anni, passando dai 2.021 accadimenti del 1991 ai 4.432 del 2007. Lo stesso trend è rilevabile nel numero dei feriti ad essi correlati: si passa infatti dai 2.846 feriti del 1991 ai 6.697 feriti del 2007. Interessante notare che l’incremento interessa in particolare il periodo dal 1991 al 2002, anno nel quale si registra il picco del numero di incidenti (5.470 ) e di feriti (8.089). Con il 2003 si rileva una riduzione significativa di questi eventi, dovuta probabilmente all’introduzione della patente “a punti “ (luglio 2003), con variazioni limitate fino al 2007. Da notare che, nel periodo che va dal 2001 al 2007, la riduzione del numero di incidenti stradali e di feriti a livello regionale è stata rispettivamente del 13,6% e del 14,8% (Ires Piemonte, Monitoraggio Piemonte strade sicure, Rapporto 2009). Nello stesso periodo nella città di Torino la riduzione del numero di incidenti e di feriti è stata rispettivamente del 15% e del 14%, leggermente superiore quindi alla media regionale. Diverso invece è l’andamento del numero di morti conseguenti ad incidenti stradali avvenuti in città: si passa dai 63 decessi del 1991 ai 47 decessi del 2007, con una variabilità annuale piuttosto elevata, che non permette di rilevare un trend costante. Dal 2004 al 2007 è possibile individuare un trend di riduzione, da mettere di nuovo probabilmente in relazione con le nuove norme già citate del codice stradale. Se si prende in considerazione l’indice di mortalità (n. morti anno / n. incidenti anno * 100) si osserva una situazione di minor esposizione al rischio di incidenti mortali nella rete viaria urbana, piuttosto che nel resto della regione, dovuta probabilmente alle caratteristiche del traffico urbano (più lento) e della rete viaria cittadina (meno rischiosa). Nel 2001 l’indice di mortalità è rispettivamente pari a 3,3 a livello regionale e 1,2 a livello torinese; nel 2007 lo stesso indice è 2,7 a livello regionale ed 1,1 per la città di Torino. Da notare il calo più marcato dell’indice a livello regionale rispetto alla riduzione nella città di Torino. Se ci si riferisce ai tassi di mortalità per incidenti stradali dei residenti nella città di Torino, che possono aver avuto l’incidente in qualsiasi zona del territorio nazionale, si osserva che, malgrado la riduzione del tasso grezzo cittadino dal 10,8 del 1995 all’8,6 del 2006, il Rapporto Standardizzato di Mortalità (SMR)1 passa dal 66,1 del 1995 al 83,7 del 2006. Infortuni sul lavoro: nel biennio 2005 – 2006 sono stati 18.079 gli infortuni sul lavoro riconosciuti dall’Inail, con almeno tre giorni di assenza, che hanno colpito lavoratori assicurati presso ditte che operano nella città di Torino, per un tasso di 21,27 accadimenti per mille addetti (tasso questo leggermente inferiore al dato piemontese, pari al 22,88 x 1.000 addetti, nello stesso biennio). Il confronto con il biennio precedente mostra un leggero calo del numero di accadimenti: si passa dai 19.661 infortuni riconosciuti positivi del biennio 2002-2003 ai 18.079 1 l’SMR rileva il grado di esposizione ad un determinato fenomeno rispetto a un dato di 10 riferimento fatto uguale a 100, in questo caso rispetto al tasso regionale La salute dei torinesi del biennio 2005-2006, con una variazione del tasso per mille addetti dal 22,37 al 21,27. Aumenta invece nello stesso periodo la durata media di assenza dal lavoro per infortunio: si passa dai 29,88 giorni del 2002-2003 ai 30,77 giorni del 2005-2006. Questo andamento indica un incremento della proporzione degli infortuni gravi sul totale degli accadimenti. Considerando il tasso di infortuni standardizzato per attività economica nel periodo 2003-2007, depurato cioè dell’effetto della diversa distribuzione territoriale del rischio infortunistico, si conferma una tendenza alla riduzione per le aziende con sede sia a Torino, sia in Piemonte, sia in Italia. Alla luce di questo trend, l’incremento della quota di infortuni gravi potrebbe essere ricondotto in realtà ad una minor propensione della notifica degli infortuni con prognosi più lievi. In forte calo nello stesso periodo, nelle aziende torinesi, è invece il numero di morti per infortuni sul lavoro: da 42 morti del biennio 2002-03 a 22 morti del biennio 2005-06. Va invece sottolineato l’incremento della proporzione degli infortuni in itinere2, sia sul totale degli infortuni (dal 15,6% del biennio 2002-03 al 20,5% del biennio 2005-06), sia sugli infortuni gravi, quelli cioè con assenza di 40 o più giorni dal lavoro (dal 22,6% al 27,5%). Se si restringe l’analisi dell’incidenza degli infortuni ad alcuni comparti di attività economica particolarmente rappresentativi in ambito torinese come la metalmeccanica, si registrano dei tassi di incidenza molto più elevati (26,5 x 1.000 nel 2007), con un trend in calo negli ultimi tre anni considerati (29,9 nel 2005; 24,3 nel 2006). Da notare che nel 2007 il tasso grezzo di incidenza di infortuni della metalmeccanica ha superato il tasso grezzo delle costruzioni, considerato tra i comparti più a rischio per quel che riguarda gli infortuni, che invece nel triennio 2005-2007 si è ridotto, passando da 32,7 nel 2005 a 25,3 nel 2007. Si tratta di un dato preoccupante che andrebbe approfondito, soprattutto se si mette in relazione con i rilevanti processi di ristrutturazione produttiva in atto nel comparto metalmeccanico torinese, in termini di esternalizzazione, precarizzazione, impegno massiccio della cassa integrazione con relativo aumento della pressione psicologica e dello stress per i lavoratori che operano nel comparto. Le condizioni di salute e la qualità della vita La salute percepita: i risultati dell’indagine campionaria multiscopo sulle famiglie “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari” (popolazione di 14 anni ed oltre, non istituzionalizzata Istat, 2005) In entrambi i sessi la maggioranza della popolazione torinese intervistata afferma di stare bene o molto bene: 64,3% e 56,6% nei maschi e nelle femmine, rispettivamente. Le malattie croniche: l’indagine Istat rileva un ampio numero di malattie croniche gravi3, alcune delle quali (come Alzheimer e demenze senili), difficilmente intercettabili tramite i flussi informativi correnti sanitari. Anche se non significative, la prevalenza di persone che a Torino dichiarano di soffrire di almeno due malattie croniche gravi è inferiore alla media nazionale, sia per i maschi (2,6% vs 3,4%) che per le femmine (2,3% vs 3,2%) e comunque 2 Infortuni che accadono durante lo spostamento del lavoratore da casa al lavoro o per spostamenti fra diverse sedi di lavoro 3 Le malattie croniche gravi individuate dall’Istat sono: diabete, infarto del miocardio, angina pectoris, altre malattie del cuore, ictus, emorragia cerebrale, bronchite cronica, enfisema polmonare, cirrosi epatica, tumore maligno (inclusi linfoma e leucemia), Parkinson, Alzheimer e demenze senili 11 La salute dei torinesi sovrapponibile alle percentuali che si osservano i entrambi i sessi nelle diverse aree regionali. Le persone disabili: l’indagine Istat ha utilizzato una batteria di quesiti predisposti da un gruppo di lavoro dell’OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico), sulla base della classificazione ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) dell'OMS. I quesiti sono in grado di intercettare le limitazioni funzionali fisiche (dall’alzarsi dalla sedia, al fare le scale, fino al confinamento nel letto o nella propria stanza), le limitazioni sensoriali (vista e udito) e le limitazioni nelle attività della vita quotidiana (scala ADL). Nell’indagine Istat “è definita disabile la persona che, escludendo le condizioni riferite a limitazioni temporanee, dichiara il massimo grado di difficoltà in almeno una delle funzioni rilevate con ciascuna domanda, pur tenendo conto dell’eventuale ausilio di apparecchi sanitari (protesi, bastoni, occhiali, ecc.)”. Data la scarsa numerosità del campione, non è stato possibile fare una stima puntuale del numero di disabili riferiti alla città di Torino ed alle aree vaste sub regionali. E’ possibile invece misurare la prevalenza del fenomeno in Piemonte, dato questo che può essere utilizzato per una stima dell’entità del fenomeno nella città di Torino, tenendo in considerazione il fatto che la definizione di disabilità utilizzata dall’Istat intercetta anche fenomeni di disabilità lieve, producendo un dato probabilmente sovrastimato rispetto alla potenziale domanda di servizi di supporto sociosanitario. In Piemonte la prevalenza standardizzata di persone disabili è del 3,0 fra gli uomini e del 5,5 fra le donne di 6 anni ed oltre. Di questi, circa il 40% presenta un profilo di disabilità particolarmente grave, caratterizzato dalla condizione di “confinamento” a letto, su sedia a rotelle o in casa. La presenza di persone disabili si concentra nella fascia di popolazione con età più elevata: la percentuale di popolazione piemontese di 65 anni ed oltre con almeno una disabilità è del 13% negli uomini e del 20% nelle donne. Gli stili di vita rischiosi per la salute Alla base delle principali patologie croniche quali le malattie cardiovascolari, i tumori, le malattie respiratorie croniche ed il diabete troviamo dei fattori di rischio legati a stili di vita diffusi nella popolazione e modificabili: il consumo di tabacco, una dieta non salutare e l’inattività fisica. L’indagine Istat sulla salute dedica un’ampia sezione all’analisi della diffusione di questi fattori di rischio nella popolazione italiana. In particolare vengono indagati l’abitudine al fumo (anche in termini di intensità dell’uso di tabacco), la pratica di attività fisica durante il tempo libero e sul lavoro (professionale e domestico), e viene calcolato un indice di massa corporea che permette di valutare le condizioni di sottopeso, normopeso, sovrappeso ed obesità. E’ stato inoltre costruito un indice di rischio cardiovascolare, che stima il rischio di insorgenza di malattie cardiovascolari in base al numero di fattori di rischio riferiti a indicatori biomedici e agli stili di vita di una persona. Abitudine al fumo: nel 2005 a Torino le persone che fumano sigarette tutti i giorni rappresentano circa un quarto degli uomini e oltre il 15 % delle donne. Da notare che le differenze fra i sessi nell’abitudine al fumo riguardano in particolare la prevalenza dei forti fumatori, quelli cioè che fumano 20 o più sigarette al giorno. In questo caso le percentuali standardizzate per età fra gli uomini sono oltre tre volte quelle riferite alle donne: 11,6% tra gli uomini e 3,3% nelle donne. 12 La salute dei torinesi Sovrappeso ed obesità Altro importante fattore di rischio per la salute è costituito dall’eccesso di peso: l’obesità aumenta il rischio di insorgenza di malattie cardiovascolari, osteoarticolari (lombo-sciatalgia, osteoporosi, artrosi), diabete, ipertensione, alcuni tumori, malattie del fegato e delle vie biliari. L’eccesso di peso può essere il risultato della combinazione di diversi determinanti di tipo genetico, comportamentale e sociale. In particolare un’assunzione di grassi e zuccheri superiore all’effettivo fabbisogno associata ad uno stile di vita sedentario espongono ad un maggior rischio di obesità. Per stimare la prevalenza nella popolazione piemontese di problemi legati al peso corporeo, in particolare per individuare i soggetti in sovrappeso od obesi, l’indagine Istat sulla salute, attraverso l’indicazione da parte degli intervistati del peso corporeo e della statura, permette il calcolo dell’Indice di Massa Corporea (IMC o BMI)4 e la classificazione dei soggetti in: sottopeso, normopeso, sovrappeso e obesi. Nell’indagine Istat, il calcolo del IMC è stato realizzato sulle persone intervistate di 18 anni ed oltre. Va sottolineato che i dati del peso e dell’altezza, in base alle quali è stato calcolato l’IMC, sono autoriferiti e questo può produrre una lieve sovrastima dell’altezza e sottostima del peso corporeo. Tra i residenti a Torino si osserva una frequenza di sovrappeso e obesità inferiore rispetto alle percentuali che si osservano in Italia: 39,1% vs. 42,5% di sovrappeso tra gli uomini e 22,4% contro 26,6% di sovrappeso tra le donne; 7,5% contro 10,5% di obesi tra gli uomini e 3,9% contro 9,1% di obese tra le donne. Va segnalato che nelle donne torinesi questo vantaggio è statisticamente significativo. Rispetto al resto del Piemonte, il vantaggio dei residenti a Torino si riduce, anche se, in particolare fra gli obesi, in entrambi i sessi, le prevalenze torinesi sono inferiori alla media regionale. Inattività fisica E’ noto dalla letteratura scientifica che la pratica di adeguata e regolare attività fisica aerobica è in grado di agire come fattore protettivo nei confronti di molte patologie ad incidenza elevata nella popolazione, quali: malattie cardiovascolari, in particolare coronaropatia e ipertensione arteriosa, osteoartriti ed osteoporosi. Esiste evidenza dell’efficacia dell’esercizio fisico svolto per almeno 30 minuti al giorno per 5 giorni alla settimana, considerando sufficiente, allo scopo preventivo, qualsiasi tipo di attività aerobica. A Torino sembra più diffusa la pratica di attività fisica: la percentuale standardizzata di chi non svolge attività fisica di alcun tipo è inferiore fra i cittadini torinesi (27,7% uomini; 22,7% donne) rispetto al dato nazionale (35,8% uomini; 46,4% donne) ed alla media piemontese (30,8% uomini; 39,3% donne). Nelle donne tali differenze sono statisticamente significative confrontando il dato torinese sia con la media piemontese, sia con quella nazionale. Anche questo dato, come nel caso del sovrappeso/obesità, può essere correlato con il più alto livello di istruzione dei residenti torinesi, in particolare delle donne, e con la minor esposizione al rischio di sedentarietà delle persone con più elevato livello di istruzione. Rischio cardiovascolare L’indice di rischio cardiovascolare è stato calcolato prendendo a riferimento le indicazioni riportate nella “Carta del rischio cardiovascolare”, realizzato e messo a disposizione dall’Istituto Superiore di Sanità nell’ambito del “Progetto cuore”. “La 4 IMC = peso (espresso in Kg.) / altezza (espressa in metri) al quadrato 13 La salute dei torinesi carta del rischio cardiovascolare serve a stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio: sesso, diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia”. In questo caso l’indice di rischio cardiovascolare è stato calcolato considerando la presenza nei soggetti intervistati di quattro fattori di rischio presenti nella carta e rilevati dall’indagine, correlati a stili di vita non corretti od a particolari situazioni patologiche: essere fumatore, avere livelli alti di colesterolemia, essere diabetico e soffrire di ipertensione arteriosa. Il rischio cardiovascolare cresce con il numero di fattori di rischio presenti tutti insieme nel soggetto intervistato, indipendentemente dal tipo di fattore di rischio rilevato. La percentuale di residenti a Torino che dichiara un fattore di rischio è 37,3% negli uomini e 32,1% nelle donne e scende a 8,2% e 7,4%, rispettivamente tra gli uomini e le donne, che ne dichiarano due fattori di rischio. Queste frequenze sono simili a quelle che si osservano nella popolazione piemontese e italiana, in entrambi i sessi, con la sola eccezione della frequenza tra le donne torinesi con due fattori di rischio che risulta significativamente inferiore rispetto alla frequenza che si osserva tra le donne italiane:7,4% contro 9,6%. Uso di droghe e abuso di alcool (tabella 1) I dati epidemiologici riportati all’inizio del capitolo evidenziano eccessi di mortalità particolarmente significativi nella popolazione torinese rispetto alla media regionale per cause correlate all’uso di droghe (overdose); si tratta fortunatamente di numeri assoluti relativamente ridotti rispetto ad altre cause (56 morti nei tre anni considerati), che segnalano però una situazione di malessere relativo, caratteristico in particolare dei contesti urbani, che necessita di interventi preventivi e terapeutici mirati, in particolare fra i giovani e fra le fasce di popolazione più esposte a tale rischio. Stimare la diffusione dell’uso di droghe è molto difficile, dato che si tratta di comportamenti punibili per legge e vissuti alcune volte in situazioni di marginalità sociale. I dati di attività dei Servizi per le Tossicodipendenze (SerT) diffusi sul territorio cittadino possono essere utilizzati per descrivere la diffusione del fenomeno. Nel 2008 sono stati 4.389 gli utenti dei SerT torinesi; i tassi standardizzati (*1.000 abitanti) sono molto simili nelle due ASL. Le differenze più significative in termini di tassi standardizzati si evidenziano all’interno delle Asl stesse. Per l’Asl TO1 si passa da 6,0 utenti ogni mille residenti per il SerT di via Monte Ortigara a 1,9 per il SerT di via Farinelli. Ancora più evidenti le differenze dei tassi all’interno dell’ASL 2, nella quale si passa da 0,8 del SerT di Piazza Montale a 10,8 del SerT di Corso Vercelli. Si tenga tuttavia presente che, anche se in genere le persone fanno riferimento al SerT di residenza, in alcuni casi gli utenti possono richiedere di essere seguiti, per specifici motivi, da un SerT diverso da quello di residenza. Ancora più complessa è la stima delle persone che abusano di alcool: si tratta di una sostanza socialmente accettata, il cui uso è molto diffuso in particolare nelle regioni del Nord Italia, e della quale in genere si sottovalutano i rischi per la salute. I dati dell’Indagine Multiscopo Istat del 2005 “Aspetti della vita quotidiana” a livello nazionale segnalano che il consumo quotidiano di oltre mezzo litro riguarda l’8,3 per cento degli uomini e l’1,2 per cento delle donne. I dati torinesi riferiti a chi utilizza i SerT per affrontare un problema di alcoolismo segnalano un numero molto ridotto di utenti e la necessità di sviluppare un lavoro di consapevolezza ed attenzione della popolazione, soprattutto di quella giovanile, al problema dell’uso ed abuso di alcool. Nella città, nel 2008, sono stati 14 La salute dei torinesi poco più di un migliaio i torinesi che si sono accostati ad un SerT per un problema di alcool; spiccano per tassi particolarmente elevati i Sert di via Farinelli dell’Asl 1 ed il SerT di via degli Artisti dell’Asl 2. Da notare che il SerT di via Farinelli registra tassi particolarmente importanti di utenza sia per il problema delle droghe sia per quello dell’alcool, suggerendo forse una situazione di rischio particolarmente grave per quel che riguarda l’abuso di sostanze dannose per la salute. Le disuguaglianze di salute all’interno della città La distribuzione della salute all’interno della città di Torino non è uniforme. La geografia della mortalità a Torino è rimasta abbastanza stabile negli ultimi anni e vede sfavorite le vecchie e le nuove barriere operaie a Nord di Dora e a Mirafiori Sud ed alcune aree del centro storico. L’asse che va dalla collina a Mirafiori Nord, passando per Crocetta e Santa Rita, presenta un profilo di relativo vantaggio nei confronti del rischio di morte, anche se alcune aree geografiche della collina, nel confronto dei due periodi temporali, questa situazione sembra perdersi. Ad analoghe conclusioni si arriva esaminando la geografia del ricorso al ricovero ospedaliero. Se si assume che il ricorso al ricovero in una grande città sia prevalentemente determinato dalla morbosità, e solo in minore misura dalla diverse propensioni al ricovero da parte dei pazienti e dei sanitari delle diverse zone della città, allora si può interpretare la geografia dei ricoveri come una geografia della morbosità. In effetti le mappe dei ricoveri nella città alla fine degli anni Novanta e a metà degli anni Duemila sono molto simili, nonostante in questo stesso periodo l’ospedalizzazione sia diminuita notevolmente a causa di interventi di riorganizzazione del servizio sanitario regionale volti a recuperare una maggiore appropriatezza nei ricoveri. Queste mappe sono molto somiglianti a quelle ottenute nel caso della mortalità, con eccessi concentrati nelle barriere operaie a Nord di Dora e a Mirafiori Sud e con frequenze più basse per i quartieri borghesi della collina e quelli del ceto medio dell’asse collina-Mirafiori Nord-zona ovest. Le differenze sono di entità confrontabile con quelle osservate per la mortalità. Tutte le caratteristiche che descrivono lo svantaggio sociale di un torinese e della sua famiglia lungo il corso di vita sono più frequentemente associate con una salute compromessa. Fin dall’insuccesso nella carriera scolastica, passando per le difficoltà o i fallimenti nella ricerca del lavoro, andando alla progressione nella scala occupazionale, accompagnandosi con le difficoltà a costruire e mantenere una solida rete familiare e a trovare una sistemazione abitativa adeguata, le traiettorie di svantaggio sociale nella vita dei torinesi si associano ad un rischio aumentato di morte e di incidenza per gran parte delle patologie. In particolare, si evidenziano le cause di morte associate a stili di vita insalubri come fumo e alcool (tumori e malattie fumo e alcool correlate), a problemi di sicurezza (incidenti sul lavoro e sulla strada), al disagio sociale (suicidi e morti correlate alla droga), alle condizioni stressanti di vita e di lavoro (malattie ischemiche del cuore), a lunghe storie di povertà e svantaggio sociale (malattie respiratorie, tumori dello stomaco, ad esempio), e alle difficoltà di accesso all’assistenza sanitaria appropriata (morti evitabili). Il quadro epidemiologico: alcune osservazioni conclusive Dal confronto del profilo epidemiologico della città di Torino con il resto della Regione i residenti in città continuano a presentare una situazione di relativo vantaggio per molti degli indicatori di salute: dalla speranza di vita, ancora in crescita e leggermente più elevata rispetto al resto della regione in entrambi i 15 La salute dei torinesi sessi, ai tassi di mortalità generale, più bassi sia negli uomini sia nelle donne. Si tratta di un vantaggio che va riducendosi negli anni e che, se si guarda al trend della speranza di vita degli ultimi vent’anni, in particolare per gli uomini dove le differenze erano più rilevanti, sembra avvicinare il profilo di salute dei residenti a Torino a quello della media regionale. Il fatto che la popolazione torinese riduca il suo vantaggio in termini di indicatori oggettivi di salute rispetto alla media regionale non deriva probabilmente da un peggioramento del profilo di salute dei residenti in città, ma dal miglioramento più marcato degli indicatori di salute nella popolazione che vive nel resto dei comuni della regione e che partiva da una situazione più svantaggiata. Un esempio di questa diversa intensità del trend fra la città di Torino ed il resto della regione che recupera svantaggio riguarda il calo più marcato dei tassi di mortalità per incidenti stradali a livello regionale rispetto alla riduzione dello stesso fenomeno nella città di Torino, con conseguente riduzione del grado di protezione della città nei confronti della regione fra gli anni 2001 e 2007. L’altro dato da sottolineare è che il vantaggio dei torinesi rispetto al resto della regione, segnalato dagli indicatori di misura oggettivi della salute quali la speranza di vita e la mortalità, sembra non trasferirsi alla percezione di un miglior stato di salute. Resta invece la maggior esposizione al rischio di morte della popolazione torinese rispetto al resto della regione per quel che riguarda le cause di morte tipiche dei contesti urbani, quali negli uomini le cause violente (omicidi), le morti per overdose, l’AIDS, e queste cause, insieme a cirrosi, suicidi e tumori dei polmoni, nelle donne. Si tratta in alcuni casi di cause correlate a stili di vita rischiosi per la salute e legati molte volte a situazioni di deprivazione socio-economica. Da notare che i maggiori tassi di mortalità per tumore del polmone nelle donne torinesi potrebbero essere correlati a una abitudine al fumo più diffusa fra le donne con livelli di istruzione più elevati, maggiormente presenti nella popolazione femminile residente a Torino rispetto a quella del Piemonte. I maggiori livelli di istruzione della città rispetto alla media regionale sono coerenti con alcuni vantaggi che la popolazione torinese registra rispetto a stili di vita sani: in genere, rispetto alla media regionale, in città sembra più diffusa la pratica di attività fisica e sembra meno diffuso il rischio di sovrappeso ed obesità, con differenze statisticamente significative nelle donne. Si tratta di un dato interessante che, in particolare nelle donne, si traduce in una minor esposizione della popolazione torinese ai rischi per malattie cardiovascolari, coerente con i più bassi tassi di mortalità per tali cause rispetto al resto della regione. L’altro dato fondamentale nella descrizione dello stato di salute dei residenti a Torino, ricavabile dalle fonti correnti è la forte variabilità degli indicatori di salute all’interno della città: continua lo svantaggio di alcune aree, in particolare i quartieri a Nord della Dora, l’area di Mirafiori Sud e alcune zone del centro storico. Questa geografia della salute a livello cittadino è da mettere in relazione con le caratteristiche socio economiche e culturali della popolazione residente ed al fatto che alcune aree, pur con il ricambio derivante da dinamiche quali l’invecchiamento della popolazione e l’afflusso di popolazione straniera, continuano a registrare più elevati livelli di deprivazione ed esposizione a rischi per la salute. 16 La salute dei torinesi 17 La salute dei torinesi 18 La salute dei torinesi 19 La salute dei torinesi 20 La salute dei torinesi 21 La salute dei torinesi Figura 8. 22 La salute dei torinesi 23 L’organizzazione L’ORGANIZZAZIONE Nell’ambito della città di Torino sono state costituite l’A.S.L. TO1 e l’A.S.L. TO2. Il Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’attuale A.S.L. TO1 è competente – secondo una soluzione organizzativa unica nella realtà piemontese – per l’intero territorio torinese, esercitando pertanto funzioni sovrazonali per le due AA.SS.LL. cittadine. Si evidenziano sinteticamente le peculiarità organizzative contenute nei rispettivi atti aziendali utili a comprendere la complessità organizzativa delle attività di prevenzione che, come articolate e previste sia nel Piano Nazionale di Prevenzione sia nel Piano Regionale di Prevenzione, non sono unicamente riconducibili alle attività del Dipartimento Integrato della Prevenzione, ma devono prevedere una programmazione interdisciplinare e integrata a tutti i livelli aziendali. A.S.L. TO1 Con Deliberazione n. 73/A.01/09 del 26/01/09, successivamente modificato con Deliberazione n. 1093/A.01/09 del 28/10/2009 e confermato con Deliberazione n. 1398/A.01/09 del 31/12/2009 è stato approvato il piano di organizzazione aziendale dell’A.S.L. TO1 che ha compiutamente definito le modalità organizzative delle attività di prevenzione. Per completezza si sintetizzano gli elementi qualificanti della riorganizzazione e le azioni conseguenti già messe in atto. In particolare sono stati definiti: Il Dipartimento Integrato della Prevenzione La necessità di assicurare il miglior coordinamento delle attività di prevenzione intra ed extra dipartimentali, e, in particolare, il pieno coinvolgimento della A.S.L. TO2 ha determinato la necessità di un profondo rinnovamento dell’impianto organizzativo e del modo di operare del dipartimento. In particolare, si è ritenuto di proporre la costituzione di un Dipartimento Integrato della Prevenzione con funzioni riconducibili alla struttura organizzativa delineata negli atti regionali come “Direzione integrata della prevenzione” (D.G.R n. 24-10835 del 23.02.2009). Da evidenziare inoltre la D.G.R. n. 35-11957 del 4/8/2009 che individua l’A.S.L. TO, sede di sperimentazione della Direzione Integrata della Prevenzione (identificabile a Torino come Dipartimento Integrato) attribuendo la responsabilità delle attività di ricognizione alla S.C. Programmi e Risorse della Prevenzione e la D.D. n.449 del 12 agosto 2009 che inserisce l’A.S.L. TO1 all’interno del Coordinamento Operativo Regionale della Prevenzione (CORP). Il progetto di valorizzazione e integrazione delle attività di prevenzione ha previsto la creazione di uno staff di direzione, costituito dalla S.C. Programmi e Risorse della Prevenzione, S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria (già presente) e dalla S.C. Centro Controllo Malattie di nuova attivazione. Il Comitato di Dipartimento Integrato Affianca la direzione del Dipartimento per assicurare il miglior coordinamento delle attività a livello territoriale ed, in particolare, il pieno coinvolgimento della A.S.L. TO2. Componenti del Comitato sono, oltre ai responsabili di SS.CC. dipartimentali, i direttori sanitari delle AA.SS.LL. TO1 e TO2, i direttori dei distretti in cui è articolata la Città, un referente del C.P.O. Piemonte. Obiettivo di breve-medio termine è dare 24 L’organizzazione avvio al percorso per la definizione di un Piano di Prevenzione della Città di Torino (Vedi Delibera dei DD.GG. A.S.L. TO1 e TO2 che descrive il percorso organizzativo messo in atto). La S.C. Programmi e Risorse della Prevenzione La S.C. Programmi e Risorse della Prevenzione è stata prevista per svolgere attività di coordinamento aziendale e interaziendale delle attività di prevenzione;il direttore della S.C. è stato formalmente individuato come coordinatore per la stesura del piano locale di prevenzione ed è membro del Coordinamento Operativo Regionale della prevenzione (CORP). Svolge attività di coordinamento e programmazione finalizzate a: - individuare funzioni trasversali considerate strategiche per una buona organizzazione dipartimentale; - favorire un’interlocuzione con i principali stakeholders istituzionali; - promuovere il processo di integrazione intradipardimentale, ma soprattutto con le altre strutture aziendali e con l’A.S.L. TO2; - promuovere la partecipazione degli operatori stessi alla definizione e alla scelta degli obiettivi e dei piani di attività; - dare visibilità all’esterno delle attività e delle iniziative del dipartimento e per promuovere un’immagine unitaria della prevenzione. La S.S. Medicina dello Sport, all’interno della S.C., svolge funzioni sovrazonali per l’intera città relativamente a: idoneità allo sport; promozione dell’attività fisica; prevenzione doping; esercizio-terapia. La S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria La S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria lavora nell’ambito del Dipartimento di Prevenzione dal 1998 in staff alla Direzione dello stesso Dipartimento. Nei dieci anni di lavoro ha sviluppato quattro linee di attività: Indagini Epidemiologiche, Promozione della Salute, Formazione del Personale Sanitario, Profili di Salute. In questi ambiti collabora con molti dei Servizi Territoriali delle AA.SS.LL. torinesi, ma anche, in un’ottica di integrazione e di rete con il territorio cittadino, con i Servizi Sanitari e i Servizi Sociali della Città. Fin dall’inizio dell’attività si è avvalsa di risorse finanziarie sia regionali (ricerca finalizzata) che nazionali (ISPESL, Ministero della Salute), collaborando a studi multicentrici di cui, come nel caso della prevenzione degli incidenti domestici, ha avuto la responsabilità del coordinamento regionale e consulenze ministeriali. Grande attenzione è rivolta alla Scuola con la quale, negli anni, sono stati attivati progetti di promozione della salute per gli allievi della scuola elementare, media e superiore. Negli anni è stata continua la ricerca per trovare strumenti di comunicazione efficaci per le diverse fasce di popolazione cui erano rivolti i programmi di prevenzione. Il lavoro sui Profili di Salute, propedeutico alla costruzione dei Piani di Salute, viene condotto in collaborazione con l’ Assessorato alle Politiche Sociali del Comune di Torino e con le Circoscrizioni afferenti al territorio dell’ex A.S.L. 1 Torino (Circoscrizioni 1, 8, 9 e 10). 25 L’organizzazione Il lavoro prevede l’analisi e l’interpretazione dei dati socio sanitari provenienti dagli archivi anagrafici e sanitari, ma anche approfondimenti di indagine su piccole aree, relativamente a problemi specifici per territorio. Il gruppo di progetto “sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria” Secondo le indicazioni regionali il Piano Integrato di Sicurezza Alimentare (PRISA) 2008-2010 è il documento di programmazione triennale che costituisce impegno per i servizi veterinari/SIAN e obiettivo per i Direttori Generali. Deve rappresentare a livello locale un concreto momento di integrazione tra area medica e area veterinaria per aumentare l’efficienza operativa, superare le disomogeneità di intervento, evitare duplicazione di interventi. La formalizzazione di un gruppo di progetto in una realtà complessa quale quella torinese e con le difficoltà organizzative derivate dal trasferimento di una parte dei Servizi Veterinari dall’A.S.L. TO2 è stata ritenuta una corretta modalità per iniziare il percorso di integrazione. La S.C. Centro Controllo Malattie La Struttura, di recente istituzione, ha la funzione di interfaccia con il CCM del Ministero della Salute e opera in network con quest’ultimo per curare la realizzazione locale dei progetti di prevenzione e controllo malattie che vengono promossi nel paese. In particolare costituisce punto di raccordo tra il livello regionale e quello nazionale per il Piano Nazionale di Prevenzione svolgendo funzioni generali di monitoraggio sulle varie linee operative, fornendo supporto e consulenza per i programmi non delegati a specifici soggetti, garantendo che la Regione sia adeguatamente rappresentata nelle svariate attività centrali di coordinamento; ha compiti di supporto, sostegno, monitoraggio e gestione informativa dei progetti CCM cui partecipano a vario titolo soggetti piemontesi; concorre alla definizione della rete regionale per le emergenze in sanità pubblica; ha compiti per lo sviluppo di progetti a valenza internazionale in materia di prevenzione; collabora, in fase di avvio, allo svolgimento delle funzioni di epidemiologia locale descritte al successivo punto a supporto della Direzione Integrata di Prevenzione di Torino. Il Centro di riferimento per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle malattie trasmesse da alimenti È stato istituito con DGR n. 52-12148 del 30 marzo 2004 il Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle malattie trasmesse da alimenti (di seguito C.R.R.) dedicato alla progettazione, attuazione e monitoraggio del sistema di sorveglianza, che per gli aspetti epidemiologici di sorveglianza è il punto di riferimento regionale unico con compiti di coordinamento delle attività delle AA.SS.LL., controllo sulla qualità dei dati raccolti nel corso delle indagini epidemiologiche e sulla regolarità di invio dei flussi informativi. Con D.G.R. 21-12552 del 16 novembre 2009 il C.R.R. e le relative funzioni sono state assegnate al Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’A.S.L. TO1 e con Deliberazione del Direttore Generale ASLTO1 n. 50/L1.00/2010 del 22 gennaio 2010 è stata attribuita a Renata Magliola Direttore S.C. Programmi e Risorse della Prevenzione e Direttore Dipartimento Integrato della Prevenzione la responsabilità di citato Centro. Il C.R.R., con cadenza annuale, aggrega i dati provenienti dal sistema informativo di notifica, dalla rete di laboratori regionali e redige un Report relativo ai dati raccolti l’anno precedente. La pubblicazione si compone di: un’analisi epidemiologica, un 26 L’organizzazione raffronto con i dati degli anni precedenti e con i dati nazionali e internazionali una descrizione di casi esemplari. ASL TO 2 La S.C. Promozione della salute La struttura ha lo scopo di tradurre operativamente i principi fondamentali di tutela e promozione della salute sanciti dall’OMS, sviluppando coordinamento interno e ricerca di alleanze esterne finalizzati a informare, educare ed orientare i cittadini residenti sul territorio dell’azienda in merito agli stili di vita e all’interazione con il proprio ambiente. Svolge i seguenti ambiti di attività: Promozione clinica - Sviluppare l’attenzione del clinico sui temi della tutela della salute in assenza di malattia; - Sviluppare l’attenzione del clinico sui temi della tutela e sicurezza della salute in materia di risk management; - Sostenere e incentivare programmi di prevenzione delle ricadute nella patologia cronica. Coordinamento aziendale - Formulare un piano di azioni congruenti e finalizzate; - Garantire un adeguato livello di qualità negli interventi erogati; - Allineare le caratteristiche degli interventi proposti con le linee di programmazione regionale. Coordinamento interistituzionale - Sostenere rapporti e collaborazioni con gli Enti preposti in tema di Piano regolare sociale e PePS; - Attivare alleanze con Enti, Istituzioni ed organizzazioni in tema di promozione della salute. Produzione - Progettare e gestire interventi di promozione della salute di elevato livello di qualità formulando opportune valutazioni di processo e di risultato nei diversi ambiti: area materno-infantile, adolescenza e sessualità; alimentazione; dipendenze; fumo e adolescenza; rete Hph. La S.S. Qualità relazionale ed umanizzazione dei percorsi assistenziali Si prefigge di migliorare la qualità delle relazioni assistenziali attraverso il rispetto della identità della persona, la riduzione del disagio connesso agli stati di degenza o assistenziali, ma anche, la valorizzazione delle Risorse Umane di cui l’azienda dispone. Svolge le seguenti attività: - progetta e promuove percorsi finalizzati all'adeguamento della qualità organizzativa e logistica dei percorsi e delle modalità assistenziali in rapporto alle necessità degli utenti; - promuove studi finalizzati alla formulazione di nuovi assetti organizzativi e logistici delle proprie linee di attività; 27 L’organizzazione - - valorizza la relazione partecipata e condivisa tra operatori/utenti promuovendo progetti di miglioramento delle dinamiche relazionali, comunicative e di scambio tra gli operatori e con gli utenti; individua e propone percorsi formativi per il recupero delle relazioni e delle capacità comunicative degli operatori nel rapporto con gli utenti dei servizi; si occupa delle dinamiche interne ai gruppi di professionalità per sviluppare relazioni positive e terapeutiche con gli utenti attraverso interventi di problem solving, il coinvolgimento e la responsabilizzazione dei professionisti. In particolare: •gestione banche dati; •indagini di customer satisfaction; •ricerche sul clima aziendale, indagini di people satisfaction; •progettazione programmi formativi per migliorare le relazioni e azioni di semplificazione delle procedure burocratiche per rendere più agevole l’accesso e migliorare la fruizione dei servizi sanitari; •progetti di riqualificazione delle strutture fisiche in termini di comfort e accessibilità; •sviluppo di network aziendali; •ricerche di benchmarking. La S.S. Ricerche statistiche ed epidemiologiche La struttura ha lo scopo di sviluppare l’uso delle tecniche statistiche ed epidemiologiche al fine di mettere a disposizione della Direzione e delle strutture sanitarie dati utili alla progettazione, rappresentazione, valutazione dei processi di lavoro. Svolge le seguenti funzioni ed attività: - elaborazione della base dati PePS: costruzione del dataset; manutenzione e aggiornamento; - predisposizione di report periodici in ambiti di: demografia; mortalità; morbosità; - coordinamento di un laboratorio di valutazione VIS (valutazione di impatto sulla salute) con obiettivi di: concorrere all’applicazione di modelli di valutazione di impatto sulla salute; sviluppare modelli applicabili nella valutazione di processo e di risultato; service e consulenza con obiettivi di collaborare con le strutture ospedaliere e territoriali per la conduzione di studi clinici e relativa analisi statistica; progettazione e gestione di sessioni formative in tema di analisi statistica ed epidemiologica. Il Dipartimento Interaziendale di Prevenzione Secondaria Tumori La Regione Piemonte con D.G.R. n. 111-3632 del 2/8/2006 ha approvato un nuovo programma regionale, denominato “Prevenzione Serena”, che comprende i tre programmi di screening per i tumori della mammella, del collo dell’utero e del colon retto. Sulla base della citata DGR le attività di screening devono essere organizzate nel territorio regionale piemontese su base sovrazonale, in dipartimenti interaziendali, al fine di ottimizzare il bacino di utenza con le risorse disponibili. Per quanto riguarda la Città di Torino è stato costituito il Dipartimento Interaziendale Prevenzione Secondaria Tumori (DIPST) di Torino che comprende l’Azienda Ospedaliero Universitaria San Giovanni Battista di Torino, l’ASO OIRM Sant’Anna, l’ASO Ordine Mauriziano, l’A.S.L. TO1, l’A.S.L. TO2. 28 L’organizzazione Il DIPST ha sede presso A.O.U. San Giovanni Battista ed è stato istituito con Atto Aziendale dell'A.O.U. San Giovanni Battista (Delibera 293/301/35/2008 del 26/6/2008). L’Unità di valutazione e organizzazione screening (UVOS) è amministrativamente afferente all'A.S.L. TO1. La convenzione interaziendale per gli anni 2009-2011 recepisce il regolamento del DISPT e individua l’Unità di valutazione e organizzazione screening (UVOS) quale componente del comitato tecnico scientifico del DISPT. L'attività UVOS è limitata agli screening tumori femminili essendo gestita dall’A.O.U. San Giovanni Battista l’organizzazione dello screening del colon-retto. 29 P Pp P pP Capitolo 2. STILI DI VITA 30 S Stili di vita Tavoro di Lavoro STILI DI VITA ALESSANDRA D’ALFONSO – coordinatore - S.o.S.D. Aziendale Sistema Qualità Gestione del Rischio A.S.L. TO2 GIUSEPPINA VIOLA S.C. Promozione Salute A.S.L. TO2 SILVIO GENINATTI S.C. Promozione Salute A.S.L. TO2 FRANCO CIRIO Distretto Circ. 7 A.S.L. TO2 ELISABETTA GIROTTO SoSD Dietetica e nutrizionale clinica A.S.L. TO2 ANDREA PEZZANA SoSD Dietetica e nutrizionale clinica A.S.L. TO2 ROSA D’AMBROSIO S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria A.S.L. TO1 GIUSEPPE PARODI S.S. Medicina dello Sport A.S.L. TO1 RICCARDO DE LUCA S.C. Malattie metaboliche e diabetologia Ospedale Oftalmico A.S.L. TO1 GABRIELLA GARRA S.C. Programmi e risorse prevenzione A.S.L. TO1 CLAUDA ALONZI S.C. Programmi e risorse prevenzione A.S.L. TO1 RENATA CANE S.C. Programmi e risorse prevenzione A.S.L. TO1 MARCELLA BERAUDI S.C. Programmi e risorse prevenzione A.S.L. TO1 CRISTINA CASSINO S.C. Distretti 9 e 10 A.S.L. TO1 ROBERTO BOERO S.C. Nefrologia e dialisi Ospedale Martini A.S.L. TO1 LIVIA GIORDANO C.P.O Piemonte 31 Stili di vita STILI DI VITA 1 Premessa L’obiettivo di salute denominato “Stili di vita” è risultato essere l’ambito di maggiore complessità sia per quanto riguarda l’analisi del contesto sia per la definizione di indirizzi per la programmazione a breve medio termine. La difficoltà a definire un documento di programmazione è attribuibile alla numerosità e variabilità degli interventi in atto sia in ambito di prevenzione e promozione della salute sia a livello territoriale e clinico e, in modo particolare, alla necessità di valorizzare e concorrere a migliorare le esperienze di prevenzione efficaci, attraverso percorsi di lavoro integrati con attenzione comunque alle attuali modalità di organizzazione all’interno delle due AA.SS.LL.. Nelle AA.SS.LL. 1 e 2 di Torino sono molteplici le attività che in setting diversi (Scuola, ambiente di lavoro, territorio) e rivolgendosi a target diversi (bambini e adolescenti, genitori, adulti, anziani) vengono svolte. In particolare vi sono gruppi di lavoro che operano su aspetti specifici: la medicina dello sport sulla promozione dell’attività fisica, il C.P.O. sulla lotta al tabagismo, i servizi per la nutrizione sui corretti stili alimentari, i Servizi di Alcologia e i SerT sulle dipendenze da alcol e sostanze e le 2 Strutture di Promozione della salute operanti nelle AA.SS.LL. che lavorano sulla costruzione di alleanze e sul potenziamento delle attività. La nascita del Dipartimento Integrato della Prevenzione è un’occasione importante per la strutturazione di una rete che sostenga e crei sinergie tra i diversi attori e le diverse attività per favorire un’azione organica e concordata. A tale scopo diventa prioritario costituire un “Gruppo di Lavoro Permanente” che comprenda quanti operano sul miglioramento degli Stili di vita nel territorio cittadino (indicato come livello di programmazione locale per l’anno 2010 dalle linee di indirizzo regionali). Il Gruppo di lavoro avrà il compito di validare programmi di prevenzione comuni ed integrati, ma anche di aprire un confronto sulle evidenze dei messaggi e delle metodologie, per intraprendere un percorso di valutazione delle attività, non utilizzando soltanto indicatori di percorso, ma anche indicatori di impatto. Nell’ambito del tavolo di lavoro ”Stili di vita “ si è deciso di procedere per il Piano Locale di Prevenzione, da un lato con la proposta di progetti specifici per ciascuna delle aree tematiche identificate dal Piano di Prevenzione Regionale, dall’altro con l’ipotesi di progetti che rispondessero ad ambiti più generali. In linea generale si propone: • • • 32 la costruzione di una pagina web in risposta alla necessità di “produrre e gestire in maniera integrata le informazioni derivate dai sistemi di sorveglianza” che coordini le informazione provenienti anche dai sistemi di sorveglianza attualmente in atto (OKKIO, PASSI, HBSC), attraverso la costruzione di link preferenziali, ipotizzando una diversità modalità di accesso alla stessa tra operatori e utenti e un diversificato grado di approfondimento e contenuto della pagina; valorizzazione e utilizzo delle informazioni provenienti dai Profili e Piani di Salute (PePS) per l’acquisizione delle informazioni atte a descrivere i bisogni di salute della popolazione target; coinvolgimento dei MMG in tutti progetti proposti quali attori fondamentali nel processo di cambiamento comportamentale del cittadino. La programmazione delle azioni specifiche è contenuta nei singoli argomenti. S Stili di vita 1.1 Analisi del contesto Attività fisica Nonostante la rilevanza di uno stile di vita attivo sia riconosciuta universalmente, la sedentarietà, in particolare nei paesi industrializzati, è in aumento in tutte le fasce d’età. Molti studi hanno dimostrato come l’attività fisica regolare e moderata aiuti a ridurre il rischio di morte prematura ed in particolare quello per malattie cardiovascolari. L’OMS stima che la sedentarietà causi 1,9 milioni di decessi e 19 milioni di DALYs (disability adjusted life years) nel mondo; ed in particolare 10-16% dei casi di tumore al seno, del colon retto e del diabete di tipo II e circa il 22% delle malattie ischemiche. Secondo l’OMS, le patologie legate allo stile di vita sedentario rientrano tra le prime dieci cause di morte e inabilità nel mondo. Non va infine sottovalutato il benefico effetto dell’attività fisica nella riduzione del sovrappeso fin dall’infanzia, né quello di carattere sociale e mentale. Promuovere l’attività fisica è dunque un’azione di Sanità Pubblica prioritaria da calibrare nella tipologia e nell’intensità sulla base dell’età, dello stato di salute e delle abitudini di vita delle persone (soggetti sedentari o già attivi). L’OMS individua l’attività fisica come il più importante fattore di protezione e indica come tempo minimo 30 minuti di attività fisica moderata al giorno. Nonostante gli effetti benefici di 30 minuti al giorno di attività moderata siano ormai provati, il 60% della popolazione mondiale resta sotto questo livello (OMS programma “move for health”). Aumentare la diffusione dell’attività fisica nella popolazione generale è un importante obiettivo raggiungibile con strategie intersettoriali, intervenendo sugli aspetti ambientali, sociali ed economici che influenzano l’adozione di uno stile di vita attivo (politica dei trasporti, ambiente favorente il movimento). Nei soggetti a rischio è inoltre necessario proporre un’attività fisica di tipo moderato svolta regolarmente piuttosto che una ad alta intensità. Questo perché quest’ultima è difficile da mantenere nel lungo periodo1. Si riportano di seguito i dati nazionali, regionali e locali (città di Torino) sui livelli di attività fisica nei bambini della scuola primaria, negli adolescenti, negli adulti e negli over 65. Per ogni gruppo di popolazione si illustrano i benefici che derivano dall’attività fisica in termini di prevenzione primaria e secondaria. Le indicazioni sono tratte da revisioni sistematiche di studi di letteratura. Bambini e adolescenti (fascia d’età compresa tra i 6 e i 15 anni) Il Progetto OKKIO alla Salute 2008 indica che in Italia, nella fascia d’età 6 – 10 anni, il 25% dei bambini intervistati fa sport non più di un’ora a settimana e solo il 17% vi si dedica con continuità (da 4 a 7 giorni). Un bambino su due ha la televisione in camera e trascorre più di tre ore al giorno2 davanti allo schermo 1 L’attività fisica viene distinta in moderata, vigorosa o intensa. La prima comprende quelle attività che possono essere sostenute per almeno 60 minuti (camminare a passo sostenuto, pedalare lentamente, rastrellare foglie, pulire finestre). Per attività intensa si intende ciò che è di intensità sufficiente a procurare stanchezza entro i 20 minuti (spalare la neve, correre). 2 Limite massimo fissato dal protocollo internazionale. L’American Heart Association (AHA) ha pubblicato un documento con indicazioni dietetiche per bambini e adolescenti, approvato dall’American Academy of Pediatrics, per la prevenzione di eventi cardiovascolari in età adulta (American Heart Association, 2005). 33 Stili di vita televisivo o giocando con videogiochi. Nella Regione Piemonte, secondo la stessa indagine, la quantità di attività fisica praticata settimanalmente, è piuttosto scarsa e la stessa si riduce con l’aumentare dell’età dei ragazzi. Il problema, inoltre, è maggiormente preoccupante per il sesso femminile, in cui la pratica di attività fisica è largamente al di sotto delle raccomandazioni internazionali. Nella città di Torino i dati dell’indagine 2008 indicano che soltanto il 6% dei bambini svolge con regolarità (da 5 a 7 giorni alla settimana) un’ora di attività fisica, mentre più della metà (59%) svolge un’ora di attività fisica meno di 2 giorni alla settimana. Per quanto riguarda le attività sedentarie il 31% guarda la televisione o utilizza i videogiochi per più di 2 ore al giorno, contrariamente a quanto indicato dalle guida internazionali. Secondo lo studio multicentrico internazionale HBSC, condotto negli adolescenti, in Italia il 30% dei quindicenni svolge il livello di attività fisica raccomandato mentre il 9% risulta completamente inattivo; inoltre il 41% guarda la televisione più di due ore al giorno. In Piemonte lo stesso studio ha fatto emergere che il 27% dei quindicenni ha un livello di attività fisica adeguato, il 6% non pratica alcuna attività fisica e il 42% guarda la televisione oltre il limite di tempo raccomandato dalle linee guida. A Torino i ragazzi di 15 anni che svolgono attività fisica tutti i giorni sono l’8.3% ed il 21% guarda la televisione per 4 ore o più al giorno. Frequenza di attività fisica di almeno 60 minuti per giorno Totale % (n) Non ne faccio mai 11.7 (245) Un giorno 18.1 (378) Due giorni 16.7 (349) Tre giorni 16.5 (344) Quattro giorni 13.6 (284) Cinque giorni 9.4 (196) Sei giorni 5.6 (116) Sette giorni 8.3 (174) Totale 100.0 (2086) Frequenza valori mancanti = 37 Il documento contiene, inoltre, linee guida sulla nutrizione dei bambini sotto i due anni. Uno dei principali obiettivi è di incoraggiare una nutrizione sana fin dalla nascita, con allattamento al seno per i primi 4-6 mesi di vita. Una particolare attenzione viene rivolta alle porzioni nonché alla promozione di uno stile di vita attivo, con almeno 1 ora di attività fisica al giorno e massimo due ore passate a guardare la televisione. 34 S Stili di vita Frequenza di uso della televisione durante la settimana Totale % (n) Mai 5.2 (109) Circa mezz’ora al 11.3 giorno (238) Circa un’ora al giorno 18.6 (392) Circa due ore al giorno 24.5 (515) Circa tre ore al giorno 19.0 (399) Circa quattro ore al 10.7 giorno (225) Circa cinque ore al 5.0 giorno (106) Circa sei ore al giorno 2.4 (51) Circa sette ore al giorno 3.3 (166) Totale 100.0 (2104) Frequenza valori mancanti = 19 Attività fisica e prevenzione primaria nei bambini e adolescenti normopesi Il movimento è fondamentale per lo sviluppo fisico e psicologico: favorisce l'agilità, migliora la coordinazione, riduce il rischio di obesità. Educa anche a un buon controllo emotivo, migliora l'autostima, aumenta le capacità di socializzazione e di autonomia, favorisce l'apprendimento e riduce l'ansia per la prestazione scolastica, abitua al rispetto delle regole e previene molte malattie dell'età adulta (ipertensione, ipercolesterolemia, malattie cardiache, obesità, diabete e alcuni tumori), fa divertire: favorisce cioè un benessere completo. Ecco che muoversi in bicicletta, giocare, camminare, correre deve essere considerata un'attività quotidiana per tutti i bambini, per divertirsi, per conoscere il proprio corpo e entrare in relazione con l'ambiente. Vi sono prove convincenti sull’efficacia degli interventi realizzati in ambito scolastico: i bambini aumenterebbero il tempo trascorso nel fare attività fisica e ridurrebbero il tempo trascorso a guardare la televisione. Gli outcome di salute riguardano la riduzione del colesterolo nel sangue e l’aumento del massimo consumo di ossigeno (VO2 max). Per raggiungere tali risultati, questi interventi devono almeno prevedere la distribuzione di materiale educativo stampato e modificare il curriculum scolastico al fine di allestire/offrire un ambiente che incoraggi e supporti l’attività fisica giornaliera. Possono essere utili anche altre strategie (sessioni educative, coinvolgimento dei genitori, iniziative scolastiche, materiali audiovisivi) realizzate anche in contesti complementari quali la comunità locale. Una maggiore autonomia e la possibilità di giocare all’aperto negli spazi pubblici durante l’infanzia determinano, inoltre, la qualità delle relazioni sociali tra gli 35 Stili di vita abitanti del proprio quartiere, rafforzano il senso di comunità e contrastano di conseguenza la paura del crimine e i sentimenti di solitudine in adolescenza. Attività fisica e prevenzione secondaria nei bambini e adolescenti in sovrappeso Vi è evidenza che interventi che prevedono il coinvolgimento attivo della famiglia così come le azioni orientate a modificare le abitudini alimentari e lo stile di vita riducano in modo significativo il sovrappeso nei bambini e negli adolescenti rispetto a trattamenti standard o autosomministrati nel breve e nel lungo termine. Popolazione adulta (fascia d’età compresa tra i 18 e i 65 anni) Secondo i risultati del Sistema PASSI 2008, in Italia, tra gli adulti tra i 18 e i 65 anni, i sedentari sono il 29%, mentre il 33% degli intervistati ha dichiarato di svolgere un livello di attività fisica conforme alle raccomandazioni. Secondo l’indagine regionale PASSI 2008, solo una persona adulta su tre (34%), tra i 18 e i 65 anni, pratica attività fisica ai livelli raccomandati; i sedentari sono circa uno su quattro. Non è difforme la situazione nell’ambito cittadino. La relazione sullo stato di salute della popolazione in Piemonte (2006) registra tra i giovani adulti (18/24 anni) una differenza significativa per grado di istruzione, per cui risulta una inattività del 4% tra i laureati contro il 23% nei soggetti con licenza media. Attività fisica e prevenzione primaria in età adulta L’attività fisica è associata a una cospicua diminuzione della mortalità in generale. E’ un determinante chiave del consumo di energie e quindi importante per il controllo del peso, ma riduce pure il rischio di malattie cardiovascolari, dei tumori della mammella e del colon e del diabete. L’insufficiente attività fisica è correlata, inoltre, a importanti problemi dell’anziano come l’osteoporosi e la perdita dell’equilibrio con conseguente aumento delle cadute e delle fratture. Ancora, l’attività fisica è riconosciuta come un determinante chiave della salute mentale, sociale e ambientale. Rispetto alla prevenzione primaria del diabete, gli interventi mirati a incrementare l’esercizio fisico combinati con azioni finalizzate a una corretta alimentazione possono ridurre l’incidenza del diabete mellito tipo 2 in gruppi ad alto rischio (persone con intolleranza al glucosio o con sindrome metabolica). Sono necessari ulteriori studi che esplorino gli interventi basati solo sull’esercizio fisico e studi che esplorino l’effetto associato dell’attività fisica e della dieta sulla qualità della vita, sulla morbosità e mortalità, con speciale attenzione sulle conseguenze cardiovascolari. Attività fisica e prevenzione secondaria in età adulta Il ruolo dell’attività fisica nella prevenzione secondaria delle malattie coronariche è significativo solo se associata ad altre azioni (approccio di intervento multicomponente). Scarsa è attualmente la conoscenza in merito ai benefici dell’allenamento fisico per i pazienti che hanno avuto un ictus. Una revisione Cochrane di 24 trial, che ha considerato 1147 partecipanti, riconosce che l’allenamento per il benessere cardiorespiratorio dopo l’ictus può migliorare la 36 S Stili di vita prestazione della camminata a piedi. Sono tuttavia disponibili pochi dati per poter trarre precise conclusioni. Studi condotti nel 2001 indicano che il rischio di eventi cardiovascolari diminuisce in modo significativo nelle donne diabetiche che praticano dalle 4 alle 7 ore di esercizio fisico alla settimana(35 – 60 minuti die). Moderati o elevati livelli di attività fisica sembrano essere correlati a una significativa riduzione della mortalità cardiovascolare indipendentemente da altri fattori di rischio. Effetti positivi si osservano sul controllo glicemico. L’attività fisica abituale riduce gli aventi coronarci e i possibili eventi acuti che possono verificarsi nei soggetti meno allenati. In soggetti adulti in sovrappeso o obesi l’esercizio fisico, combinato con una corretta dieta alimentare, ha un effetto positivo sul peso corporeo e sui fattori di rischio per le malattie cardiovascolari. Popolazione anziana (over 65 anni) La recente sperimentazione, realizzata in 7 Regioni italiane, del sistema di sorveglianza della salute della popolazione over65 (Passi D’Argento) rende attualmente disponibili i dati relativi al sovrappeso e all’obesità. Si registra un aumento della popolazione in eccesso di peso fino a 75 anni di età per cui sovrappeso e obesità sono pari al 60%. Poi inizia una diminuzione tra i 75 e gli 84 anni (53%) e ancor di più negli ultra 85enni (42%). L’eccesso di peso appare più frequente nelle persone con bassa istruzione e con molte difficoltà economiche. Dati riferiti all’attività fisica nella popolazione d’età compresa tra i 65 e i 74 anni sono stati esaminati dal Progetto Cuore tra il 1998 e il 2002. In Italia, in media, il 31% degli uomini e il 51% delle donne è risultato completamente sedentario. Il Piemonte ha aderito al programma sperimentale Passi d’Argento. I primi dati regionali saranno disponibili entro la fine del 2010. Attività fisica e prevenzione primaria negli anziani Vi è evidenza che gli anziani over 65 che praticano regolarmente l’esercizio fisico per migliorare l’equilibrio e la resistenza corporea ottengono molteplici benefici in termini di salute fisica e sociale. Questi benefici sono: il miglioramento della massa e della forza muscolare, delle funzioni cardiovascolari, del metabolismo e delle funzioni cognitive. Tra queste ultime si citano l’attenzione visiva e uditiva, l’abilità e la rapidità nell’esecuzione delle operazioni mentali e una maggiore autonomia nello svolgimento di funzioni quotidiane. I soggetti di oltre 65 anni dovrebbero adottare uno stile di vita in cui sono previsti 30 minuti di esercizio aerobico di intensità moderata almeno 5 volte la settimana e se possibile anche: esercizi di forza per gli arti superiori e inferiori almeno due volte la settimana; esercizi frequenti di mobilità articolare ed equilibrio; apprendimento di movimenti nuovi in modo da stimolare il controllo e l’apprendimento motorio. Attività fisica e prevenzione secondaria negli anziani Si rimanda alla voce: Attività fisica e prevenzione secondaria in età adulta Il Programma “Guadagnare salute/rendere facili le scelte salutari” a cui la Regione Piemonte aderisce, ha lo scopo, anche per la promozione dell’Attività Fisica, di integrare tra loro le diverse azioni che a livello individuale e sociale possono favorire l’assunzione di abitudini salutari. 37 Stili di vita Nonostante gli interventi attualmente realizzati non dispongano di risultati a lungo termine e, pertanto è difficile parlare di impatto, il NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) cataloga in “Raccomandato“ e “Promettente” le seguenti strategie di intervento: Raccomandate • Campagne rivolte alla popolazione in generale con interventi intensivi e visibili, all’interno di iniziative multicomponenti; • Cambiamento dei comportamenti individuali orientati allo sviluppo di automonitoraggio e alla costruzione di reti di supporto; • Attivazione e sostegno ai gruppi di cammino; • Sviluppo e miglioramento dell’accesso agli spazi destinati all’attività motoria: piste ciclabili, percorsi pedonali, palestre, momenti in orario di lavoro da dedicare ad attività fisica; • Politiche e interventi indirizzati alla riorganizzazione del territorio per aumentare l’attività motoria nella popolazione. Promettenti • Interventi per incoraggiare l’uso delle scale; • Politiche e azioni sul piano trasporti. Le Azioni della Politica Comunale La città di Torino ha un’ampia offerta, sia per il numero e la tipologia degli impianti sportivi, sia per la possibilità di praticare le più varie discipline sportive. Il patrimonio impiantistico torinese comprende oltre 200 strutture (piscine, impianti polifunzionali, palestre, etc). Le discipline sportive che si possono praticare nella città di Torino sono legate sia alla presenza di strutture dedicate, sia alla conformazione dell’ambiente. Sono molteplici le iniziative sportive e ricreative, rivolte ai cittadini di ogni età, promosse direttamente dalla Città di Torino in collaborazione con le Associazioni che operano in campo sportivo e del tempo libero. Per quanto riguarda la terza età il Comune organizza ogni anno i Giochi d’argento. Le caratteristiche ambientali All’inizio del ‘900 Torino contava 350.000 abitanti e aveva 350.000 metri quadrati di verde; a metà secolo la popolazione era raddoppiata (700.000 abitanti) e il verde era sestuplicato (2.000.000 di metri quadrati). Oggi la popolazione è di 900.000 abitanti e il verde pubblico ammonta a 18.000.000 metri quadrati, cioè 20 metri quadrati a testa. Il sistema del verde a Torino L’avere dei luoghi, dei punti di riferimento per lo sport agonistico o dilettantistico o semplicemente per fare attività motoria, è importante per una grande città. Se questi sono poi anche belli e diffusi sul territorio in maniera 38 S Stili di vita omogenea è anche un indice di equità perseguibile. Il verde pubblico a Torino, visto nel suo insieme, poggia su alcune basi consolidate significative e percepibili. Il primo fondamento è la stretta connessione tra reticolo fluviale e collina, ininterrotta successione di parchi che formano un continuum di 75 chilometri lungo i fiumi e un circuito di 50 chilometri sulla collina tra il verde dei prati e boschi. I parchi fluviali che nell’insieme costituiscono Torino città d’acque consentono di attraversarla in tutte le direzioni. Un secondo pilastro del sistema del verde è rappresentato dalle alberate cittadine di cui le più vecchie risalgono al periodo napoleonico di inizio ‘800. Oggi nei viali alberati torinesi si contano circa 60.000 alberi. Di recente è stata integrata nel sistema dei viali alberati la sistemazione della prima tratta della copertura del passante ferroviario che è stato ribattezzato Passante Verde (o spina). Questa Spina (dorsale) è una nuova valle alberata che con circa 10.000 nuove piante, nuovi parchi e una ciclopista, contribuisce a ossigenare la città. Un altro forte elemento del verde torinese è il sistema di ben 27 parchi storici e urbani: Parco della Colletta, Parco Meisino, Parco di Superga, Villa Genero, Villa della Regina, Monte dei Cappuccini, Parco del Nobile, Giardini di Villa Abegg, Parco del Valentino, Parco Giacomo Leopardi, Parco di San Vito, Parco della Maddalena, Parco Europa, Parco Millefonti e Italia 61, Parco Colonnetti, Parco Di Vittorio, Giardino Lamarmora, Giardino Sambuy, Parco Rignon e Villa Amoretti, Parco Ruffini, Parco Cavalieri di Vittorio Veneto (ora Parco Olimpico), Aiuola Balbo, Giardini Cavour, Parco della Tesoriera, Giardini della Cittadella, Giardini Reali, Parco della Pellerina, Parco Sempione e Parco Vallette. A breve si aggiungeranno i parchi fluviali Sangone, Fioccardo, Spina 3, Stura e laghetti Falchera. Notevole è la presenza arborea in questi parchi che raggiunge i 100.000 elementi. In molti di questi parchi alcuni percorsi sono stati misurati e segnati da apposite segnaletiche consentendo, ai fruitori di questi spazi, una misurazione delle proprie performance. Ancora in alcuni parchi sono stati apposti cartelli, di notevoli dimensioni, che illustrano alcuni esercizi di tonificazione muscolare, di allungamento e per il miglioramento dell’equilibrio. Negli spazi dove è collocata questa cartellonistica vi sono anche alcuni attrezzi ginnici. Tra questi percorsi misurati quello del Parco Ruffini merita un accenno particolare. Nel 2008, all’interno di questo Parco, è stato misurato un anello interamente asfaltato e pianeggiante di 2009.286 metri omologato FIDAL. Questo percorso è ombreggiato in condizione di sole e perfettamente illuminato in orario notturno. La cosa interessante di questo tracciato è che, se lo si percorre per 21 volte, si raggiunge la distanza epica di una vera maratona cioè 42 chilometri e 195 metri. Questo anello è infatti chiamato Turin Ring Marathon. Infine, tra le fondamenta del verde cittadino si richiama ancora la rete ciclabile urbana con percorsi già aperti a tutta l’area metropolitana. In Torino la rete si estende al momento per 100 chilometri e trova come principale base d’appoggio le grandi banchine alberate, i parchi e le sponde fluviali. La rete, una volta completata, avrà un’estensione di circa 300 chilometri e rappresenterà non solo un’alternativa ecologica alla mobilità motorizzata, ma anche un’occasione di connessione e di fruizione delle aree verdi. Negli anni si è visto un incremento di gare podistiche importanti tra cui: • da 9 anni viene effettuata anche la Turin Half Marathon sulla distanza dei 21,097 chilometri (nel 2008 i partecipanti furono ben 1800); • da 5 anni si corre la Tuttadritta sulla distanza dei 10 chilometri. E’ l’ultima gara dell’anno e si corre la prima domenica di Dicembre; • una seconda mezza maratona viene organizzata da 10 anni dal CUS Torino (Centro Universitario Sportivo). Nella stessa giornata vengono organizzate gare 39 Stili di vita su distanze diverse indirizzate a target specifici: percorso non competitivo e campionato • universitario interfacoltà di 8.02 chilometri. La novità per il 2009 è una gara con una distanza “simbolica” di 2 chilometri chiamata “Corri con mamma e papà”; • altra gara sulla distanza dei 12 chilometri è organizzata dalla UISP- Sport per tutti con la denominazione di Vivicittà. 2.1 Programmazione delle azioni e delle attività La Medicina dello Sport dell’ASL Torino 1 ha sviluppato negli ultimi due anni un programma di attività motoria rivolto ai propri dipendenti che si è articolato in varie fasi: • formazione teorico/pratica per raggiungere la qualifica di fitwalking leader (40 dipendenti); • percorso guidato dai fitwalking leader e rivolto a tutti i dipendenti dell’azienda a cui hanno partecipato circa 250 persone. Queste due iniziative sono state svolte in orario di servizio e sono state accreditate ECM. Attualmente l’attività viene riproposta, ma fuori orario di servizio. I fitwalking leader che lavorano nei diversi Servizi dell’ASL, in accordo con i loro responsabili e sotto la guida del medico dello sport, hanno iniziato percorsi di cammino indirizzati a specifici gruppi di pazienti. Attualmente sono attivi gruppi di diabetici, di donne in menopausa, di pazienti con problemi psichiatrici; il progetto, nella sua completezza prevede l’attivazione di gruppi per 11 tipologie di pazienti. La S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria dell’A.S.L. TO1 ha promosso negli ultimi tre anni, in collaborazione con le Circoscrizioni di Torino un progetto per l’attivazione dei “Gruppi di Cammino” per gli anziani. Inoltre si sta lavorando con le scuole elementari per l’attivazione del Pedibus. Il Pedibus è uno “scuola bus a piedi”. Accompagna i bambini da casa a scuola e viceversa. Ma invece di muoversi su quattro ruote va a piedi. Proprio come un bus, percorre un itinerario definito e protetto con orari e fermate stabilite, dove i bambini si raccolgono e proseguono insieme agli altri fino a scuola. E’ guidato da un operatore o un genitore. La tabella di marcia del Pedibus è definita dai bambini, genitori ed insegnanti, insieme ad esperti di mobilità. Con il Pedibus i bambini fanno moto, costruiscono nuove amicizie, chiacchierano, imparano i segnali stradali e si abituano alle regole del traffico. La S.C. di Promozione della Salute dell’ASL Torino 2 ha sviluppato negli ultimi due anni un programma di promozione dell’attività motoria rivolto agli allievi delle scuole medie superiori, denominato SPoSA, intervento che mira all’assunzione di comportamenti sani “veicolati” dall’attività fisica con ricadute positive sulla psiche, sull’alimentazione e sulla disincentivazione dell’uso di sostanze che inducono dipendenza. Da quanto descritto si evince che l’attività motoria è uno degli aspetti della prevenzione molto presente nelle agende degli amministratori locali e delle AA.SS.LL. cittadine. Queste attività sono ormai entrate nella routine dei servizi e proseguiranno nel tempo. 40 S Stili di vita TITOLO DEL PROGETTO SPoSA / Guadagnare salute negli adolescenti TARGET RAZIONALE Scuole Medie Intervento che mira Superiori alla assunzione di comportamenti sani “veicolati” dall’attività fisica con ricadute positive sulla psiche, sulla alimentazione e sulla disincentivazione dall’uso di sostanze che inducano dipendenze Proseguimento del “progetto SPoSA” presso ASL TO2 ed estensione del progetto presso ASL TO 1 coerente con il progetto ministeriale Gruppi di Popolazione Utilizzo dei gruppi di cammino generale: cammino sul anziani, adulti territorio cittadino sedentari tramite accordi con circoscrizioni, Gruppi di cure primarie e/o MMG Fitwalking Dipendenti Proseguimento del AA.SS.LL. “progetto fitwalking” Popolazione presso ASL TO1 ed generale: estensione del adulti progetto presso ASL TO2 con corsi/iniziative per dipendenti (e loro familiari). Corsi per formazione di fitwalking-leaders. Esercizio Popolazione Proposta e diffusione terapia portatrice di presso servizi patologia specialistici ASL TO1 esercizioe ASL TO2 e MMG, dei sensibile: “format” dei progetti pazienti / di esercizio-terapia utenti di già effettuati o delle strutture loro evoluzioni in specialistiche corso alla ASL TO1 ASL, di Gruppi di cure primarie e/o MMG COMMENTI Costruzione di una intensa rete di alleanze tra il mondo della scuola, le circoscrizioni, le società sportive e l’università di psicologia dello sport, possibilità di trasferimento del modello in altri contesti. Interventi di prevenzione primaria e secondaria. Coadiuvamento alla terapia di malattie esercizio-sensibili. Raccordo degli interventi delle AA.SS.LL. con il territorio (circoscrizioni, medici di Medicina generale). 41 Stili di vita Particolare attenzione dovrà essere rivolta al coinvolgimento dei MMG quali prescrittori dell’attività motoria. E’ importante, al fine di migliorare l’efficienza del sistema coinvolgere i MMG che costituiscono l’anello di congiunzione tra la popolazione e le strutture delle AA.SS.LL.; la prescrizione del cammino può essere uno strumento efficace per quanti sono reticenti a cominciare un’attività anche se semplice. Da parte delle AA.SS.LL. può essere offerta la possibilità di organizzare in modo più capillare l’attività del cammino, così che gli utenti possano trovarne uno il più possibile vicino casa. Inoltre, il MMG può essere il primo filtro per selezionare pazienti da inserire nei “gruppi terapeutici” dopo controllo specialistico e del Medico dello Sport. 1.2 Analisi del contesto Fumo di tabacco (Tutti i dati sono stati forniti dal gruppo di lavoro coordinato dalla dott.ssa Livia Giordano del C.P.O.) La Regione Piemonte ha approvato nell’ottobre 2004 il Piano Regionale AntiTabacco (PRAT) “Piemonte libero dal fumo”, che contiene le linee di indirizzo strategiche per gli interventi di contrasto al fumo di sigaretta e ha previsto l’istituzione di appositi organi per l’implementazione delle azioni raccomandate: la Commissione Regionale Anti-Tabacco, avente il compito di indicare le aree prioritarie di intervento, promuovere azioni efficaci e valutare l’impatto delle misure anti-fumo; la Consulta Regionale Piemonte libero dal fumo”, incaricata di raccogliere le istanze della società civile e tradurle in suggerimenti per la realizzazione del Piano. In attuazione del PRAT, sono state realizzate, nel periodo 2004-2007, attività di sorveglianza del fenomeno, di monitoraggio sugli interventi, di supporto tecnico-scientifico agli operatori territoriali e di formazione. Il Piano è stato confermato e aggiornato per il periodo 2008 – 2012. In particolare, esso prevede tra gli obiettivi specifici di salute quello di “incrementare l’incidenza della cessazione dal tabagismo”, per il cui raggiungimento la Commissione Regionale Anti-Tabacco ha promosso il Progetto per la riduzione della prevalenza dei fumatori in Piemonte; la realizzazione di tale progetto ha visto come primi passi: La conduzione dell’indagine sui percorsi di disassuefazione nella Regione Piemonte. A tale scopo nel 2006 è stata condotta dal C.P.O. una indagine focalizzata sui percorsi di disassuefazione dal fumo, volta a individuare i fattori favorenti e limitanti l’accesso del fumatore ai servizi di disassuefazione. Dalla ricerca è emerso che sono pochi (12%) i Medici di Famiglia che effettuano interventi per la cessazione del fumo periodicamente e sistematicamente su tutti i pazienti fumatori. I principali ostacoli sono: la mancanza di tempo (87% delle risposte); la carenza di competenze di tipo psicologico e relazionale (9%); la percezione di una mancanza di legittimazione ad entrare nella sfera privata delle persone non motivate a smettere (15%); l’abitudine al fumo da parte del medico stesso (9%). Pur se il numero dei Centri per il trattamento tabagismo (CTT) in Piemonte è in aumento, la distribuzione e la qualità dei servizi è disomogenea. Gli orari e le modalità di accesso pongono dei limiti all’accesso degli utenti, soprattutto se lavoratori. Il modello di ambulatorio è attendista e poco flessibile alle esigenze dei clienti. I MMG sono consapevoli del ruolo che possono rivestire nelle attività antifumo, ma lamentano difficoltà a svolgere tale compito: mancanza di tempo, una carente formazione, e il supporto dei servizi specialistici. La collaborazione tra i MMG e i CTT è scarsa. I fumatori seguiti dai 42 S Stili di vita MMG e dai CTT costituiscono una percentuale trascurabile e sono quasi esclusivamente portatori di patologie fumo-correlate. Le conclusioni dell’indagine mostrano che l’organizzazione attuale del Servizio Sanitario è dunque lontana dagli standard richiesti dalle Linee Guida. Dagli interventi fino ad ora realizzati sono escluse larghe fette di popolazione e non viene svolta un’efficace azione di prevenzione primaria. E’ necessario incentivare un’organizzazione che permetta una migliore collaborazione tra i MMG, i CTT e i soggetti del servizio sanitario e della comunità, che a vario titolo possono contribuire a incentivare la motivazione a smettere nei fumatori e ad avviarli in adeguati percorsi di disassuefazione. La creazione di reti territoriali e di alleanze per incentivare la cessazione dovrà essere al centro delle sperimentazioni per la creazione di organizzazioni territoriali per il contrasto del tabagismo (da “Smettere di fumare in Piemonte”, CPO Piemonte 2008). L’elaborazione delle Linee Guida clinico-organizzative regionali per la cessazione del fumo di tabacco. Questo ultimo documento, a partire dalle informazioni specifiche sulla realtà piemontese e da una revisione sistematica della letteratura scientifica, ha fornito al servizio Sanitario Regionale un insieme di raccomandazioni per l’organizzazione e la gestione di tutte le tappe del trattamento del tabagismo, dalla promozione della motivazione a smettere attraverso interventi di popolazione alla presa in carico, dal trattamento clinico al follow up successivo alla cessazione. La Linea Guida è indirizzata a tutti gli operatori, sanitari e non, coinvolti nel processo di cessazione, in particolare quelli operanti nella medicina generale e nei Centri per il Trattamento del Tabagismo. Le raccomandazioni che fornisce hanno lo scopo principale di orientare i servizi ed i professionisti verso pratiche efficaci che tengano conto, grazie al coinvolgimento di un gruppo allargato di consenso, del contesto sociale ed organizzativo specifico della Regione Piemonte. “Fatti e cifre su fumo di tabacco – Piemonte 2006”, raccoglie dati sulla prevalenza dei fumatori in Piemonte, ricoveri ospedalieri attribuibili al fumo di tabacco, la mortalità attribuibile al fumo di tabacco e la prevalenza di fumatori fra gli adolescenti, per il Piemonte e per l’Italia. Sono attualmente in corso: progetto “Eudap”, diffusione del pacchetto educativo per la prevenzione delle dipendenze “Unplugged”, progetto coordinato dall’OED Piemonte Campagna di comunicazione regionale diretta alla popolazione e volta a motivare i fumatori a smettere e a fornire loro le informazioni utili per orientarli rispetto alle offerte di supporti per la disassuefazione disponibili sul territorio (CTT, MdF, etc…) Monitoraggio dei Centri per il Trattamento del Tabagismo in Piemonte A Torino CTT (del SSN) attualmente attivi sono 4: 1)sede: SerT, ASL TO1 Via Nomis di Cossilla 1, Torino Apertura: dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 17.00 43 Stili di vita Distaccamenti • Ospedale Martini, ASL TO1 c/o Pneumologia Via Tofane 71, Torino Apertura: lunedì e mercoledì dalle 14.00 alle 16.00 • SerT, ASL TO1 Via Passalacqua 11, Torino Apertura: martedì dalle 10.00 alle 18.00 2) Ospedale San Giovanni Bosco, ASL TO2 c/o Otorinolaringoiatria Piazza Donatore di Sangue 3, Torino Apertura: dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 16.00 3) SerT, ASL TO2 Piazza Montale 10, Torino Apertura: martedì dalle 14.00 alle 17.00 e il venerdì dalle 9.00 alle 13.00 4) Ospedale Mauriziano c/o Pneumologia Via Magellano 1, Torino Apertura: mercoledì dalle 14.00 alle 17.00. Secondo le LG dovrebbero essere presenti 9-10 centri per la popolazione torinese. Inoltre le stime nelle LG prevedono che ogni Centro sia in grado di trattare più di 1.000 fumatori/anno, numero che è decisamente superiore rispetto alla media di trattati dei 6 CTT di Torino (su quattro CTT che ci hanno fornito il dato, la media fumatori trattati/anno è di 68 con una variabilità da 11 a 110 fumatori trattati/anno). Progetto “Noi mamme in salute”, intervento per la disassuefazione dal fumo per le donne in gravidanza e la loro famiglia attraverso un programma di promozione dell’attività fisica, finanziato dalla Ricerca Sanitaria Finalizzata 2009. Lo studio, di durata biennale, si propone di determinare la fattibilità di un intervento volto ad aumentare la cessazione dal fumo e la pratica dell’attività fisica nelle donne in gravidanza cha accedono ai consultori dell’ASL TO1. Progetto “Molinette libere dal fumo”, che consiste nella creazione di un ambiente di lavoro ospedaliero libero dal fumo di sigarette, mediante l’integrazione di alcuni servizi presenti all’interno dell’azienda ospedaliera. Si rivolge inizialmente ai dipendenti dell’AOU Molinette per: 1. aumentare la conoscenza dei rischi per la salute connessi al fumo attivo e passivo; 2. promuovere un ambiente di lavoro salutare; 3. migliorare lo stato di salute dei lavoratori. Sempre dall’indagine HBSC, condotta su tutte le classi prime medie superiori del territorio della A.S.L. TO2, risulta che l’esperienza di aver fumato tabacco ha coinvolto il 44% degli intervistati con una modesta prevalenza delle femmine (46%) sui maschi (42%). La proporzione di chi attualmente si astiene è invece del 74%, con scarse differenze di genere (vedi tabelle seguenti). 44 S Stili di vita Domanda: “Attualmente quanto spesso fumi sigarette?” Ogni giorno Più di una volta a settimana Due o tre volte al mese Mai Totale Maschi% (n) Femmine% (n) 15,2% (172) 4,8% (54) 5,2% (59) 74,8% (849) 100,00% (1134) 16,3% (151) 5,3% (49) 5,8% (54) 72,6% (670) 100,00% (924) La distribuzione dell’età della prima esperienza di fumo conferma come questa possa essere anche assai precoce: il 6% del campione ha dichiarato di aver provato a fumare prima dei 12 anni. Distribuzione dell’età alla prima esperienza di tabacco % (n) Mai 11 anni o meno 12 anni 13 anni 14 anni 15 anni 16 anni o più Totale 53.5 (1118) 5.8 (122) 8.9 (185) 14.8 (310) 12.6 (263) 3.4 (71) 1.0 (20) 100.00 (2089) Frequenza valori mancanti = 34 Infine tra le altre attività condotte nella città, è stato realizzato un corso di formazione dal titolo “lotta al tabagismo, dalla prevenzione alla promozione della salute”, rivolto ad operatori CTT e MMG, con lo scopo di creare un pool di formatori, per la successiva formazione a cascata rivolta ai MMG. 45 Stili di vita 2.2 Programmazione delle azioni e delle attività TITOLO DEL PROGETTO Coordinamento centri antifumo Formazione MMG 46 TARGET Popolazione fumatori MMG RAZIONALE -Stato dell’arte dei centri antifumo attivi nell’area di Torino; - Verifica delle attività effettuate in ciascun centro ed analisi del loro livello di adesione alle linee guida regionali sulla disassuefazione in termini di: 1. modalità organizzative; 2. terapie effettuate 3. sistemi di monitoraggio e strumenti di rilevazione utilizzati 4. valutazione degli outcomes -Comparazione dei percorsi del paziente tabagista nelle differente aree; Confronto e standardizzazione degli strumenti di rilevazione (scheda clinica); Valutazione delle interazioni con i MMG; Analisi ed implementazione di interventi relativi a sottogruppi particolari della popolazione (es. donne in gravidanza) Conduzione di corsi di formazione diretta ai MMG da parte degli operatori già formati COMMENTI L’idea è quella di creare un tavolo di lavoro dove gli operatori delle ASL TO1 e TO2 che sono attivi in questo ambito possano: 1. discutere le problematiche rilevate; 2. elaborare un piano di azione concordato e sinergico a livello cittadino; 3. verificare l’applicazione delle recenti raccomandazioni contenute nelle linee guida regionali sulla disassuefazione Sulla formazione ci sono una serie di iniziative che vanno avanti a vari livelli: 1. un corso di formazione FAD che è attualment e disponibile sulla piattaforma regionale; S Stili di vita EUDAP Scuole Medie Intervento di prevenzione Inferiori fumo e dipendenze su tre livelli attraverso il coinvolgimento dei docenti, famiglia e studenti 2. un corso frontale per i MMG sul fumo che dovrebbe essere la conseguenz a, a cascata, di in corso master che è appena stato rivolto ai formatori regionali Valutare la fattibilità dell’intervento EUDAP alle scuole torinesi (città) per identificare strategie di interazione tra sanità e scuola che possano agire a più livelli (non solo fumo, ma anche alimentazione attività fisica ecc.) 1.3 Analisi del contesto Uso di droghe e abuso di alcool Fra i numerosi fattori chiamati in causa come determinanti dell’uso di droghe e dell’abuso di alcool, la letteratura scientifica ne evidenzia due in quanto assumono un ruolo preminente: i tratti di carattere, quali ad esempio il sensation seeking e il novelty seeking, particolarmente frequenti durante l’adolescenza, e la pressione sociale, rappresentata sia dall’influenza di questi comportamenti fra i pari (amici, ma la famiglia), sia dal normative belief, cioè la percezione che sia ha circa la normalità di questi comportamenti. Le strategie di contrasto dell’uso di droghe e dell’abuso di alcool devono quindi affrontare prioritariamente questi fattori, che prevedono modalità distinte di attuazione. Per contrastare il ruolo dei tratti di carattere, è necessario disseminare fra gli adolescenti programmi in grado di fornire gli strumenti che la letteratura scientifica ritiene più efficaci nel controllare i loro effetti, in particolare quelli definiti di competenza sociale, che prevedono ad esempio lo sviluppo di life skills, sociali e personali, di self-esteem e di decision making tra gli altri. Per contrastare invece la pressione sociale a questi comportamenti, è necessario elaborare interventi complessi di tipo ambientale, che mirano cioè a 47 Stili di vita modificare la percezione di normalità di questi comportamenti, come ad esempio policy scolastiche che definiscano come deve venire trattato il consumo di droga o l’abuso di alcool (insieme al fumo di tabacco), ordinanze di divieto di vendita di alcolici, interventi di controllo delle forze dell’ordine, interventi nei luoghi di consumo, interventi famigliari che evitino comportamenti di permissività dei genitori, campagne mediatiche. Questo stesso tipo di strategie sono anche quelle più efficaci nella prevenzione degli incidenti stradali provocati dall’uso di alcool o di droghe, nell’ambito di interventi di drinking and driving. Si tratta quindi di un insieme complesso di interventi, condotti da soggetti diversi (ASL, ma anche scuola, servizi sociali, forse di polizia, gestori dei locali di consumo etc) che richiede di essere coordinato e indirizzato ad obiettivi e strategie comuni al fine di avere un impatto. Molti studi scientifici infatti hanno evidenziato che interventi isolati producono effetti limitati e di breve durata e che solo interventi multimodali, che agiscono sull’ambiente e sull’individuo, producono un impatto misurabile a livello di popolazione. Il primo passo per la costruzione di una strategia in grado avere un impatto nella prevenzione dell’uso di droga e dell’abuso di alcool è quindi la creazione di un tavolo di coordinamento di tutti i soggetti titolari di interventi di prevenzione. Si riportano i dati disponibili dall’indagine HBSC, condotta su tutte le classi prime medie superiori del territorio della A.S.L. TO2: il consumo di alcol dichiarato dagli studenti intervistati, coinvolge più i ragazzi che le ragazze. Tra coloro che si astengono, la proporzione è più alta per le ragazze 35% vs 28%. Se si sommano anche le quote relative a chi consuma raramente, arriviamo a 68% vs 61%. Beve abitualmente con frequenza perlomeno settimanale il 27% dei maschi e il 20% delle femmine. L’esperienza di binge drinking è stata sperimentata con minore differenze di genere, almeno una volta nella vita, è accaduto al 26% delle ragazze e dal 30% dei ragazzi. Domanda:“Quante volte hai bevuto tanto da essere veramente ubriaco?” Mai Una volta 2-3 volte 4-10 volte Più di 10 volte Totale 48 Maschi% (n) Femmine% (n) 70,3% (758) 11,7% (126) 9,7% (105) 3, 6% (39) 4,7% (50) 100,00% (1078) 73, 9% (665) 14, 9% (134) 6, 8% (61) 1,6% (15) 2,8% (25) 100,00% (900) S Stili di vita L’esperienza di cannabis almeno una volta nella vita ha coinvolto il 20% dei ragazzi e il 16% delle ragazze, proporzioni che calano al 12% e all’8% se si indaga un uso recente (negli ultimi 30 giorni). Domanda:“Quante volte, nel corso della tua vita, hai fatto uso di cannabis?” Mai Una o due volte 3-5 volte 6-9 volte 10-19 volte 20-30volte Più di 30 Totale Maschi% (n) 79,7% (864) 7,4% (80) 3,2% (35) 1,3% (14) 2,2% (24) 2,7% (29) 3,5% (38) 100,00% (1084) Femmine% (n) 84,4% (760) 6,8% (61) 1, 8% (16) 1, 8% (16) 1,2% (11) 1,8% (17) 2,2% (20) 100,00% (901) Sono considerati possibili settori di intervento i seguenti: TIPOLOGIA Interventi scolastici TARGET Adolescenti RAZIONALE Sviluppo di competenze sociali Policy scolastiche Adolescenti Offrire un ambiente scolastico che promuove stili di vita senza fumo, droghe o alcool Ordinanze comunali Giovani Ridurre gli spazi e i tempi di disponibilità di bevande alcoliche Interventi nei luoghi di consumo Interventi famigliari Giovani Promuovere comportamenti “responsabili” di consumo di alcool e droghe Giovani e famiglie Controlli stradali a campione Campagne mediatiche Giovani guidatori Intervenire sui meccanismi di parenting per rinforzare il ruolo dei genitori nel promuovere comportamenti sani Sostenere l’attenzione sulla guida in stato di ebbrezza Giovani e resto della popolazione Ridurre la percezione sociale di prevalenza di uso di droghe e di abuso di alcool 49 Stili di vita 2.3 Programmazione delle azioni e delle attività TITOLO DEL PROGET TO PESAV (Progetto di Educazione alla Salute ad Alta Versatilità) Progetto Tutor Alcol guida Pegaso 50 TARGET RAZIONALE Scuole Medie Inferiori (studenti & insegnanti) Gli interventi di prevenzione School Based utilizzano modalità e strumenti basati sulla ricerca e sull’evidenza di efficacia secondo le linee guida riportate dalla letteratura scientifica Life Skills Education incrementa le competenze emozionali e relazionali favorisce lo sviluppo di capacità critiche e decisionali autonome previene alcuni comportamenti a rischio Progetto che nel 2010 è stato applicato in 7 scuole per 30 classi e 600 allievi. Peer Education Metodo educativo basato sul lavoro con un piccolo gruppo di "pari“ al fine di raggiungere, in modo efficace, il maggior numero possibile di destinatari, operando attivamente per informare e sensibilizzare Progetto che nel 2010 è stato applicato in 10 scuole ed ha formato 170 “peer” coinvolgendo 1700 studenti Scuole Medie Superiori (studenti) e Scuole Medie Superiori (studenti patentandi) Scuole medie inferiori e prime classi scuole medie superiori COMMENTI Valutare la possibilità di estensione a livello cittadino Valutare la possibilità di estensione a livello cittadino Vedi progetto incidenti stradali Gli interventi per gli allievi utilizzano da un lato la metodologia della peer education e Il progetto, attivo dal 2005, è stato realizzato nel 2010 in 14 scuole tra S Stili di vita (componenti scolastiche: allievi, docenti, non docenti, genitori) dall’altro realizzano attività di tempo libero (discoteca bianca) secondo le linee guida europee che promuovono le azioni finalizzate all’implementazione delle life skills. Per gli adulti di riferimento le azioni prevedono interventi di formazione/informazi one strutturati in due o più incontri. medie inferiori e superiori della ASLTO1, in collaborazione con l’Educatorio della Provvidenza e la Coop.Terra Mia. Sono stati raggiunti. Totale Studenti 3225 Totale Insegnanti 141 Totale Personale non docente 25 Totale Genitori ….. Valutare la possibilità di estensione a livello cittadino Unplugged Insegnanti scuola media inferiore e scuola media superiore Attività che prevede la realizzazione direttamente da parte del personale docente, previa una adeguata formazione allo strumento e all’applicazione delle unità didattiche. Il progetto prevede, attraverso metodologie attive, il rinforzo di abilità emotivo-relazionali . Sono stati formati 12 insegnanti attraverso un corso di formazione di tre giornate formative. Le scuole raggiunte sono due: una scuola media inferiore ed una scuola media superiore con tre sedi. La ricaduta coinvolgerà 10 classi Valutare la possibilità di estensione a livello cittadino PIN Progetto Itinerante Notturno Popolazione che Educazione all’uso frequenta i luoghi consapevole ed del ‘loisir’ notturno equilibrato dell’alcol e prevenzione dei rischi correlati all’uso di sostanze stupefacenti Gli obiettivi del progetto vengono perseguiti attraverso la metodologia del lavoro Il progetto è in atto dall’ottobre 2009 ed è esteso a tutto il territorio cittadino 51 Stili di vita MIND THE GAP:, occhio alla linea di confine Il progetto è rivolto ad allievi, genitori e insegnanti delle scuole medie inferiori, e prime classi media superiore DUEPUNTO ZERO Studenti delle prime classi delle medie superiori di strada con l’utilizzo di un camper posizionato, nelle ore notturne, nei luoghi del divertimento Utilizza le Life skills education e la peer education secondo le linee guida internazionali per l'incremento di alcune delle abilità considerate fattori di protezione in età adolescenziale per l'insorgere di comportamenti a rischio ed utilizzo di sostanze stupefacenti. Inoltre collega con un filo rosso le tematiche della dipendenza e della sessualità. Peculiarità del progetto è l'educazione ai media attraverso l'utilizzo di video e materiale selezionato tramite la banca datI del Progetto Steadycam dell ‘Asl di Alba e Bra. Il progetto è realizzato da un'equipe mista pubblico-privato, con la collaborazione della cooperativa sociale Stranaidea. realizzazione di un video in collaborazione con un'associazione di videomaker e attraverso l'individuazione di un gruppo di studenti in funzione di peer support. Il video ha finalità preventive rispetto ai comportamenti a rischio TESTI E Operatori dei servizi ricerca-intervento CONTESTI rispetto ai frequentatori di rave ed eventi notturni. Il 52 S Stili di vita progetto prevede una fase di ricerca e formazione degli operatori con il coinvolgimento di altri progetti simili del territorio piemontese ed esperti del settore . Una seconda fase prevede la realizzazione di un documentario sui rave e sui contesti giovanili in relazione ai nuovi stili di consumo delle sostanze ricreazionali. 1.4 Analisi del contesto Alimentazione Come evidenziato dal Piano Regionale di Prevenzione 2010 - 2012 in Europa l’86% dei decessi ed il 77% degli anni di vita in buona salute persi sono provocati da patologie croniche che hanno in comune fattori di rischio correlati all’alimentazione quali: ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, glicemia elevata, sovrappeso ed obesità, scarso consumo di frutta e verdura. Non va dimenticato che l’adozione di un’alimentazione equilibrata non dipende esclusivamente da determinanti comportamentali individuali, ma viene influenzato anche da fattori sociali, economici e di contesto. In particolare, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) l’obesità rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica nel mondo. Siamo infatti di fronte a una vera e propria epidemia globale, che si sta diffondendo in molti Paesi e che può causare, in assenza di un’azione immediata, problemi sanitari molto gravi nei prossimi anni. L’Istituto Superiore di Sanità ha promosso l’attivazione nelle regioni di sistemi di sorveglianza nutrizionale rivolti a diverse fasce d’età: OKkio alla salute, rivolto a bambini di 8 anni, ed HBSC, che interessa invece gli adolescenti. Va specificato che all’interno dell’A.S.L. TO1 non è mai stato attivato alcun sistema di sorveglianza nutrizionale. L’indagine OKkio alla salute a Torino è stata realizzata da personale messo a disposizione e coordinato dalla Regione Piemonte. Secondo i dati di OKkio alla Salute risultati dall’indagine 2008, si stima che quasi il 30% dei bambini dell’A.S.L. TO1 e TO2, sia sovrappeso oppure obeso (vedi tabella). La prevalenza di obesità giovanile risulta 10 volte maggiore rispetto agli anni Settanta. Emerge inoltre una mancata percezione dei genitori rispetto allo stato nutrizionale dei figli: il 51% delle madri di bambini sovrappeso od obesi li considera normopeso o addirittura sottopeso. Nei mesi di maggio e giugno 2010 è stata realizzata la seconda edizione del progetto curato per la prima volta dalla S.C. Programmi e Risorse della Prevenzione del Dipartimento Integrato della Prevenzione. I risultati che emergeranno dalla nuova indagine verranno restituiti 53 Stili di vita ai plessi scolastici coinvolti, cogliendo l’occasione per proporre loro un’offerta formativa calibrata sulle reali criticità riscontrate nella realtà torinese. SOVRAPPESO OBESITA’ ASL To1To2 21% 8% REGIONE PIEMONTE 19% 8% ITALIA 24% 12% Utili informazioni sono disponibili dall’indagine HBSC, condotta su tutte le classi prime medie superiori del territorio della A.S.L. TO2. Uno degli indicatori spesso utilizzati per la corretta alimentazione è l’abitudine alla colazione: tra gli intervistati sono il 30% coloro che dichiarano di non fare mai colazione, mentre al contrario il 53% la farebbe tutti i giorni. Le differenze di genere sono rilevanti, infatti la proporzione di chi digiuna è molto più elevata tra le ragazze (38%), che tra i ragazzi (23%). La frutta è mangiata perlomeno una volta al giorno dal 40% degli studenti mentre è inferiore la quota di chi mangia verdura (26%). Il consumo di dolci è diffuso quotidianamente per il 35% degli intervistati ed il 27% invece beve bibite gassate zuccherate. Seguono due tabelle che riportano la auto percezione corporea e la stima dell’Indice di Massa Corporea calcolato su peso e altezza autoriferiti per genere. Domanda: “Pensi che il tuo corpo sia...” Decisamente troppo magro Un po’ troppo magro Più o meno della taglia giusta Un po’ troppo grasso Decisamente troppo grasso Totale Maschi% (n) 1,6% (18) 11,2% (126) 70,0% (786) 15,6% (175) 1,6% (18) 100,00% (1123) Femmine % (n) 0,8% (7) 8,9% (81) 60,3% (551) 27,5% (252) 2,5% (23) 100,00% (914) Distribuzione Indice di Massa Corporea stimata e per classi da valori di altezza e peso autoriferiti Normo o sottopeso Sovrappeso Obeso Totale Maschi% (n) Femmine% (n) 62,4% (903) 15,5% (175) 4,5% (51) 100,00% (1129) 87,6% (802) 8,9% (82) 3,4% (31) 100,00% (915) Sulla base dei risultati espressi è stato richiesto agli studenti se avessero intrapreso delle strategie di controllo/riduzione del peso corporeo, la sensazione di essere in armonia con il proprio corpo è presente solo per il 39% delle ragazze e per il 55% dei ragazzi. 54 S Stili di vita Domanda: “In questo periodo sei a dieta o stai facendo qualcosa per dimagrire?” No, il mio peso è quello giusto No, ma dovrei perdere qualche chilo No, ma dovrei mettere su qualche chilo Sì Totale Maschi% (n) 54,86% (626) 22,09% (252) 13,76% (157) 9,29% (106) 100,00% (1141) Femmine% (n) 39,05% (362) 31,50% (292) 8,63% (80) 20,82% (193) 100,00% (927) Si evidenziano sinteticamente i principali progetti in atto: Progetto Obesità Piemonte: si tratta di un intervento su larga scala, di tipo formativo – educazionale, rivolto a pazienti adulti in sovrappeso o con obesità media non complicata. L’intervento vuole promuovere una variazione duratura del comportamento alimentare e il mantenimento di un peso ragionevole. Il progetto è articolato in incontri presieduti da personale specializzato caratterizzati da sessioni frontali e momenti di interattività che favoriscano la partecipazione attiva dell’utenza. Il progetto coinvolge tre centri di cure primarie organizzato ed attuato dalla Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica dell’ASO Molinette con finanziamenti regionali . Si evidenzia che l’ultimo finanziamento prevede che la programmazione delle attività debba essere concordata e integrata con le attività del Dipartimento Integrato di prevenzione dell’A.S.L. TO1. Attualmente sono in corso di attivazione 3 gruppi presso ambulatori di medici di MMG aderenti al progetto regionale “gruppi di cure primarie” (2 a TO1 e 1 a TO2). Si dovrà prevedere un effettivo sistema di valutazione dei risultati; l’A.S.L. TO1, durante l’anno 2009, ha avviato in collegamento con il progetto WHP (Workplace Health Promotion) alcuni interventi di educazione alimentare rivolti ai dipendenti dell’Azienda Sanitaria: promozione del consumo di frutta e verdura, miglioramento della consapevolezza alimentare e del servizio di mensa, attraverso l’attribuzione del codice colore abbinato ai piatti e la proposta di un corso teorico pratico di cucina sana in collaborazione con un Istituto Alberghiero cittadino; progetto Diana 5, studio randomizzato e controllato a livello nazionale; per valutare l’efficacia della dieta e dell’attività fisica nella riduzione del rischio in donne con un cancro al seno ad alto rischio di recidiva sulla base dei loro parametri ormonali e/o metabolici; per il Piemonte l’organizzazione e il coordinamento è affidato al C.P.O.; progetto all’interno delle scuole quali sui disordini alimentari in adolescenza, promosso dal S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria del Dipartimento di Prevenzione,avente la finalità di promuovere una riflessione sulla sana alimentazione e sui disturbi del comportamento alimentare; progetto SPoSA promosso ed organizzato dall’A.S.L. TO2 con l’obiettivo di indurre la modifica del comportamento degli adolescenti con uno stile di vita “sedentario” o scarsamente disponibile all’attività fisica. All’interno di tale 55 Stili di vita progetto è prevista, oltretutto, la promozione di comportamenti alimentari equilibrati nel contesto scolastico, attraverso l’approvvigionamento di frutta e verdura a scuola; 2009. Studio STI.VI. studio pilota di valutazione di interventi di prevenzione primaria nella popolazione invitata nei programmi di screening mammografico e colo rettale, promosso dal C.P.O. Piemonte nell’ambito del Programma Integrato Oncologia. Il progetto si propone di determinare la fattibilità e l’impatto su alcuni outcomes di salute di modelli di intervento per il cambiamento degli stili di vita (dieta, attività fisica) nella popolazione torinese. Le popolazioni coinvolte sono: 1) le donne di età compresa tra i 50 e i 54 anni e gli uomini e le donne di 58 anni che accedono ai programmi di screening; 2) le donne tra i 45 e i 49 anni e gli uomini e donne tra i 53 e i 56 anni invitate dal medico di medicina generale attraverso un’azione informativa e all’accesso gratuito a specifici percorsi di approfondimento su attività fisica e dieta. 2.4 Programmazione delle azioni e delle attività TITOLO DEL PROGETTO OKKIO/HBSC/ Passi Riduzione del consumo di sale 56 TARGET RAZIONALE COMMENTI Bambini e adolescenti Produrre e gestire in maniera integrata le informazioni derivate dai sistemi di sorveglianza “che coordini le informazione provenienti anche dai sistemi di sorveglianza attualmente in atto Attivazione delle azioni previste dai programmi di sorveglianza nazionali e regionali. Produzione di report strutturati Programmazione azioni per la restituzione dei risultati Ass. panificatori artigianali ed industriali L’eccesso di sodio alimentare è tra i fattori responsabili dell’elevata prevalenza di ipertensione arteriosa e delle sue conseguenze, come ictus, infarto del miocardio, insufficienza renale cronica. La dieta abituale degli Italiani contiene un largo eccesso di sodio. Il programma Ministeriale Guadagnare Salute annovera tra i suoi obiettivi la riduzione del consumo di sodio. Nell’ambito di questo programma il Ministero ha stipulato Protocolli d’intesa con le Associazioni dei Panificatori Artigianali ed Industriali (Federazione Italiana Panificatori, AssipanConfcommercio, Assopanificatori Fiesa Confesercenti e Associazione Italiana Industrie Prodotti Alimentari – AIIPA) finalizzati alla riduzione progressiva del contenuto di sodio nel pane. Si propone di definire a livello regionale un percorso di verifica dell’applicazione del Protocollo d’intesa. Il progetto prevede l’applicazione di accordi S Stili di vita con i panificatori e assegnazione di un bollino “del pane del benessere” Istituzione gruppo interdisciplinare Popolazione generale (adolescenti, giovani e adulti) che consuma abitualmente un pasto fuori casa nei giorni feriali. In accordo con le indicazioni del programma ministeriale “Guadagnare salute” si intende promuovere pasti sani nella ristorazione veloce fuori casa, equilibrati nel rapporto qualità/prezzo Progetto alimentazione sana nelle scuole Studenti scuole medie superiori In accordo con le indicazioni del programma ministeriale “Guadagnare salute” si intende promuovere pasti sani a scuola Istituzione gruppo interdisciplinare Collocazione distributori di frutta e verdura quarta gamma Inserimento di alimenti sani nel menu dei bar scolastici POP (Progetto obesità Piemonte) Popolazione adulta con sovrappeso e obesità lieve/media non severamente complicata Offerta della metodologia prevista nel POP ai Gruppi di cure primarie Latte di mamma (all’interno del progetto “Genitori più”) Madri con figli nel primo anno di vita Identificazione dei fattori favorenti/ostacolanti l’allattamento al seno nel primo anno di vita e programmazione delle attività di sostegno Necessario strutturare un sottogruppo di lavoro che includa la SODNC ASO San Giovanni Battista ( fino a oggi centro di riferimento per le attività POP), i referenti dei MMG (per valutare l’implementazione delle attività preso i nascenti GCP), le Direzioni dei Distretti sanitari coinvolti. Il progetto deve prevedere un sistema di valutazione dei risultati a livello cittadino Deve essere integrato all’interno delle attività di prevenzione Elaborazione e somministrazione di un questionario identificando come occasione opportuna il momento vaccinale (3,6,11 mesi) Progetto “Pasto fuori casa” Collaborazione con istituzioni cittadine: EPAT; Ascom 57 Stili di vita 3 Linee di lavoro specifiche 2010-2012 I componenti del Tavolo di Lavoro hanno definito i seguenti progetti a partire dagli obiettivi del Piano Regionale di Prevenzione: • • • • 58 Attività fisica: Progetto Fitwalking Pasto sano fuori casa Pasto sano a scuola Fumo S Stili di vita I PROGETTI Albero dei Problemi Albero degli Obiettivi Quadro Logico 59 Stili di vita L’albero dei problemi: individuazione e gerarchizzazione dei problemi 60 S Stili di vita L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica del primo intervento individuato 61 Stili di vita La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento Finalità Progetto del Obiettivo Generale Obiettivo Specifico Logica dell’intervento Indicatori verificabili obiettivamente Mezzi di Verifica Rischi assunzioni e 1) Ufficializzazio ne del gruppo di lavoro 2) Documentazion e degli incontri 3) Documentazion e dell’azioni da intraprendere e dei relativi atti formali 4) Stesura di documenti praticoattuativi (ricettari, menu, ecc.) Visione della documentazione Compliance dei diversi interlocutori (si segnala l’avvio positivo di una prima valutazione di fattibilità con ASCOM ed EPAT (che rappresenta commercianti e operatori della ristorazione (bar, tavole calde, ristoranti con attività prevalente per il pasto di mezzogiorno). Ufficializzazione tavolo di lavoro Visione della documentazione Compliance diversi interlocutori Promuovere il consumo di un pasto Costruzione di un sistema organizzato per la somministrazione dell’Attività fisica a scopo preventivo e terapeutico (esercizioterapia) sul territorio cittadino 1. Istituzione di un tavolo di lavoro Incremento dello stile di vita attivo nella popolazione generale(obiettiv o preventivo) 2. Incremento dello stile di vita attivo nella popolazione a rischio (obiettivo terapeutico) Risultati Attesi 1. Attività 62 Costituire un team di istruttori aziendali di fitwalking 2. Attivare gruppi di cammino per i dipendenti 3. Attivare gruppi di cammino per gli utenti 4. Attivare centro di Cammino Terapia Per il risultato atteso 1: 1. Costituzione di un equipe interaziendale 2. Collaborazione con le associazioni del territorio e con le circoscrizioni, 3. Coinvolgimento dei MMG e degli operatori sanitari 4. Attivazione percorsi di formazione per gli operatori sanitari Report dei gruppi attivati Materiali prodotti Atto di istituzione del gruppo Calendario e presenze dei corsi di formazione Produzione di report e diffusione dei dati preliminari dei S Stili di vita L’albero dei problemi: individuazione e gerarchizzazione dei problemi Pasto sano fuori casa 63 Stili di vita L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica del primo intervento individuato 64 S Stili di vita La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento Finalità Progetto Obiettivo Generale del Obiettivo Specifico Risultati Attesi Attività Logica dell’intervento Mezzi di Verifica Rischi assunzioni 5) Ufficializzazione del gruppo di lavoro 6) Documentazione degli incontri 7) Documentazione dell’azioni da intraprendere e dei relativi atti formali 8) Stesura di documenti pratico-attuativi (ricettari, menu, ecc.) Visione della documentazione Compliance dei diversi interlocutori (si segnala l’avvio positivo di una prima valutazione di fattibilità con ASCOM ed EPAT (che rappresenta commercianti e operatori della ristorazione (bar, tavole calde, ristoranti con attività prevalente per il pasto di mezzogiorno). Sperimentazione pilota presso alcuni esercizi che abbiano partecipato al gruppo di lavoro multidisciplinare 5. Visione della documentazione Compliance diversi interlocutori 1) Report attività Promuovere il consumo di un pasto sano, piacevole ed economicamente sostenibile nella popolazione generale (adolescenti, giovani e adulti) che consuma abitualmente un pasto fuori casa nei giorni feriali. 1) Istituzione di un tavolo di lavoro che porti alla condivisione delle finalità e dei contenuti del progetto 2) Attivazione di un gruppo di tecnici (esercenti, dietisti, medici specialisti in igiene e in scienza dell’ alimentazione, gastronomi ) che proponga modelli da sperimentare in relazione agli obiettivi del progetto stesso (salubrità, piacevolezza, sostenibilità economica) 2) 3) 4) 5) Istituzione di un tavolo di lavoro interistituzionale Formalizzazione del gruppo e delle azioni da intraprendere Diffusione dell’ informazione relativa all’intervento Eventuali contatti con mense aziendali cittadine che vogliano operare secondo tali indicazioni. Eventuale coinvolgimento di Istituti alberghieri cittadini per sensibilizzazione ed eventuale istituzione di un concorso/premio/bors a di studio Indicatori obiettivamente 6. verificabili Formalizzazione del percorso di sperimentazione Raccolta dati sui consumi c/o gli esercizi aderenti Report consumi e dei sui Atto di istituzione del gruppo Produzione di report e diffusione dei dati preliminari 65 Stili di vita L’albero dei problemi: individuazione e gerarchizzazione dei problemi Pasto sano a scuola 66 S Stili di vita L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica del primo intervento individuato 67 Stili di vita La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento Finalità del Progetto Logica dell’intervento Obiettivo Generale Promuovere un “sano” stile di vita negli adolescenti attraverso l’attivazione nelle scuole di intervento mirato all’alimentazione “sana” Istituire un gruppo di lavoro che si faccia promotore di iniziative volte al consumo consapevole di alimenti sani nelle scuolE Obiettivo Specifico Concordare con i gestori dei bar scolastici l’inserimento nell’offerta di alimenti “sani” tra i quali prediligere frutta e verdura preferibilmente locale e di stagione a costi contenuti Indicatori verificabili obiettivamente Mezzi Verifica di Rischi assunzioni e Ufficializzazione del gruppo di lavoro Visione della documentazione Compliance diversi interlocutori Visione della documentazione Compliance dei diversi interlocutori dei Documentazione degli incontri Documentazione dell’azioni da intraprendere e dei relativi atti formali Collocare nelle scuole distributori di frutta e verdura di quarta gamma Risultati Attesi Istituzione di un tavolo di lavoro interistituzionale Formalizzazione del tavolo multidisciplinare onsumo di prodotti “sani” a scuola Raccolta dati sui consumi c/o bar e distributori automatici Report sui consumi Attività Istituzione di un tavolo di lavoro interistituzionale Individuazione dei componenti del tavolo di lavoro (gestore del bar della scuola, docenti, rappresentante dei genitori/degli studenti, rappresentanti delle ditta fornitrice di prodotti di quarta gamma, Regione Piemonte Assessorato Agricoltura Tutela 68 Atto istituzione gruppo Report attività di del S Stili di vita della Fauna e della Flora, Confagricoltura Piemonte e Confcommercio Piemonte). Formalizzazione del gruppo e delle azioni da intraprendere Inserimento alimenti sani nell’offerta dei bar scolastici Collocazione distributori frutta e verdura quarta gamma Produzione da parte degli studenti di materiale informativo Report specifici Diffusione dell’informazione relativa all’intervento e sensibilizzazione all’interno delle scuole Monitoraggio dell’intervento 69 Stili di vita L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica del primo intervento individuato Fumo 70 S Stili di vita La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento Finalità del Progetto Logica dell’intervento Obiettivo Generale Riduzione del numero di fumatori Obiettivo Specifico Aumentare la consapevolezza dei fattori di rischio tra gli adolescenti Indicatori verificabili obiettivamente Mezzi di Verifica Rischi e assunzioni Documentazione delle azioni intraprese e dei relativi atti formali Interventi normativi attuati De-normalizzare il fumo di tabacco Attuare miglioramenti strutturali ed organizzativi Risultati Attesi 1. 2. 3. 4. Attività 1) 2) 3) 4) 5) Visione della documentazione Sensibilizzazi one degli adolescenti Attuazione interventi normativi Costruzione di reti tra operatori che agiscono a livelli diversi (MMG, Centro Trattamento Tabagismo) Coordinamen to dei CCT Analisi qualiquantitativa del fenomeno del tabagismo per orientare le politiche sanitarie Controllo maggiore sulle vendite Controllo maggiore su mass media Formazione a distanza su aspetti clinici e organizzativi Costruzione di una rete tra CTT Report attività Atto istituzione gruppo Compliance dei diversi interlocutori di del Report sui consumi Produzione di report e diffusione dei dati preliminari 71 P Pp P pP Capitolo 3. SICUREZZA ALIMENTARE 70 Sicurezza alimentare Componenti Tavolo di Lavoro SICUREZZA ALIMENTARE ANDREA GENETTI - coordinatore - S.C. Veterinario Area C A.S.L. TO1 MASSIMO SIBOUR S.C. Veterinario Area C A.S.L. TO1 PIERPAOLO BERTOLOTTI S.C. Veterinario Area C A.S.L. TO1 ROBERTO GUAZZO S.C. Veterinario Area C A.S.L. TO1 RINO COSTA S.C. Veterinario Area B A.S.L. TO1 FRANCO BECHIS S.C. Veterinario Area B A.S.L. TO1 CLAUDIO BIGLIA S.C. Veterinario Area B A.S.L. TO1 OSCAR LECCA S.C. Veterinario Area B A.S.L. TO1 ENZO STASSI S.C. Veterinario Area B A.S.L. TO1 ALBERTO COLZANI S.C. Veterinario Area A A.S.L. TO1 CRISTIANA MEAGLIA S.C. Veterinario Area A A.S.L. TO1 DANILO MURATORE S.C. Presidio multizonale profilassi e polizia veterinaria A.S.L. TO1 FILIPPO DE NARO PAPA S.C. Igiene degli alimenti e nutrizione A.S.L. TO1 RAFFAELE VALENTINO S.C. Igiene degli alimenti e nutrizione A.S.L. TO1 PIER LUIGI FABBRI S.C. Igiene degli alimenti e nutrizione A.S.L. TO1 GIANFRANCO VARRONE S.C. Igiene degli alimenti e nutrizione A.S.L. TO1 MARINELLA FAMMARTINO Direzione sanitaria Presidio Ospedaliero Martini A.S.L. TO1 GIOVANNA MULATERO A.R.P.A. Piemonte - Polo alimenti CRISTIANA MAURELLA Istituto Zooprofilattico Osservatorio Epidemiologico ANTONIO BARBARO Istituto Zooprofilattico Osservatorio Epidemiologico DANIELA MANILA BIANCHI Istituto Zooprofilattico - Controllo alimenti LUCIA DECASTELLI Istituto Zooprofilattico - Controllo alimenti WALTER VENCIA Istituto Zooprofilattico - Controllo alimenti 71 Sicurezza alimentare SICUREZZA ALIMENTARE 1 Analisi del contesto Il SIAN ed i Servizi Veterinari di Area A – B – C e Presidio Multizonale di Profilassi hanno competenza sovrazonale sulle AA.SS.LL. 1 e 2 di Torino che ricomprendono un territorio di circa 135 Kmq ad una popolazione di 911.000 abitanti, pari a circa il 21% dei residenti nella intera Regione. I Servizi sopra indicati operano in regime di integrazione operativa per garantire la sicurezza alimentare che ricomprende, in base alla definizione comunitaria, il controllo della salubrità degli alimenti per l’uomo e per gli animali, il controllo dell’acqua potabile nonché la salute ed il benessere degli animali da reddito e non. I programmi di intervento volti a garantire la sicurezza alimentare costituiscono quindi uno strumento per responsabilizzare i produttori, venditori e somministratori di alimenti, anche per garantire una leale concorrenza negli scambi ed il mantenimento, presso i consumatori, della fiducia sul sistema annonario di approvvigionamento degli alimenti. Occorre evidenziare come sul territorio della Città di Torino siano presenti più di 13.000 attività soggette a Controllo Ufficiale da parte del SIAN, riconducibili alla somministrazione di alimenti e bevande in esercizi pubblici, in strutture alberghiere, ristorazione collettiva ospedaliera, scolastica, mense private. Presso il SIAN è altresì presente il Centro Micologico, costituito da n. 2 Esperti Micologi, attivo stagionalmente per consulenze quotidiane, ai cittadini raccoglitori di funghi, sulla commestibilità di questi alimenti. E’ altresì noto che Torino contempli il piu’ vasto sviluppo di aree mercatali rispetto a tutte le grandi città Europee (dati dell’Assessorato Comunale al Commercio) con estrema frammentazione di punti di smercio di alimenti di origine vegetale ed animale e relativi depositi. La grande distribuzione è presente con 5 ipermercati e 167 supermercati. I Servizi Veterinari di Area B e C sono coinvolti nel controllo ufficiale presso il Macello Consorziale – circa 270 capi bovini al giorno – Mercato Ittico all’Ingrosso, Centrale del Latte, n. 5 Caseifici e n. 12 impianti industriali/artigianali riconosciuti per la lavorazione delle carni, 530 macellerie, 87 pescherie, 370 punti vendita carni e pesce su aree pubbliche e relativi depositi, 100 laboratori produzione gelati. Per il dettaglio delle Attività e controlli sulla commercializzazione, somministrazione e filiere produttive si rimanda al Piano Aziendale per la Sicurezza Alimentare inviato in Regione nel mese di Aprile u.s. Per quanto riguarda l’Area A Veterinaria, vengono controllati per tubercolosi e brucellosi circa n. 380 capi bovini in produzione, presenti nei 19 allevamenti sul territorio comunale. 2. Risorse e alleanze interne e/o esterne A far data dall’anno 2008 è stato costituito il Gruppo di Progetto per la sicurezza alimentare, finalizzato alla stesura del PRISA Aziendale, nonché a riunirsi periodicamente per garantire l’interscambio delle informazioni sulle azioni intraprese ed attuare una effettiva integrazione dei compiti operativi tra le Strutture Complesse 72 Sicurezza alimentare coinvolte nelle attività di controllo e nei confronti di altri Enti organi di vigilanza esterni: Polizia Municipale, Carabinieri NAS, Guardia di Finanza, Pubblica Sicurezza. Il suddetto gruppo è composto da: Responsabile: Direttore S.C. Veterinaria C Componente: Direttore S.C. SIAN Componente: Direttore F.F. S.C. Veterinaria B Componente: Direttore F.F. S.C. Veterinaria A Componente: Direttore F.F. S.C. Presidio Multizonale Componente: Dirigente S.S. N.I.V. E’ da sottolineare che, in rapporto al numero di attività soggette a vigilanza, gli organici relativi ai tecnici della Prevenzione sono ancora ampiamente al di sotto delle necessità operative, con particolare riguardo al SIAN ed al Servizio Veterinario Area B, ed anche al di sotto delle medie riferite alle altre AA.SS.LL. della Regione. Nel Gruppo di Lavoro Prisa sono presenti sottogruppi che si occupano di particolari aspetti quali: stati di allerta – formazione interna ed esterna – attività di Audit – coordinamento attività vigilanza veterinaria interarea. 3. Programma delle azioni e delle attività 3.1 - Ricognizione per l’aggiornamento dei rischi microbiologici e chimici Le fonti di rischio per la sicurezza alimentare vengono focalizzate non tanto in base a dati epidemiologici specifici per il territorio interessato, poichè tutt’ora carenti, quanto piuttosto dall’evidenza di accadimenti accidentali quali episodi di tossinfezione, avvelenamenti, intossicazioni, segnalazioni di stati di allerta, reclami di cittadini consumatori o acquirenti insoddisfatti. Contaminanti Microbiologici: Campylobacter, Salmonella, Listeria Monocytogenes, Norovirus, Parassiti vari (Nematodi – Anisakis) Contaminanti Chimici: Residui di farmaci, fitosanitari, diossine, idrocarburi, metalli pesanti, additivi non consentiti e coloranti. In particolare si individuano: alimenti soggetti a contaminazioni microbiologiche: alimenti destinati ad essere consumati crudi alimenti variamenti manipolati in lavorazione alimenti che vengono conservati per un certo tempo dopo la preparazione (gastronomia – semi conserve – dolci – vitello tonnato….) alimenti soggetti a contaminazione chimica: - vegetali e frutta, per presenza di residui fitofarmaci frutta secca per micotossine 73 Sicurezza alimentare materiali destinati al contatto con alimenti per cessione di metalli pesanti ed ammine aromatiche - carni per presenza di farmaci (ormoni, sulfamidici, ecc..) - prodotti della pesca per metalli pesanti (mercurio, cadmio) E’ in corso la formalizzazione di un apposito gruppo di lavoro per la valutazione e la prevenzione del rischio chimico inteso nella sua accezione più trasversale rispetto alle competenze specifiche delle S.S.C.C. Dipartimentali. E’ già presente a livello Dipartimentale un analogo gruppo di lavoro relativo alle malattie trasmissibili per alimenti con lo scopo di evidenziare eventuali patologie emergenti per frequenza e casistica e predisporre singoli interventi operativi congiunti tra SIAN e Servizi Veterinari B e C. Viene altresì data la disponibilità di partecipare ai tavoli tematici sulla sicurezza alimentare nell’ambito dei PEPS per raccogliere e vagliare eventuali sollecitazioni derivanti da evidenze di bisogni di salute presso la popolazione con particolare riguardo ai vari gruppi etnici presenti in Torino, caratterizzati da abitudini alimentari particolari che possono avere ricadute sulla salute. A questo proposito l’importazione e distribuzione di derrate alimentari dai Paesi di origine richiederà, nel corso dei prossimi 2 - 3 anni una attenta valutazione delle caratteristiche organolettiche, microbiologiche e di conservabilità di questi prodotti, spesso poco conosciuti e non ancora campionati per determinazioni analitiche che ne possano garantire la salubrità a tutti i livelli. - 3.2 - Adattamento delle procedure di controllo alla microimpresa I Servizi Veterinari di Area A e C effettuano un programma di controlli congiunti presso gli allevamenti bovini per l’accertamento dell’applicazione delle norme sulla biosicurezza e del manuale di buona prassi con particolare riferimento allo stato di benessere degli animali in produzione zootecnica; analoghi controlli vengono effettuati sugli automezzi adibiti al trasporto di animali, al loro arrivo presso il Mattatoio Consorziale. Durante l’anno in corso si collaborerà con l’apposito Gruppo Regionale, per la stesura di linee guida per l’applicazione delle procedure di autocontrollo semplificate da applicarsi nelle “microimprese alimentari” anche in collaborazione con le Associazioni di Categoria specifiche. 3.3 - Formazione integrata specifica per gli operatori della Sanità Pubblica Oltre a partecipare agli eventi formativi organizzati dalla Regione Piemonte, Istituto Zooprofilattico ed Università, nell’anno in corso vengono organizzati per gli operatori sanitari del Gruppo di Progetto Sicurezza Alimentare corsi specifici a livello aziendale, con la partecipazione di docenti interni ed esterni, focalizzati su tematiche di particolare interesse per la realtà cittadina. Prodotti ittici, zoonosi emergenti, malattie trasmissibili da alimenti, operatività integrata della vigilanza sul territorio comunale. Un particolare accento verrà posto sulla formazione degli addetti alla vigilanza per l’applicazione dell’AUDIT quale strumento indispensabile per il monitoraggio completo delle attività in campo alimentare, contemplando soprattutto la formazione “sul campo” oltre agli aspetti applicativi teorici. 74 Sicurezza alimentare 3.4 - Comunicazione, informazione e formazione diretta ed indiretta ai consumatori ed agli esercenti E presente presso l’ex Ufficio di Igiene di Torino, sede storica della Prevenzione Cittadina, uno sportello di consultazione presso il SIAN ed uno analogo presso il Servizio Veterinario ove si possono quotidianamente rivolgere sia i consumatori per eventuali reclami od informazioni, sia gli esercenti per riscontri sulle norme ed i requisiti di apertura e gestione delle attività alimentari sul territorio comunale. Personale sanitario del SIAN e S. Veterinari partecipa al di fuori dell’orario di lavoro, a corsi di formazione per alimentaristi, tecnici della prevenzione, addetti del settore. 3.5 - Verifica del raggiungimento di standard di attività, qualità ed efficacia del controllo ufficiale, utilizzo delle risorse, congruità degli interventi. Audit di sistema. Nell’anno in corso è stato avviato per i Servizi Veterinari della Regione Piemonte il Progetto di formazione “Job Rotation”, al quale stanno partecipando i Responsabili f.f. delle Aree Veterinarie di questo Dipartimento. Si è già proceduto a n. 2 Audit sperimentali incrociati con le AA.SS.LL. di CN1 e Verbania – Cusio – Ossola che hanno dato esito ad interessanti e dettagliate analisi sulla strutturazione ed operatività dei relativi Servizi Veterinari sui territori di reciproca competenza. Tale percorso ha lo scopo di verificare il grado di applicazione nell’ambito dei Servizi di determinate “buone pratiche” e di alcune “pratiche critiche”, nonché dei prerequisiti organizzativi al fine del raggiungimento degli standard previsti nell’attività di controllo ufficiale dal Regolamento CE 882/04. 3.6 - Definizione ed applicazione procedure per il monitoraggio degli acquedotti Acque potabili • • effettuazione di prelievi di campioni di acqua per analisi chimiche – batteriologice nel rispetto del D.Lvo. N. 31/2001. Effettuazione di prelievi presso edifici e/o strutture in cui l’acqua viene fornita al pubblico; Campioni Numero Campioni di Routine 533 Piano prelievi 2006 Campioni di verifica 40 Piano prelievi 2006 Campioni presso edifici pubblici 60 Piano regionale Totale campioni 633 Totale campioni batteriol + 1266 chimica Si procederà all’effettuazione di verifiche sui controlli interni effettuati dalla SMAT – Unico Gestore dell’Acquedotto di Torino. 75 Sicurezza alimentare 4. Monitoraggio e valutazione Da parte del Direttore del Gruppo di Progetto Sicurezza Alimentare e del Responsabile del SIAN viene effettuato un monitoraggio continuo sull’applicazione di procedure omogenee comuni tra i Servizi per l’effettuazione dei controlli basate sui principi del sistema HACCP e sulla possibilità di applicazione semplificata, in particolare nelle attività alimentari di competenza mista. Per i Servizi Veterinari è allo studio l’attuazione di “Audit di sistema” che consentiranno la verifica del miglioramento della qualità operativa di Servizi e delle attività di controllo e prevenzione messe in atto, tramite un più razionale utilizzo delle risorse a disposizione. L’integrazione delle informazioni derivanti dai sistemi informativi, in corso di necessaria implementazione per quanto riguarda il SIAN, e di sorveglianza esistenti, dovrebbe consentire, nell’arco di 2 – 3 anni, di valutare l’efficacia delle attività di controllo ufficiale, l’omogeneità e l’integrazione tra le Strutture del Dipartimento integrato della Prevenzione in termini di garanzie di sicurezza alimentare per la popolazione. A tale proposito si individuano i seguenti indicatori: Indicatori di efficienza – processo: - frequenza degli interventi integrati SIAN /S . Veterinari - rispetto e attivazione del PRISA Aziendale. Indicatori di risultato: - frequenza positività campioni per inquinamento batteriologico - frequenza positività campioni per inquinamento chimico - incidenza segnalazioni per tossinfezioni alimentari. 5. Linee di lavoro specifiche 2010 - 2012 I componenti del tavolo di lavoro hanno individuato due progetti coerenti con gli obiettivi indicati dal Piano Regionale di Prevenzione: • • 76 contenitori per alimenti destinati al riscaldamento in forno a microonde: rischi per la salute; indagine sulla diffusione ambientale di campylobacter spp. nelle aree mercatali della città di Torino. Sicurezza alimentare 6. Il Centro di riferimento per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle malattie trasmesse da alimenti Le funzioni di Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle malattie trasmesse da alimenti (di seguito C.R.R.) sono state assegnate al Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’A.S.L. TO1 (vedi cap 1 parte organizzazione) Gli obiettivi del sistema di sorveglianza sono: • monitorare l’andamento delle MTA; • identificare gli agenti eziologici, i veicoli alimentari, le sorgenti di infezione o di contaminazione, i fattori di rischio; • identificare misure di controllo e di prevenzione efficaci; • valutare i risultati dei provvedimenti adottati. Inoltre il sistema, articolato a livello regionale e locale, provvede a: • garantire la tempestività delle segnalazioni; • assicurare la disponibilità dei necessari accertamenti analitici nei laboratori di riferimento; • coordinare la rete di referenti aziendali per la sorveglianza delle MTA in grado di assicurare qualità e completezza dei dati raccolti nelle schede di sorveglianza; • predisporre interventi di formazione sul personale coinvolto nella sorveglianza; Il C.R.R., con cadenza annuale, aggrega i dati provenienti dal sistema informativo di notifica, dalla rete di laboratori regionali e redige un report relativo ai dati raccolti l’anno precedente. La pubblicazione si compone di: un’analisi epidemiologica, un raffronto con i dati degli anni precedenti e con i dati nazionali e internazionali una descrizione di casi esemplari. E’ inoltre presente un accordo di collaborazione scientifica per attività di ricerca e di formazione nel campo della sorveglianza e prevenzione delle Malattie Trasmesse da Alimenti con i Dipartimenti di Sanità Pubblica e Microbiologia dell’Università di Torino e di Scienze dell’ambiente e della vita dell’Università del Piemonte Orientale “A: Avogadro”. 6.1 Tossinfezioni alimentari Si evidenziano in questo paragrafo solo alcuni dati di sintesi ,rimandando per approfondimenti al Report 2009 . Un episodio epidemico di MTA viene definito tale quando “due o più casi di malattia sono correlati al consumo di un alimento comune”. In presenza di botulismo, intossicazioni da funghi, tossine marine o sostanze chimiche, anche un solo caso viene considerato epidemico. Gli episodi ed i casi di tossinfezione alimentare sono stati classificati in base ai criteri di conferma previsti dalle schede di segnalazione del CDC (Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA).La classificazione è in corso di revisione a seguito di recenti indicazioni EFSA Nel 2009, le cause principali di MTA sono state le tossinfezioni alimentari (75,7% degli episodi), seguite dagli avvelenamenti da funghi (18,9%) e dalle intossicazioni da istamina (5,4%). 77 Sicurezza alimentare n. casi fatali n. ricoverat i n. esposti n. episodi Tossinfezioni alimentari Avvelenamenti da funghi Intossicazioni da istamina Totale n. malati Tab. 1: MTA, Regione Piemonte, 2009 56 699 318 74 0 14 40 29 26 0 4 32 9 5 0 74 771 356 105 0 Il trend dimostra un andamento piuttosto stabile del numero di episodi di tossinfezione alimentare segnalati nella Regione Piemonte; questa tendenza è particolarmente evidente negli ultimi 4 anni (2006-2009). Tab 1 e grafico 1 Grafico 1: Trend degli episodi di Tossinfezioni Alimentari, Regione Piemonte, 2002-2009 75 80 68 60 56 61 59 57 40 20 78 n. malati n. ricoverati n. casi fatali Totale n. esposti 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 n. episodi Tab. 2: Tossinfezioni Alimentari, Regione Piemonte, 2002-2009 56 61 75 68 59 57 63 60 1179 748 2076 810 1169 315 1186 876 491 365 633 438 502 205 420 327 79 79 124 107 95 53 146 79 0 0 0 0 0 1 0 0 499 8359 3381 762 1 Sicurezza alimentare Nelle tabella 3 è rappresentato il numero di episodi e la relativa frequenza di per 100.000 abitanti suddivisi per ASL di segnalazione Tab. 3: Frequenza di Tossinfezioni Alimentari per 100.000 abitanti suddivise per ASL, Regione Piemonte, 2009 ASL n. episodi MTA 2009 AL AT BI CN1 CN2 NO TO 1-2 TO3 TO4 TO5 VC VCO PIEMONTE MTA/ 100.000 ab. 1 3 1 13 0,22 1,45 0,56 3,13 3 1,79 5 6 2 7 1 10 8 1,46 0,66 0,34 1,36 0,33 5,67 4,61 60 1,36 Nel 2009, tutte le ASL hanno segnalato episodi: il maggior numero di episodi di tossinfezione alimentare è stato segnalato dall’ASL CN1 (13). La frequenza di episodi di tossinfezione alimentare nella Regione Piemonte, nel 2009, è di 1,36 episodi ogni 100.000 abitanti. La massima frequenza di episodi nella popolazione si è registrata nell’ ASL VC con 5,67 episodi ogni 100.000 abitanti, seguita dall’ASL VCO, con 4,61 episodi per 100.000 abitanti, e dall’ASL CN1 con 3,13 episodi ogni 100.000 abitanti.A Torino la frequenza è inferiore alla media regionale La tabella 4 ci fornisce una valutazione del fenomeno lungo tutto il periodo dall’istituzione del sistema di sorveglianza (2002) fino al 2009; questa analisi consente di ottenere un’immagine sul lungo periodo in quanto prende in considerazione il numero complessivo degli episodi. Tab. 4: Frequenza di Tossinfezioni Alimentari, Regione Piemonte, 2002-2009 suddivise per ASL ASL AL AT BI CN1 CN2 NO TO 1-2 TO3 TO4 TO5 VC VCO PIEMONTE n. episodi MTA 2002-2009 MTA/ 100.000 ab. 2002-2009 13 40 25 86 0,36 2,42 1,75 2,59 79 59 30 29 72 23 26 17 5,88 2,16 0,41 0,62 1,75 0,94 1,84 1,23 499 1,41 79 Sicurezza alimentare La frequenza regionale di episodi di tossinfezione alimentare, nel periodo 2002-2009, è di 1,41 episodi ogni 100.000 abitanti. Valutando l’intero periodo 2002-2009, l’ASL presso la quale si è verificata la massima frequenza di episodi di tossinfezione alimentare è CN2 con 5,88 episodi ogni 100.000 abitanti, seguita da CN1 con 2,59 e da AT con 2,42. Gli episodi ed i casi di tossinfezione alimentare vengono classificati in base ai criteri di conferma previsti dalle schede di segnalazione del CDC (Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA). In generale, un episodio di tossinfezione alimentare è confermato quando il germe viene isolato in almeno due casi o nell’alimento interessato; altrimenti l’episodio è classificato come sospetto. Nel caso di tossinfezioni associate a Clostridium Botulinum o al consumo di tonno (istamina) è sufficiente, per la conferma, la diagnosi clinica di un solo malato. 6.2 Agenti identificati Nella tabella 5 è indicato il numero di episodi in cui è stata messa in relazione l’azione di un agente microbico (o istamina), mentre tra parentesi è indicato il numero di casi implicati. Tab. 5: Agenti e numero casi identificati negli episodi di tossinfezione alimentare, Regione Piemonte, 2009 Confermato Sospetto Totale Agente Salmonella 23 (82) 6 (31) Epatite A 4 (9) 2 (2) 6 (11) Istamina 4 (9) 0 (0) 4 (9) Campylobacter 1 (3) 1 (2) 2 (5) Norovirus 0 (0) 1 (24) 1 (24) Stafilococco 0 (0) 7 (66) 7 (66) Cl. Botulinum 2 (2) 0 (0) 2 (2) Cl. Perfringens 1 (5) 1 (2) 2 (7) Bacillus Cereus Non identificato 0 (0) 1 (3) 1 (3) 0 (0) 6 (87) Totale 35 (110) 25 (217) 29 (113) 6 (87) 60 (327) Per quanto riguarda gli episodi confermati, l’agente più frequentemente in causa è stato la Salmonella (2 episodi su 3, 66% e 3 casi di malattia su 4, 75%); seguito da virus dell’Epatite A (HAV) e istamina, responsabili ognuno di 4 episodi, e di circa il 3% dei casi di malattia (rispettivamente 11 e 9 casi). Rispetto al 2008 si è avuto un aumento delle sindromi legate a istamina (da 2,7% a 5,4%). 80 Sicurezza alimentare Tab. 6: Agenti più frequenti e numero casi identificati negli episodi di tossinfezione alimentare, Regione Piemonte, periodo 2002-2009 Confermato Sospetto Totale Salmonella Istamina Epatite A 186 (965) 82 (285) 268 (1250) Stafilococco Agente 24 (61) 2 (4) 26 (65) 22 (52) 4 (4) 26 (56) 10 (105) 11 (76) 21 (181) Campylobacter 4 (11) 7 (19) 11 (30) Cl. Perfringens 6 (152) 0 (0) 6 (152) Cl. Botulinum Bacillus Cereus E. Coli 6 (9) 0 (0) 6 (9) 3 (71) 2 (5) 5 (76) 2 (35) Non identificato Totale 6.3 0 (0) 265 (1499) 1 (193) 119 (1184) 234 (1881) 3 (229) 119 (1184) 499 (3380) Alimenti sospetti In 40 dei 60 episodi di tossinfezione alimentare registrati nel 2009 è stato individuato un probabile alimento causa della tossinfezione alimentare. Tab. 7: Episodi di tossinfezione alimentare. Alimenti sospetti, Regione Piemonte, 2009 Frequenza Acqua Alimenti a base di uova Carne Latte/latticini Prodotti della pesca Altri alimenti Non identificato Totale % episodi 1 1,7% 8 13,3% 13 7 10 1 20 21,7% 11,7% 16,7% 1,7% 33,3% 60 100,0% In un episodio di tossinfezione alimentare su 3 non è stato possibile identificare l’alimento sospetto. Gli alimenti più frequentemente causa di tossinfezione sono stati, nel 2009, quelli a base di carne (21,7%), seguiti dai prodotti della pesca (16,7%), dagli alimenti a base di uova (13,3%) e da latte/latticini (11,7%). In 24 episodi (40%) è stato possibile eseguire un campione dell’alimento sospetto. 81 Sicurezza alimentare 6.4 Luogo d’insorgenza I luoghi d’insorgenza delle tossinfezioni alimentari sono così classificati: • ristorazione collettiva: mensa scolastica, aziendale, assistenziale, ospedaliera • ristorazione pubblica: ristoranti, bar, rosticcerie, venditori ambulanti, centri temporanei (es. feste campestri) di preparazione e somministrazione di alimenti • abitazione privata: cucina familiare. Ristorazione collettiva Ristorazione pubblica Abitazione privata Non nota 7 % malati 2009 % malati 2002-2008 % episodi 2009 % episodi 2002-2008 Tab. 8: Distribuzione percentuale di episodi di tossinfezione alimentare per luogo di insorgenza, Regione Piemonte 2 25 22 25 40 39 46 58 10 42 16 33 3 24 7 Nel 2009, la maggior parte degli episodi di tossinfezione alimentare si è verificata nelle abitazioni private (25 episodi pari al 42%, con una diminuzione di 10 episodi e del 14% rispetto al 2008); 24 episodi si sono verificati (40%) presso pubblici esercizi con un aumento di 16 episodi e del 27% rispetto al 2008 ed 1 episodio (2%) si è verificato nella ristorazione collettiva (rispetto ai 7, 11%, del 2008). In 10 episodi (16%) non si è potuto risalire al luogo di consumo, rispetto ai 13 (20%) del 2008. La percentuale di episodi nei quali non è stato possibile risalire al luogo di consumo permane alta; nel 2007 era del 21%, nel 2008 del 20%, nel 2009 del 16%. La distribuzione dei casi di malattia avviene in un modo diverso: la maggior percentuale di casi è storicamente sempre avvenuta nella ristorazione pubblica (responsabile del 39% dei casi di malattia del periodo 2002-2008); seguiti dai casi di malattia verificatisi presso le abitazioni private (33% dei casi di malattia del periodo 2002-2008) e dai casi di malattia della ristorazione collettiva (25% dei casi di malattia del periodo 2002-2008). Nel 2009 si è verificato un aumento dei casi di malattia della ristorazione pubblica (46% dei casi di malattia del 2009), un netto calo dei casi di malattia avvenuti presso le abitazioni civili (24%) ed un lieve calo della percentuale di casi di malattia della ristorazione collettiva (22%). 6.5 Fattori di rischio La scheda di segnalazione delle MTA prevede che vengano indicati i fattori di rischio che possono aver contribuito all’insorgenza dell’episodio di tossinfezione alimentare. 82 Sicurezza alimentare Nella tabella 9 vengono riportate le frequenze delle categorie previste Tab. 9: Fattori di rischio di tossinfezione alimentare; confronto anno 2009 con periodo 2002-2008, Regione Piemonte Fattore di rischio 2009 Scorretto mantenimento temperatura 26,7% 2008 2002 2007 14,3% 18,4% Cottura inadeguata 10% 6,4% 5,3% Contaminazione attrezzature/piani lavoro 6,7% 3,2% 10,1% 10% 14,3% 7 ,2% 6,7% 4,8% 5,1% 23,3% 6,4% 4,5% 0% 3,2% 4,5% 1,7% 1,6% 9,0% Cibo da fonte controllata Cattiva dell’ambiente non igiene Contaminazione cibi cotti o crudi Più di 1 giorno tra preparazione e consumo Altro I fattori di rischio di uno stesso episodio possono essere più di uno. Lo scorretto mantenimento della temperatura è risultato il fattore di rischio più frequentemente coinvolto nell’anno 2009 (26,7% degli episodi di tossinfezione alimentare), seguito dalla contaminazione di cibi cotti o crudi (23,3%), dalla provenienza del cibo da fonte non controllata e dalla cottura inadeguata dell’alimento (10%), dalla contaminazione di attrezzature o piani di lavoro e dalla cattiva igiene dell’ambiente (6,7%). Per approfondimenti relativi a epidemiologia, agenti identificati ,alimenti sospetti,andamento temporale, accertamenti diagnostici ,fattori di rischio si rimanda al Report 83 Sicurezza alimentare 84 Sicurezza alimentare I PROGETTI Albero dei Problemi Albero degli Obiettivi Quadro Logico 85 Sicurezza alimentare CONTENITORI PER ALIMENTI DESTINATI AL RISCALDAMENTO IN FORNO A MICROONDE: RISCHI PER LA SALUTE. I piatti pronti non sono certo un’invenzione recente; il loro consumo presenta un trend in continua ascesa e secondo un recente rapporto globale presentato da GIA (Global Industry Analyst), la quota attribuibile di mercato mondiale supererà gli 81 miliardi di dollari entro il 2015. Si tratta di una tendenza legata alle mutate condizioni di vita e lavoro e le esigenze alle quali tali prodotti cercano, spesso con successo, di rispondere, sono rappresentate da: minor tempo a disposizione per cucinare, necessità di dover consumare alimenti rapidamente ed in luoghi diversi rispetto a quelli tradizionali (alimentazione veloce per strada, sul posto di lavoro, ecc..). Alle mutate esigenze alimentari dei consumatori si sono adattati i produttori, in grado oggigiorno di porre sul mercato piatti pronti, articolati in diverse categorie merceologiche, con requisiti che attraggono sempre di più. L’offerta è alquanto varia e ricca; si va dai primi piatti, insalate di riso e di farro, secondi piatti, verdure lessate o grigliate, insalate miste con il condimento pronto all'uso, macedonie, piatti etnici ecc…. Le declinazioni tecnologiche e di packing sono molteplici: ai tradizionali piatti surgelati, sicuramente vecchio stile, si sono affiancati i piatti pronti refrigerati o in atmosfera modificata, di stampo industriale ed anche artigianale, mentre sono ricercati ed apprezzati dal consumatore elementi come il gusto, l'originalità, la complessità della ricetta nonché aspetti pratici quali la “convenienza” e la “microondabilità” del prodotto. Infatti, un riscaldamento rapido dei piatti pronti è insito nel concetto stesso del prodotto, che deve essere consumato con praticità e “senza perdita di tempo” ed il forno a microonde è sicuramente in grado di soddisfare tale aspetto, considerato che, rispetto ai forni convenzionali, il riscaldamento e/o cottura dei cibi avviene in modo più veloce. In merito si sottolinea l’incremento del consumo di piatti pronti con l’aumentato acquisto di forni a microonde. In un forno a microonde, la presenza di un tubo ad elettroni chiamato magnetron, produce microonde che rimbalzano avanti e indietro all'interno dell'armatura di metallo del forno stesso finché non vengono assorbite dal cibo; le onde causano la vibrazione delle molecole di acqua presenti nel cibo producendo calore. Per questo motivo gli alimenti contenenti molta acqua possono essere cotti/riscaldati più velocemente rispetto ad altri. Anche la rapidità e praticità del forno a microonde pongono problemi di sicurezza alimentare non diversi rispetto ad altre tecnologie: temperature di sicurezza raggiunte, variazione della struttura dell’alimento, alterazione dei materiali a contatto. I materiali generalmente non si scaldano per effetto delle microonde, dato che vengono attraversati dalle onde, ma possono riscaldarsi a causa del calore ceduto dal cibo che essi contengono, con la possibilità di rilascio anche di sostanze chimiche tossiche. 86 Sicurezza alimentare Per tale motivo i contenitori, quelli di vetro, carta, ceramica e plastica sono i più usati, devono essere dichiarati idonei all’utilizzo specificatamente per il forno a microonde. E’ auspicabile che l’idoneità del materiale sia chiaramente riportata su ogni singolo contenitore, considerato che il riscaldamento dei piatti avviene generalmente a cura del consumatore e non dell’operatore, rispettando gli obiettivi di sicurezza alimentare stabiliti dall’Unione Europea che considerano il consumatore non solo come figura da tutelare ma anche come destinatario di tutte le informazioni relative alle problematiche alimentari, parte consapevole e attiva del “sistema sicurezza”. L’albero dei problemi: individuazione e gerarchizzazione dei problemi Cessione di contaminanti chimici da parte dei contenitori nel riscaldamento nel forno a microonde Carenza di informazione all’utenza finale Maggiore utilizzo di contenitori Mancata indicazione dell’idoneità del materiale all’uso in microonde Modificate abitudini alimentari (pasti fuori casa e cibi pronti in casa) Aumento consumo piatti pronti e uso forni a microonde Mancanza banca dati su produttori/distributori Carenza di informazioni degli OSA Difficoltà nel controllo ufficiale sui materiali dei contenitori Difficoltà a ricostruire la tracciabilità dei materiali 87 Sicurezza alimentare L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica degli interventi individuato Albero degli obiettivi Linee Guida per la Protezione del cittadino da eventuali contaminazioni chimiche per uso di contenitori per alimenti Anagrafe dei produttori/distributori Elenco produttori/ distributori Raccolta informazioni sui contenitori in uso Formazione specifica sull’argomento 88 Verifica della tracciabilità dei materiali utilizzati Modalità di trasmissione delle informazioni agli OSA e al cittadino Piano di sopralluoghi su un campione di OSA Effettuazione analisi a cura dell’ARPA Elaborazione di checklist per la raccolta dati Individuazione delle sostanze chimiche cedute e del rischio conseguente Valutazione dei risultati analitici Protocollo e metodiche analitiche ARPA Individuazione dei contenitori da sottoporre ad analisi Sicurezza alimentare La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento Finalità del Progetto Obiettivo Generale Obiettivo Specifico Risultati Attesi Logica dell’intervento Protezione dell’utente da eventuali contaminanti chimici ceduti agli alimenti da contenitori impropriamente utilizzati nelle fasi di cottura/riscaldamento in forno a microonde. 1. Verifica della tracciabilità delle informazioni sui materiali utilizzati per la fabbricazione dei contenitori per alimenti e relative certificazioni (presso un campione di esercenti) 2. Analisi delle possibili metodiche di laboratorio atte all’individuazione delle eventuali sostanze cedute all’alimento dal contenitore (a cura di ARPA) 1. Registro contenente dati sulle ditte che producono e/o commercializzano contenitori per alimenti utilizzati dagli esercenti , nonché schede tecniche dei prodotti 2. Elenco delle modalità di trasmissione delle informazioni fornita dal produttore/venditore all’esercente sulle caratteristiche del contenitore ed in particolare sull’idoneità dello stesso ad essere utilizzato nel forno a microonde 3. Protocollo delle metodiche, messe a punto dal laboratorio ARPA, per la ricerca di contaminanti Indicatori verificabili obiettivamente Mezzi di Verifica N. verifiche effettuate N. ditte segnalate da esercenti Dati di Servizio Ricerca bibliografica Presenza dati della ricerca Presenza registro del Presso il Servizio Presenza dell’elenco Presso il Servizio Presenza del protocollo Presso ARPA Rischi e assunzioni Collaborazio ne delle Ditte interpellate Collaborazio ne ARPA Collaborazio ne delle Ditte interpellate Collaborazio ne ARPA 89 Sicurezza alimentare Attività 90 Per i risultati attesi punti 1 e 2: 1. Formazione dei Tecnici della Prevenzione sulla materia specifica (Metodologia operativa e Protocolli di intervento) 2. Realizzazione di una check-list per la raccolta dati 3. Sopralluoghi ispettivi su un campione di OSA (Operatori del Settore Alimentare) rappresentativi: 6 Supermercati, 2 Gastronomie industriali e 2 catene di Gastronomie artigianali. 4. Raccolta informazioni sui contenitori per alimenti utilizzati dagli esercenti campionati Per i risultati attesi punto 3: 1. Definizione degli alimenti e dei contenitori da sottoporre ad analisi 2. Campionamento dei prodotti individuati 3. Effettuazione analisi (a cura di ARPA) 4. Lettura e valutazione dei risultati ottenuti (in collaborazione con ARPA) 5. Indicazioni operative Realizzazione corso di formazione Fogli firma Presenza checklist Presso il Servizio Presenza Piano vigilanza Presso il Servizio Check-list compilate Presso il Servizio Lista Piano di Campionamento Esami eseguiti Esami richiesti Report di analisi dei dati e delle indicazioni operative Presso il Servizio Presso il Servizio Presso ARPA Presso il Servizio Inviato in Regione Sicurezza alimentare INDAGINE SULLA DIFFUSIONE AMBIENTALE DI CAMPYLOBACTER SPP NELLE AREE MERCATALI DELLA CITTA’ DI TORINO Analisi del contesto Due sono fondamentalmente le ragioni per cui il gruppo di lavoro propone una survey sulla presenza di Campylobacter nei mercati della città: il primo è che tale batterio risulta a livello europeo il maggior responsabile delle zoonosi trasmesse da alimenti (EFSA, The Community Summary Report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks in the European Union in 2008) e l’altro, di più stretto interesse cittadino, che i mercati, per la loro stessa natura, rappresentano di fatto le zone a più alto rischio di contaminazione microbiologica. Contrariamente ai dati internazionali, gli stati di allerta e le irregolarità analitiche rilevate in Piemonte e/o segnalate al sistema regionale nel corso del 2009, hanno registrato positività più frequenti nei confronti di Listeria monocytogenes e di Salmonella spp (in particolare in prodotti a base di carne). Questa tendenza è, altresì, confermata dal rapporto nazionale sull’attività del sistema di allerta per l’anno 2009. Premessa la necessità di tutelare l’attività del commercio in area mercatale che rappresenta un’opportunità importante per l’economia del territorio cittadino, è comunque condizione indispensabile che tale attività avvenga nel rispetto delle garanzie igienico sanitarie. L’attività di monitoraggio delle contaminazioni batteriche zoonosiche è comunque già prevista nel Piano Regionale Integrato di Sicurezza Alimentare (PRISA), ma non prevede una particolare attenzione ai Campylobacter. Inoltre dall’analisi dei dati disponibili presso l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale, è emerso un netto divario tra il numero di campioni su matrici alimentari positivi per Campylobacter spp e il numero di casi umani registrati dal SIAN. Molteplici sono le ragioni che possono condurre tale differenza, ma sembra comunque molto probabile che vi sia una sottostima della campilobacteriosi umana. Obiettivo generale di questo progetto è quello di verificare se esiste la possibilità di contaminazione ambientale delle derrate alimentari vendute nei mercati cittadini riconducibile a una fonte diversa da quella di provenienza delle carni e/o dei derivati di origine animale, quali allevamenti e aziende di trasformazione e confezionamento. Obiettivo specifico è quello di riuscire a identificare dei punti critici a rischio di contaminazione per produrre delle linee guida di buone pratiche da attuare nei mercati per ridurre al minimo la diffusione batterica potenzialmente patogena e zoonosica. Ricerca delle risorse e delle alleanze L’originalità del progetto risiede principalmente nell’approccio multidisciplinare al problema; si intende infatti integrare l’attività di tutte tre le aree specifiche dei servizi veterinari territoriali (A, B, C) in modo da controllare la presenza di contaminazione a 360° in un ambiente molto specifico e tendenzialmente poco igienico quale quello di un mercato cittadino. Oltre ai servizi veterinari contribuirà alla realizzazione del progetto l’Istituto Zooprofilattico (IZS) con tre Unità Operative quali Osservatorio Epidemiologico, Laboratorio Controllo Alimenti e Laboratorio di Diagnostica; ciò 91 Sicurezza alimentare consentirà di analizzare qualsiasi matrice venga prelevata e la successiva analisi dei dati. Sarà stretta anche la collaborazione con il SEREMI e con il gruppo di lavoro del SIAN nello specifico delle Malattie Trasmesse da Alimenti (MTA). Il progetto verrà coordinato dal Capo Dipartimento al quale periodicamente verrà consegnato un report standard delle attività svolte fino a quel momento. Saranno poi individuati degli operatori utili alla diffusione delle linee guida prodotte. Programmazione delle azioni e delle attività a. Programmazione delle attività di monitoraggio Allo scopo di stendere un Piano di monitoraggio mirato all’individuazione della contaminazione da Campylobacter spp, sarà fatta una ricerca bibliografica e raccolti i dati inerenti i propositi specifici del progetto. Il piano prevedrà una stima della dimensione campionaria da utilizzare per essere sicuri di svelare una certa prevalenza di contaminazione con livello di confidenza prefissato (95%): tale soglia sarà stabilita dopo aver consultato la letteratura specifica. Allo stesso modo saranno identificati: le matrici ottimali, il periodo dell’anno più favorevole alla diffusione batterica, le modalità di raccolta dati. b. Individuazione delle aree in cui effettuare i prelievi Le aree mercatali che risiedono nella municipalità sono circa quaranta. Per area mercatale si intende sia la zona di commercio (banchi del mercato veri e propri) sia i depositi che sovente distano parecchio dalla zona di esposizione e smercio del prodotto. Il progetto prevede di effettuare i prelievi dei campioni da analizzare in entrambe le zone. I banchi saranno soprattutto quelli che risulteranno i meno controllati dall’attività routinaria. Particolare attenzione sarà data a quelle matrici che per loro stessa natura non potrebbero essersi contaminate in una fase precedente quella della commercializzazione, per evitare di non arrivare a identificare la fonte di contaminazione. c. Contaminazione ambientale Parallelamente all’attività di prelievo delle matrici alimentari, si effettueranno prelievi di feci di piccioni che sono riconosciuti essere portatori e diffusori di Campylobacter spp. d. Tipo di campionamento Il campionamento sarà di tipo conoscitivo per cui prevedrà aliquota unica con analisi non ripetibile, così come indicato nel Manuale delle procedure e delle istruzioni operative - Piano controllo alimenti 2008 – 2010 (Allegato B, 1.2.1). Le analisi su tali campioni verranno eseguite, in base alla competenza territoriale delle sedi di prelievo, presso i laboratori dell’IZS PLV. I prelevatori dovranno conferire i campioni con le stesse modalità seguite per le tipologie di campionamento ufficiale . 92 Sicurezza alimentare e. Raccolta dati Allo scopo sarà strutturato sia un questionario da compilare al momento dell’esecuzione del prelievo, sia un database ad hoc in cui inserire i dati provenienti dall’attività di campo e gli esiti dell’attività analitica. Verranno effettuate delle elaborazioni periodiche per potere eventualmente rimodulare l’attività di monitoraggio in base ai dati raccolti fino a quel momento. Sarà previsto un flusso dati dinamico in modo da poter rimanere costantemente in contatto con il territorio e ricevere dallo stesso informazioni utili. I dati saranno poi elaborati e analizzati secondo i criteri dell’epidemiologia descrittiva. f. Stesura linee guida Dopo la fase di elaborazione dei dati se venissero individuati dei punti critici in cui è statisticamente certo un rischio di diffusione della contaminazione molto più alto rispetto agli altri, questi saranno presi da spunto per stendere un manuale di procedure utili alla prevenzione della diffusione batterica con indicazioni chiare e precise ma anche molto semplici e facili da attuare. g. Attività di vigilanza Allo scopo di verificare l’efficacia delle misure di controllo proposte, è prevista un’attività di vigilanza nei luoghi in cui venisse riscontrata la presenza di Campylobacter spp. Tale attività sarà effettivamente registrata come attività di vigilanza in luogo riscontrato precedentemente come non conforme. h. Attività di informazione e divulgazione. Saranno individuati i luoghi e i momenti più opportuni per condurre un’attività divulgativa dei risultati ottenuti. Inoltre verranno previsti fondi per la produzione di brochure informative e per la distribuzione delle linee guida stilate con le indicazioni delle buone pratiche e delle più efficaci attività di prevenzione da attuare all’atto della vendita dei prodotti. 93 Sicurezza alimentare 94 P Pp P pP Capitolo 4. PREVENZIONE DELLE MALATTIE TRASMISSIBILI 95 PPP Prevenzione delle malattie trasmissibili Tavolo di Lavoro PREVENZIONE DELLE MALATTIE TRASMISSIBILI MARGHERITA MEDA - coordinatore - S.C. Igiene e sanità pubblica A.S.L. TO1 FLAVIO CARAGLIO S.C. Igiene e sanità pubblica A.S.L. TO1 RAFFAELE DE CARO S.C. Igiene e sanità pubblica A.S.L. TO1 GREGORIO GRECO S.C. Igiene e sanità pubblica A.S.L. TO1 SILVANA MALASPINA S.C. Igiene e sanità pubblica A.S.L. TO1 GIANFRANCO MARASCIO S.C. Igiene e sanità pubblica A.S.L. TO1 ASSUNTA MONTALTO MONELLA S.C. Igiene e sanità pubblica A.S.L. TO1 ADA MASUCCI S.C. Igiene e sanità pubblica A.S.L. TO1 ANGELA STRIPPOLI S.C. Igiene e sanità pubblica A.S.L. TO1 GIANNALISA CAVANI S.C. Igiene e sanità pubblica A.S.L. TO1 PROVINO FORTINO S.C. Veterinario Area A A.S.L. TO1 PAOLA FRANCONE S.C. Veterinario Area A A.S.L. TO1 GRAZIA VESPA S.C. Igiene alimenti e nutrizione A.S.L. TO1 IVANO DAL CONTE S.o.S. Malattie sessualmente trasmissibili A.S.L. TO2 LAURA CHIAVACCI Istituto Zooprofilattico - Osservatorio Epidemiologico ROSARIA POSSIDENTE Istituto Zooprofilattico - Osservatorio Epidemiologico 97 Prevenzione delle malattie trasmissibili PREVENZIONE DELLE MALATTIE TRASMISSIBILI 1. Analisi del contesto Per l’analisi del contesto sono stati utilizzati i valori di copertura vaccinale, elaborati con il sistema Pasteur, riferiti agli anni 2000-2007 e i dati epidemiologici raccolti attraverso il sistema di sorveglianza SIMI. Adesione alle vaccinazioni prioritarie Coorte 19 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Poliom ielite Tetano 94,06 96,35 96,06 96,18 96,13 95,85 95,43 96,31 96,04 96,14 96,01 95,71 95,34 Difterit e Epatite B Haemo philus Pertoss e MPR 94,06 94,9 5 94,9 4 94,9 4 94,8 0 57,0 8 94,9 4 91,3 8 96,31 96,04 96,14 96,01 95,71 95,34 95,99 95,83 95,97 95,89 95,63 95,23 73,54 90,97 92,25 93,60 93,73 94,54 96,31 96,04 96,14 96,01 95,71 95,34 92,39 93,55 90,91 92,75 92,79 92,47 94,06 * 93,69 48,89 94,06 89,41 * anagrafe non informatizzata Come emerge dalle percentuali riportate nelle tabelle, l’adesione alle vaccinazioni prioritarie dell’infanzia si mantiene su livelli di copertura soddisfacenti, che tendono al raggiungimento dei valori raccomandati. Notifiche malattie infettive anno 2009 L’andamento delle notifiche delle malattie infettive mostra un trend costante per le malattie di classe II; si rileva un lieve incremento delle malattie di classe III quali la tubercolosi e la malaria. 98 PPP Prevenzione delle malattie trasmissibili 2. Risorse e alleanze interne e/o esterne La S.C. ha sempre cercato di integrare tutte le professionalità sanitarie coinvolte nella prevenzione delle malattie trasmissibili. Le alleanze interne sono: SIAN, Servizi Veterinari delle Aree A, B e C, ISI. Le alleanze esterne: Direzioni Sanitarie di PO e ASO, Dispensario d’Igiene Sociale (ex CPA), Direttori dei Distretti, Direttori dei DMI, Servizi Sociali del Comune di Torino, MMG, PLS, CPO e Istituto Zooprofilattico Sperimentale (IZS). In ambito di sorveglianza e prevenzione è presente una storica e consolidata collaborazione con il P.O. Amedeo di Savoia (vedi paragrafi relativi Medicina dei Viaggi, prevenzione rischio infettivo, IST). Dovranno essere previste modalità di comunicazione o di programmazione integrata con i centri ISI presenti sul territorio. A far data da gennaio 2007 è stata attivata la “Conferenza di Integrazione Tecnica” (C.I.T.). La necessità di attivare la C.I.T. è scaturita dalla consapevolezza che la “governance” del territorio non può essere svolta senza la ricerca di alleanze con tutti gli attori coinvolti nel processo di “prevenzione”, fondandosi sul riconoscimento dei rispettivi ruoli, competenze ed operatività. Membri di tale conferenza sono i Direttori di Distretto delle ASL TO 1 e ASL TO 2, il Dirigente della S.S.D. Epidemiologia ed il Direttore della S.C. Igiene e Sanità Pubblica. Le riunioni si svolgono ogni 3 mesi. Lavoro multi disciplinare 3. Programma delle azioni e delle attività 3.1 Introduzione delle nuove vaccinazioni contro pneumococco, meningococco, HPV e rotavirus – Piano Piemontese per la Promozione delle Vaccinazioni Circa 97.000 vaccinazioni ogni anno Nella ASL TO1 la S.C. Igiene e Sanità Pubblica svolge l’attività di vaccinazione a carattere sovrazonale per tutta l’area metropolitana ed effettua direttamente circa 97.000 vaccinazioni ogni anno e ne gestisce circa altre 6.000 A far data dall’anno 2000 la vaccinazione antinfluenzale non è più praticata dal Dipartimento di Prevenzione, ma è gestita dai Distretti delle due AA.SS.LL. torinesi in collaborazione con i MMG. Le coperture per i vaccini offerti nella prima infanzia sono state finora piuttosto alte. Per quanto riguarda MPR la copertura a 24 mesi, nel 2009, era del 93,07%; i suscettibili sono sempre recuperati ad ogni occasione opportuna. Per quanto riguarda il vaccino HPV, per le prime due coorti (1993 e 1997) si è ottenuta una copertura di circa il 58%, ma dai primi dati elaborati relativi al 2010, sembra che la copertura delle due coorti successive sia in netta diminuzione. Si continuerà, quindi, a monitorare le adesioni. Prosegue la vaccinazione nel post-partum, contro MPR, delle donne negative agli anticorpi specifici, secondo il protocollo concordato a suo tempo con gli ospedali dotati di reparti di ostetricia. Soddisfacenti coperture per le vaccinazioni consolidate Ancora critica l’adesione per il vaccino HPV: monitoraggio A partire dal 1 gennaio 2010 è iniziata l’offerta attiva e gratuita dei vaccini antimeningococco (12 mesi e 16 anni) alle coorti 2009 e 1994; ed antipneumococco alla coorte 2010 (recupero nati novembre-dicembre 2009). Il vaccino antirotavirus viene offerto gratuitamente alle categorie a rischio o 99 Prevenzione delle malattie trasmissibili Criticità vaccinazione antipneumococco: carenza esavalente Studio pilota coperture pediatriche Gestione Inadempienze Sistema PASTEUR: efficiente, efficace altrimenti a prezzo di costo. Il vaccino contro il papillomavirus viene gradualmente offerto alle coorti previste dalle indicazioni regionali. Per l’anno 2010 si rappresenta una probabile criticità riguardante la somministrazione del vaccino antipneumococcico e il conseguente raggiungimento di adeguate coperture. Perdura, infatti, da gennaio 2010 la carenza del vaccino esavalente, prodotto da una sola Azienda europea, somministrato secondo il calendario previsto dal PPPV 2009 contemporaneamente alle 3 dosi di vaccino antipneumococcico. Per ovviare a tale carenza si utilizza il vaccino pentavalente e il vaccino singolo anti epatite B, aumentando così il numero di inoculazioni da due a tre nella stessa seduta. Tale circostanza, di fatto, riduce la compliance alla vaccinazione antipneumococcica. Si cercherà di monitorare l’adesione. Il nuovo Piano regionale, unitamente ad una nota esplicativa del Servizio, è stato inviato a tutti i MMG e PLS per favorire l’adesione ai nuovi calendari vaccinali. Nel 2010 è stato attivato uno studio pilota con i PLS di due circoscrizioni della ASL TO2 per implementare la conoscenza del nuovo Piano vaccinale. Vengono inoltre fornite le coperture e la segnalazione di eventuali ritardi vaccinali relativi agli assistiti di ogni singolo medico al fine di sollecitare l’adesione alla vaccinazione. In ottemperanza a quanto previsto dal PPPV è attiva una collaborazione con i Servizi Sociali del Comune di Torino, finalizzata sia al recupero degli inadempienti alle vaccinazioni, nati dopo il gennaio 2006, sia alla rilevazione di stati di disagio del minore. La S.C. Igiene e Sanità Pubblica è dotata di una anagrafe vaccinale informatizzata, denominata PASTEUR, attiva a far data dall’anno 2000. Il software viene aggiornato annualmente. Tale anagrafe consente: • utilizzo di agenda elettronica di prenotazione con invito personalizzato a domicilio • razionalizzazione dell’accesso degli utenti • distribuzione razionale dei carichi di lavoro • rintracciabilità degli operatori presenti nel singolo • ambulatorio • anamnesi informatizzata • registrazione lotto vaccinale • rilascio in tempo reale del certificato vaccinale • conoscenza del numero di accessi effettivi per sala medica • conoscenza del numero totale di vaccinazioni praticate in • ogni singolo ambulatorio • conoscenza della copertura vaccinale per ogni singola vaccinazione con una ricaduta di efficacia sulla pianificazione dell’attività, programmazione e sui risultati reali ottenuti. 100 sulla PPP Prevenzione delle malattie trasmissibili 3.2 Miglioramento ed integrazione delle attività di sorveglianza, prevenzione e controllo svolte da rete SIMI e Referenti vaccinali. Un Referente per le attività vaccinali e un Referente per la sorveglianza malattie: sinergie secondo procedure Il Referente locale per le attività vaccinali è il dr. Flavio Caraglio, il Referente per le attività di sorveglianza e profilassi delle malattie infettive è la dr.ssa Silvana Malaspina. La collaborazione e la sinergia delle due figure individuate permette: • la ricerca attiva e tempestiva dei contatti dei casi di morbillo o di epatite A e B per la vaccinazione dei suscettibili • l’incrocio fra l’archivio SIMI e l’archivio vaccinale per escludere dalle liste dei candidati alla vaccinazione i bambini che hanno superato la malattia o, viceversa, per verificare la condizione vaccinale nei casi segnalati • la gestione dei conviventi e contatti di portatori sani di epatite B • la vaccinazione dei soggetti a rischio per HAV, HBV e pneumococco presso l’ospedale Amedeo di Savoia. Mediamente fra 2000-2500 segnalazioni di mal. infettive ogni anno Il SIMI ha gestito, nel corso dell’anno 2009, oltre 2400 segnalazioni di malattie infettive. Il Referente per la Medicina del Viaggiatore è il dr. Gregorio Greco che gestisce l’ambulatorio delle vaccinazioni internazionali e offre circa 7.000 counselling e 9.000 vaccinazioni ogni anno. Oltre 7000 passaggi l’anno negli ambulatori dei viaggi internazionali Un secondo ambulatorio di Medicina del Viaggiatore è operativo presso l’Ospedale Amedeo di Savoia e lavora in sinergia con l’ambulatorio dell’ASL TO1. Il Direttore S.C. Igiene e Sanità Pubblica è componente del Gruppo Tecnico Regionale Vaccini dal 2000. I referenti SIMI, Vaccinale e della Medicina del Viaggiatore partecipano regolarmente ai tavoli regionali di lavoro. La sorveglianza delle malattie infettive è normata dal Decreto Ministeriale 15/12/1990 “Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive” e successive integrazioni. Il D.M. prevede la suddivisione in 5 classi delle malattie infettive, per facilitare la tempestività della segnalazione agli organi preposti e gli interventi da porre in essere. Inoltre, è in vigore un sistema normativo nazionale specifico per alcune malattie infettive (es malaria, tubercolosi etc.) e un corpus normativo regionale. La gestione delle notifiche prevede l’archiviazione delle medesime su supporto informatico; la Regione Piemonte dall’anno 2008 utilizza una piattaforma web “GEMINI 1” che consente ai nodi SIMI regionali di dialogare fra loro e con il Servizio di riferimento regionale per il controllo delle malattie infettive (SeREMI) della ASL AL. Il sistema di sorveglianza oggi in vigore sarà oggetto di revisione con la definizione di “Un nuovo sistema di segnalazione delle malattie infettive” che andrà a regime probabilmente a partire dall’anno 2011. Tale revisione si è resa necessaria per consentire l’adeguamento del sistema di sorveglianza nazionale alle “Decisioni della commissione europea” del 28/04/2008. 101 Prevenzione delle malattie trasmissibili Programm. triennale Malattie infettive Un gruppo di lavoro regionale composto, dai nodi SIMI delle ASL TO1/TO3/TO5/BI/VCO e dal Servizio di riferimento regionale SeREMI della ASL AL, procederà alla elaborazione di nuove schede di sorveglianza secondo le indicazioni nazionali e regionali. In attesa della messa a regime del nuovo sistema SIMI l’attività del nodo SIMI della ASL TO1, per il prossimo triennio, procederà alla sensibilizzazione degli operatori sanitari ospedalieri e territoriali (PDF/MMG) sull’obbligo della segnalazione dei casi di malattia infettiva e alla effettuazione di tutte le indagini epidemiologiche per le malattie individuate: batteriche invasive, salmonellosi, tossinfezioni alimentari, epatite A e B, malaria, tubercolosi, morbillo, rosolia con particolare attenzione all’infezione in gravidanza e alla rosolia congenita. 3.3 Contrasto alla diffusione delle malattie a trasmissione sessuale, con particolare atattenzione all’HIV Prevenzione, Diagnosi e Cura delle IST Educare alla salute sessuale nelle scuole Le infezioni sessualmente trasmissibili (IST) sono determinate da oltre 30 patogeni diversi, che condividono, con diverse sfumature, la via di trasmissione sessuale: le forme virali (HIV-HSV-HPV) sono spesso caratterizzate da cronicità o gravità clinica. Nella Regione Piemonte si sta assistendo, negli ultimi anni, ad un aumento di queste infezioni e nella sola città di Torino sifilide e blenorragia occupano il terzo e quarto posto fra tutte le segnalazioni di malattie infettive. Sempre in Piemonte sono oltre 300 all’anno i nuovi casi ( in massima parte sessualmente acquisiti) di infezione da HIV : la maggior parte dei casi arriva tardi alla diagnosi rivelando una bassa percezione del rischio. L’offerta diagnostica del test anti HIV è esaurientemente regolamentata dalla DD regionale 564 del 1/10/2009 e precedenti normative. In Piemonte è operante la rete IST-NET che provvede alla sorveglianza delle infezioni sessualmente trasmissibili. Dei 9 centri regionali 3 sono localizzati nella Città di Torino: più del 90% delle visite totali (oltre 4500 nel 2007) sono effettuate nel capoluogo. Esiste poi la rete dei Consultori familiari che intercetta un discreto numero di pazienti affetti da IST ( in particolare infezione da Chlamydia trachomatis); una parte dei casi di IST ( la cui entità è sconosciuta al momento) è diagnosticata e trattata in altri contesti territoriali: ambulatori Medici di Medicina Generale e Specialisti Ambulatoriali (Ginecologi, Dermatologi ed Urologi, ISI ed altri Ambulatori per Stranieri), Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione (DEA). La diagnosi precoce delle IST è uno dei principali strumenti di prevenzione essendo molte IST asintomatiche. Uno degli strumenti principali di prevenzione primaria è costituito dalla educazione al sesso sicuro, soprattutto per la fascia di soggetti più vulnerabili a queste infezioni, cioè gli adolescenti e giovani adulti. Pertanto, per promuovere comportamenti sessuali più sicuri è essenziale disporre di servizi sanitari accessibili ai giovani che possano, oltre a promuovere i test diagnostici, anche coinvolgere i giovani stessi nella prevenzione utilizzando metodi efficaci di educazione alla salute sessuale. La S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria dall’anno scolastico 2004/2005 promuove su questi temi un programma di “educazione tra pari” che viene svolto presso le scuole superiori in collaborazione con consultoriali ed ospedali del territorio cittadino. Un gruppo di allievi provenienti da diverse scuole segue un percorso di formazione sia di tipo tecnico sullo specifico argomento, sia di tipo relazionale; 102 PPP Prevenzione delle malattie trasmissibili alla fine del periodo di formazione il gruppo gestisce gli incontri in classe con i coetanei. Il progetto è stato accolto con interesse dalle scuole per l’attualità della problematica e la sua prosecuzione nel triennio è essenziale ai fini di una prevenzione primaria integrata tra territorio e istituzioni deputate alla diagnosi e cura. 3.4 Ridurre le infezioni correlate all’assistenza sanitaria con particolare attenzione a quelle connesse a pratiche invasive ed alla legionellosi Nell’anno 2009 è terminato il percorso che ha portato all’integrazione delle attività riguardanti la prevenzione ed il controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) in tutte le articolazioni aziendali, ponendo particolare riguardo agli ospedali dell’A.S.L. TO1. Presso la A.S.L. TO2 è operativa fin dal 2006 la S.C. Unità di Prevenzione del Rischio Infettivo. Tutte le attività di sorveglianza e prevenzione dovranno essere previste in stretta collaborazione con le Direzioni Sanitarie di Presidio. Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO) ed Unità di Prevenzione Rischio Infettivo I principi guida a partire dal 2010 sono in gran parte condivisi: 1. aderire alle iniziative regionali, con particolare riferimento al sistema degli Indicatori Regionali; 2. intervenire su problematiche locali emerse a seguito dell’attuazione del Programma di Attività dell’anno 2009; 3. proseguire nella graduale estensione alle strutture sanitarie territoriali delle attività di sorveglianza e controllo, programmando interventi finalizzati all’omogeneizzazione di procedure e comportamenti. La struttura del programma ottempererà alle indicazioni pervenute dall’Assessorato alla Sanità della Regione (Circolare n° 11950 del 06.02.2001), adottando gli Indicatori Regionali, trasmessi con lettera prot. n° 7100/DB2001 del 01.03.2010. Attività di sorveglianza: Sorveglianza delle polmoniti nosocomiali (in particolare Legionella ed Aspergillus) in entrambe le Aziende Sanitarie; Sorveglianza di Laboratorio e ricerca sistematica di Alert Organism in entrambe le Aziende; Studio sull’incidenza ed i fattori di rischio delle batteriemie e sepsi nosocomiali negli Ospedali Martini e Valdese; Sorveglianza delle Infezioni in Terapia Intensiva (progetto Margherita) A.S.L. TO2; Programma di attività 2010 per la sorveglianza e controllo delle infezioni; Sorveglianza delle batteriemie e sepsi nosocomiali CVC associate negli Ospedali Evangelico Valdese e Giovanni Bosco; Programma di attività 2010 per la sorveglianza e controllo delle infezioni; Sorveglianza esposizione agli antibiotici A.S.L.TO2; Sorveglianza delle endoftalmiti su tutti i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico nell’Ospedale Oftalmico; Programma di attività 2010 per la sorveglianza e controllo delle infezioni nosocomiali Sorveglianze : Polmoniti osp. Alert O. Sepsi Infezioni TI Inf.Oculari Inf. urinarie Incidenti occup. TB Uso Antibiotici 103 Prevenzione delle malattie trasmissibili Sorveglianza Incidenti Occupazionale SIOP/SIROH nelle strutture A.S.L. TO2; Sorveglianza sulle infezioni delle vie urinarie negli ospiti della RSA di Via Farinelli; Attività di Sorveglianze Reparto-Specifiche concordate nella A.S.L. TO2; Progetto Halt in alcune RSA delle Aziende A.S.L. TO1 e A.S.L. TO2; Sorveglianza speciale della Tubercolosi presso Ospedale Amedeo di Savoia. Attività di controllo: Procedure per il controllo delle infezioni correlate all’assistenza Revisione Protocolli e Linee Guida Locali (trasversale) in entrambe le Aziende • Monitoraggio microbiologico ambientale: Monitoraggio Legionella (trasversale) Monitoraggio potabilità delle acque (trasversale) Monitoraggio sulla dispersione di polveri dai cantieri edili Monitoraggio microbiologico nelle sale chirurgiche (specifica per P.O. Martini e Rianimazione Giovanni Bosco) • Monitoraggio in aree a particolare rischio: Cucina, dispensa e mensa (trasversale) Sale operatorie (trasversale su tutti gli ospedali dell’A.S.L. TO1) Sterilizzazione (trasversale su tutti gli ospedali dell’A.S.L. TO1) Camere mortuarie (trasversale su tutti gli ospedali dell’A.S.L. TO1) • Controllo di II livello servizi in appalto (trasversale su tutti gli ospedali dell’A.S.L. TO1) pulizie rifiuti lava – nolo biancheria service pasti 3.5 Evitare la recrudescenza dei casi di TB e controllare l’infezione con particolare riguardo ai casi che possono verificarsi in persone immigrate. Profilassi umana La gestione delle persone affette da TB e dei loro contatti si attua secondo le Linee Guida Regionali. Le attività sono storicamente organizzate in stretta sinergia fra il S.C. ISP, il Dispensario d’Igiene Sociale (ex CPA), la Pediatria di Comunità, le Direzioni Sanitarie, le Divisioni di Pneumologia e di Malattie Infettive dell’Ospedale Amedeo di Savoia, il Servizio Veterinario e IZS. Dovrà essere posta particolare attenzione alla situazione epidemiologica e alle attività di prevenzione nella città di Torino, viste le caratteristiche socio-economiche della popolazione (immigrazione, povertà, diseguaglianza….). I presidi ospedalieri sono dotati di documento di valutazione del rischio da applicare nei confronti dei degenti, del personale ospedaliero e dei visitatori. L’ex CPA in stretta collaborazione con la S.C. Igiene e Sanità Pubblica effettua la valutazione del rischio sui contatti stretti dei casi notificati (con esame diretto positivo). La vaccinazione antitubercolare, ormai proposta a pochi casi selezionati, viene praticata dal CPA. La gestione delle persone affette da TB e dei loro contatti si attua secondo le Linee Guida Regionali che hanno individuato l’ex CPA come centro di riferimento regionale per il controllo della tubercolosi. Il ruolo svolto, nello specifico, dagli attori della rete di sorveglianza della TB si articola come segue: 104 PPP Prevenzione delle malattie trasmissibili SISP • raccoglie le notifiche/modelli A di sospetta TB inoltrate dai clinici di PO/ASO • provvede alla inchiesta epidemiologica per la descrizione del caso e la ricerca • • • • • • dell’eventuale caso indice (nel caso non si tratti del soggetto segnalato) identifica i contatti stretti (familiari/lavoro/attività ludiche) e inoltra l’elenco all’ex CPA che effettuerà la sorveglianza sanitaria contatta le comunità scolastiche e residenziali per la realizzazione di incontri informativi in caso di sospetta TB nella scuola o nelle case di riposo realizza, unitamente all’ex CPA per i casi sopra riportati, la valutazione del rischio sui contatti provvede al contatto dei medici competenti/datori di lavoro (qualora il soggetto sia in attività) provvede a comunicare i nominati dei soggetti “diretto positivi” al Servizio veterinario dell’area A nel caso in cui siano in possesso di animali domestici registra le notifiche sul programma GEMINI PRESIDI OSPEDALIERI/ASO • viene effettuata la diagnosi di TB presso i reparti ospedalieri specialistici e non, utilizzando i criteri clinici/laboratoristici e viene impostata la terapia (il paziente viene ricoverato in regime di isolamento se presenta un esame diretto positivo su escreato) • viene inoltrata segnalazione di sospetta TB al SIMI del S.C. ISP - ASL TO1 • viene inoltrata la segnalazione dal laboratorio che ha effettuato l’analisi del materiale e la coltura per la ricerca del micobatterio • viene trasferito per competenza all’ex CPA, dopo le dimissioni dal centro di diagnosi e cura, per la presa in carico. CPA • effettua la diagnosi e le indagini di laboratorio (i campioni vengono • • • • • processati c/o il laboratorio dell’Amedeo di Savoia) per i soggetti che vengono inoltrati al centro direttamente dal curante o dopo passaggio in PS imposta e/o valuta la terapia dei soggetti dimessi dai centri di cura (50% dei malati di TB) attua la sorveglianza dei contatti di soggetti con TB effettua attività di screening sugli ospiti dei dormitori pubblici (prima del loro inserimento) effettua attività di screening sugli stranieri presenti in Italia da meno di 3 anni raccoglie gli esiti del trattamento antitubercolare (modelli B) Il sistema di sorveglianza della TB sarà soggetto ad una revisione da parte del Ministero e le linee guida sono in elaborazione. Si sta implementando anche a livello regionale una revisione della sorveglianza ed in particolare: 1) la ridefinizione dei flussi informativi e 2) la rielaborazione della scheda di sorveglianza. Tale attività è affidata ad un gruppo di lavoro composto dai nodi SIMI delle ASL TO1, TO3, VC, CN1, CN2, AL, ex CPA e dal Servizio di riferimento regionale SeREMI della ASL AL. 105 Prevenzione delle malattie trasmissibili Tale gruppo di lavoro opera in stretta collaborazione con un analogo gruppo di lavoro nazionale. Infine, è in fase di identificazione il laboratorio di riferimento regionale per la diagnostica della tubercolosi. Programm. triennale TB Profilassi Animale Per il prossimo triennio la S.C. SISP: • garantirà la partecipazione al gruppo regionale, • contribuirà alla ridefinizione dei flussi e alla elaborazione della nuova scheda di sorveglianza, • ricercherà, come sempre, sinergie positive con i Centri ISI. Per quanto riguarda infine la prevenzione della TB negli animali, il piano di eradicazione della tubercolosi bovina è obbligatorio mediante il controllo a periodicità annuale di tutti gli allevamenti da riproduzione. E’ attivo un collaudato protocollo tra l’Università degli Studi di Torino, il Servizio Veterinario Area A e la S.C. Igiene e Sanità Pubblica per quanto attiene le indagini clinico diagnostiche relative a casi di TB umana, con evidenza di animali domestici conviventi. 3.6 Ridurre la prevalenza delle zoonosi nelle popolazioni animali con particolare riferimento alle malattie a trasmissione alimentare Controllo delle zoonosi grazie alla sinergia fra aree mediche e veterinarie del Dipartimento di Prevenzione Sportello degli animali da affezione Il controllo delle zoonosi prevede la collaborazione fra le aree A, B e C del Servizio Veterinario, IZS, S.I.A.N. e S.C. I.S.P. Rabbia. Preso atto della recrudescenza della rabbia nel Nord-Est dell’Italia, la Regione ha disposto una più attenta osservazione delle morsicature e graffi provocati da cani, gatti e furetti. Il controllo richiede anche la vaccinazione antirabbica per cani, gatti e furetti viaggiatori, lo sviluppo di una rete adeguata di canili di prima accoglienza, un rafforzamento della gestione dell’anagrafe canina. Brucellosi. I piani di eradicazione della brucellosi bovina e ovicaprina prevedono controlli triennali sugli animali. BSE. Il rischio di contagio è attualmente ridotto rispetto agli anni passati. L’attività di sorveglianza 2010 prevede, per gli animali morti in stalla e per i capi bovini/ovini regolarmente macellati, l’esecuzione di test rapidi in collaborazione con l’I.Z.S. Trichinella. Il macello di Torino non effettua macellazione di suini. Influenza Aviaria. Il sistema di sorveglianza consente l’individuazione precoce della circolazione virale nel pollame domestico. Torino non possiede allevamenti avicoli intensivi: sono effettuati dei campionamenti periodici sull’unico piccolo allevamento di ovaiole e il controllo sulla avifauna selvatica rinvenuta morta. Salmonella. Campionamenti periodici sull’unico piccolo allevamento di ovaiole. Zoonosi trasmesse attraverso vettori (vedi punto 3.10) Presso il Servizio Veterinario è attivo lo sportello degli animali d’affezione strumento per: • la realizzazione degli obiettivi di lotta alle zoonosi, • la gestione sanitaria dei canili di prima accoglienza e dell’Anagrafe Canina Regionale per la prevenzione del randagismo. Svolge azioni informativo-divulgative rivolte alla popolazione, anche in collaborazione con le circoscrizioni, per la promozione del corretto rapporto 106 PPP Prevenzione delle malattie trasmissibili Uomo-Animale-Ambiente, incrementando la presenza territoriale del Servizio Veterinario in riferimento allo stato di preallerta nei riguardi dell’infezione rabida. In tale contesto assume particolare rilievo la sorveglianza epidemiologica degli animali sinantropi, soprattutto in prossimità di ospedali e scuole. Per quanto riguarda le MTA la gestione dei casi avviene in forma integrata tra i Servizi del Dipartimento di Prevenzione, S.C. I.S.P., SIAN, Servizio Veterinario (per quanto di competenza) e IZS. Si sono rilevate criticità riguardo alle comunicazioni da parte delle Strutture Sanitarie interessate alle segnalazioni (Direzione Sanitaria, Laboratorio Analisi, Pronto Soccorso degli ospedali cittadini ecc.) pertanto, sarebbe opportuno coinvolgerli in un tavolo di lavoro per poter definire un protocollo operativo condiviso. Per quanto riguarda il debito informativo nei confronti della Regione, il flusso MTA viene gestito dal Referente MTA aziendale (SIAN - Dottor Filippo DE NARO PAPA) o suo delegato, che aggiornano via web (www.sianpiemonte.net) il calendario settimanale delle notifiche, le singole notifiche, le relazioni finali degli episodi intercorsi ed i casi singoli. È attivo presso il Dipartimento di Prevenzione il Centro di Riferimento Regionale per il controllo, la sorveglianza e la prevenzione delle malattie a trasmissione alimentare. 3.7 Raggiungere elevati livelli di adozione delle precauzioni universali negli ambienti di vita collettiva, con particolare riguardo alle comunità scolastiche, alle residenze per anziani e alle strutture sanitarie L’esperienza della pandemia da virus influenzale H1N1 ha evidenziato l’utilità di alcuni interventi non farmacologici nel rallentare la circolazione del virus, limitare la diffusione della malattia e ridurre quindi il numero globale di malati. Tali misure si basano su interventi fisici (lavaggio delle mani, igiene respiratoria) e sull'isolamento dei malati (domiciliare, compatibilmente con la severità del quadro clinico). I maggiori benefici sono attesi dalla loro applicazione in ambiente scolastico (soprattutto nei bambini più piccoli) e in ambiente domestico. L’adozione di precauzioni universali è ben indirizzata e presidiata nel contesto ospedaliero; sono stati effettuati corsi formativi ad hoc. 3.8 Gestione delle emergenze La S.C. I.S.P. ha elaborato il “Piano per le emergenze infettive a valenza aziendale”, relativo alla adozione di specifiche procedure di preparazione agli eventuali stati di allerta e di crisi, che è stato recepito con deliberazione del Direttore Generale della ASL 1 Torino, n. 178/E01/07 del 16/03/2007 con individuazione della Unità di Crisi Aziendale e della Unità di Crisi del Dipartimento di Prevenzione. Successivamente tale piano è stato integrato con la deliberazione del Direttore Generale della ASL TO1, n. 857/B.01/09 del 14/08/2009. 3.9 Contrastare il fenomeno delle antibioticoresistenze in ambito umano e veterinario La S.C. Prevenzione e Rischio Infettivo delle AA.SS.LL. TO1 e TO 2, ha aderito per l’anno 2010 al progetto Halt (Health care Associated Infections in Long Term Care facilities). 107 Monitoraggio appropriatezza prescrittiva nel contesto ospedaliero Prevenzione delle malattie trasmissibili La resistenza agli antibiotici rappresenta un serio pericolo per la salute delle persone anziane fragili, che vivono nelle strutture residenziali e che vengono spesso ricoverate in ospedale per acuti. Il progetto europeo HALT (2009-2010) ha il compito di mettere a punto e sperimentare una metodologia aggiornata e sostenibile per misurare la frequenza di infezioni associate all’assistenza, all’uso di AB, e all’ AMR. Sono state individuate alcune Strutture: • Strutture per l’ASL TO1 RSA di Via Gradisca e RSA di Via Plava • Strutture per l’ASL TO2 RSA Via Valgioie, Via Botticelli; Istituto Carlo Alberto, Strutture Convenzionate Senior e Le Terrazze Controlli negli allevamenti, nei macelli e sui prodotti per l’alimentazione animale Presso ASL TO2, nei Presidi Ospedalieri verrà effettuato uno Studio di prevalenza sull’ Antibiotico Terapia. Per quanto riguarda l’attività veterinaria esiste un PIANO NAZIONALE RESIDUI che prevede il prelievo e l’analisi di campioni sia in allevamento sia in attività di macellazione per la ricerca di residui di farmaci-veterinari e di sostanze anabolizzanti di uso illecito. Questa attività è svolta dal Servizio Veterinario in collaborazione con IZS. Il Piano Nazionale è integrato da uno specifico progetto di prelievo di parti anatomiche per la evidenziazione di alterazioni anatomopatologiche (O.R.A.P.) indotte dalla somministrazione di sostanze illecite. Si effettua inoltre attività di farmaco-vigilanza presso punti di deposito e vendita e presso gli allevamenti di animali da reddito. Le attività di sorveglianza dell’antibioticoresistenza in ambito veterinario, secondo quanto previsto dalla normativa europea e le indicazioni ministeriali, prevedono che i ceppi di Salmonella e Campilobacter isolati da animali e alimenti di origine animale presso i laboratori dell’IZS siano inoltrati al Centro di Referenza per l’Antibioticoresistenza (IZS- Roma) che a sua volta provvede ad analizzare i campioni e a produrre dati comparabili relativi all’incidenza della resistenza agli antimicrobici. 3.10 Contrastare l’introduzione di malattie trasmesse da vettori, con particolare attenzione alle malattie d’importazione Lotta alle zanzare Rickettsiosi Lishmaniosi Il controllo della diffusione delle zanzare nella città di Torino è condotto dalla Amministrazione Comunale. Rickettsiosi - Leishmaniosi. Negli anni scorsi il Servizio Veterinario di Area A, in collaborazione con la Facoltà di Medicina Veterinaria, ha mappato i riscontri di positività sierologiche sui cani randagi del canile sanitario di Torino per la sorveglianza della Rickettsiosi, Leishmaniosi e Filariosi. 4. Monitoraggio e valutazione Si fornisce di seguito una selezione dei principali indicatori finalizzati al monitoraggio del piano. 108 PPP Prevenzione delle malattie trasmissibili Indicatori di risultato • Incidenza malattie infettive oggetto di intervento (MPR, pertosse, epatiti, • meningiti, TB, zoonosi, HIV, legionellosi); Coperture vaccinali. 5. Linee di lavoro specifiche 2010 - 2012 I componenti del Tavolo di Lavoro cercheranno di indirizzare le proprie risorse e la propria organizzazione nel porre in essere due obiettivi indicati dal Piano Regionale di Prevenzione: • Introduzione della vaccinazione attiva e gratuita contro lo Pneumococco; • Eliminazione Morbillo, Rosolia in gravidanza e sospetta Rosolia congenita. 109 Prevenzione delle malattie trasmissibili 110 PPP Prevenzione delle malattie trasmissibili I PROGETTI Albero dei Problemi Albero degli Obiettivi Quadro Logico 111 Prevenzione delle malattie trasmissibili Introduzione della vaccinazione attiva Pneumococco nel primo anno di vita e gratuita contro lo Lo S. Pneumonia è responsabile di diverse patologie, che differiscono tra loro per gravità e incidenza. In Piemonte, nel 2007, nella fascia di età 0-4 anni, l’incidenza delle infezioni invasive era di 10/100.000 e quella delle meningiti era 4,2/100.000. La letalità delle forme invasive è rara nei bambini, a meno che non siano soggetti ad alto rischio. Sequele permanenti sono presenti in almeno il 50% delle meningiti pneumococciche. A Torino, per la fascia d’età 0-4 anni, nel 2008, sono stati segnalati 2 casi di meningite pneumococcica, rispettivamente in bambini di 1 e 3 anni; nel 2009 sono stati segnalati 2 casi rispettivamente in bambini di 1 mese e 1 anno. I casi di sepsi pneumococcica sono stati: 0 nel 2008 e 2 nel 2009. Le polmoniti pneumococciche sono state: 0 nel 2008 e 6 nel 2009. A Torino la copertura a 24 mesi contro lo pneumococco riferita ai nati del 2007, risulta pari al 15,51%. Preso atto di quanto sopra esposto, appare quindi evidente che gli attori mettano in atto tutte le strategie organizzative e le alleanze possibili al fine di raggiungere progressivamente, nel corso degli anni un aumento della adesione alla vaccinazione. 112 PPP Prevenzione delle malattie trasmissibili L’albero dei problemi: individuazione e gerarchizzazione dei problemi Vaccinazione antipneumococcica Albero dei problemi BASSA COPERTURA VACCINALE PER ANTIPNEUMOCOCCICA: 15% Potenziale incompleta informazione dei genitori e dei pediatri sulla priorità e sicurezza della vaccinazione antipneumococcica Accettabilità della cosomministrazione: ciascun neonato deve subire un’iniezione in più rispetto al passato per ciascun appuntamento vaccinale INCOMPLETA O RITARDATA OFFERTA ATTIVA ACQUISTO DI UNA MAGGIORE QUANTITA’ DI VACCINO IN UN PERIODO DI RAZIONALIZZAZIONE ECONOMICA CON POSSIBILE DIFFICOLTA’ DI FINANZIAMENTO 113 Prevenzione delle malattie trasmissibili L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica del primo intervento individuato Vaccinazione antipneumococcica Albero degli obiettivi Raggiungere entro il 31/12/2012 una copertura vaccinale a 24 mesi > del 65% Verificare l’adeguamento del budget sulla base della raccomandazione regionale recepita con il PPPV 2009 DEFINIZIONE ANNUALE DEL BUDGET 114 Formare il personale di sala medica sugli aspetti tecnici e relazionali della vaccinazione Riunioni di formazione interna al servizio sulla vaccinazione per il personale di sala Coinvolgere attivamente Sulla vaccinazione antipneumococcica PLS, consultori, pediatria di comunità della città di Torino INFORMATIVE SPECIFICHE E MOMENTI DI FORMAZIONE PER I PLS Informare direttamente i genitori sui rischi/benefici della vaccinazione LETTERA AI GENITORI PPP Prevenzione delle malattie trasmissibili La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento Finalità del progetto Logica dell'intervento Obiettivo generale Incremento della copertura vaccinale a 24 mesi Obiettivo specifico Risultati attesi Attività Indicatori verificabili Mezzi obiettivamente verifica Rischi assunzioni ed Raggiungere copertura copertura vaccinale dei bambini di 24 mesi > 65% Dati di copertura Anagrafe vaccinale Problematica collaborazione dei Pediatri 1. Offerta attiva gratuita al 100% dei nuovi nati 2. informazione al 95% attraverso un counselling breve, ripetuto nelle occasioni opportune 1. Disponibilità sufficienti dosi di vaccino 2. Firma del consenso informato 3. Coinvolgimento attivo dei pediatri attraverso “informative specifiche” e/o momenti di formazione 4. Informazione ai genitori 5. Formazione del personale di centri vaccinali sugli aspetti tecnici e relazionali 6. produzione di materiali informativi da distribuire ai genitori quale rinforzo dell'informazione 1. Lettere d'invito inviate/nuovi nati 2. fogli di consenso firmati dai genitori dei bambini vaccinati Dati presenti presso il Servizio Problematica disponibilità fondi acquisto vaccino 1. Registro forniture 2. Fogli consenso 3. Informative spedite e/o corsi attivati 4. lettere inviate 5. Riunioni attivate/numero di partecipanti 6. Locandine prodotte e distribuite 115 Prevenzione delle malattie trasmissibili Eliminazione Morbillo, Rosolia in gravidanza e sospetta Rosolia Congenita In Piemonte, nonostante le elevate coperture vaccinali, dal 1 settembre 2007 al 31 ottobre 2008, si è sviluppata una epidemia di morbillo con 3141 casi sorvegliati, di cui 816 confermati in laboratorio, 382 epidemiologicamente correlati a casi confermati e 1335 casi con diagnosi clinica (probabili). L’epidemia ha colpito per lo più soggetti giovani-adulti, ove i tassi di copertura erano più bassi. Per la rosolia, dal 31 dicembre 2007 a settembre 2008 sono state registrate 29 sieroconversioni in gravidanza (una gravidanza gemellare), di cui 5 hanno dato esito ad una IVG, 5 ad una ITC. Dei 20 neonati, 5 avevano IgM positive alla nascita. A Torino, nello stesso periodo, le segnalazioni di casi di morbillo sono state 497, di cui 106 confermati in laboratorio, 43 epidemiologicamente correlati a casi confermati, 229 casi con diagnosi clinica (probabili), 75 casi sospetti e 44 non casi. Per la rosolia, nell’anno 2008 sono stati complessivamente notificati 1050 casi, di cui 15 di sospetta infezione in gravidanza. Preso atto di quanto sopra esposto, appare quindi necessario che gli attori debbano mettere in atto tutte le strategie organizzative e le alleanze possibili al fine di raggiungere progressivamente, nel corso degli anni le opportune coperture contro il morbillo in età pediatrica ed adolescenziale. Per quanto riguarda la rosolia in gravidanza e la rosolia congenita occorre intensificare l’impegno per identificare e vaccinare le donne in età fertile suscettibili alla rosolia o con stato immunitario non noto. Particolare attenzione deve essere prestata alle donne straniere, soprattutto a quelle provenienti da Paesi che non hanno un programma vaccinale per la rosolia. 116 PPP Prevenzione delle malattie trasmissibili L’albero dei problemi: individuazione e gerarchizzazione dei problemi Eliminazione rosolia congenita Albero dei problemi CASI di ROSOLIA CONGENITA AUMENTO del NUMERO dei SUSCETTIBILI Non adeguata copertura soggetti 0-15aa IN PARTICOLARE NON ADEGUATA ADESIONE 15 aa Donne suscettibili in età fertile CRITICITA’ della rete Consultori Screening MMG Donne suscettibili nel POSTPARTUM /IVG CRITICITA’ della RETE OSTETRICIA GINECOLOGIA Bassa percezione del rischio Non adeguata conoscenza immunità per rosolia Non adeguata competenza specifica del personale sanitario PO/ASO Non adeguata Informazione della popolazione Non adeguata sorveglianza rosolia in gravidanza Non adeguata utilizzo materiali informativi 117 Prevenzione delle malattie trasmissibili L’albero degli obiettivi/1: sistematizzazione logica del primo intervento individuato Eliminazione rosolia congenita Albero degli obiettivi/1 Diminuire il numero di casi di rosolia congenita nei prossimi 3 anni livello indicato OMS <1/100.000 nuovi nati •CONSOLIDARE LA COPERTURA VACCINALE per MPR •MIGLIORARE SORVEGLIANZA DELL’INFEZIONE RUBEOLICA IN GRAVIDANZA CONSOLIDARE COPERTURA VACCINALE 0-15 aa RINFORZO POTREBBE SCATURURIE DA INVITO ATTIVO VACC ANTIMENINGO COCCICA 15aa 118 BOOSTER INFORMAZIO NE e/o FORMAZION E OPERATORI VACCINALI DIMINUIRE NUM DELLE DONNE SUSCETTIBILI IN ETA’ FERTILE (ATT DONNE STRANIERE) MIGLIORAR E LA RETE Consultori CPO MMG MIGLIORARE LA PERCEZIONE DEL RISCHIO BOOSTER INFORMAZIO NE PERSONALE OSTETRICIA DIMINUIRE NUM DELLE DONNE SUSCETTIBILI NEL POST PARTUM / IVG IMPLEMENTAR E UTILIZZO MATERIALE INFORMATIVO IMPLEMENTARE PROTOCOLLO VACCINALE NEL POST PARTUM/IVG PPP Prevenzione delle malattie trasmissibili L’albero degli obiettivi/2: sistematizzazione logica del secondo intervento individuato Eliminazione rosolia congenita Albero degli obiettivi/2 Diminuire il numero di casi di rosolia congenita nei prossimi 3 anni livello indicato OMS <1/100.000 nuovi nati VACCINAZIONE DELLE DONNE SUSCETTIBILI NEL POST PARTUM / POST IVG IMPLEMENTARE PROTOCOLLO VACCINALE: COINVOLGERE REPARTI SANT’ANNA, OSTERICIA MARTINI, MARIA VITTORIA, MAURIZIANO EVENTUALE BOOSTER INFORMAZIONE e/o FORMAZIONE OPERATORI PREDISPORRE DOCUMENTAZIONE A SUPPORTO DELLA SICUREZZA VACCINAZIONE NEL POST PARTUM/ALLATTAMENTO FORNIRE VACCINO MPR RACCOLTA CERTIFICATI VACCINALI REGISTRAZIONE SU PASTEUR 119 Prevenzione delle malattie trasmissibili La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento 120 P Pp P pP Capitolo 5. PREVENZIONE DEI RISCHI IN AMBIENTI DI VITA 127 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita Tavolo di lavoro LA PREVENZIONE DEI RISCHI IN AMBIENTI DI VITA FRANCA GARABELLO - coordinatore - S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1 ROBERTO REMONDINO S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1 ANTONIO ROSSETTI S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1 CARMEN DI RITA S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1 GIOVANNI SPOLITTU S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1 FRANCESCA PALA S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1 GIULIA DRIGO S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1 FRANCESCA POLISTINA S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1 MARCO GRISAFFI S.C. Programmi e risorse prevenzione A.S.L. TO1 VITO BOCHICCHIO LAURA GEMELLO GUIDO MASSIMELLO LORENZO ROCCA ENNIO CADUM CRISTIANA IVALDI GIUSEPPE RU Epidemiologico ROSANNA DESIATO Epidemiologico S.C. Igiene alimenti e nutrizione A.S.L. TO1 S.C. Veterinario Area C A.S.L. TO1 S.C. Veterinario Area A A.S.L. TO1 S.C. Veterinario Area A A.S.L. TO1 A.R.P.A. Piemonte A.R.P.A. Piemonte Istituto Zooprofilattico - Osservatorio Istituto Zooprofilattico – Osservatorio 129 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita PREVENZIONE DEI RISCHI IN AMBIENTI DI VITA 1. Analisi del contesto. Torino è al contempo capoluogo della Regione Piemonte e della Posizione Provincia. La città, situata a 239 metri di altezza sul livello del mare, alla geografica confluenza2 della Dora Riparia con il fiume Po ha una superficie di circa 130,2 km e una popolazione di 909.935. La città è suddivisa in 10 circoscrizioni con dimensioni spaziali che variano dai 7 (circoscrizioni 1, 2 e 9) ai 25 km2 (circoscrizione 6) e con densità di popolazione che varia dai circa 3.570 ab/km2 della circoscrizione 10 ai circa 14.800 ab/km2 della circoscrizione 2, a fronte di una densità media di circa 6.990 ab/km2. E’ collocata al limite occidentale della Pianura Padana, tra le Alpi che le fanno da corona a ovest e le colline a est. Sorge in ottima Clima posizione geografica, presso le grandi strade provenienti dai trafori alpini e dai valichi e fin dal passato fu un importante centro commerciale e strategico. Ha un clima temperato sub-continentale, con inverni freddi e relativamente asciutti ed estati calde, talvolta afose per la scarsa ventosità della pianura padana occidentale. Il fenomeno costante dell’isola di calore urbana o UHI1 rende l’area urbana di Torino più calda della campagna circostante, e deve pertanto essere tenuto in debita considerazione ai fini della salute dei cittadini a maggiore sensibilità (anziani, bambini, immunodepressi e malati). Caratteristiche territoriali La principale caratteristica territoriale è legata al profondo processo di rinnovamento e rigenerazione urbana che si è verificato a partire dagli anni novanta del secolo scorso ed è tuttora - nuovi quartieri in corso. La geografia della città è quindi in buona parte in - aree verdi evoluzione, ma conserva un notevole patrimonio edilizio e - i servizi urbanistico storico, non sempre in buono stato di conservazione. - industrie Circa il 75% degli edifici censiti dall’ISTAT nel 2001 risultavano a - aspetti uso abitativo, di questi il 91% risultava occupato dai residenti e veterinari solo il 2% dai non residenti, mentre circa il 6,3% risultava vuoto. Il resto degli edifici va a formare i servizi veri di cui si parlerà in seguito, oltre ai luoghi di lavoro artigianali e industriali. Le grandi aree industriali sono state in buona parte dismesse e riconvertite in quartieri residenziali, su cui la politica locale investe anche in progetti sperimentali di mix sociale, e in grandi concentrici commerciali (es. parco dora) e/o terziari. Le L’isola di calore urbana o UHI (Urban Heat Island) è un fenomeno comune a tutte le città, caratterizzate da temperature più elevate rispetto alle zone rurali circostanti. E’ determinato soprattutto dai materiali da costruzione con cui le città sono costruite e dalla maggiore attività antropica che viene condotta al loro interno. Il fenomeno è maggiormente evidente nella stagione invernale e durante le ore notturne. E’ particolarmente dannoso per la salute umana nella stagione estiva in corrispondenza di ondate di calore, quando la temperatura raggiunge valori più elevati rispetto alle aree rurali circostanti sia nelle ore diurne sia nelle ore notturne, riducendo così la capacità di ripresa dell’organismo umano dalle condizioni di estremo calore a cui è sottoposto durante il giorno (Petralli, 2006). 1 130130 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita trasformazioni urbanistiche, se da un lato sembrano ridurre gli impatti legati alle emissioni tipiche dell’industria, dall’altro propongono le criticità legate alla concentrazione di nuova popolazione, al traffico e alla dislocazione dei servizi primari per le popolazioni che vanno insediandosi. Tali variazioni del contesto urbano interessano anche il turismo, con un incremento di quello fieristico, congressuale, di grandi eventi a respiro culturale, sportivo e artistico; si rilevano spesso afflussi di grandi numeri di persone, concentrati in brevi periodi di tempo. E’ la città italiana con più verde pubblico per abitante. Su una superficie cittadina di 130 km2 vi sono infatti 18,2 km2 di verde totale, di cui ben circa 7,5 km2 sono costituiti da parchi (Collinari, Fluviali, Urbani) e giardini, distribuiti nella città, intorno ad essa ed anche nei singoli quartieri. In città vi sono circa 60.000 alberi lungo le strade e 100.000 alberi nei parchi. Ogni abitante dispone mediamente di circa 20 m2 di verde, di cui circa 8,2 di soli parchi e giardini. La distribuzione del verde sul territorio varia dai circa 1,9 m2/ab nella centrale circoscrizione 1 ai circa 26 m2/ab nella circoscrizione 7. I servizi. La città è dotata di una cospicua presenza di tutti i servizi, la cui distribuzione, però, non è uguale e uniforme in tutto il territorio. Si citano: − per il commercio: 49 mercati rionali, fissi e spesso aperti tutti giorni; a essi si affiancano le strutture commerciali di grandi, medie e piccole dimensioni sia di generi alimentari che non, nonché grossi serbatoi – come, ad esempio, il Lingotto - per gli eventi fieristici. Le attività alimentari comprendono: 4.700 tra negozi, supermercati e attività di vendita ambulante, 5.320 tra bar e ristoranti, 1.025 attività di ristorazione collettiva (mense aziendali, scolastiche e ospedaliere); − per la cultura e tempo libero: 2 principali atenei (Università degli studi di Torino e Politecnico), cui si affiancano altri istituti di studi superiori e circa 640 scuole di tutti i gradi. La Città è anche sede di cenacoli e istituti di ricerca scientifica e tecnologica, di circoli culturali, di biblioteche pubbliche e private, di musei, teatri, cinema, sale da concerto, ecc.; − per lo sport e l’attività fisica in genere: oltre al verde cui si è già accennato, Torino dispone di molte strutture aperte e al coperto, di grandi e piccole dimensioni, pubbliche e private. Si spazia dai campi da calcio – ivi compresi i 2 grandi stadi Comunali (o Olimpico) ed ex area Stadio Delle Alpi, nonché lo storico Stadio Filadelfia alle piscine (n. 67), alle palestre e ai circoli di canottaggio. Le Olimpiadi invernali del 2006 hanno lasciato in eredità almeno 5 strutture di grandi dimensioni, riutilizzate sia per eventi e usi sportivi che culturali e fieristici; − per le strutture sanitarie: si contano almeno 20 ospedali pubblici di piccola, media e vasta dimensione e complessità, cui si affiancano 6 case di cura private, numerose strutture a valenza sanitaria e 189 presidi socio-assistenziali. Sono presenti ambulatori di medici di base, ma anche specialistici pubblici (distribuiti nei dieci distretti sanitari nell’ambito dei territori delle circoscrizioni) e privati. Industrie a rischio. Sul territorio sono presenti complessivamente 31 stabilimenti a rischio di incidente rilevante (dati ARPA 2009), di cui 19 sottoposti a notifica semplice e 12 a rapporto di sicurezza. Per gli aspetti Veterinari, il Servizio Veterinario dell’ASL TO1 opera in un contesto ambientale alquanto diverso da quello delle altre ASL del Piemonte caratterizzate da una maggiore vocazione agricolo - zootecnica; sul territorio cittadino, infatti, sono localizzati solo pochi allevamenti zootecnici, soprattutto di tipo famigliare, il cui impatto ambientale non è significativo. Per contro, Torino è contraddistinta dalla 131 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita presenza di un elevato numero di animali da compagnia e da numerosi animali sinantropi (es.: colombi). Questi ultimi, rappresentano un problema in termini di contenimento numerico e controllo delle patologie di tipo infettivo e infestivo, anche a carattere zoonosico. La città conta una popolazione canina censita di circa 70.000 unità e almeno altrettanti gatti viventi presso nuclei famigliari e in colonie feline. La presenza di un elevato numero di cani è fonte di diverse problematiche legate al rapporto uomo/animale/ambiente quali fecalizzazione del territorio, aggressioni e morsicature. Le problematiche legate alla popolazione felina riguardano soprattutto la presenza di colonie in strutture sanitarie o scolastiche frequentate da fasce deboli (anziani, bambini, immuno depressi ecc.). Relativamente alle caratteristiche dell’ambiente outdoor, si riportano alcuni dati ARPA: • Qualità dell’aria – Numero di centraline fisse per la qualità dell’aria: 7 a Torino. Criticità o PM10 – La media annuale dei rilevamenti di PM10 è passata da 77 - qualità aria o μg/m3 del 2000, a 48 μg/m3 del 2008 (Limite - rumore giornaliero di protezione della salute umana = 50μg/m3). Il numero dei superamenti del valore limite giornaliero di protezione della salute umana è passato da 239 del 2000 ai 108 del 2008. o Ozono – La media del numero di ore dei superamenti di soglia è passata da 68 del 1998 a 11 nel 2008. o Benzene – La media annuale legata al traffico veicolare è stata nel 2008 di 3,2 μg/m3, con un trend in diminuzione rispetto agli anni precedenti. o NO2 – La media dei superamenti del limite orario di protezione (200 μg/m3) è stata 10 nel 2008, valore inferiore rispetto agli ultimi anni. • Radon – Le concentrazioni risultano per l’intero territorio Miglioramenti al di sotto di quelle delle medie regionali ed entro i limiti di norma. - raccolta • Rifiuti – La produzione giornaliera di rifiuti urbani pro differenziata capite nel 2007 era di circa 1,65 kg. La rifiuti percentuale di raccolta differenziata è passata dal 14,7% del 1999 al 49,2% del 2008. - radon inferiore • Rumore – Dalle rilevazioni ARPA riferite al periodo 2001 a medie regionali e entro 2007 risulta che circa 530.000 persone (oltre la metà della popolazione residente) è esposta di limiti di norma giorno a valori compresi tra 60 e 64 dB, mentre di notte, la maggior parte della popolazione è esposta a valori compresi tra i 50 e 54 dB. Ambiente outdoor 2 Risorse e alleanze interne e/o esterne Gruppo multidisciplinare di lavoro per stesura sezione del piano 132 Il gruppo incaricato della redazione e del monitoraggio della presente sezione del piano è composto da differenti figure professionali appartenenti all’ASL TO1 (SISP, SIAN, SVET) ed a strutture esterne ad essa (ARPA e Istituto Zooprofilattico Sperimentale), questo proprio per garantire un approccio La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita multidisciplinare ma integrato. Per quanto riguarda le alleanze già avviate, le seguenti attività vedono il coinvolgimento di figure o Enti extra - Dipartimentali come: − La valutazione di progetti complessi e strutture sanitarie e socio – assistenziali attraverso la collaborazione del SISP con le Commissioni di Vigilanza ASL e la Commissione del COMUNE di Torino, con il quale nel 2007 è stato concordato un protocollo d’intesa. − La partecipazione congiunta a sopralluoghi in zone degradate della città in collaborazione con QUESTURA, PREFETTURA, POLIZIA DI STATO e COMUNE. − Le indagini sui rischi emergenti che prevedono l’analisi di particolari matrici, come ad esempio acqua di piscina e potabile o pigmenti per tatuaggio, in collaborazione con ARPA. Altra collaborazione con ARPA è legata alla valutazione delle apparecchiature a raggi UV usate in ambito estetico. Alleanze extradipartimentali Inoltre L’ASL TO1 è presente ad es. con un suo componente all’interno del Gruppo di Accompagnamento Torinese (GAT), attivato dal comune, e di cui fanno parte il DORS, i referenti PePS e i rappresentanti delle strutture socio-assistenziali. Il GAT ha come obiettivi quelli di definire la cornice cittadina dei PePS, il supporto alle circoscrizioni e il reperimento delle banche dati sociosanitarie rilevanti. E’ comunque intenzione per il prossimo futuro rafforzare queste alleanze e cercarne di nuove con altri Enti, Istituzioni e Agenzie così da intensificare la “rete” della prevenzione e agevolare procedure o passaggi. Quanto sopra anche in funzione della gestione di situazioni di rischio estemporanee che nel contesto urbano più facilmente si possono verificare, com’è avvenuto nel caso di Porta Susa (valutazione dell’inquinamento ambientale dovuto al transito di treni diesel). 3 Programma delle azioni e delle attività 3.1 - Prevenzione dell’esposizione ad agenti biologici, chimici e fisici in ambiente di vita. 3.1.1 - Gestione delle informazioni e delle conoscenze sui profili di rischio della popolazione da inquinanti presenti nell’ambiente. Nel paragrafo “Analisi del contesto” sono state riassunte le principali criticità relative all’area metropolitana torinese. Nei Gestione dei dati prossimi anni saranno definite le informazioni che rivestono particolare rilevanza a livello locale dell’ASL TO1 per quanto riguarda l’obiettivo di salute “Prevenzione in ambiente di vita”. Quindi saranno identificate e censite le fonti di dati e, se disponibili, le basi di dati utilizzabili per l’avvio delle attività di seguito proposte e per il monitoraggio ai fini del presente piano. Parte dell’attività sopradescritta è già stata avviata nell’ambito della definizione dei PePS a livello cittadino. 133 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita Partecipazione al gruppo AMBIENTESALUTE Relativamente alla promozione della formazione specifica e della comunicazione del rischio sulle tematiche “Ambiente e Salute” l’ASL TO1 ha già provveduto a identificare un referente interno che si adopererà per garantire il contributo necessario alla realizzazione di corsi regionali, come ad esempio l’identificazione di formatori locali. Per le tematiche relative alla regolamentazione comunitaria per l’etichettatura e l’utilizzo delle sostanze chimiche (REACH), in ASL TO1 si è già provveduto alla nomina di referenti del Dipartimento. Tali figure hanno partecipato al corso di formazione Attuazione per referenti REACH organizzato dalla Regione Piemonte. regolamento La funzione delle figure di referenza è di coordinamento delle REACH attività tra gruppo di lavoro regionale e ASL, per lo sviluppo e l’attuazione del regolamento REACH. Nel corso del 2010 – 2011 è prevista la partecipazione a percorsi formativi REACH per tecnici della prevenzione (TPALL) del Dipartimento integrato della Prevenzione che sono in fase di strutturazione dalla Regione Piemonte. Un componente del Dipartimento (dirigente medico) fa parte del gruppo Regionale REACH come referente. Sono allo studio in ambito regionale progetti relativi alla valutazione delle schede di dati e sicurezza in vigilanza. E’ già stato identificato, tra i Veterinari dell’Area C, un referente per la gestione del rischio chimico negli alimenti. Date le peculiarità dell’area metropolitana, occorrerà una fase di approfondimento specifico per identificare priorità e soprattutto modalità di intervento dedicate. E’ intenzione costituire un gruppo di lavoro interdisciplinare con il compito di identificare i potenziali ambiti di applicazione di un approccio integrato di sorveglianza e gestione sui “rischi chimici”. In tal senso come primo obiettivo sarà individuato un referente/responsabile con il compito di coordinare tutte le attività afferenti a tale gruppo. Nello stesso ambito sarà valutata anche l’opportunità di indagini ad hoc e in particolare la possibilità di utilizzare sistemi di sorveglianza con sentinelle animali. Inoltre saranno approfondite le tematiche relative alla convivenza urbana uomoanimali e il relativo impatto sulla salute. Rischi Chimici: costituzione di un gruppo di lavoro interdisciplinare Buone pratiche per il settore zootecnico Per quanto riguarda il settore specifico della zootecnia, sebbene poco rilevante in un’area urbana come Torino, si è provveduto a diffondere, presso tutti i soggetti interessati, le indicazioni contenute nei Manuali Regionali di buone pratiche zootecniche, al fine di migliorare sia la sicurezza delle produzioni, sia l’impatto ambientale di tali insediamenti. 3.1.2 Sviluppo metodologico delle VIS e di risk assessment in campo ambientale-sanitario. Nell’ambito dell’individuazione di interventi efficaci relativi alle valutazioni di impatto sulla salute (VIS) e di risk assessment, come primo atto è stato nominato il referente aziendale, per il progetto regionale “Ambiente e Salute”. 134134 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita Partecipazio ne al progetto regionale AMBIENTE E SALUTE Nell’ambito di tale progetto il Dipartimento partecipa attivamente a quanto è stato e/o sarà richiesto di volta in volta in merito ai singoli tavoli di lavoro avviati dalla referenza regionale. Un primo contributo viene garantito circa l’estensione e l’ampliamento delle linee guida ambientali e sanitarie sui principali determinanti di salute, soprattutto con riferimento alle linee guida presentate ai corsi di formazione “Ambiente e Salute”. Nell’ambito di Inquinament propria competenza territoriale il Dipartimento è interessato o olfattivo unicamente alla parte relativa all’inquinamento olfattivo da cottura - Gestione alimenti. Su questo argomento ha avviato la fase di sperimentazione esposti della linea guida in collaborazione con personale dell’ASL TO3 e - VAS garantirà la redazione della relazione sull’esperienza applicativa delle linee guida. Il secondo contributo riguarda il progetto formativo regionale/territoriale di “gestione esposti”. In tale contesto il Dipartimento partecipa attivamente all’elaborazione e svolgimento dei corsi di formazione regionale con l’individuazione di proprio personale che, grazie a specifiche competenze, contribuirà come docente allo svolgimento dei corsi. Agli stessi corsi parteciperà altro personale dell’Azienda, che acquisirà le competenze utili alla successiva formazione territoriale nell’ambito della gestione degli esposti, con particolare riferimento ai seguenti argomenti: − Inconvenienti igienici nelle abitazioni. − Problematiche connesse agli impianti di riscaldamento domestico (caldaiette). − Inquinamento odorigeno. − Uso degli antiparassitari. − Problematiche connesse con gli allevamenti. − Esposti che coinvolgono animali da affezione. Il terzo contributo riguarda la partecipazione al tavolo di lavoro denominato “Pianificazione territoriale/VAS”, per il quale è stato individuato specifico componente. Per quanto riguarda la valutazione dell’impatto sulla salute di progetti di contesti civili relativi ad opere complesse o grandi opere, spesso rientranti anche in ambiti di VAS, il Dipartimento fa riferimento al nucleo di Igiene Edilizia della S.S. Igiene del Territorio, il quale, all’occorrenza, provvede ad attivare tutti i servizi del Dipartimento per le valutazioni di competenza di ognuno. Opere complesse e grandi opere 3.1.3 Interventi di promozione per la riduzione delle concentrazioni degli inquinanti in ambito urbano (inquinamento atmosferico, rumore, radon). Partecipazione al controllo dell'inquinamento in ambiente urbano Il Dipartimento Integrato della Prevenzione contribuisce a promuovere la riduzione delle concentrazioni degli inquinanti in ambito urbano attraverso la partecipazione alle Conferenze dei servizi a carattere ambientale (VIA, VAS, ecc), dove è anche presente la componente ARPA. Il SISP assicura almeno l’80% di partecipazione alle Conferenze 135 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita di Pianificazione garantendo la presenza di personale medico e producendo comunque un parere scritto. I dati estrapolati dalle istanze di VIA e VAS ecc, e censite nell’ambito del progetto regionale “ Ambiente e salute”, nonché le informazioni che pervengono al Servizio relative all’ambiente esterno, costituiranno la base per approfondire i problemi legati alle ricadute sulla salute della popolazione degli inquinanti nel nostro territorio. Il percorso di conoscenza e approfondimento di questi temi, già impostato dalle linee guida regionali proposte dal progetto sopra citato, sarà sviluppato nel corso dei prossimi anni. Nell’ambito dei controlli dell’inquinamento atmosferico e dell’inquinamento da rumore in ambito outdoor, la competenza è di ARPA, PROVINCIA e COMUNE. Per gli analoghi inquinamenti indoor, il Dipartimento agisce di supporto alle decisioni del Comune, anche mediante l’eventuale richiesta di assitenza ad ARPA. Relativamente, infine, alla contaminazione da radon, nella zona di Torino i valori rilevati da ARPA Piemonte sono intorno ai 38 Bq/m3: evidenziano pertanto un basso rischio di esposizione della popolazione a questo gas e si collocano al disotto della necessità di azioni correttive. Si pone un’attenzione puntuale agli usi abitativi e lavorativi concessi sul territorio da norme locali e nazionali dei locali seminterrati e/o interrati. 3.1.4 Al fine di ottimizzare e razionalizzare gli interventi di prevenzione negli ambienti di vita sono stati messi in opera alcuni protocolli operativi tra vari servizi del Dipartimento. Queste attività, che si possono considerare “buone pratiche”, riguardano: • Valutazione dei progetti di edilizia complessa. A partire dal 2005, anno precedente il grande evento delle Olimpiadi 2006, che hanno visto la Città di Torino protagonista, è stato formalizzato un protocollo operativo tra SISP, SIAN, Servizio veterinario e SPreSAL per la valutazione delle pratiche edilizie complesse. Tale protocollo comprende in fase di esame anche la partecipazione delle Commissioni ASL per la valutazione delle strutture sanitarie e della Commissione del Comune per le strutture socio – assistenziali. Valutazione congiunta di esposti. Gli esposti relativi ad odori di cucina provenienti da pubblici esercizi (ristoranti, bar ecc) sono gestiti in modo integrato da SISP e SIAN. Quando è possibile vengono coinvolti anche il Comune e l’ARPA. Le segnalazioni di molestie causate da cattive condizioni di detenzione degli animali, siano essi da allevamento o compagnia, sono gestite congiuntamente da SISP e SVET. E’ intenzione nel prossimo futuro valutare la fattibilità di implementare le buone Integrazione tra servizi nella gestione degli interventi - Progetti di edilizia complessa - Esposti in ambiente costruito • 136136 Coordinamento delle funzioni di programmazione per la gestione e la valutazione degli interventi. La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita Implementazione di buone prassi pratiche avviate ai punti precedenti ad ulteriori ambiti di lavoro e/o di intervento con connotazioni intersetteriali. Il risultato atteso sarà la razionalizzazione delle risorse e l’ottimizzazione delle prestazioni all’utenza, evitando la duplicazione degli interventi e facilitando l’accesso del cittadino ai Servizi. Come già anticipato nel paragrafo 3.1.1. il costituendo gruppo di lavoro per la gestione del “rischio chimico” si occuperà di definire procedure scritte, condivise e trasversali relative ai rischi chimici e alle tematiche che influenzano la salute pubblica, in particolare: • L’attuazione del regolamento REACH. • L’esposizione a sostanze chimiche di gruppi ristretti di popolazione (esposizione a sostanze chimiche impiegate nel trattamento delle acque per la balneazione, uso di pigmenti nelle operazioni di tatuaggio, uso di sostanze chimiche nei cosmetici, ecc.). • La valutazione della schede di dati e sicurezza. • La valutazione dell’etichettatura dei prodotti di consumo domestico e pubblico. • Interventi estemporanei nel contesto cittadino. Nel triennio, inoltre, il Dipartimento aderirà alle iniziative regionali e provinciali per la formazione del personale delle Amministrazioni Comunali relativamente alla gestione delle segnalazioni di inconvenienti igienici e di esposti da parte di privati cittadini. 3.2 - Controllo di alcuni rischi emergenti. 3.2.1 - Sorveglianza e approccio integrato alla problematica degli aeroallergeni. Nella ASL TO1 è attiva da circa 20 anni la stazione di monitoraggio dei pollini, collocata sul tetto dell’Ospedale Mauriziano e gestita, per quanto riguarda le letture settimanali, dal Dipartimento di Biologia Vegetale – Orto botanico- Università di Torino. Settimanalmente sono effettuate le letture dei vetrini e i dati inviati ad ARPA, che pubblica sul proprio sito un bollettino settimanale che riporta la concentrazione delle principali famiglie di pollini aerodispersi, rilevate dalla rete di monitoraggio regionale, suddivise in classi di abbondanza, e relativi a ogni singola stazione. 137 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita Nella ASL TO1 è attiva da circa 20 anni la stazione di monitoraggio dei pollini, collocata sul tetto dell’Ospedale Mauriziano e gestita, per quanto riguarda le letture settimanali, dal Dipartimento di Biologia Vegetale – Orto botanico- Università di Torino. Informazione Settimanalmente sono effettuate le letture dei vetrini e i dati inviati alla ad ARPA, che pubblica sul proprio sito un bollettino settimanale che popolazione riporta la concentrazione delle principali famiglie di pollini su allergeni aerodispersi, rilevate dalla rete di monitoraggio regionale, suddivise emergenti in classi di abbondanza, e relativi a ogni singola stazione. A corredo del bollettino è fornito un commento generale sull’andamento delle diverse concentrazioni e il parere dell’allergologo rispetto alle problematiche dei soggetti allergici. L’attività da implementare da parte dell’ASL, e che potrà essere realizzata nel corso del 2011, riguarderà la verifica di fattibilità della pubblicazione sul proprio sito del link al bollettino dei pollini e la diffusione dell’informazione all’interno della propria rete. 3.2.2 - Controllo rischi connessi con l’impiego sostanze chimiche e radiazioni ionizzanti e non ionizzanti in particolari ambiti della vita quotidiana (cosmetici, tatuaggi e piercing, solarium, ecc.). I controlli sulle attività dei tatuatori, unitamente all’allerta pigmenti risulta essere un’attività prioritaria per il SISP dell’ASL Vigilanza attiva TO1. sui rischi La Regione Piemonte lavora da anni su tale argomento, per emergenti - pigmenti per questo motivo è nato il progetto regionale “Monitoraggio e valutazione della tossicità dei prodotti utilizzati nei laboratori di tatuaggi - apparecchiature tatuaggio”, che vede coinvolti oltre alla Regione Piemonte stessa, anche l’ARPA ed i SISP delle ASL piemontesi. In particolare il SISP a raggi uv dell’ASL TO1 partecipa attivamente come membro del gruppo di progetto alle fasi di ideazione e prosecuzione del progetto stesso. In seguito al monitoraggio effettuato è risultata, a livello chimico, la criticità di alcuni pigmenti campionati in quanto molti campioni sono risultati positivi alla presenza e/o rilascio di contaminanti chimici, quali ammine aromatiche (Classificazione di pericolo della Unione Europea. Direttiva 67/548/CEE. R 45 “può provocare il cancro”). In seguito a tali risultati è scattata l’allerta sanitaria sull’intero territorio piemontese, con protocollo operativo unico per tutti i SISP. L’obiettivo del monitoraggio sui tatuatori e sui pigmenti utilizzati, è tutelare la salute di chi si fa un tatuaggio ed evitare che abbia conseguenze a breve o a lungo termine, sensibilizzare il Ministero della Salute sul problema e giungere ad una normativa nazionale specifica su questo tipo di attività e su tutti gli ambiti e aspetti collegati e correlati. Un’altra attività di importanza prioritaria per il SISP dell’ASL TO1 è la vigilanza sui centri di estetica/solarium. Durante l’anno 2009 – 2010 particolare attenzione è stata dedicata alle lampade abbronzati UV, agli apparecchi di ionoforesi estetica, agli elettrostimolatori ad impulsi e ai laser. L’utilizzo delle suddette apparecchiature, molto diffuso nel territorio torinese, ha portato ad un aumento dell’esposizione ai rischi connessi alle radiazioni non ionizzanti con conseguente incremento del numero di denunce presso la Procura di Torino, con cui è attiva una costante collaborazione, e di esposti presso il nostro servizio. 138138 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita La vigilanza nei laboratori di tatuaggio e piercing e nei centri di estetica/solarium presenti in Torino è effettuata attraverso le seguenti fasi correlate tra loro: censimento dei laboratori di tatuaggi e centri estetici esistenti, programmazione interna del servizio e compilazione di check – list create dal servizio stesso in base alle indicazioni contenute nel D.P.G.R. 22 maggio 2003 n. 46, unica fonte normativa per quanto riguarda i tatuatori, e nel Regolamento Comunale n. 324/2007 per quanto riguarda i centri estetici/solarium. 3.3 - Controllo dei rischi connessi con l’ambiente costruito, compresi quelli connessi con l’esposizione ad amianto. 3.3.1 - Implementazione di linee di azione sull’ambiente costruito. I1 territorio di Torino, proprio per la sua connotazione di Città, è caratterizzato dall’essere un grande ambiente costruito, dove la componente rupestre, selvatica o naturale è pressoché assente. Questo ha comportato, e comporta tuttora, una gestione del territorio complessa e diversificata, che interessa anche l’organizzazione delle ASL. La gestione del costruito e la prevenzione in fase di progetto hanno sempre caratterizzato due momenti distinti tra loro, ma fortemente connessi e interdipendenti. Nell’organizzazione del SISP esiste un nucleo di igiene edilizia che si occupa in attività ordinaria di pratiche edilizie riferite a siti di tipo civile (per siti artigianali e industriali, la competenza è Prevenzione in afferita allo SPreSAL). Tali pratiche spaziano da progetti fase di progetto: semplici o a modesta complessità a grandi opere e/o opere pareri complessi valutazioni complesse, comprendenti anche in queste le procedure di VIA e e delle VAS. L’ufficio esamina mediamente 450 progetti l’anno, di cui integrate pratiche edilizie. almeno il 10% riguardano grandi opere o opere complesse di iniziativa pubblica o privata, la cui consistenza media è di circa 17.000 m2 di intervento. I pareri sono espressi con integrazioni interne al Servizio (esperti interni che agiscono sull’ambiente costruito) e al Dipartimento (SIAN, SVET, SPreSAL) quando il caso lo richiede. Le prassi storiche consolidate sono state ulteriormente implementate, riviste e aggiornate in occasione dei grandi eventi legati alle Olimpiadi Torino 2006 e forniscono un modello di consultazione snello ed efficace anche se non privo di alcune criticità organizzative. Si ritiene, pertanto, implementabile l’analisi delle procedure per l’eventuale riconferma di quanto già efficace o il miglioramento di quanto potrebbe mostrare criticità. Lo stesso nucleo garantisce le consultazioni integrate sugli stessi temi con gli uffici tecnici del Comune (edilizia privata, edilizia per il sociale, Prevenzione in edilizia per la cultura e lo sport, ecc.), nonché le integrazioni con fase di progetto: le commissioni di vigilanza citate ai paragrafi precedenti. Il informazione, miglioramento della prevenzione in fase di progetto, dall’entrata formazione e in vigore del DPR n. 380/01 (testo unico dell’edilizia), è stato assistenza a perseguito anche tramite l’informazione e la formazione con la - Uffici tecnici del stesura e la messa a disposizione dei progettisti e dei tecnici comune comunali di fascicoli con l’elenco di normative pertinenti alla - Commissioni di valutazione dei progetti. Si ritiene implementabile vigilanza l’aggiornamento di tali fonti normative e la loro messa a 139 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita disposizione sia sul sito ASL TO1 che l’invio ai competenti uffici del Comune. Relativamente al controllo sull’ambiente costruito le attività sono svolte sia in attività ordinaria sia su mandato specifico programmato e/o richiesto. È garantita dal Dipartimento, e in particolare dal SISP, la Attività di presenza nelle diverse commissioni deputate alla vigilanza e al vigilanza su controllo degli edifici pubblici, collettivi e comunque sull’ambiente costruito (vigilanza strutture sanitarie e socio- edifici pubblici, aperti al assistenziali, pubblico spettacolo, conferenze dei servizi, ecc.). pubblico e ad Nel 2009 il numero delle commissioni è stato di 290, per un uso collettivo totale di più di 542 pratiche valutate e per un numero di 257 sopralluoghi eseguiti attraverso tali momenti collegiali. Saranno proseguite le attività di vigilanza e controllo sulle scuole, attività questa che rappresenta per il Servizio un notevole sforzo perché in base ai programmi regionali è svolta nell’arco temporale di due anni. Si proseguirà nel 2010, la vigilanza programmata (piscine, attività per la cura del corpo, strutture ricettive, carceri, agenzie di trasporto infermi, detentori apparecchiature radiazioni ionizzanti e non ionizzanti, ecc.) e nel controllo su segnalazione di alloggi insalubri e di inconvenienti igienici. A tale riguardo si sottolinea come nella realtà di Torino il numero di esposti per inconvenienti igienici e le richieste di perizie alloggio ex normativa sui cittadini extracomunitari sono notevolmente elevate. Dati anno 2009: esposti 578, perizie alloggio circa 350. Attività programmata anno 2010 3.4 - PROGRAMMAZIONE ATTIVITA’ ANNO 2010 Tipologia di struttura oggetto di vigilanza N. Interv N. enti di Strutt contro ure llo censit effettu e ati nel 2009 Strutture 640 scolastiche Strutture 67/95 natatorie 2 Strutture ricettivo153 alberghiere 3 Esercizi di estetica/solariu m Alloggi di civile X abitazione 4 2 Programmazione anno 2010 Contenuto dell’azione di controllo Volumi attività 2010 Controll Numero Numero o Contr Verifi Contr Interven Numero Accerta Controll Adeguat ollo ca ollo ti di Campion menti ezza o rischi auto igiene controll i Strumen Docume Struttur per la o contr prese Program tali ntale a/ sicure ollo nte program mati Program attrezzat zza mati mati ure 256 X X 67/95 X X 10 17 X X X 384 --- X X 67/95 95 X 20 10 X 40 --- X X X X 709 Per quanto riguarda il programma PISCINE per l’anno 2010 si può prevedere esclusivamente 1 controllo per impianto e 1 campionamento per ogni vasca, fermo restando eventuali controlli extra, richiesti per causa di forza maggiore. 3 Si è ipotizzato un minor numero di controlli presso alberghi, visto l’elevato numero di controlli presso gli edifici scolastici imposti dal piano regionale. 4 Non oggetto di vigilanza su iniziativa del SISP. Il Servizio evade le richieste presentate sia sotto forma di esposti sia come richieste di perizie alloggio ai sensi della normativa vigente sui cittadini 140140 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita Attività di tatuaggio e 69 piercing Ditte cosmetici 20 Attività 10/11 trasporto 0 infermi Apparecchi 2200 generatori Rx 5 Strutture 2 carcerarie TOTALE 10 X X 8 58 4 6 10 10/10 0 X X X 10/100 40 X X X 40 X 4 4 3.4.1 - Sostegno alle attività del Centro Regionale Amianto. Sarà garantita la collaborazione sulle iniziative programmate dal Centro Regionale Amianto attraverso il Comitato Tecnico Scientifico. Tali attività rientreranno negli ambiti di programmazione del gruppo di lavoro relativo al rischio chimico. 4….Monitoraggio e valutazione Finora questa ASL ha gestito il monitoraggio delle attività relative all’ambiente di vita attraverso la rendicontazione delle prestazioni in contesto di vigilanza e attraverso l’analisi del contenuto degli esposti inviati dai cittadini. Gli esposti, infatti, pur gravando notevolmente sull’attività del Analisi esposti Servizio, rappresentano comunque una possibilità di conoscere inviati dai meglio le problematiche della popolazione e permettono una cittadini conoscenza della distribuzione e tipologia delle criticità presenti sul nostro territorio. Senza abbandonare tale tipo di reportistica, che, come sopra detto, rimane un importante metodo di analisi, è intenzione del Dipartimento ragionare sui dati acquisiti focalizzando l’attenzione sul binomio: prestazioni del Servizio riduzione rischio per la popolazione. Quanto sopra anche al fine di far conoscere alla cittadinanza l’importanza della prevenzione e di un abitato sano per un reale miglioramento della qualità della vita. Nel prossimo triennio si tenterà quindi di organizzare il Servizio alla raccolta dei dati in modo da poter successivamente analizzarli non solo in modo quantitativo ma anche qualitativo. Gli aspetti che riteniamo di maggiore priorità di analisi sono i Aspetti seguenti: ritenuti − Relazione sull’esperienza di applicazioni delle linee guida per la valutazione prioritari nel dell’impatto ambiente – salute (inquinamenti odorigeni). prossimo − Monitoraggio e valutazione della tossicità dei prodotti utilizzati nei laboratori triennio di tatuaggio. extra comunitari. Partecipa inoltre, ai controlli igienico-sanitari in civili abitazioni su richiesta della Questura, della Prefettura e del Comune nell’ambito di specifici progetti per il risanamento di alcuni quartieri della città. 5 Si prevedono controlli su: 5 RMN – 5 TAC - 3 PET – 15 LASER – 12 APPARECCHI RX oltre a tutta l’ attività prevista nell’ ambito della Commissione Provinciale Protezione della popolazione dalle Radiazioni ionizzanti che ha sede fisica presso il SISP dell’ ASLTO1. 141 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita − Monitoraggio dell’inquinamento sulle acque di piscina. − Report sui principali problemi rilevati nel biennio 2009/2010 all’interno delle strutture scolastiche (dalla scuola d’infanzia alla scuola secondaria di II grado). − Sensibilizzazione circa i rischi emergenti legati all’ applicazione delle politiche di risparmio energetico in ambito residenziale. − Implementazione di un sistema di valutazione delle più rilevanti tipologie di problemi desunte dall’analisi dei dati del Servizio, per l’ eventuale adozione di attività preventive e per fornire indicazioni di intervento alle pubbliche amministrazioni. 5.. Linee di lavoro specifiche 2010 – 2012 A conclusione del capitolo nonché degli intendimenti generali riportati nello stesso si riporta i titoli dei due progetti specifici che verranno svolti nell’ ambito del triennio. 1^ PROGETTO “ PREVENZIONE RISCHI TRADIZIONALI CON NUOVI MODELLI DI APPROCCIO : RIDUZIONE DEL DISAGIO ABITATIVO NEL QUARTIERE SAN SALVARIO ED EVENTUALE ESTENSIONE AL QUARTIERE BARRIERA DI MILANO” 2^ PROGETTO “ PREVENZIONE RISCHI EMERGENTI COLLEGATI ALL’ APPLICAZIONE DELLE POLITICHE ENERGETICHE IN AMBITO RESIDENZIALE” 142142 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita I PROGETTI Albero dei Problemi Albero degli Obiettivi Quadro Logico 143 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita PREVENZIONE RISCHI TRADIZIONALI CON NUOVI MODELLI DI APPROCCIO: RIDUZIONE DEL DISAGIO ABITATIVO NEL QUARTIERE SAN SALVARIO ed eventuale estensione al quartiere BARRIERA DI MILANO Premessa Il Settore Rigenerazione Urbana e Sviluppo della Città di Torino – normalmente estraneo nelle ordinarie consultazioni del SISP/SSIT - proroga alla fine del 2010 la scadenza del Bando per la concessione di contributi a fondo perduto per interventi di riqualificazione di edifici soggetti a “Piano di Recupero” nel quartiere di San Salvario. Nello stesso quartiere, lo stesso Settore del Comune ha in corso una serie articolata di interventi per la rigenerazione delle parti strutturali (Hardware) e del clima sociale (Sofware) fortemente compremesso dalla generale situazione di disagio abitativo e sociale. I miglioramenti di salute legati a questo tipo di interventi sono già stati rilevati dalla letteratura riferita ad analoghi interventi su altri quartieri degradati della Città. Il SISP/SSIT del Dipartimento di Torino affronta da tempo, e in modo reiterato, problematiche connesse con il degrado abitativo di molti edifici del quartiere in oggetto, in particolare con il degrado fisico delle abitazioni e con la mancanza di sicurezza degli impianti. La complessità delle condizioni umane, le difficoltà e i limiti degli interventi ordinari (ordinanze, blitz, perizie alloggi con prescrizioni, ecc.) del Servizio diventano evidenti quando il problema sanitario si ripropone nel tempo. L’Ente viene spesso chiamato come “risolutore” di controversie, per poi essere vissuto, dai cittadini interessati, come “repressore” di una libertà di vita e di azione nella propria dimora. Di qui la proposta di un progetto che possa portare all’integrazione tra il Dipartimento di Prevenzione dell’ASL e il Settore Rigenerazione Urbana del Comune di Torino, affinchè al modus operandi ordinario possa essere affiancato un nuovo modello di approccio per la soluzione delle problematiche igienico-sanitarie e di sicurezza impianti che possa portare ad un miglioramento delle condizioni abitative in alcuni edifici del quartiere San Salvario. Contesto Nel corso degli ultimi anni, questo Servizio nel contesto urbano “San Salvario”, a vario titolo e per compiti d’istituto, è intervenuto a seguito di esposti da parte di singoli cittadini o a supporto delle forze dell’ordine (Prefettura, Questura, Commissariato di P.S., Carabinieri, Guardia di Finanza, Corpo di Polizia Municipale) per il controllo straordinario delle condizioni igienico – sanitarie di interi immobili e/o di singole unità abitative. Le categorie d’inconvenienti igienico – sanitari maggiormente rilevati sono riportati in tabella. 144144 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita Tabella 1 Categoria inconvenienti Condizioni di insalubrità Irregolarità e insicurezza degli impianti Tipologie di esposto Infiltrazioni di acque chiare o luride Umidità e/o muffe Accumulo di immondizie e sporcizie varie Esalazioni moleste o maleodori Mancanza/Carenza acqua potabile Mancanza/Carenza di aria e luce naturali Impianti a gas (metano e gpl) Canne fumarie irregolari o rotte Smaltimento reflui (acque bianche o nere) Impianti elettrici Colombi. Topi, insetti infestanti, ecc. degrado Locali impropri (abitazione in interrati, cantine, garage, ecc.) Vani irregolari (superfici e altezze non idonee) Crepe e temuto crollo Inconvenienti da animali sinantropici Irregolarità strutturale edilizie o Sovraffollamento Gli edifici in “San Salvario”, compresi nel quadrilatero di Nizza-Vittorio Emanuele IIValperga Caluso-D’Azeglio, che in più occasioni sono stati oggetto di azioni (richiesta di ordinanze, diffide, atti di P.G., ecc.) da parte di questo Servizio sono quelli riportati in tabella. Tabella 2 Indirizzi Numeri civici Via Belfiore 13 – 17 – 49 Via Berthollet 6 –8 Via Galliari 32 – 33 Via Nizza 3 – 5 – 13 – 17 – 21 – 23 – 27 – 29 Via Saluzzo 3 – 14 – 43 Via San Pio V 5 Nella maggior parte degli edifici di cui sopra i controlli hanno sempre evidenziato l’esistenza di problematiche correlate con il piano soffitte/mansarde, la cui adeguatezza abitativa, seppur partendo da una legittimità residenziale storica, è stata compromessa e resa inadeguata (vedi art. 222, T.U.LL.SS.) dallo stato di conservazione, pulizia e uso che se ne fanno. Sono da risanare e da rivedere anche se con elementi di deroga rispetto al nuovo. Con riferimento agli isolati compresi tra le vie: Nizza, San Pio V, Goito e Galliari, e inseriti nel Progetto, si segnalano gli edifici ubicati al civico 13 di Via Nizza e al civico 14 di Via Saluzzo. In questi stabili, oggetto di un intervento interforze nel luglio 2009 (Carabinieri, Corpo di Polizia Municipale, Carabinieri, Ufficio Verifiche Edilizie di Pronto Intervento) si sono nel complesso rilevate le categorie d’inconvenienti riportate in tabella 1. Questo Servizio tra i vari inconvenienti rilevati, altresì oggetto di provvedimenti amministrativi (richiesta al Comune ed emissione di ordinanze), ritiene sia prioritario 145 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita indirizzare gli interventi delle proprietà (e se del caso del Comune) volti a sanare in via definitiva le problematiche connesse con gli impianti sia per gli aspetti strettamente igienico – sanitari (vedi smaltimento reflui – acque chiare e luride), sia per l’aspetto sicurezza (vedi impianti gas e elettrico). In particolare nello stabile condominiale di Via Nizza 13 si rilevano: • una disfunzione nell’impianto fognario dell’intero stabile con rigurgito di liquami in cantina. • diffuse irregolarità sugli impianti gas (metano o gpl) a servizio delle singole unità immobiliari. • diffuse condizioni di insalubrità dovute a infiltrazioni di acque luride, accumulo di immondizie e sporcizie varie. Nello stabile di Via Saluzzo 14 si rilevano: • diffuse irregolarità dell’impianto fognario con scarico di acque luride nei canali di gronda. • diffuse irregolarità sugli impianti gas (metano o gpl) a servizio delle singole unità immobiliari. • diffuse condizioni di insalubrità dovute a infiltrazioni di acque luride, accumulo di immondizie e sporcizie varie. A quanto sopra si aggiungono le problematiche strutturali rilevate dall’Ufficio Verifiche Edilizie di Pronto Intervento (balconi pericolanti, facciate fatiscenti, ecc.) e le diffuse difformità edilizie (abusivismo). Si evidenzia come gli inconvenienti prodotti dallo smaltimento dei reflui siano per lo più riconducibili all’inadeguatezza dell’impianto stesso oramai sottodimensionato e obsoleto perché nel corso degli anni negli edifici con la realizzazione di servizi igienici e la diffusione degli elettrodomestici si è, di fatto, verificato un aumento nel consumo procapite di acqua e conseguente aumento del volume di reflui. Inoltre è da considerare l’ipotesi d’intervento, sempre con le suddette priorità, anche per altri stabili come: 146146 Indirizzi Numeri civici Via Belfiore 49 Via Berthollet 6 –8 Via Galliari 33 Via Nizza 21 – 23 Via Saluzzo 43 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita L’albero dei problemi: individuazione e gerarchizzazione dei problemi Igiene del Territorio S ituazione economica P revalenza di stranieri non regolari o di I generazione Albero dei problemi N. E sposti per degrado abitativo in alcuni stabili del Quartiere S an S alvario S fruttamento da parte dei proprietari Turnover elevato C arenza di informazioni sulla sicurezza C attiva conduzione degli affittuari S ovraffollamento delle case 147 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica del primo intervento individuato Albero degli obiettivi Migliorare le condizioni abitative Fondi C omunali per affrontare spese di ristrutturazione Definizione priorità degli interventi . C ollaborazione con gli Assessorati R egionali Miglioramento della conoscenza sulla sicurezza abitativa S tudio di fattibilità di attività di promozione della salute e informazione nella C ircoscrizione Tavolo di consultazione per priorità condivise: AS L, C omune, Agenzia S an S alvario, C ircoscrizione C onsultazione con S ettore R igenerazione Urbana e S viluppo, Agenzia S an S alvario, C ircoscrizione e altri stakeholder da identificare Analisi e valutazione dati di S ervizio 148148 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento Finalità Progetto Obiettivo Generale Obiettivo Specifico Risultati Attesi Attività del Logica dell’intervento Migliorare la condizione abitativa negli edifici degradati del quartiere San Salvario, edifici dai quali pervengono al Servizio numerosi reclami per problemi igienicosanitari e di sicurezza 1. Migliorare le conoscenze della popolazione del quartiere sul tema della sicurezza abitativa 2. Collaborare con il Comune di Torino nella scelta delle priorità da sanare grazie all’erogazione di fondi per la riqualificazione abitativa 1. Studio di fattibilità su attività di promozione della salute sulla sicurezza abitativa da proporre alla popolazione del quartiere 2. Costituzione di un Tavolo di lavoro in collaborazione con i tecnici del Comune di Torino per la scelta di priorità condivise sulla riqualificazione abitativa del quartiere Indicatori verificabili obiettivamente Mezzi Verifica di Rischi assunzioni Stesura di Piano Fattibilità Dati Servizio di Collaborazione con SSD di Promozione della salute Costituzione Tavolo di lavoro Atti Servizio del Calendario delle riunioni per la realizzazione di un intervento mirato Dati Servizio di Calendario dei lavori del Tavolo Dati Servizio di un di e Collaborazione degli assessorati del Comune di Torino Per i risultati attesi al punto 1 1. Confronto con la SSD di promozione della salute per la scelta dei messaggi da proporre. 2. Verifica delle metodologie di intervento più appropriate ed efficaci secondo l’applicazione delle “buone pratiche”. 3. Stesura di un progetto di intervento. 149 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita Per i risultati attesi punto 2: 1. Analisi dei dati di Servizio 2. Contatti con gli Assessorati Competenti del Comune di Torino 3. Costituzione ed ufficializzazione del Tavolo di lavoro 4. Lettura e valutazione congiunta dei dati di Servizio per la scelta delle priorità 150150 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita PREVENZIONE RISCHI EMERGENTI COLLEGATI ALL’APPLICAZIONE DELLE POLITICHE ENERGETICHE IN AMBITO RESIDENZIALE Il contesto Nel 2005 a Torino, in occasione della revisione del Regolamento Edilizio comunale, viene allegato la prima versione dell’Allegato Energetico-Ambientale, che concentra e dettaglia una serie di importanti disposizioni comunitarie, nazionali, regionali e comunali, finalizzate a incentivare un forte risparmio energetico e, al contempo, un minore inquinamento ambientale. La normativa è in evoluzione, così come lo sono le soluzioni tecniche e tecnologiche correlate al raggiungimento degli obiettivi. L’ultima versione 2009 dell’allegato citato, infatti, riporta tutte le indicazioni in materia di rendimento energetico dell’ultimo periodo (es.: D.Lgs 311/2006, “Piano Stralcio Regionale per il Riscaldamento Ambientale e il Condizionamento” del 2007, la Legge Regionale 28 maggio 2007 n.13) e rende obbligatorio presentare al Comune, in occasione di tutti i tipi interventi edilizi, una perizia asseverata corredata da idonea documentazione che attesti la corretta esecuzione delle opere in rispondenza alla normativa energetico-ambientale. Nel 2001 il D.P.R. 380/01 (Testo Unico dell’Edilzia), consente di sostituire per tutti i tipi di interventi edilizi, che riguardano la destinazione d’uso residenziale, il parere ASL su progetto con una autodichiarazione di conformità igienico-sanitaria. Il decreto entra a regime concreto nel 2003, due anni prima della pubblicazione dell’Allegato Energetico, portando ad una drastica riduzione di richiesta di pareri su progetto o per agibilità riguardanti le residenze, sia esse di nuova costruzione sia in recupero di quanto esistente. I residui di richieste di parere ASL, iniziano negli anni a far emergere negli operatori del Dipartimento di Prevenzione, addetti allo specifico compito del rilascio dei pareri su progetto (Ufficio Edilizio del SISP/SSIT), la percezione che l’applicazione delle normative cosidette di risparmio energetico porti con sé delle problematiche legate alla salubrità delle case e al rischio di infortuni in ambiti residenziali e/o civili. Le criticità immediatamente riscontrabili nell’esame delle pratiche, sono affrontate con precise condizioni “a fare”, da recepire in ambito di rilascio dell’atto autorizzativo a costruire. Un’analisi della normazione locale e delle potenziali criticità per la salute ad esse collegate, vengono trattate nell’elaborazione della Tesi di Laurea6 in TPALL di uno degli addetti dell’Ufficio Edilizio. Tesi sviluppata su mandato specifico dell’Università e della Regione nell’ambito dei temi connessi con la stesura dei PEPS locali. E’ attendibile ipotizzare che le eventuali ricadute negative sulla salute delle politiche prese in considerazione, potrebbero impattare domani anche sul dipartimento di prevenzione (esposti/segnalazioni, indagini per infortuni, ecc.) e sul sistema sanitario qualora si manifesti una qualche patologia correlata. Da qui la scelta di proporre oggi un progetto che possa contribuire a prevenire quanto può ragionevolmente essere ipotizzato come critico per la salute. 6 Dirita, 2008/2009, Salute in tutte le politiche. CASA E SALUTE: politiche per l’abitazione nella Città di Toprino e problematiche connesse con tradizionali ed emergenti aspetti di rischio per la salute. 151 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita L’albero dei problemi: individuazione e gerarchizzazione dei problemi Igiene dell’ambiente costruito Impatto dellepolitiche energetico-ambientali sulla salute (es. : allergiae asma, ) Problemi di sicurezza nella installazione emanutenzionedei pannelli solari ausocivile Impatto sullasalutedaalterazioni del microclima indoor Drastica riduzione della traspirazione naturale passiva Alberodei problemi Sostanze isolantiche rilasciano particelle tossiche nell’ambiente I pannellirichiedono puliziae manutenzione Criticitàlegate ai sistemidi ventilazione meccanica (VMC) Nonèprevisto l’accessoin sicurezza Pareti piene (tecnologia costruttiva) 152 Tecnologia costruttiva infissi Mancanzao insufficiente manutenzio nedella VMC Mancato funzionament odelleVMC meccanizzate incasodi interruzione elettrica/ rottura Carenzadi informazioni all’utentefinale sul rischio di spegnimento volontario dell’impianto Lapulizia/manutenzioneè effettuataprevalentementeda privati nonqualificati (es. abitanti dellacasa) Pubblicitàche promuoveanche l’autoinstallazione La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica degli interventi individuati Albero degli obiettivi Portare all’attenzione dei decisori politici, del mondo accademico (SITI, DORS, ecc.) e degli ordini professionali le problematiche di salute connesse alle politiche di risparmio energetico Promuovere la revisione dell’allegato energetico per le parti volontarie in relazione ai materiali e tecnologie Promuovere indagine qualitativa sulle problematiche igienicosanitarie derivanti dall’applicazione dell’allegato energetico Promuovere studi di valutazione sulle migliori tecnologie passive per salvaguardare la salubrità dell’aria all’interno delle abitazioni Promuovere la messa a disposizione dei risultati di valutazione standard su materiali e tecnologie costruttive Proposta di un Tavolo di lavoro congiunto Comune di Torino – Università – ASL – Ordini Professionali Normare gli aspetti della sicurezza di accesso agli impianti per la pulizia e l’autoinstallazione Predisporre schede informative per gli utenti finali sui rischi di manutenzione e installazione Indagine sugli infortuni accaduti a carico di privati sulle pratiche di manutenzione 153 La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento Finalità del Progetto Obiettivo Generale Obiettivo Specifico Risultati Attesi Logica dell’intervento Portare all’attenzione dei decisori politici, del mondo accademico e degli ordini professionali le problematiche di salute connesse alle politiche di risparmio energetico Promuovere l’Istituzione di un Tavolo di confronto interistituzionale per l’analisi delle evidenze presenti in letteratura e dei primi dati disponibili a livello locale sui possibili effetti nocivi legati alle nuove tecnologie e ai materiali utilizzati per rispondere al dettato dell’allegato energetico, sia sulle nuove costruzioni che sulle ristrutturazioni. 1) Promuovere la revisione dell’allegato energetico per le parti volontarie, in relazione ai materiali e alle tecnologie 2) Promuovere lo studio di valutazione sulle migliori tecnologie passive per salvaguardare la salubrità dell’aria all’interno delle abitazioni 3) Normare gli aspetti della sicurezza di accesso agli impianti per la pulizia e l’autoinstallazione Indicatori verificabili obiettivamente Mezzi Verifica 1) Atti per l’istituzione del tavolo e la calendarizzazione degli incontri 1) Dati del Servizio Atti di revisione Per il risultato atteso 1: • Analisi della letteratura • Indagine qualitativa ai professionisti che operano nel settore • Analisi della 154154 Rischi e assunzioni Collaborazione altri enti di Collaborazione altri Enti Collaborazione altri Enti Report Collaborazione altri Enti Schede Informative Attività 1)Dati servizio di Report La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita tipologia di reclami legati alla problematica in studio Schede tecniche Per il risultato atteso 2: • Effettuare prove tecniche sulla composizione chimica dei materiali utilizzati per l’incappottamento dei muri con produzione di schede tecniche consultabili • Effettuare misurazioni sulla qualità dell’aria indoor nelle nuove costruzioni ed in quelle ristrutturate secondo le indicazioni dell’allegato energetico Report dei risultati Per il risultato atteso 3: • Verifica delle attuali modalità di impianto dei pannelli e delle norme che regolano l’accesso ai tetti • Indagine sugli incidenti avvenuti in fase di auto installazione e manutenzione dei pannelli. • Definire un manuale di Buone Pratiche per coloro che decidono di auto installare e mantenere i pannelli • Predisposizione di schede informative per l’utente finale sulle modalità di lavoro, sulla normativa specifica e sui rischi Report Stesura del Manuale Predisposizione schede 155 P Pp P pP Capitolo 6. PREVENZIONE DEI RISCHI IN AMBIENTI DI LAVORO 157 P Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Tavolo di Lavoro PREVENZIONE DEI RISCHI IN AMBIENTI DI LAVORO ANNALISA LANTERMO – coordinatore - S.C. Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro A.S.L. TO1 CLARA CANDELO S.C. Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro A.S.L.TO1 GUALBERTO DEPAOLI S.C. Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro A.S.L. TO1 ROBERTA CROSA S.C. Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro A.S.L. TO1 VITTORIA BOTTIZZO S.C. Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro A.S.L. TO1 OMAR TIOZZO S.C. Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro A.S.L. TO1 VINCENZA CASCIO S.S. Medico competente TO1 Ovest A.S.L.TO1 ANNAPIA BAROCELLI S.o.S.D. Medico competente OMV OAS Area Ovest A.S.L. TO2 MARINA TAGNA S.o.S.D. Medico competente SGB Area Est A.S.L. TO2 159 Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro PREVENZIONE DEI RISCHI IN AMBIENTI DI LAVORO 1. Analisi del contesto La città di Torino presenta, relativamente alle attività produttive insediate sul territorio, una realtà complessa e articolata, con una elevata varietà di rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori. L’utilizzo dell’applicativo nazionale “Flussi informativi INAIL-ISPESL-REGIONI”, di cui sono attualmente disponibili i dati relativi all’anno 2008, consente di definire un sintetico quadro di riferimento relativamente all’articolazione settoriale e dimensionale delle attività. Come evidenziano la Tabella 1.1 e le Figure 1.1, 1.2 e 1.3, il numero di ditte (P.A.T, Posizioni assicurative territoriali) presenti nel Comune di Torino nel 2008, è 68.8441, con una consistenza occupazionale di 365.049 addetti dipendenti e 32.029 artigiani. Per quanto concerne i lavoratori dipendenti presenti nei diversi comparti, dalla Tabella 1.1 si evince una netta preponderanza dei servizi che occupano circa il 68% degli addetti, seguiti dalla metalmeccanica (7,5%), dalla sanità (6,5%), dal commercio (5,8%), successivamente dal comparto delle costruzioni (4,3%) e dai trasporti (2,3%). I restanti comparti, che comprendono numerose attività dell’industria manifatturiera, sono poco significativi dal punto di vista occupazionale, ma, come si vedrà in seguito, presentano profili di rischio alquanto significativi. Se si considera il numero delle ditte, invece, si ridimensiona la presenza di imprese nel comparto dei servizi, che coprono comunque circa la metà di quelle esistenti, nella metalmeccanica e nella sanità, mentre acquistano una maggior rilevanza il comparto delle costruzioni e il commercio, che si connotano per una forte presenza di imprese di piccola dimensione: per la stessa ragione anche nei trasporti l’importanza del settore in termini di imprese è superiore a quanto rilevabile osservando gli addetti. Gli artigiani (Tabella 1.1) si concentrano invece nel settore delle costruzioni, che rappresenta il 35,5% del totale, nei servizi (18,9%), e nei trasporti (9,1%), ma anche in alcune produzioni manifatturiere: in primo luogo nella metalmeccanica (11,7%) quindi, con percentuali inferiori nelle “altre industrie” (5,3%), nell’industria tessile (3,9) e nell’alimentare (3,6%). 1 Tale cifra si attesta a 70.528 ove si includa anche le PAT risultanti negli archivi citati come non classificabili: queste tuttavia vengono escluse dall’analisi qui presentata che ha come riferimento l’articolazione settoriale. 160 P Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Tabella 1.1 : numero di ditte (P.A.T.) e di addetti presenti sul territorio di Torino. Valore assoluto e distribuzione percentuale per comparto P.A.T. PRESENTI SUL TERRITORIO COMUNALE DI TORINO NUMERO ADDETTI PRESENTI SUL TERRITORIO DI TORINO DITTE ADDETTI NUMERO COMPARTI P.A.T. % DIPENDENTI % ARTIGIANI % 01 Agrindustria e pesca 136 0,2 165 0,0 119 0,4 02 Estrazioni minerali 8 0,0 53 0,0 2 0,0 799 1,2 2.122 0,6 1.152 3,6 1.229 1,8 1.087 0,3 1.237 3,9 05 Industria Conciaria 21 0,0 104 0,0 22 0,1 06 Industria Legno 839 1,2 578 0,2 867 2,7 07 Industria Carta 775 1,1 1.728 0,5 808 2,5 08 Industria Chimica e Petrolio 208 0,3 1.498 0,4 177 0,6 09 Industria Gomma 114 0,2 1.295 0,4 111 0,3 236 0,3 830 0,2 260 0,8 11 Industria Metalli 25 0,0 556 0,2 14 0,0 12 Metalmeccanica 3.459 5,0 27.361 7,5 3.753 11,7 725 1,1 3.600 1,0 557 1,7 1.623 2,4 1.474 0,4 1.684 5,3 52 0,1 5.731 1,6 22 0,1 16 Costruzioni 12.337 17,9 15.634 4,3 11.376 35,5 17 Commercio 7.641 11,1 21.326 5,8 444 1,4 18 Trasporti 3.086 4,5 8.250 2,3 2.904 9,1 19 Sanita’ 1.630 2,4 23.703 6,5 472 1,5 20 Servizi 33.901 49,2 247.956 67,9 6.049 18,9 03 Industria Alimentare 04 Industria Tessile 10 Ind. metalliferi Trasf. Non 13 Industria Elettrica 14 Altre industrie 15 Elettricità Gas Acqua 161 Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Totale 68.844 100,0 365.049 100,0 32.029 100,0 Figura 1.1 : Numero di P.A.T. per comparto, anno 2008 20 Servizi 16 Costruzioni 17 Commercio 12 Metalmeccanica Numero P.A.T anno 2008 per comparto 18 Trasporti 19 Sanita’ 14 Altre industrie 04 Industria Tessile 06 Industria Legno 03 Industria… 07 Industria Carta 13 Industria Elettrica 10 Ind. Trasf. Non… 08 Industria Chimica… 01 Agrindustria e … 09 Industria Gomma 15 Elettricità Gas … 11 Industria Metalli 05 Industria Conciaria 02 Estrazioni minerali 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 Figura 1.2 : Numero di dipendenti per comparto, anno 2008 20 Servizi 12 Metalmeccanica 19 Sanita’ 17 Commercio Dipendenti anno 2008 per comparto 16 Costruzioni 18 Trasporti 15 Elettricità Gas Acqua 13 Industria Elettrica 03 Industria Alimentare 07 Industria Carta 08 Industria Chimica e Petrolio 14 Altre industrie 09 Industria Gomma 04 Industria Tessile 10 Ind. Trasf. Non metalliferi 06 Industria Legno 11 Industria Metalli 01 Agrindustria e pesca 05 Industria Conciaria 02 Estrazioni minerali 0 162 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 P Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Figura 1.3 : Numero di artigiani per comparto, anno 2008 16 Costruzioni 20 Servizi 12 Metalmeccanica 18 Trasporti 14 Altre industrie Artigiani anno 2008 per comparto 04 Industria Tessile 03 Industria Alimentare 06 Industria Legno 07 Industria Carta 13 Industria Elettrica 19 Sanita’ 17 Commercio 10 Ind. Trasf. Non metalliferi 08 Industria Chimica e Petrolio 01 Agrindustria e pesca 09 Industria Gomma 05 Industria Conciaria 15 Elettricità Gas Acqua 11 Industria Metalli 02 Estrazioni minerali 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 2. I rischi per la salute e i dati attualmente disponibili: infortuni e malattie professionali Le fonti informative inerenti i rischi e i danni per la salute attualmente disponibili riguardano soprattutto gli infortuni sul lavoro, per gli altri fattori di rischio e i conseguenti danni non esistono dati oggettivi e affidabili. Relativamente alle malattie professionali, una fonte informativa importante è rappresentata dal flusso di denunce/referti che pervengono alle S.C. S.Pre.S.A.L., oltre che dai dati INAIL. Sia le statistiche sugli infortuni che sulle malattie professionali sono condizionate dalla sottostima del numero delle denunce che deriva dalla presenza di sottonotifica degli eventi, accentuata dalla presenza di considerevoli quote di economia sommersa in numerosi settori. Di seguito si riportano i dati relativi agli infortuni forniti dai ‘Flussi informativi INAIL-ISPESL-REGIONI’ relativamente all’anno 2008. Infortuni In premessa va osservato che gli infortuni si possono sottoclassificare in “denunciati” e “definiti”. Con i primi si intende il totale degli infortuni notificati all’Istituto Assicuratore mentre, con i secondi, ci si riferisce a quegli infortuni nei confronti dei 163 Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro quali l’Istituto assicuratore ha concluso l’iter sanitario e amministrativo ed ha assegnato un codice di definizione. La definizione può essere positiva o negativa, in quest’ultimo caso l’evento viene respinto come infortunio sul lavoro. Tutti gli infortuni denunciati vengono definiti anche se con tempi che possono raggiungere alcuni anni. Una delle cause del ritardo nella definizione è costituita dalla necessità di attendere la stabilizzazione dei postumi o la cessazione del periodo di inabilità temporanea assoluta; sono quindi i casi più “gravi” che hanno una definizione più ritardata rispetto all’epoca dell’evento. Per assicurare un buon compromesso tra la necessità di disporre di dati confrontabili in tempi non eccessivi e la necessità di avere dati il più possibile completi, si considerano stabilizzati i dati dopo che sono trascorsi due anni dall’anno di evento; eventuali definizioni successive non vengono più diffuse nell’ambito dei nuovi flussi. Di seguito si riporta la distribuzione degli infortuni definiti positivamente per settore di attività nel territorio della Città di Torino, che assommano a 63612. Calcolando un indice infortunistico come rapporto fra il numero di infortuni occorsi in un determinato settore ed il numero di addetti in esso presenti (per mille), si evince (Tabella 2.1 e Figura 2.1) che in media si sono registrati nel 2008 poco meno di 22 infortuni ogni mille addetti. Questo valore e’ condizionato soprattutto dalla bassa incidenza del fenomeno infortunistico nei servizi e nel commercio. Anche alcuni comparti industriali minori hanno valori inferiori alla media (industria tessile, settore cartario ed elettrico). Tutti gli altri comparti hanno valori superiori alla media: si distinguono per l’elevatezza degli indici i trasporti e le costruzioni, oltre i settori che hanno una presenza residuale nel contesto metropolitano, come l’agricoltura, il settore estrattivo e la lavorazione dei minerali non metalliferi. Da rilevare, tuttavia, che fra i settori che presentano un’incidenza del fenomeno infortunistico relativamente meno significativa in relazione agli addetti, ve ne sono alcuni che per la loro rilevante quota occupazionale determinano un numero di casi rilevante in termini di valori assoluti: così il maggior numero in assoluto di infortuni è da attribuire, nell’ordine, ai servizi (nonostante il basso indice infortunistico specifico), seguiti dalle costruzioni, dalla sanità, dal settore metalmeccanico e dal commercio. Nella Tabella 2.2 e Figura 2.2 si riporta altresì la distribuzione settoriale degli infortuni gravi, cioè gli infortuni con inabilità temporanea con prognosi superiore ai 40 giorni e gli infortuni con inabilità permanente o con esito mortale. Si evince che tali infortuni rappresentano circa un quinto del totale degli infortuni definiti positivamente, raggiungendo 1.297 casi nel 2008. Fra questi si distinguono per un indice elevato alcuni comparti manifatturieri, la cui consistenza in termini di P.A.T. e dipendenti è poco significativa (industria conciaria, minerali non metalliferi, legno). Fra i settori con una maggior presenza nel territorio esaminato, l’indice rivela una maggior intensità nel settore dei trasporti, delle costruzioni, quindi nella sanità. Decisamente meno elevata l’incidenza di infortuni gravi nel commercio e nei servizi. 2 164 Sono 6440 includendo anche i casi riferibili a PAT di settori non classificabili P Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Tabella 2.1 : infortuni con esito positivo e indice infortunistico, anno 2008 INFORTUNI CON ESITO POSITIVO OCCORSI AD ADDETTI PER COMPARTO LUOGO EVENTO TORINO COMPARTI N. INFORTUNI ADDETTI INDICE INFORTUNISTICO 01 Agrindustria e pesca 34 159 213,4 02 Estrazioni minerali 6 53 113,2 10 Ind. Trasf. Non metalliferi 28 449 62,3 18 Trasporti 494 7.957 62,1 06 Industria Legno 40 721 55,5 16 Costruzioni 696 13.114 53,1 03 Industria Alimentare 70 1.397 50,1 05 Industria Conciaria 4 89 44,9 08 Industria Chimica e Petrolio 55 1.283 42,9 19 Sanita’ 704 20.039 35,1 14 Altre industrie 54 1.556 34,7 11 Industria Metalli 28 939 29,8 09 Industria Gomma 40 1.510 26,5 12 Metalmeccanica 629 25.416 24,7 15 Elettricità Gas Acqua 44 1.957 22,5 17 Commercio 442 20.400 21,7 04 Industria Tessile 22 1.191 18,5 190.777 15,2 20 Servizi 2905 07 Industria Carta 27 1.879 14,4 13 Industria Elettrica 39 3.266 11,9 165 Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Figura 2.1 : Infortuni con esito positivo, indice infortunistico 01 Agrindustria e pesca 02 Estrazioni minerali 10 Ind. Trasf. Non metalliferi 18 Trasporti INFORTUNI CON ESITO POSITIVO indice infortunistico per mille addetti 06 Industria Legno 16 Costruzioni 03 Industria Alimentare 05 Industria Conciaria 08 Industria Chimica e Petrolio 19 Sanita’ 14 Altre industrie 11 Industria Metalli 09 Industria Gomma 12 Metalmeccanica 15 Elettricità Gas Acqua 17 Commercio 04 Industria Tessile 20 Servizi 07 Industria Carta 13 Industria Elettrica 0,0 166 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 P Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Tabella 2.2 : infortuni gravi con esito positivo e indice infortunistico, anno 2008 INFORTUNI GRAVI CON ESITO POSITIVO OCCORSI AD ADDETTI PER COMPARTO COMPARTI LUOGO EVENTO TORINO N. INFORTUNI ADDETTI INDICE INFORTUNISTICO 02 Estrazioni minerali 2 53 37,7 01 Agrindustria e pesca 4 159 25,1 05 Industria Conciaria 2 89 22,5 10 Ind. Trasf. Non metalliferi 8 449 17,8 18 Trasporti 126 7.957 15,8 06 Industria Legno 10 721 13,9 16 Costruzioni 177 13.114 13,5 11 Industria Metalli 9 939 9,6 03 Industria Alimentare 13 1.397 9,3 14 Altre industrie 14 1.556 9,0 19 Sanita’ 129 20.039 6,4 07 Industria Carta 9 1.879 4,8 12 Metalmeccanica 120 25.416 4,7 08 Industria Chimica e Petrolio 6 1.283 4,7 04 Industria Tessile 5 1.191 4,2 15 Elettricità Gas Acqua 8 1.957 4,1 09 Industria Gomma 6 1.510 4,0 17 Commercio 74 20.400 3,6 20 Servizi 566 190.777 3,0 3.266 2,8 13 Industria Elettrica 9 167 Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Figura 2.2 Infortuni gravi con esito positivo, indice infortunistico 02 Estrazioni minerali 01 Agrindustria e pesca 05 Industria Conciaria 10 Ind. Trasf. Non metalliferi 18 Trasporti 06 Industria Legno INFORTUNI GRAVI CON ESITO POSITIVO indice infortunistico per mille addetti 16 Costruzioni 11 Industria Metalli 03 Industria Alimentare 14 Altre industrie 19 Sanita’ 07 Industria Carta 12 Metalmeccanica 08 Industria Chimica e Petrolio 04 Industria Tessile 15 Elettricità Gas Acqua 09 Industria Gomma 17 Commercio 20 Servizi 13 Industria Elettrica 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 Malattie Professionali Relativamente alle malattie professionali, si riportano i dati relativi ai casi segnalati alla Struttura negli anni 2008-2009 riferiti a lavoratori dipendenti di aziende site nella città di Torino, per tipologia di malattia: MALATTIE PROFESSIONALI SEGNALATE Notizie di MP tutti i comparti compreso edilizia 2008 Notizie di MP per silicosi --Notizie di MP per asbestosi 8 Notizie di MP per asma 2 Notizie di MP per altre bronco pneumopatie 5 Notizie di MP da movimentazione manuale dei carichi 46 Notizie di MP da UEWMSD 71 Notizie di MP per ipoacusia 177 Notizie di MP per tumori 241 Notizie di MP per dermopatie 20 Notizie di MP per altre cause 16 Totale notizie di MP 586 2009 2 16 0 15 76 97 263 262 40 7 778 Le funzioni in materia di prevenzione e vigilanza rispetto ai rischi degli ambienti di lavoro della città di Torino sono in capo alle Strutture Complesse S.Pre.S.A.L. A e B dell’A.S.L. TO1, che hanno competenza su tutto il territorio cittadino. 168 P Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Il presente capitolo prende quindi in esame la programmazione di attività di queste Strutture, alla luce anche della Deliberazione del Direttore Generale della medesima A.S.L. n. 1398/A01/03 del 31 dicembre 2009, che prevede l’unificazione delle due Strutture entro il 31/12/2010. Il percorso di costruzione delle mappe del tessuto produttivo e dei rischi correlati per la città di Torino, avviato a livello regionale nel 2009, ha prodotto alcune prime mappe relative al contesto produttivo e agli accadimenti infortunistici. Nel 2010 il lavoro e’ proseguito e sono attualmente in corso di completamento mappe più ricche ed articolate. Ciò consentirà di giungere ad una più efficace analisi del territorio urbano ai fini della programmazione dell’attività basata su effettive priorità. 3. Risorse e collaborazione con altri Enti Le risorse umane afferenti alle S.C. S.Pre.S.A.L. alla data odierna sono complessivamente 62. La tabella che segue specifica le diverse figure professionali. Relativamente agli ispettori con qualifica di ufficiali di polizia giudiziaria ex art. 21 Legge 833/78, nel corso dell’anno 2010 si e’ completato il percorso formativo e di acquisizione delle predetta qualifica dei tecnici della prevenzione assunti nel 2009; il numero di 32 si riferisce alla situazione a regime, che si realizzerà nel mese di dicembre 2010. La tabella riporta anche il numero di unità equivalenti, che tiene conto della mobilità del personale che si è realizzata nel corso dell’anno e del personale in regime di parttime, in quanto tale dato, corrispondente alle effettive risorse disponibili, e’ essenziale per la programmazione dell’attività’. Le risorse disponibili nell’anno 2010 Profilo professionale Medico Ingegnere N. upg art. N. upg art. 21 21 N. unità L.833/78 L.833/78 N. personale equivalenti equivalenti tempo tempo indeterminato indeterminato 3 3,33 1 1,33 Tecnici prevenzione 32 30,33 32 26,80 Assistenti san/inf. prof. 4 4 - - Amministrativi 16 13,79 Altro personale tecnico 6 5,37 - - Totale 62 58,15 32 26,80 - Molti sono gli Enti con cui lo S.Pre.S.A.L. interagisce e collabora, nell’ambito anche di atti nazionali e regionali di indirizzo e coordinamento: Direzione Provinciale del Lavoro, ARPA, Procura, Prefettura, Comando Vigili del Fuoco, Corpo di Polizia municipale, INAIL, INPS, Camera di commercio, altre ASL. Particolarmente significativa e’ la collaborazione nell’ambito della vigilanza nel settore edile, di cui si tratterà successivamente. 169 Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro 4. Programma delle azioni e delle attività 4.1 Attività di controllo e vigilanza La vigilanza sul territorio cittadino, in conformità alle indicazioni regionali, interessa il maggior numero possibile di realtà produttive dei diversi comparti, al fine di garantire un elevato indice di “copertura” territoriale. Consiste nell’effettuazione di accertamenti nelle aziende pubbliche e private e nei cantieri edili, al fine di verificare il rispetto della normativa in materia di igiene e sicurezza del lavoro. Nel caso in cui si riscontrino delle irregolarità, si adottano i provvedimenti prescrittivi e sanzionatori previsti al fine di far cessare il rischio o la situazione di pericolo. L’attività di controllo e vigilanza è effettuata sia d’iniziativa - a seguito di richieste e segnalazioni degli utenti e di altri Enti, dell’attività di valutazione dei piani di lavoro di rimozione amianto, delle richieste del Comune di Torino per il rilascio dell’autorizzazione sanitaria all’esercizio, di progetti di comparto/settore, di accadimenti non prevedibili quali infortuni, incidenti rilevanti, ecc.-, sia a seguito delle richieste dell’A.G., sulla base di linee e programmi di attività definiti dalla direzione della Struttura, congiuntamente al personale tecnico, nell’ambito degli obiettivi aziendali e regionali e dei progetti specifici stabiliti a livello nazionale e regionale. Nella scelta delle priorità di intervento si tiene conto principalmente della gravità e rilevanza dei rischi, della numerosità dei lavoratori e/o delle sedi di lavoro coinvolte, dell’importanza degli specifici comparti nel territorio cittadino, nonché delle indicazioni della Comunità Europea sui cosiddetti “nuovi rischi”. La vigilanza nel settore edile, che comprende ovviamente i lavori di demolizione/rimozione dell’amianto, rappresenta una priorità importante per l’attività dello S.Pre.S.A.L., anche in relazione ai progetti nazionali e regionali in materia. Nell’ambito del percorso di redazione del “Piano cittadino della prevenzione” organizzato dal Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’A.S.L. TO1, il tavolo di lavoro ”Sicurezza ambienti di lavoro” ha definito un progetto che coinvolge tale settore, sia sul piano dei controlli sul rispetto degli obblighi di sicurezza nei cantieri, sia sugli aspetti riguardanti l’informazione e l’assistenza ai vari soggetti coinvolti. Si rimanda, per la presentazione più approfondita del progetto, al paragrafo 4. Nell’anno 2009 sono state controllate complessivamente 566 aziende; sono stati ispezionati 256 cantieri; sono stati effettuati 896 sopralluoghi e impartiti 1280 punti di prescrizione al fine di far cessare situazioni di rischio e pericolo. Alla data del 31 ottobre 2010 le aziende e i lavoratori autonomi controllati nel corso dell’anno sono oltre un migliaio, i cantieri ispezionati 357, i sopralluoghi effettuati 1290, i punti di prescrizione impartiti 1035. Negli anni 2011-2012, la redazione e l’aggiornamento delle mappe di rischio della città di Torino, attualmente in corso di elaborazione e di cui si tratterà nel paragrafo 5, consentirà l’individuazione di comparti e aziende in cui intervenire prioritariamente, sulla base di indicatori di frequenza e gravità dei rischi, tenendo conto altresì degli interventi già effettuati dalla Struttura. Al fine di incrementare l’efficacia degli interventi di vigilanza e ottimizzare l’utilizzo delle risorse, proseguiranno le iniziative e le attività finalizzate al confronto, all’aggiornamento e all’omogeneizzazione delle procedure e del contenuto tecnico del lavoro del personale di vigilanza (conoscenza e interpretazione della normativa, procedure da utilizzare durante le attività di controllo, modulistica, ecc.), nonché alla 170 P Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro maggior conoscenza e formazione rispetto ai criteri della programmazione dell’attività di controllo/vigilanza e alla verifica dei risultati conseguiti, in relazione anche ai principi e all’attuazione del Piano Regionale di Prevenzione. 4.2 Attività autorizzativa e sanitaria La Struttura svolge una significativa attività, su richiesta dell’utenza, riguardante il rilascio di pareri a seguito di sopralluoghi preventivi, valutazioni di progetti edili e agibilità, verifiche per il rilascio delle autorizzazioni in deroga alla normativa per l’utilizzo di locali interrati/seminterrati ovvero con altezza inferiore a quanto previsto dalla norma, valutazioni finalizzate al rilascio delle autorizzazioni sanitarie all’esercizio richieste dal Comune di Torino. Annualmente pervengono circa 200 richieste rientranti in questa tipologia di attività, di cui circa 100 riguardanti le autorizzazioni sanitarie. Nel 2009 sono stati rilasciati 96 pareri, alla data del 31 ottobre 2010 i pareri rilasciati sono 80. Nel 2010 e’ stato dato maggior impulso alle attività derivanti dalle richieste di parere del Comune di Torino per il rilascio dell’autorizzazione sanitaria all’esercizio, che costituiscono, peraltro, anche un’importante attività di controllo delle aziende. Nel 2011-2012 si intende proseguire sulle linee finora adottate, in relazione ovviamente alle richieste che pervengono dall’utenza. Dall’attività di verifica e riordino avviata in merito alle autorizzazioni sanitarie, deriverà una collaborazione più stretta con il Comune di Torino, con l’obiettivo di razionalizzare le risorse e incrementare i livelli di salute e sicurezza degli ambienti di lavoro. L’attività più prettamente sanitaria svolta dalla Struttura a seguito di richiesta dell’utenza - gestione dei ricorsi dei lavoratori contro il giudizio di idoneità/inidoneità espresso dal medico competente, visite di idoneità per lavoratori addetti all’utilizzo di gas tossici e alla conduzione di apparecchi a vapore, visite mediche alle donne in gravidanza avanzata che chiedono di poter continuare a lavorare nel penultimo mese di gravidanza, ecc. – si presume avrà uno sviluppo analogo a quello degli anni precedenti, complessivamente oltre 200 controlli sanitari all’anno. Al riguardo e’ stata avviata, nel 2010, una procedura che prevede anche verifiche da effettuare presso le aziende, al fine di conseguire l’ottimizzazione delle risorse della Struttura e implementare la qualità della risposta all’utenza attraverso una più completa valutazione delle situazioni che hanno determinato l’istanza. 4.3 Attività inerente gli infortuni e le malattie professionali Relativamente agli infortuni, nel corso del 2009 si e’ provveduto a riordinare gli atti inerenti a denunce/referti pervenuti negli ultimi due anni, provvedendo altresì a impostare e ad avviare procedure nuove in merito alla gestione degli stessi, al fine di garantire flussi dei dati coerenti con il sistema informativo aziendale, regionale e nazionale, nonché di migliorare e dare piena attuazione al Protocollo di gestione degli infortuni concordato fra Regione Piemonte e Procura della Repubblica. Nel 2010 il nuovo sistema di raccolta e monitoraggio dei dati e’ entrato a regime. Annualmente allo S.Pre.S.A.L. dell’AS.L. di Torino giungono mediamente oltre 10.000 notizie di infortunio (10.655 nel 2009, 11.042 nei primi dieci mesi del 2010). Nel 2010 si prevede di incrementare il numero di accertamenti e indagini relative agli eventi procedibili d’ufficio, tendendo all’obiettivo, nel biennio 2011-2012, di copertura degli eventi caratterizzati da una prima prognosi superiore a 40gg, escludendo gli eventi stradali, quelli occorsi in itinere, nonché gli eventi scartati secondo i principi definiti nel Protocollo Regione-Procura della Repubblica. 171 Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Gli eventi oggetto di accertamento/inchiesta, al netto degli interventi attivati dalla centrale operativa del 118, saranno selezionati mediante analisi delle denunce di infortunio pervenute al Servizio, con particolare riguardo agli eventi caratterizzati da modalità di accadimento che lasciano presumere problematiche tecnicoorganizzative e/o carenze di igiene e sicurezza. L’obiettivo e’ infatti quello di accertare le cause dell’evento e le eventuali relative responsabilità, a fini preventivi e di giustizia penale. La Struttura collabora anche al Sistema di sorveglianza regionale degli infortuni mortali, operante presso l’A.S.L. di Alessandria. L’attività che si effettua in materia di malattie professionali è analoga a quella svolta per gli infortuni: gestione dei flussi delle segnalazioni che pervengono alla Struttura, monitoraggio dell’andamento delle patologie da lavoro nella Città di Torino, effettuazione di inchieste. La Struttura collabora altresì all’Osservatorio regionale dei tumori nasali, istituito presso l’A.S.L. CN1, e al Sistema di sorveglianza nazionale MALPROF. L’attività da svolgere è stimata in relazione ai dati storici in carico alla Struttura: mediamente giungono circa 800 denunce/referti di malattia professionale all’anno. Si prevede, nel prossimo biennio, di implementare l’attività di valutazione delle notizie di malattia professionale che pervengono alla Struttura, al fine di individuare le aziende più critiche ed orientare quindi l’attività di controllo, sulla base dei seguenti elementi: gravità della patologia; ricorrenza nello specifico insediamento produttivo; possibilità di evidenziare con maggiore probabilità il nesso di causa in relazione alla tipologia di patologia ed al relativo tempo di latenza. 4.4 Attività di informazione e assistenza La Struttura svolge un’importante attività anche nell’ambito dell’informazione, formazione e assistenza nei confronti dei vari soggetti pubblici e privati che operano nel campo della prevenzione, sia attraverso uno sportello informativo svolto dal personale di vigilanza che attraverso specifiche iniziative. Questa attività e’ essenziale al fine di facilitare e promuovere la cultura della sicurezza. Numerosi sono gli utenti a cui la Struttura si rivolge: datori di lavoro, medici competenti, responsabili dei servizi di prevenzione e protezione, rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, ordini professionali, singoli professionisti, associazioni di categoria e sindacali, ecc.. Si cura inoltre l’aggiornamento delle informazioni e della modulistica ritenute necessarie per l’utenza sul Sito Web aziendale; Nel corso del 2010 si e’ dato avvio anche a specifiche iniziative di informazione e assistenza volte a specifici soggetti, in particolare ai coordinatori per la sicurezza in ambito edile, di cui al paragrafo successivo. Tale attività proseguirà nel prossimo biennio e sarà estesa anche ad altri soggetti della prevenzione. Sono in programma altresì iniziative di formazione e aggiornamento in merito alla normativa in vigore e agli obblighi che ne derivano, nonché a specifiche problematiche di particolare rilievo e novità (stress lavoro correlato, prevenzione dei rischi derivanti dall’assunzione di alcool e droghe, utilizzo di macchine, ecc.), destinate sia al personale dei Servizi di prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro dei Dipartimenti di Prevenzione delle ASL, sia a soggetti esterni. Tali iniziative sono essenziali anche al fine di garantire un adeguato e alto contenuto tecnico dell’attività dei Servizi. 172 P Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Nella tabella che segue vengono riepilogate le azioni e le attività inerenti l’obiettivo di salute ‘‘Prevenzione dei rischi negli ambienti di lavoro” per la Città di Torino: Azioni Attività SS.CC S.Pre.S.A.L. ASL TO1 Ampliamento/miglioramento del Sistema Informativo in linea con le indicazioni del Piano regionale di Prevenzione e partecipazione al processo di ottimizzazione dei sistemi di sorveglianza. Partecipazione al processo di ottimizzazione dei sistemi di sorveglianza e utilizzo di sistemi informativi definiti (Flussi INAIL, ISPESL, REGIONI, Osservatorio regionale Mercato del Lavoro, Osservatorio Infortuni mortali, Osservatorio tumori nasali, dati di attività, MALPROF, altro) attraverso la nomina di referenti SPRESAL che partecipano ai gruppi e alle attività correlate, a livello regionale e aziendale Monitoraggio delle attività svolte dalla Struttura con l’utilizzo di applicativi per la raccolta e la trasmissione dei dati di attività secondo le indicazioni nazionali, regionali e aziendali Partecipazione al gruppo di lavoro dipartimentale “Flussi informativi” istituito per il monitoraggio mensile delle attività Partecipazione al Gruppo di lavoro per la redazione di mappe di rischio relative al tessuto produttivo, agli infortuni e mappe previsionali di rischio/danno, come da progetto specifico Avvio di progetto per l’elaborazione e l’utilizzo dei dati inviati alla Struttura dai medici competenti ai sensi dell’art.40 D.Lgs 81/08 Riduzione patologie e infortuni in Attuazione di programmi mirati di vigilanza ambienti di lavoro, compreso il settore attraverso l’esecuzione di accertamenti edile (sopralluoghi, acquisizione di documentazione, acquisizione di informazioni, ecc.) nelle aziende pubbliche e private, al fine di verificare il rispetto della normativa in materia e adottare, in caso di riscontro di irregolarità, provvedimenti prescrittivi e sanzionatori al fine di far cessare il rischio Attuazione del progetto per la sicurezza nei cantieri edili Effettuazione dell’attività autorizzativa prevista dalla normativa, in raccordo con le altre Strutture dipartimentali e il Comune di Torino Utilizzo, aggiornamento e arricchimento delle mappe di rischio ai fini della programmazione dell’attività’, della verifica dei risultati e del confronto con le forze sociali Utilizzo dei sistemi di sorveglianza disponibili e miglioramento delle procedure finalizzate a 173 Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro ridurre il fenomeno della sottonotifica Sviluppo di attività di diffusione, Attività di informazione svolta nei confronti informazione e informazione degli utenti che ne fanno richiesta, attraverso lo Sportello informativo aperto per 5 giorni la settimana, dal lunedì al venerdì, dalle 9 alle 12 Aggiornamento delle informazioni e della modulistica ritenute necessarie per l’utenza sul Sito Web aziendale Specifiche iniziative di informazione e assistenza volte ai soggetti della prevenzione, a partire dai coordinatori per la sicurezza del settore edile Organizzazione di corsi e seminari di formazione destinati al personale dei Dipartimenti di Prevenzione, in particolare ai Servizi di prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro, e a soggetti esterni Attivazione di interventi integrati Collaborazione con il Corpo di Polizia Municipale della Città di Torino per l’individuazione dei cantieri a rischio per la sicurezza nel settore edile ed esecuzione di interventi congiunti Programmazione ed effettuazione di interventi congiunti con la Direzione Provinciale del Lavoro, INAIL, INPS, Comando Vigili del Fuoco, ARPA, Procura della Repubblica, in varie tipologie di attività compresa l’edilizia E’ prevista la collaborazione con la Regione per l’attuazione del piano del piano regionale di monitoraggio delle ditte soggette all’applicazione del regolamento REACH 5. Linee di lavoro specifiche 2010-2012 Mappe di rischio Nell’ambito del percorso di stesura del “Piano cittadino della prevenzione” organizzato dal Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’ASL TO1, il tavolo di lavoro ”Sicurezza ambienti di lavoro” ha definito i seguenti progetti a partire dagli obiettivi indicati dal Piano Regionale della Prevenzione: • mappe di rischio; • riduzione degli infortuni mortali e gravi in edilizia. 174 P Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro I PROGETTI Albero dei Problemi Albero degli Obiettivi Quadro Logico 175 Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Mappe di rischio Nell’ambito del percorso di stesura del “Piano cittadino della prevenzione” organizzato dal Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’ASL TO1, il tavolo di lavoro ”Sicurezza ambienti di lavoro ha definito un progetto per la revisione e il completamento delle mappe di rischio per la città di Torino, a partire da quelle già esistenti, realizzate a livello regionale nel corso del 2009. L’obiettivo e’ quello di migliorare e approfondire le conoscenze del tessuto produttivo della Città di Torino e dei rischi/danni correlati, al fine di individuare le priorità su cui intervenire, sia con interventi di vigilanza che di informazione e assistenza, coinvolgendo altresì in questo percorso i vari soggetti cittadini direttamente interessati. L’utilizzo delle mappe permetterà anche di verificare i cambiamenti in termini di eliminazione/riduzione dei rischi che si realizzano nelle aziende, indotti in particolare dagli interventi dell’organo di vigilanza. Il Gruppo che ha operato nell’ambito del Tavolo di lavoro già citato, unitamente ad altro personale S.Pre.S.A.L., collaborerà principalmente con l’INAIL e con il Servizio di Epidemiologia dell’ASL TO3. Tale collaborazione e’ stata avviata nel 2009 ed e’ tuttora in corso, in stretto raccordo con l’attività del Gruppo di lavoro regionale sulle mappe di rischio. Dal momento che i dati INAIL utilizzati per le prime mappe erano basati, relativamente alla localizzazione territoriale, sul codice di avviamento postale, non consentendo quindi un’elaborazione utile ai fini in oggetto ne’ una lettura dell’area urbana omogenea e condivisa con altri soggetti che rientrano nel sistema pubblico della prevenzione, come le circoscrizioni e i distretti, si e’ resa necessaria una riaggregazione dei dati su altra base. Sono pertanto state realizzate mappe suddivise per macro aree territoriali (nord, centro, sud) relative ai comparti, ai relativi addetti e agli infortuni occorsi. Si prevede di realizzare le mappe previsionali rispetto ai rischi/danni della griglia individuata a livello regionale (tumori, patologie da sovraccarico biomeccanico degli arti superiori e da movimentazione carichi, rumore, ecc.) nei primi mesi del 2011. Nel biennio 2011-2012 proseguirà l’attività di arricchimento ed aggiornamento delle mappe unitamente all’utilizzo delle stesse. L’applicativo “Flussi informativi INAIL-ISPESL-REGIONI” rappresenta la principale fonte informativa alla base del percorso di redazione delle mappe di rischio, unitamente all’utilizzo delle specifiche funzionalità statistico-epidemiologiche fornite dall’applicativo EPIWORK attraverso il quale INAIL rende disponibile le sopra citate informazioni. Altre importanti fonti di informazioni utili sono rappresentate dalle notizie di malattia professionale che pervengono allo SPRESAL e dai dati inviati nell’anno 2009 dai medici competenti ai sensi dell’art. 40 del d.lgs. 81/2008. E’ in corso di elaborazione l’analisi di fattibilità al fine di verificare la possibilità di elaborare e utilizzare questi ultimi dati, pervenuti su supporti informatici molto disomogenei. 176 P Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento Finalità progetto Logica dell’intervento Indicatori verificabili obiettivamente Mezzi di verifica Obiettivo generale Migliorare le conoscenze del tessuto produttivo della Città per ridurre i rischi negli ambienti di lavoro attraverso programmi mirati di interventi di vigilanza, informazione,formazione e assistenza Relazione finale sui dati raccolti Report conclusivo Obiettivo specifico Redazione di mappe di rischio relative ad infortuni e mappe previsionali di rischio/danno Risultati attesi Prima valutazione dei comparti e delle aziende più critiche per infortuni e patologie da lavoro Attività Analisi delle fonti e verifica dell’ utilizzo Scelta delle fonti Analisi ed elaborazione dei dati Scelta delle informazioni utili Formazione sull’utilizzo dei programmi dedicati Elaborazione/aggiornamento e presentazione delle mappe grafiche Mappe di rischio suddivise per zone (nord-centro-sud) Stesura del materiale prodotto. Report semestrale sull’andamento del progetto Rischi e assunzioni Disponibilità dei dati utili Disponibilità dell’INAIL Budget per acquisto del programma informatico per mappe grafiche Assunzione Personale dedicato Mappe territoriali che illustrano la Disponibilità degli distribuzione sul territorio dei comparti, del numero di aziende e addetti per Report Epidemiologi comparto Mappe di rischio infortunistico sull’andamento del Disponibilità dei Medici e mappe previsionali di rischio/danno. progetto Competenti Costi Mezzi Consulenza INAIL Collaborazione con Epidemiologia ASL TO3 Servizio Acquisto programma informatico Collaborazione con Medici Competenti Impegno orario del personale coinvolto Programma informatico e personale dedicato Materiale di consumo 177 Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro Riduzione degli infortuni mortali e gravi in edilizia Nell’ambito del percorso di redazione del “Piano Cittadino della Prevenzione”, il tavolo di lavoro ”Sicurezza ambienti di lavoro” ha definito un progetto che coinvolge il settore edile, sia sul piano dei controlli sul rispetto degli obblighi di sicurezza nei cantieri edili, sia sugli aspetti riguardanti l’informazione e l’assistenza ai vari soggetti coinvolti. L’obiettivo è di ridurre gli infortuni, a partire da quelli mortali e gravi, attraverso una conoscenza più approfondita dei fattori di rischio infortunistico prioritari nei cantieri edili della città di Torino, un programma di vigilanza mirato e l’attivazione di iniziative di informazione e assistenza rivolte, in prima istanza, ai coordinatori per la sicurezza. L’attività di vigilanza nei cantieri edili nel 2010 è stata programmata in relazione alle indicazioni regionali per l’ASL di Torino, ovvero un numero di cantieri da controllare pari a 381. Si ritiene, nelle more delle nuove indicazioni regionali che devono essere fornite, di mantenere nel prossimo biennio gli stessi livelli quantitativi di attività, in relazione ovviamente al mantenimento delle risorse umane attualmente in organico. I criteri e le fonti per individuare le priorità di intervento sono quelli indicati nel Piano regionale di prevenzione in edilizia per gli anni 2009-2010. In particolare i cantieri oggetto di vigilanza sono selezionati a partire da: o esposti relativi a problematiche sostanziali in materia di sicurezza dei lavoratori; o analisi delle notifiche pervenute al servizio; o segnalazioni di altri enti e richieste dell’A.G.; o analisi dei piani di lavoro per la rimozione/bonifica di manufatti contenenti amianto; o avvistamento, sulla base del “minimo etico di sicurezza” e dei rischi prioritari già noti. Oltre alla verifica delle condizioni di rischio prioritarie e dei quattro principali rischi di infortunio (caduta dall’alto, caduta gravi dall’alto, elettrocuzione e seppellimento), si procederà anche al controllo relativamente agli aspetti di programmazione e organizzazione previsti dal Capo I del Titolo IV del D.Lgs. 81/08 e alle responsabilità dei diversi soggetti che hanno obblighi in materia. Saranno altresì effettuati, al fine di creare utili sinergie con altri Organi di controllo (DPL, INPS, INAIL, VVFF) soprattutto rispetto alle situazioni più critiche, sopralluoghi congiunti nei cantieri. Ciascun Ente interverrà sulla base delle specifiche competenze. E’ prevista anche la collaborazione con il Corpo di Polizia Municipale per la segnalazione di cantieri a rischio per la sicurezza degli addetti e l’effettuazione di interventi congiunti, già attuata in alcuni casi. Al fine di acquisire informazioni per una maggiore conoscenza dei fattori di rischio prioritari presenti nella Città di Torino e quindi giungere, nel 2011, ad una programmazione delle attività di vigilanza, informazione e assistenza più mirata alle principali problematiche riscontrate, si procederà all’analisi dei risultati dell’attivita’ di vigilanza svolta nel 2009 e nei primi sei mesi del 2010, in particolare rispetto ai rischi che si presentano con maggior frequenza fra quelli già individuati come prioritari. Inoltre, sulla scorta dell’analisi delle violazioni accertate dal Servizio nell’ambito dell’attività di vigilanza in edilizia svolta nel periodo sopraindicato, saranno individuati i coordinatori per la sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione dei lavori con i quali organizzare un incontro informativo finalizzato alla discussione 178 P Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro delle principali criticità riscontrate ed alla illustrazione e condivisione della specifica scheda per la rilevazione del rischio di caduta dall’alto elaborata a livello regionale, con la partecipazione del personale tecnico esperto degli S.Pre.S.A.L.. L’incontro, organizzato in collaborazione con gli ordini professionali, sarà esteso anche agli altri coordinatori operanti nella città di Torino. Nel prossimo biennio le iniziative di questo tipo proseguiranno, allargate anche ad altri soggetti della prevenzione, come già affermato in precedenza. La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento Finalità progetto Logica dell’intervento Obiettivo generale Riduzione degli infortuni mortali e gravi in edilizia Obiettivo specifico Risultati attesi Attività Indicatori verificabili obiettivamente Attività di vigilanza in relazione alle indicazioni regionali (381 cantieri per l’anno 2010). Dati rilevati dall’analisi delle schede Migliorare la conoscenza dei cantieri e numero dei cantieri controllati rischi infortunistici prioritari nei cantieri della Città di Torino Mezzi di verifica Rischi e assunzioni Report Eventi esterni incontrollabili ed imprevedibili Report semestrale di attività relativa a prescrizioni nei cantieri Lettura delle schede cantiere ed inserimento nel software Iniziative di formazione ed assistenza Acquisizione dei dati rivolte ai coordinatori per la progettazione e inerenti i rischi prevalenti l’esecuzione dei lavori in edilizia con nei cantieri della Città di priorità per i sanzionati Torino Almeno un incontro di formazione entro dicembre 2010 Attività programmata: analisi notifiche preliminari, sopralluoghi anche sulla base del minimo etico Attività su richiesta di altri soggetti (A.G., altri Enti, esposti) Analisi documentazione ( PSC e POS) Analisi schede cantieri Analisi prescrizioni impartite Impegno orario del personale S.Pre.S.A.L. Costi Mezzi Strumentazione necessaria (software) Aula Materiale didattico e di consumo 179 P Pp P pP Capitolo 7. PREVENZIONE EVENTI INFORTUNISTICI IN AMBIENTE DOMESTICO E PREVENZIONE INCIDENTI STRADALI 181 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali Tavolo di Lavoro PREVENZIONE EVENTI INFORTUNISTICI IN AMBITO DOMESTICO E PREVENZIONE INCIDENTI STRADALI ROSA D’AMBROSIO - coordinatore - S.S.D. Epidemiologia ed educazione sanitaria A.S.L. TO1 GIORGIANA MODOLO S.S.D. Epidemiologia ed educazione sanitaria A.S.L. TO1 ROBERTO ZACCO S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1 ROBERTO POGOLOTTI S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1 GIOVANNA MOLLACE S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1 ANGELA GUAGLIARDO S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1 CLAUDIO MASERI S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1 GILIOLA CERABONA S.S.D. Pediatria preventiva e sociale A.S.L. TO1 MARIA SUSETTA GROSSO Assistenza territoriale Distretto 5 A.S.L. TO2 BRUNA CERBINO Consultori Familiari e Pediatria Comunità A.S.L.TO2 GIULIANA POCHETTINO Distretto Circ. 7 A.S.L. TO2 183 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali 1. Analisi del contesto Gli incidenti domestici nella prima infanzia sono una causa importante di morte e, molto alto è il tasso di ricorso al PS. In Piemonte nel 2008, nel primo anno di vita, per questa causa, vi sono stati 5450 passaggi pari a un tasso del 141.3‰, mentre dal secondo al quarto anno 6824 passaggi pari ad un tasso del 60‰. Il rapporto EUROSAFE 2009 sostiene che, sebbene in Italia, rispetto alla fine degli anni ’80, si siano fatti enormi progressi, gli incidenti rimangono la prima causa di morte nella fascia 0-19 anni e sono responsabili del 24% di tutti i decessi giovanili. Nel 2003, 1027 bambini e adolescenti in questo gruppo di età è morto per infortunio. Se il tasso di infortuni in Italia fosse ridotto al livello registrato in Olanda, considerato nelle stime EUROSAFE il paese più sicuro, circa 270 (28%) di queste vite si sarebbero salvate. L’Italia ha svolto un buon lavoro in materia di sicurezza di ciclomotori e motorini, tuttavia altri settori, come la sicurezza in ambito domestico (annegamento, avvelenamento e cadute) non hanno ricevuto la stessa attenzione. I dati rilevati relativi ai pazienti ricoverati per ustioni e avvelenamenti, sottolineano la necessità di porre attenzione alla prevenzione di questi tipi di infortuni nella prima infanzia. Dai dati di confronto con gli altri paesi europei appare evidente che per la prevenzione per cadute, ustioni e avvelenamenti l’Italia può e deve migliorare i suoi standard attuali di sicurezza. I dati di accesso al PS nel primo anno di vita per incidente domestico in Piemonte sono numerosi, con un tasso per mille pari a 9. Numerosità accessi % di traumi totale 2007 2008 ∆ 3169 5450 2281 94.51 96.51 2 La percezione del rischio appare, invece bassa, come dimostrano i dati dello studio PASSI 184 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali Percentuale di persone che hanno riferito bassa possibilità di subire un infortunio domestico (2008) 100 80 60 % 40 20 0 2. Programmazione delle azioni e delle attività Il Piano Nazionale della Prevenzione 2005/2007 ha inserito tra le azioni prioritarie quelle relative alla sicurezza in casa e da quattro anni la Regione Piemonte e quindi anche Torino lavora su un progetto che si articola in tre linee di azione: sorveglianza, vigilanza, promozione della salute. Il progetto è finalizzato ad aumentare la “cultura della prevenzione” su un aspetto spesso sottovalutato. Il Metodo Il lavoro del progetto “Incidenti Domestici” si svolge secondo le tre linee di indirizzo previste dal piano per la Prevenzione: Sorveglianza, Vigilanza, Promozione della Salute. Per ciascuna delle linee è attivo un tavolo di lavoro aperto agli operatori di tutti i Dipartimenti di Prevenzione del Piemonte al fine di condividere le decisioni e far sì che ognuno si senta realmente attore del progetto e inserito in una rete di azioni tendenti all’unico obiettivo di rendere sicure le case, in particolare per i bambini e gli anziani che sono i soggetti più esposti agli incidenti domestici. Gli operatori si sono incontrati periodicamente, progettando e valutando le diverse fasi del percorso. La Sorveglianza 1. Proseguimento Analisi dati epidemiologici provenienti dai flussi dei Pronto Soccorso. A seguito della introduzione nel “debito informativo regionale” dei dati relativi agli incidenti domestici è stata possibile (a far data dal II trimestre del 2007) la prevista sorveglianza del fenomeno. I dati disponibili, ad oggi, sono quelli relativi al 2007 – 2008 – 2009. Criticità: un’analisi dei dati permetterà di evidenziare eventuali carenze del flusso informativo e quindi di agire, di concerto con il personale dei PS, per un miglioramento dell’affidabilità del dato. Punti di forza: l’istituzione di un flusso corrente offre sia la possibilità di attuare una sorveglianza costante del fenomeno sia di individuare particolari trend senza la necessità di ricorrere a indagini campionarie organizzativamente più complesse e costose e necessariamente limitate nel tempo. 185 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali 2. Analisi dati epidemiologici indagine multicentrica sulle fratture degli arti inferiori degli anziani a seguito di incidente domestico. Torino, ha partecipato con il Centro di reclutamento dell’Ospedale CTO allo studio nazionale che ha previsto sia il reclutamento di soggetti “esposti a incidente domestico”, di età superiore o uguale a 65 anni, che si erano presentati al Pronto soccorso in seguito a un trauma occorso in casa, sia soggetti non esposti (controlli) che sono stati reclutati dalle liste dei MMG. I soggetti reclutati sono stati seguiti con un follow up di un anno e i dati, che sono in fase di analisi, forniranno informazioni: sulla dinamica degli incidenti, sulle conseguenze in termini di perdita di autosufficienza, sui costi. Criticità: si sono presentate notevoli difficoltà nella trasmissione delle informazioni tra i dipartimenti di Prevenzione che gestivano l’indagine e gli Ospedali quali luoghi di reclutamento dei casi. Queste difficoltà hanno portato a ritardi nell’analisi dei dati e nella stesura del report. Punti di Forza: la possibilità di lavorare in rete con realtà diverse ha permesso una crescita professionale delle persone che hanno partecipato allo studio. La Vigilanza Il tavolo di lavoro sulla vigilanza è composto da tecnici della prevenzione e medici SISP di tutte le AA.SS.LL. del Piemonte; i componenti del tavolo avevano espresso, all’inizio dei lavori, la necessità di migliorare e rendere omogenee, tra gli operatori addetti alla vigilanza dei luoghi di vita, le conoscenze tecniche e la qualità di rilevazione dei dati, nonché la capacità di valutare lo stato degli impianti domestici al fine di sviluppare una interpretazione condivisa della normativa in tema di vigilanza impiantistica e strutturale. A tal fine sono stati organizzati e gestiti dal Dipartimento di Torino due corsi per gli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione del Piemonte (Tecnici della Prevenzione e Medici): Anno 2007 2008 Titolo n. edizi oni Le cause impiantistiche e 3 strutturali degli incidenti domestici (tre giornate di formazione) La sicurezza degli impianti 3 domestici (due giornate di formazione) n. partecipanti Crediti ECM 126 di cui: • 34 medici 17 Medici 19 Tecnici • 92 Tecnici della prevenzio ne 146 di cui: • 38 Medici • 108 Tecnici della Prevenzio ne 11 medici 11 Tecnici della Prevenzione A seguito della formazione, che ha permesso una reale condivisione delle conoscenze in materia di impiantistica, sono stati messi a punto due strumenti che rendono più omogenee le attività di vigilanza svolte nella Regione: 186 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali 1. Una checklist da utilizzare nelle verifiche effettuate nelle cosiddette “occasioni opportune” per quanto riguarda la qualità di rilevazione e valutazione degli impianti domestici che è stata predisposta e validata nel 2008; 2. Una linea guida per gli interventi in caso di intossicazione da monossido di carbonio redatta nello stesso anno. La checklist viene utilizzata da alcuni Dipartimenti di Prevenzione, tra cui quello di Torino, nelle “occasioni opportune” (vedi esposti e ricongiungimenti familiari); questo ha permesso non solo di testare lo strumento di raccolta dati, ma anche di precostituire una base dati che, pur non potendosi considerare un campione rappresentativo, fornisce una interessante rassegna di problematiche sulla sicurezza delle strutture e degli impianti. La Promozione della Salute La sensibilizzazione dei genitori :Tra le possibili attività di promozione della salute, a livello nazionale, si è scelto di dare priorità a un percorso di accompagnamento per i genitori dei bimbi 0 – 4 anni finalizzato a rendere sicura la casa nelle diverse fasi di crescita del bambino. Tale percorso inizia con i corsi di preparazione al parto e segue nei punti nascita, nei momenti vaccinali del primo anno di vita, in occasione dei bilanci di salute e in altri i momenti di incontro dei genitori con la struttura sanitaria. A livello locale, per la realizzazione del progetto, si è reso necessario iniziare con un corso di formazione per gli operatori che lavorano nelle strutture che hanno come bacino di utenza i genitori dei bambini 0 – 4 anni e che hanno aderito all’iniziativa. A tal fine sono stati realizzati i materiali didattici sia per il predetto corso rivolto agli operatori denominato “Gli incidenti domestici: conoscerli per evitarli”, sia i materiali informativi per i genitori dei bambini 0 – 4 anni. Gli opuscoli per i genitori sono stati tradotti in più lingue e vengono utilizzati in tutte le AA.SS.LL. del Piemonte che hanno aderito al progetto. Il corso di formazione della durata di due giornate, realizzato e gestito da questo Dipartimento, è stato accreditato ECM (21 crediti) e offerto a tutte le AA.SS.LL. del Piemonte e sono state realizzate 24 edizioni del Corso formando in questo modo 943 operatori dei servizi addetti all’infanzia (ostetriche, infermieri pediatrici, infermieri, assistenti sanitarie, medici). Il percorso formativo è stato offerto altresì anche alle altre Regioni che ne hanno fatto richiesta. Le Regioni che hanno aderito sono: Veneto, Abruzzo, Campania, Sicilia, Valle D’Aosta, Friuli Venezia Giulia. Sono state realizzate 7 edizioni del Corso formando, in queste occasioni, n. 212 operatori. Anno 200720082009 Titolo Gli incidenti domestici: conoscerli per evitarli (due giornate di formazione) 2007 - Gli incidenti domestici: 2008 conoscerli per evitarli (due giornate di formazione) n. edizioni n. partecipanti 24 (Piemonte) • 943 Crediti ECM 21 7 (altre Regioni) • 212 21 187 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali Nel 2009 si è provveduto a effettuare, insieme ai servizi delle AA.SS.LL. del Piemonte, una valutazione congiunta del progetto di promozione della salute per la prevenzione degli incidenti domestici nella fascia 0-4 anni. Si è proposto, pertanto, un incontro di due giornate ai Servizi che operativamente stavano lavorando al progetto (sotto forma di corso accreditato ECM con riconoscimento di 14 crediti). All’interno del corso si è proposto uno strumento di valutazione dell’informazione data ai genitori (questionario per indagine ad hoc) e si è analizzata la sostenibilità del progetto da parte degli operatori medesimi. Il Corso “Formazione sulla sicurezza domestica: Valutazione e riprogrammazione degli interventi” è stato offerto a tutte le AA.SS.LL. del Piemonte e sono state realizzate 10 edizioni formando n. 224 operatori. Il Videogioco: ogni anno viene distribuito a tutti i bambini che frequentano la prima media nelle scuole di Torino il videogioco “eclissi totale”, un gioco didattico sulla prevenzione degli incidenti domestici che, attraverso lo svolgimento di una storia fantastica, mette il bambino di fronte alle difficoltà ed ai pericoli presenti nella casa. La sua abilità nel risolverli verrà premiata dal raggiungimento dell’obiettivo che è la liberazione del nonno prigioniero di un demone burlone. Il gioco è stato messo a disposizione delle altre AA.SS.LL. del Piemonte. Il Teatro educativo: ogni hanno viene proposto a 20 classi del secondo ciclo della scuola elementare un percorso di 10 incontri con un animatore teatrale che, attraverso la rappresentazione di un incidente avvenuto o di un incidente mancato o, ancora, delle conseguenze di un incidente, aiuta i bambini a ragionare sulla sicurezza degli ambienti di vita. 3. Monitoraggio e valutazione Sintesi dei risultati finora raggiunti • La definizione di un “minimum data set” per il monitoraggio degli accessi in PS a causa di un incidente domestico in collaborazione con la ASP Lazio; • Un percorso di formazione per gli operatori del Dipartimento materno infantile e del Servizio Vaccinale sui rischi domestici e le tecniche di counseling per rendere accettabili e comprensibili i messaggi rivolti ai genitori; • La produzione di materiali informativi per i genitori; sono stati distribuiti dal S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria alle AA.SS.LL. del Piemonte circa n. 150.000 opuscoli sulla sicurezza domestica; • La realizzazione del videogioco “Eclissi totale”; • Un percorso di formazione sui temi della sicurezza strutturale ed impiantistica per i tecnici della prevenzione del Dipartimento di Prevenzione; • Una procedura condivisa per i casi di intossicazione da monossido di carbonio; • Una cecklist da utilizzare nei sopralluoghi effettuati nelle case dal personale di vigilanza; Tutte le attività implementate sono state organizzate per diventare attività di routine dei Servizi. 188 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali 3. Linee di lavoro specifiche 2010-2012 Nell’ambito del percorso di stesura del “Piano cittadino della prevenzione” organizzato dal Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’ASL TO1, il tavolo di lavoro ”Sicurezza ambienti di lavoro” ha definito i seguenti progetti a partire dagli obiettivi indicati dal Piano Regionale della Prevenzione: Progetti da sviluppare nei prossimi tre anni 1. 2. 3. • • Il coinvolgimento dell’asilo nido e della scuola materna: dopo l’impegno per rendere stabile il progetto nelle strutture sanitarie dedicate alla prima infanzia (Dipartimento Materno-Infantile e Servizi Vaccinali), il passo successivo è il coinvolgimento della scuola per l’infanzia perché all’informazione offerta ai genitori si aggiunga l’inizio di un percorso formativo dei bambini. Nell’ottica di voler accompagnare i bambini verso la consapevolezza che farà di loro dei “cittadini competenti”, capaci di proteggersi da scelte pericolose, la sicurezza domestica presenta il vantaggio di affrontare situazioni che fanno parte del loro quotidiano in spazi che sono alla loro portata. Le scuole per l’infanzia hanno programmi di psicomotricità che prevedono una consapevole presenza nello spazio e la capacità di spostarsi tenendo conto anche degli ostacoli presenti; queste attività rappresentano un buon aggancio da arricchire di spunti specifici sulla sicurezza. Giochi e fiabe studiati ad hoc, potranno focalizzare l’attenzione dei bambini sulle situazioni potenzialmente rischiose e sulle modalità per evitare i danni. Non è mai presto per cominciare a sviluppare un atteggiamento preventivo, la difficoltà sta nel trovare i messaggi giusti e la modalità di trasmissione più adeguata alla fascia di popolazione che parteciperà all’intervento. Una rete di esperti a favore della Sicurezza Domestica: nonostante vi sia una normativa che detta regole sugli aspetti strutturali (balaustre, scale…) ed impiantistici (installazione, manutenzione) delle civili abitazioni, la numerosità degli incidenti che si verificano (intossicazione da monossido, ustioni, cadute accidentali da balconi e scale…) evidenzia un grado di inosservanza che non può essere trascurato. Per questo motivo il Dipartimento Integrato della Prevenzione si propone, in collaborazione con enti (Comune di Torino, IRIDE, ATC, Italgas, Vigili del Fuoco….) e associazioni (CNA, IMQ, Federconsumatori…) interessati alla sicurezza, di attivare un tavolo di confronto per verificare le possibilità di mettere in atto azioni tese a favorire, sia da parte dei tecnici, sia da parte della popolazione una maggiore sensibilità ai problemi della sicurezza. Realizzando sinergie e sfruttando la presenza di competenze diverse, potrebbe essere possibile mirare ad obiettivi quali: l’utilizzo, da parte dei tecnici, delle “buone pratiche” la capacità, da parte del cittadino, di assumere “comportamenti consapevoli” 189 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali 190 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali I PROGETTI Albero dei Problemi Albero degli Obiettivi Quadro Logico 191 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali L’albero dei problemi: individuazione e gerarchizzazione dei problemi 192 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica del primo intervento individuato Albero degli obiettivi Diminuire del 10% gli accessi per incidenti domestici al PS Migliorare, nel territorio cittadino, il rispetto della normativa sulla sicurezza delle strutture e degli impianti delle case di civile abitazione Aumentare nei bambini in età prescolare la consapevolezza dei rischi presenti in casa Monitoraggio e valutazione degli interventi Stesura di un documento con le raccomandazioni del tavolo tecnico Costituzione di un Tavolo cittadino con la partecipazione di enti e istituzioni interessate alla sicurezza degli impianti e delle strutture Monitoraggio e valutazione degli interventi Piani di informazione rivolto ai cittadini sui rischi di una non corretta manutenzione degli impianti della casa. Percorso di aggiornamento sui rischi derivanti dalle strutture e dagli impianti rivolto ai Tecnici della Prevenzione ed ai Tecnici Comunali Favorire la cultura della prevenzione in ambito scolastico, affinché anche gli insegnanti diventino moltiplicatori di informazioni Obiettivi aziendali Formazione degli insegnanti sulla prevenzione della sicurezza in casa e presentazione dei materiali didattici Coinvolgimento delle scuole e distribuzione dei materiali didattici Realizzare un pacchetto didattico sulla prevenzione degli incidenti domestici, orientato ai bambini della scuola dell’infanzia Promuovere l’attivazione di un tavolo congiunto scuola/sanità 193 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento Finalità del Progetto Obiettivo Generale Obiettivo Specifico Risultati Attesi Logica dell’intervento Mezzi Verifica di Rischi e assunzioni Diminuzione degli incidenti domestici con ricorso al PS nella fascia di età 3-6 anni 1. Aumentare nei bambini in età prescolare la consapevolezza dei rischi presenti in casa 2. Favorire la cultura della prevenzione in ambito scolastico, affinché anche gli insegnanti diventino moltiplicatori di informazioni alle famiglie 1. Realizzazione di un pacchetto didattico sulla prevenzione degli incidenti domestici, orientato ai bambini della scuola dell’infanzia 2. Formazione degli insegnanti sulla prevenzione della sicurezza in casa e presentazione dei materiali didattici 3. Utilizzo dei materiali didattici in almeno 10 scuole di Torino Attività Per i risultati attesi al punto 1 : 1. Costituzione di 194 Indicatori verificabili obiettivamente Valutazione prima e dopo l’intervento didattico delle conoscenze sui rischi % di insegnanti disponibili a partecipare al progetto Presenza didattici dei materiali Realizzazione del percorso di formazione N. scuole parteciperanno all’intervento che Questionari o con domande e disegni adatti all’età dei bambini Collaboraz ione della scuola Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali 2. 3. 4. 5. un tavolo di lavoro congiunto scuola/sanità Definizione del programma di lavoro e della tipologia idonea dei materiali didattici Procedure per l’affidamento dell’incarico di realizzazione dei materiali a ditte specializzate Realizzazione del Prototipo del pacchetto didattico Riproduzione dei materiali Per i risultati attesi punto 2: 1. Coinvolgimento del Settore Educativa Scolastica del Comune di Torino 2. Preparazione del materiale didattico per gli incontri di formazione 3. Realizzazione delle giornate di formazione 4. Valutazione del percorso Per i risultati attesi punto 3: 1. Coinvolgimento delle scuole che avranno dato l’adesione a partecipare al progetto 2. Distribuzione dei materiali didattici 3. Monitoraggio e valutazione delle attività 195 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali L’albero dei problemi: individuazione e gerarchizzazione dei problemi Sicurezza Domestica Impatto sulla salute degli impianti a gas inadeguati Non applicazione delle buone pratiche di installazione Mancanza di verifiche periodiche Problemi Economici Disinformazione A fronte di una normativa adeguata non vi è stata una corrispondente diffusione della informazione 196 Albero dei problemi Diversa cultura della sicurezza e della prevenzione del rischio Provenienza da Paesi a maggiore rischio sanitario Normativa disattesa Carenza di vigilanza Vigilanza effettuata solo in caso di reclamo/incidente o intervento mirato (idoneità alloggiativa) Dichiarazione di conformità Concorrenza sleale tra impiantisti Costi elevati per il cittadino Inadeguata preparazio ne di alcuni installatori Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica del primo intervento individuato Albero degli obiettivi Favorire l’adeguamento degli impianti alla norma per diminuire il numero di intossicati da monossido di carbonio (CO) Migliore conoscenza dei rischi legati agli impianti a gas Informazione sulla sintomatologia da intossicazioni da CO Produzione di materiali informativi Informazioni sulla normativa relativa alla manutenzione / verifica degli impianti Coinvolgimento degli installatori e dei tecnici della prevenzione affinché forniscano informazioni nelle occasioni opportuni Aumentare impianti e revisioni effettuate a regola d’arte Protocollo condiviso tra Associazioni artigiane Tavolo congiunto Asl – Comune – CNA – Federconsumatori- Italgas 197 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento Finalità del Progetto Obiettivo Generale Obiettivo Specifico Risultati Attesi Logica dell’intervento Diminuzione degli incidenti domestici con ricorso al PS 3. Migliorare, nel territorio cittadino, il rispetto della normativa sulla sicurezza delle strutture e degli impianti delle case di civile abitazione. 4. Stimolare il dialogo/confronto sugli aspetti della sicurezza delle case tra i diversi attori coinvolti nella progettazione/ valutazione/ vigilanza delle stesse. 4. Costituzione di un Tavolo cittadino con la partecipazione di enti e istituzioni interessate alla sicurezza degli impianti e delle strutture (Università, Dipartimento della Prevenzione, Assessorati del Comune, CNA, Ordini Professionali) 5. Percorso di aggiornamento sui rischi derivanti dalle strutture e dagli impianti rivolto ai Tecnici della Prevenzione ed ai Tecnici Comunali 6. Piano di informazione rivolto ai cittadini sui rischi di una non corretta manutenzione degli impianti della casa. Attività Per i risultati attesi al punto 1: 6. Contatti con enti ed istituzioni 198 Indicatori verificabili obiettivament e Mezzi di Verifica Rischi assunzioni % nuovi progetti di costruzione e di ristrutturazion e che rispettino le norme di sicurezza Dati del SISP e degli Uffici Tecnici Comunali Disponibilità dei Servizi interessati ad effettuare una rilevazione ad hoc del dato Adesione al Tavolo sulla sicurezza degli enti e delle istituzioni invitate ai lavori Atti per la formalizzazion e del Tavolo Formaliz zazione delle adesioni Realizzazione del percorso Presso il Servizio Realizzazione dei materiali informativi Piano di distribuzione dei materiali informativi Presso il Servizio e Collaborazione di enti ed istituzioni coinvolti Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali 7. Ufficializzazione del Tavolo 8. Calendarizzazione degli incontri e definizione dei temi all’ordine del giorno 9. Stesura di un documento con le raccomandazioni del tavolo tecnico 10. Diffusione del documento Per i risultati attesi punto 2: 5. Coinvolgimento dei Servizi interessati all’aggiornamento 6. Strutturazione del percorso e preparazione dei materiali didattici 7. Realizzazione delle giornate di aggiornamento 8. Valutazione del percorso Per i risultati attesi punto 3: 4. Definizione dei messaggi e delle modalità di comunicazione 5. Realizzazione e distribuzione dei materiali informativi 6. Monitoraggio e valutazione delle attività 199 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali PREVENZIONE INCIDENTI STRADALI 1. Analisi del contesto Il numero di incidenti stradali (Istat – ACI, Incidentalità stradale) avvenuti nel territorio della città di Torino è più che duplicato in questi ultimi quindici anni, passando dai 2.021 accadimenti del 1991 ai 4.432 del 2007. Stesso trend è rilevabile nel numero dei feriti ad essi correlati: si passa infatti dai 2.846 feriti del 1991 ai 6697 feriti del 2007. Interessante notare che l’incremento interessa in particolare il periodo dal 1991 al 2002, anno nel quale si registra il picco del numero di incidenti (5.470) e di feriti (8.089). Con il 2003 si rileva una riduzione significativa di questi eventi, dovuta probabilmente all’introduzione della patente “a punti”(luglio 2003), con variazioni limitate fino al 2007. Da notare che, nel periodo che va dal 2001 al 2007, la riduzione del numero di incidenti stradali e di feriti a livello regionale è stata rispettivamente del 13,6% e del 14,8% (Ires Piemonte, Monitoraggio Piemonte strade sicure, Rapporto 2009). Nello stesso periodo nella città di Torino la riduzione del numero dei feriti è stata rispettivamente del 15% e del 14%, leggermente superiore quindi alla media regionale 200 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali Diverso invece è l’andamento del numero di morti conseguenti ad incidenti stradali avvenuti in città: si passa dai 63 decessi del 1991 ai 47 decessi del 2007, con una variabilità annuale piuttosto elevata, che non permette di rilevare un trend costante. Dal 2004 al 2007 è possibile individuare un trend di riduzione, da mettere di nuovo probabilmente in relazione con le nuove norme già citate del codice stradale: Se si prende in considerazione l’indice di mortalità ( n. morti / n. incidenti anno * 100) si osserva una situazione di minor esposizione al rischio di incidenti mortali nella rete viaria urbana, piuttosto che nel resto della regione, dovuta probabilmente alle caratteristiche del traffico urbano (più lento) e della rete viaria cittadina (meno rischiosa). Nel 2001 l’indice di mortalità è rispettivamente pari a 3,3 a livello regionale e 1,2 a livello torinese: nel 2007 lo stesso indice è 2,7 a livello regionale ed 1,1 per la città di Torino. Da notare il calo più marcato dell’indice a livello regionale rispetto alla riduzione nella città di Torino, con conseguente riduzione del grado di protezione della città nei contronti della regione rispetto all’incidenza di eventi mortali. Mortalità per incidenti da trasporto. Residenti città di Torino. Anni 1995, 2000, 2006. Questa riduzione del livello di protezione della città di Torino rispetto al dato regionale viene evidenziata anche se, invece degli incidenti per luogo di accadimento, ci si riferisce ai tassi di mortalità per incidenti stradali dei residenti nella città di Torino, che possono aver avuto 201 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali l’incidente in qualsiasi zona del territorio nazionale a fronte di una riduzione del tasso grezzo cittadino del 10,8 del 1995 all’8,6 del 2006, perdendo la significatività statistica. 1.1 Utenti deboli: pedoni e ciclisti Ogni anno sono tantissime le persone che perdono la vita sulle strade italiane. Normalmente si dà ampio spazio agli incidenti che coinvolgono automobilisti e passeggeri, ma si lasciano sullo sfondo le tante vittime inconsapevoli della distrazione o della negligenza degli automobilisti, in primis pedoni e ciclisti. I dati ci dicono che, a fronte di una diminuzione del numero complessivo dei morti sulle strade, si registra un aumento delle vittime tra i pedoni1. Se tra il 2007 e il 2008 i decessi sono scesi del 7,8%, i pedoni vittime di incidenti sono aumentati del 3,3%. La viabilità dei centri abitati, attraverso la costruzione di piste ciclabili e percorsi dedicati, ha permesso di sviluppare percorsi alternativi che hanno reso più sicuro il tragitto in città per pedoni, ciclisti e bambini, ma gli interventi sono ancora insufficienti a garantire un'adeguata sicurezza. Quanti rischi per il pedone L'Italia non è un Paese a misura di pedone o di ciclista. Nei paesi del Centro e del Nord Europa le politiche di mobilità sostenibile avviate da tempo hanno dato risultati molto interessanti in termini ambientali, di qualità della vita e di riduzione degli incidenti. Il ritardo culturale e politico del nostro Paese è evidente anche osservando il numero di incidenti in cui rimangono coinvolti, spesso incolpevolmente, pedoni e ciclisti. Da un'inchiesta dell'Asaps emerge che in dieci anni quasi 200.000 pedoni (precisamente 193.134) sono stati investiti in Italia, e di questi 8.028 sono morti; nel 2008 le vittime sono state 648 (21 in più rispetto al 2007) e 20.640 i feriti. I recenti dati Aci-Istat hanno confermato che quello i pedoni sono l’anello debole della sicurezza stradale: 57 pedoni al giorno vengono investiti e ricoverati, e due perdono la vita. E' calcolato che 35 pedoni ogni centomila abitanti ogni anno finiscono sotto le ruote di un veicolo. E' da sottolineare poi il fatto che un pedone su tre è investito sugli attraversamenti pedonali, compreso il 25% di quelli che sono stati uccisi. I pedoni oggi rappresentano "l'utenza debole" della strada con il 6.6% dei feriti e ben il 13,7% dei morti su strada. Circa l'8,5% degli incidenti è rappresentato dall'investimento di un pedone. Molte tragedie potrebbero essere evitate con il semplice rispetto delle regole da parte di chi guida. E’ da sottolineare che le possibilità di sopravvivenza di pedoni e ciclisti si riducono progressivamente con l’aumentare della velocità: investito a 30 Km orari il 50% di possibilità di sopravvivere, a 50 km orari 10% di possibilità di sopravvivere a 60 km orari non ha speranze Il numero dei pedoni morti sulle strade rimane alto anche se i miglioramenti in 5 anni sono stati notevoli: nel 2003 i morti erano 781 e nel 2004 sono stati 710. Circa il 50% dei pedoni che rimangono vittime dell'asfalto è composta da anziani. Gli over 65 sono la fascia più colpita all'interno dell' "utenza debole". Le Regioni più pericolose per i pedoni sono quelle del Nord: Lombardia, Veneto, Piemonte e Emilia-Romagna a differenza di altre regioni del Sud come Molise, Basilicata e Sardegna. I dati riflettono una pericolosità direttamente proporzionale sia alla 1 E' questo il dato emerso dalla prima Conferenza Nazionale sulla Ciclabilità e sulla Sicurezza Stradale che si è svolta al Consiglio Nazionale dell'Economia e del Lavoro (Roma, maggio 2010) 202 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali densità di popolazione di queste zone sia alle condizioni atmosferiche (incidenza aumentata in inverno). I pedoni sono poi le vittime principali dei pirati della strada con 218 eventi, 48 morti (oltre la metà dei decessi complessivi) e 195 feriti. I ciclisti rappresentano 40 episodi, con 8 lenzuola bianche e 26 ricoveri. Il 58,3% degli atti di pirateria risulta accaduto di giorno (dalle 6 del mattino alle 22), che conferma la pericolosità del fenomeno soprattutto per le categorie più deboli: anziani, bambini, ciclisti e, soprattutto, pedoni. A Torino, dai dati del Portale sulla Sicurezza Stradale della Regione Piemonte, si evince una situazione sovrapponibile ai dati nazionali già visti. I dati riportati dal Portale sono relativi agli anni 1991 -2008 (18 anni di osservazioni). I morti tra i pedoni e i ciclisti rappresentano il 38.14% del totale dei morti per tutte le cause di incidenti stradali. I morti tra i motociclisti rappresentano, invece, il 15.64% del totale. Gli anni che vanno dal 2004 al 2008 vedono invece l’andamento descritto nei grafici sotto riportati: Ad aggravare la situazione contribuiscono anche molti dei comportamenti imprudenti di pedoni e ciclisti. Uno di questi consiste nell'ascoltare la musica in cuffia. Secondo una ricerca condotta un paio di anni fa dalla compagnia di assicurazioni inglese Swinton, i pedoni che camminano immersi nella loro musica causano il 10% degli incidenti stradali cittadini. E: «Come se non bastasse molti con un orecchio ascoltano musica, mentre con l'altro parlano al telefono». Infine, ci sono quelli che si distraggono abbinando musica e sms. I pedoni possono dimostrarsi però imprudenti anche nelle ore notturne. Camminare su strade non illuminate aumenta esponenzialmente la possibilità di 203 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali rimanere vittima di un incidente. La ridotta visibilità può essere modificata indossando, per esempio, un catarifrangente pedonale, così come i ciclisti devono averne installato almeno uno sulla propria bicicletta. Un altro punto a sfavore dei pedoni l'ha segnato una recente sentenza della Cassazione secondo la quale «il pedone che attraversa la strada di corsa, sia pure sulle apposite strisce pedonali, immettendosi nel flusso dei veicoli marcianti alla velocità imposta dalla legge, pone in essere un comportamento colposo che può costituire causa esclusiva del suo investimento da parte del veicolo». Il pedone, dunque, è l'unico colpevole laddove l'investitore «dimostri che l'improvvisa ed imprevedibile comparsa del pedone sulla propria traiettoria di marcia ha reso inevitabile l'evento dannoso, tenuto conto della breve distanza di avvistamento, insufficiente per operare un'idonea manovra di emergenza». Le modifiche del codice della strada: legge 29 luglio 2010, n. 120 Relativamente ai Ciclisti: Art. 28, 5° comma: dopo il comma 9 dell’art. 182 del decreto legislativo n. 285 del 1992 è inserito il seguente: “9 bis. Il conducente del velocipede che circola fuori dai centri abitati da mezz’ora dopo il tramonto del sole a mezz’ora prima del suo sorgere e il conducente che circola nelle gallerie hanno l’obbligo di indossare il giubbotto o le bretelle retroriflettenti ad alta visibilità, di cui al comma 4-ter dell’articolo 162”. Relativamente ai Pedoni: All’articolo 191 del decreto legislativo n. 285 del 1992, il comma 1 è sostituito dal seguente: “1. Quando il traffico non è regolato da agenti o da semafori, i conducenti devono fermarsi quando i pedoni transitano sugli attraversamenti pedonali. Devono altresì dare la precedenza, rallentando e all’occorrenza fermandosi, ai pedoni che si accingono ad attraversare sui medesimi attraversamenti pedonali. Lo stesso obbligo sussiste per i conducenti che svoltano per inoltrarsi in un’altra strada al cui ingresso si trova un attraversamento pedonale, quando ai pedoni non sia vietato il passaggio. Resta fermo il divieto per i pedoni di cui all’art. 190, comma 4”. Decurtazione punti sulla patente = 8. Progetti, tecnologie ed iniziative in favore dei pedoni I pedoni sono sempre più al centro dei nuovi progetti urbanistici. Per renderne più sicura la vita ed abbassare il numero di vittime, ancor troppo alto, sono state sperimentate anche nuove soluzioni tecnologiche, progetti educativi e iniziative per la sicurezza. Molte esperienze interessanti per proteggere i pedoni sono state sviluppate dagli enti locali che hanno posto rimedio alla pericolosità di molte strade provinciali o comunali. Gli italiani e la bicicletta: una “relazione pericolosa” Gli ultimi dati, elaborati dall'Asaps - associazione amici polizia stradale dimostrano che da noi muoiono ogni sei mesi un numero di ciclisti pari a quelli che fanno il Giro d'Italia. 204 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali Nel 2005 sono morti 317 ciclisti, con un incremento del 5,7%, in totale controtendenza rispetto al calo generale della mortalità sulle strade che nel 2005 è stato del 4,7%. E non è tutto: in appena 3 anni, secondo un'inchiesta pubblicata sulla rivista dell'Asaps «Il Centauro» sono quasi 1.000 i ciclisti che hanno perso la vita sull'asfalto, con 12.476 feriti, (35.491 in tre anni), ossia il 6% in più rispetto agli 11.766 del 2004. Nel 2005 si sono contate 15 vittime fra i bambini che andavano in bici dagli 0 ai 14 anni. 13 maschi e 2 femmine. Sono state invece ben 161 le vittime fra i ciclisti over 65, pari al 50,8%. Fra gli anziani 122 erano maschi 75,8% e 39 le femmine 24,2%. La percentuale dei ciclisti sul totale delle vittime della strada è passata dal 5,3% al 5,8% dei morti e dal 3,7% al 4% dei feriti. Nel 2008, si sono avuti 288 morti e 14377 ferimenti in bicicletta. Gli incidenti mortali interessano i ragazzi con età inferiore ai 14 anni marginalmente: 10 casi su 288, equivalenti al 3%. Sempre marginale ma leggermente più alta la percentuale di giovani feriti (7%). Seppur le percentuali siano modeste, la maggiore incidenza di traumatismi al capo in incidenti con la bicicletta la si riscontra proprio tra giovani ed anziani. L'incidenza di questi infortuni in bicicletta nella popolazione con più di 61 anni è di circa il 33% e del 17% nella fascia d'età compresa tra gli 0 e i 14 anni, a fronte di un'incidenza media dell'8% tra i ciclisti con età compresa tra i 21 e i 40 anni. Le migliori misure per diminuire gli infortuni, di fronte a questi numeri, sono quelle che incidono sulla velocità dei veicoli motorizzati (zone 30, rispetto dei limiti in città) e sulla tutela degli spazi di mobilità dolce (piste ciclabili in sede protetta e continuità delle stesse nelle aree extraurbane). L'obbligo del caschetto in bici per i minori di 14 anni potrebbe essere una delle possibili soluzioni ma il legislatore, dopo una prima approvazione alla Camera, ha deciso di eliminare questo provvedimento in Senato. Le regioni che contano più vittime restano Lombardia, Emilia Romagna e Veneto, quelle di tradizione ciclistica e con più pianura. Sugli incidenti ai ciclisti, segnala l'Asaps, «incide un traffico più intenso e meno attento verso questa categoria di utenti della strada, con una parte di responsabilità anche degli stessi ciclisti, spesso inosservanti delle più elementari regole della circolazione che vigono anche per loro, ma vengono interpretate in modo approssimativo e disinvolto». Un valido aiuto per la sicurezza dei ciclisti è rappresentato dai progetti educativi che possono essere fondamentali soprattutto per i più giovani 2. Programma delle azioni e delle attività Lavori in corso Il Dipartimento Integrato della Prevenzione di Torino ha partecipato in questi anni al Programma Regionale di prevenzione degli incidenti domestici ed in particolare: • • • Ha preso parte al censimento sull’uso dei seggiolini e delle cinture di sicurezza Ha formalizzato un gruppo di lavoro aziendale con delibera congiunta dei Direttori Generali delle AA.SS.LL. TO1 e TO2. Il gruppo è coordinato dalla dott.ssa Franca Garabello. A Torino è stato organizzato il corso rivolto ai “moltiplicatori dell’azione preventiva” cui hanno fatto seguito momenti di formazione rivolti agli 205 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali istruttori di scuola guida, agli insegnanti che all’interno della scuola attivano la formazione finalizzata al conseguimento della patente di guida per i motorini. Inoltre, il Dipartimento di Torino partecipa al progetto di quadrante, coordinato dall’A.S.L. TO4 orientato all’informazione su “alcol e guida” da parte dei medici legali, da realizzarsi nelle “occasioni opportune” (rilascio e rinnovo della patente, visite per reintegrare alla guida quanti sono incorsi nel ritiro temporaneo del documento di guida. I materiali informativi sono stati, grazie anche alla collaborazione dei Direttori di Distretto, distribuiti presso gli ambulatori di Medicina Legale delle due ASL cittadine ed anche presso gli ambulatori dei MMG e presso le Farmacie. Nel 2008, prima dell’inizio dei lavori con la Medicina Legale, questo Dipartimento ha organizzato un corso di aggiornamento rivolto agli operatori dei Servizi di Medicina Legale, di Alcologia e dei SerT, al fine di rendere più omogenee e complete le conoscenze degli operatori del settore. Il corso è stato realizzato in due edizioni. Questo Dipartimento ha contatti con gli uffici della Provincia che si occupano di “Georeferenziazione” per aprire un possibile canale di comunicazione, confronto e collaborazione. Con le stesse finalità sono iniziati contatti con il comando della Polizia Municipale e, in particolare, con gli Uffici che si occupano di prevenzione dell’incidentalità. 3. Linee di lavoro specifiche 2010-2012 Nell’ambito del percorso di stesura del “Piano cittadino della prevenzione” organizzato dal Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’ASL TO1, il tavolo di lavoro ”Sicurezza ambienti di lavoro” ha definito i seguenti progetti a partire dagli obiettivi indicati dal Piano Regionale della Prevenzione: • Formalizzare un tavolo di lavoro interistituzionale per permettere un confronto costante tra vigilanza e azioni di promozione della salute; inoltre, per creare sinergie su aspetti del problema sui quali intervengono, in momenti successivi forze dell’ordine e strutture sanitarie. Inoltre, i diversi componenti del tavolo potrebbero ragionare sui dati relativi agli incidenti e verificare la possibilità di migliorarne la qualità. • Lavorare sulla prevenzione degli incidenti nei quali restano vittime i pedoni e i ciclisti poiché, anche se l’attenzione è molto focalizzata sulle conseguenze degli incidenti in cui sono coinvolte autovetture, il maggior numero di morti si concentra nelle due categorie sopracitate. Sembra necessario studiare più a fondo la dinamica di questa tipologia di incidenti per poter intervenire in modo mirato con una campagna informativa che metta a fuoco gli aspetti salienti del problema. 206 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali L’albero dei problemi: individuazione e gerarchizzazione dei problemi Sicurezza Stradale Alta Incidentalità per ciclisti e pedoni Aspetti Comportamentali Aspetti strutturali e ambientali Mancato rispetto del Codice della Strada Temporizz azione dei semafori automobilisti Alta Velocità Abuso di sostanze Mancata precedenza ai pedoni Uso improprio dei cellulari Illuminazi one stradale carente Avverse condizioni Meteoreologich e Ciclisti e pedoni Mancato rispetto della segnaletica Uso degli auricolari Albero dei problemi Strisce pedonali poco visibili Ampiezza dei corsi cittadini Strade urbane dissestate Mancato uso di illuminazione adeguata e giubbotiti catarifrangenti 207 Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica del primo intervento individuato Albero degli obiettivi Riduzione incidentalità ciclisti e pedoni Maggiore consapevolezza dei fattori di rischio Campagna di informazione Adesione alle Campagne nazionali di Prevenzione Tavolo di lavoro interistituzionale Dare risalto alle nuove norme del Codice della strada Analisi bibliografica su provvedimenti adottati in altre Città o Stati 208 Miglioramento aspetti strutturali Georeferenziazione incidenti ciclisti e pedoni Città di Torino Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento Finalità del Progetto Obiettivo Generale Logica dell’intervento Obiettivo Specifico 1) Migliorare la consapevolezza dei fattori di rischio 2) Valutare gli aspetti strutturali legati alla semaforizzazione, illuminazione e manutenzione delle strade e strisce pedonali 1. Campagna di Informazione 2. Istituzione/partecipazi one di un tavolo di lavoro interistituzionale Risultati Attesi Attività Indicatori verificabili obiettivamente Mezzi di Verifica Rischi e assunzioni 1) Questionario /focus group su campione di popolazione target dell’intervento 2) Report 1) Dati raccolti dal Servizio 2) Dati di servizio Collaborazio ne di altri enti 1. Definizione Target e programma di lavoro 2. Formalizzazione del tavolo multidisciplinare Report 1)Dati di servizio 2)Atto di formalizzazione Fondi disponibili Riduzione incidentalità ciclisti e pedoni 1) • • • • • 2) • • • Campagna di informazione Analisi Bibliografica Georeferenziazione incidenti avvenuti a Torino Adesione a Campagne Nazionali Sensibilizzazionie dei partecipanti ai gruppi di cammino e al pedibus Monitoraggio e valutazione delle attività Per la formazione del Tavolo multidisciplinare Rapporti con: polizia municipale, Provincia di Torino, Assessorato Trasporti e Viabilità, Ufficio scolastico Provinciale /Scuole, Federconsumatori, Scuole guida Formalizzazione del Tavolo Calendarizzazione delle riunioni Riunione Rappresentanti scuole Guida Collaborazio ne altri Enti con delle Report attività Atto di formalizzazione Calendario riunioni e fogli firma che attestino la partecipazione 209 P Pp P pP Capitolo 8. SCREENING DEI TUMORI DELLA CERVICE UTERINA, DELLA MAMMELLA E DEL COLON RETTO 211 Screening dei tumori 212 Screening dei tumori Componenti COMITATO TECNICO SCIENTIFICO DEL DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE DI PREVENZIONE SECONDARIA DEI TUMORI (DIPARTIMENTO DI SCREENING 1) NEREO SEGNAN – Direttore Dipartimento Interaziendale – AOU San Giovanni Battista della Città di Torino A.S.L. TO1 ETTORE MANCINI - S.C. UVOS MARIA CLARA ZANOTTO - S.C. Attività Consultoriali Torino Est FLAVIO CARNINO - S.C. Ostetricia e Ginecologia Ospedale Martini Dip. Mat. Infantile ELISABETTA SARDI - Direzione Sanitaria Ospedale Valdese ROBERTO DOSIO - S.C. Radiologia Diagnostica Ospedale Valdese LAURA VIBERTI - S.C. Anatomia e Istologia Patologica Ospedale Valdese GIANNI FORNARI - S.C. Oncologia Ospedale Valdese A.S.L. TO2 STEFANO TARAGLIO - S.C. Anatomia Patologica Ospedale Maria Vittoria ARNALDO FERRARI - S.C. Gastroenterologia Ospedale Maria Vittoria MARIA ROSA GIOLITO - S.C. Consultori Familiari e Pediatria di Comunità SERGIO COVERLIZZA - S.C. Anatomia e Istologia Patologica Ospedale Giovanni Bosco SERAFINO RECCHIA - S.C. Gastroenterologia Ospedale Giovanni Bosco CARLO ALBERTO CAMETTI - S.C. Radiologia Ospedale Giovanni Bosco A.O.U. SAN GIOVANNI BATTISTA DELLA CITTA’ DI TORINO ALESSANDRO TIZZANI - Dipartimento di Chirurgia UMBERTO RICARDI - S.C. Radioterapia 1 U LIBERO CIUFFRIDA - S.C. Oncologia Medica 1 MARIA PIA SCHIERONI - S.C. Riabilitazione Funzionale MARIO RIZZETTO - S.C. Gastroepatologia 1 U ALFONSO FRIGERIO - S.S.C.V.D. Senologia di Screening FABRIZIO GILI - S.S.C.V.D. Laboratorio Analisi Screening ALESSANDRO BOIDI TROTTI - S.C. Radioterapia 2 AIROLDI MARIO - S.C. Oncologia Medica 2 ROBERTO ROPOLO - S.C. Fisica Sanitaria 2 ALBERTO FOCO - S.C. Gastroenterologia 2 ANNA SAPINO - S.S.C.V.D. Patologia Senologica e da Screening A.S.O. MAURIZIANO RODOLFO ROCCA - S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Presidio Umberto I di Torino MAURO RISIO - S.C. Anatomia Patologica A.S.O. Ordine Mauriziano Presidio I.R.C.C. di Candiolo O.I.R.M. S. ANNA BRUNO GHIRINGHELLO - S.C. Anatomia Patologica GIANLUCA GREGORI - S.C. Ospedale Ostetricia e Ginecologia Indirizzo Oncologico SAVERIO DANESE - S.S.D. Day Hospital Oncologico ALESSANDRO URGESI - S.C. Radioterapia VINCENZO MARRA - S.C. Radiologia RENZA VOLANTE - S.S.D. Ambulatorio di Colposcopia e Laserchirurgia LEONARDO MICHELETTI - S.S.D. Ambulatori di Patologia Vulvoperineale e B.T.G. 213 Screening dei tumori SCREENING DEI TUMORI, DELLA CERVICE UTERINA, DELLA MAMMELLA E DEL COLON RETTO 1. Analisi del contesto. L’efficacia della prevenzione oncologica attraverso i programmi di screening è ben documentata per quanto riguarda i tumori della mammella, della cervice uterina e del colon retto. Per questi screening esistono raccomandazioni a livello europeo e nazionale. Gli screening oncologici, inoltre, sono inseriti nei Livelli Essenziali di Assistenza ed è attivo, da tempo, un Osservatorio Nazionale Screening che effettua il monitoraggio dello stato di attivazione dei programmi di screening italiani.. Il Piemonte è stato una delle prime Regioni italiane ad avviarli. A Torino il primo programma pilota per lo screening dei tumori femminili data dal 1992. Ne è seguito l’avvio a livello Regionale e nel 2003, sulla base dei risultati dello studio pilota condotto a Torino e Biella è stata decisa l’attivazione del programma di screening dei tumori colo rettali, che è stato anch’esso gradualmente esteso su tutto il territorio regionale. La DGR 111-3632 del 02-08-2006 ha successivamente rimodulato l’organizzazione dei programmi di screening. I programmi di screening organizzati vantano la disponibilità di un percorso diagnostico e terapeutico strutturato e ben definito e consentono un controllo costante delle attività, sia a livello locale che generale; possono quindi offrire alla popolazione un sistema ben collaudato per la prevenzione oncologica volto ad una sempre maggiore integrazione con la parte diagnostico-terapeutica e con la rete oncologica. L’obiettivo principale è quello di ridurre la mortalità (e in alcuni casi l’incidenza) dei tumori attraverso la diagnosi precoce e massimizzando gli effetti favorevoli rispetto a quelli non desiderati (sovradiagnosi, ansia etc). I programmi di screening piemontesi sono basati su round individuale. Questo significa che ogni persona ha una situazione definita. Si viene selezionati per l’invito quando sia trascorso il periodo previsto, quindi il programma invia una lettera a firma del Medico di Medicina Generale alle persone per le quali è maturato l’intervallo, proponendo un appuntamento (modificabile). Si può anche accedere spontaneamente al programma a condizione che il periodismo stabilito per ciascun programma di screening, sia rispettato. I rispettivi intervalli sono: 214 Mammella 45-49 mammografia ogni anno (solo per accesso spontaneo) Mammella 50-69 mammografia ogni due anni (invito attivo o accesso spontaneo) Mammella 70-75 mammografia ogni due anni (solo per accesso spontaneo) Cervice uterina 25-64 Pap Test ogni tre anni (invito attivo o accesso spontaneo) Cervice uterina 65-75 Pap Test per le donne che non abbiano eseguito dopo i 50 anni almeno due test (solo accesso spontaneo). Screening dei tumori Colon-retto: rettosigmoidoscopia (FS) a 58 anni (uomini e donne) o possibilità di sottoporsi al test Ricerca del Sangue occulto nelle feci (FOBT) ogni 2 anni per chi declina l’invito alla FS. Colon-retto: Ricerca del Sangue occulto nelle feci (uomini e donne non invitate nel programma con FS) nella classe di età 59-69. A livello regionale è previsto il raggiungimento della piena copertura della popolazione da parte del programma di screening e l’incremento della proporzione di partecipazione. In effetti, queste sono condizioni essenziali perché via sia un impatto del programma in termini di riduzione di mortalità. Nello screening mammografico, in effetti, i tumori che si riscontrano sono più frequentemente tumori di piccole dimensioni, generalmente a prognosi più favorevole per l’anticipazione diagnostica e quindi con migliori possibilità terapeutiche. Per quanto riguarda lo screening citologico va ricordato che si è riscontrato un notevole effetto protettivo rispetto all’occorrenza del cancro del collo dell’utero nelle donne che avevano partecipato al programma rispetto a quelle che non avevano partecipato. La tabella 1 riporta i dati di popolazione-obiettivo, inviti eseguiti e la proporzione di partecipazione per il Dipartimento di Torino nel 2009. Anno 2009 Popolazione obiettivo Copertura (std 100%) Adesione Mammella Utero Colon Retto Colon Retto (50-69) (25-64) (FOBT 50-69) (FS – 58aa) 121.252 257.774 67.059 11.399 57.4% 97% 84.8% 96.0% 69.8% 45.5% 40.5% 34.6% I livelli di copertura per lo screening mammografico possono essere incrementati nella misura in cui vi sia disponibilità da parte delle Aziende erogatrici all’incremento dei volumi di attività già previsti dal Piano di Riconversione sottoscritto nel 2007 da parte dei Direttori delle Aziende Sanitarie coinvolte e che progressivamente sta trovando applicazione con i Piani di Attività annuali previsti dal DIPST. Per quanto riguarda lo screening per il cervicocarcinoma uterino la copertura è da ritenersi ottimale (97%), anche perché la valutazione dello stesso parametro su base triennale è 103%. Vi sono margini per l’incremento della partecipazione al programma in quanto è noto che una parte della popolazione rivolge la domanda di prevenzione oncologica secondaria al di fuori dei programmi organizzati. Per quanto riguarda i tumori femminili i valori di partecipazione sono comunque superiori a quelli della media italiana (55% per il mammografico, 39,7% per il cervicale) Per quanto riguarda l’attività di screening per i tumori colorettali, l’apertura del centro unificato di screening presso l’ospedale S Giovanni AS ha permesso di garantire un volume di attività sufficiente a garantire la copertura della popolazione bersaglio annuale del programma, mentre la contemporanea riorganizzazione dell’attività nelle altre ASL, ora dedicata alla gestione dei soggetti positivi al test del 215 Screening dei tumori sangue occulto ha permesso di ridurre i tempi di attesa per gli accertamenti e di utilizzare al meglio le risorse disponibili. La priorità di intervento è a questo punto l’attivazione di misure che possano garantire un aumento dell’adesione della popolazione. Contrariamente a quanto si verifica per lo screening dei tumori femminili, non vi è una forte quota di attività spontanea di screening per i tumori colorettali. Si tratta di intervenire principalmente su barriere di tipo culturale e di promuovere un maggiore coinvolgimento dei medici di famiglia. r 2. Risorse e alleanze interne e esterne. Assetto organizzativo. I programmi di screening richiedono per definizione un elevato livello di interdisciplinarietà tra diverse professionalità coinvolte e un elevato livello di integrazione e coordinamento tra Aziende Sanitarie che assolvono il loro mandato di prevenzione oncologica nei confronti dei cittadini. Per questo motivo l’organizzazione cittadina prevede l’esistenza di un Dipartimento interaziendale di Prevenzione Secondaria dei Tumori (DIPST) ed un Comitato Tecnico Scientifico, come riportato in tabella 1, in cui oltre ai componenti sono indicate le Aziende Sanitarie e le relative strutture a vario titolo coinvolte nella realizzazione del programma. (vedi pagina introduttiva). Sulla base del Piano di attività annuale, prodotto dal DIPST e recepito dalle Direzioni Aziendali, le strutture eroganti comunicano periodicamente l’orario di attività ed i volumi previsti all’UVOS che predispone gli inviti in modo da far confluire in modo ottimale le donne invitate presso le sedi in cui l’esame viene erogato. Gli inviti contengono un appuntamento fissato ma modificabile chiamando il Numero Verde 800001100, gestito nell’ambito del Sovracup dell’ASLTO1. A questo numero possono fare riferimento le persone che intendono verificare la possibilità di aderire al programma anche se non invitate. Il numero annuale di inviti e di solleciti è destinato ad incrementarsi parallelamente all’incremento di attività previsto. Le Aziende Sanitarie collaboranti allo screening mettono a disposizione personale e strutture appositamente dedicate ed erogano i test di screening. Ulteriori dettagli sul funzionamento del programma e sui protocolli sono disponibili negli allegati alla DGR 111-3632 del 02-08-2006. 3. Attività in corso E’ previsto un considerevole incremento di attività in attuazione del precedente “Piano di Riconversione” con l’obiettivo di garantire l’invito a tutta la popolazione target ed essendo atteso un incremento della popolazione afferente al programma di screening, stante l’impossibilità ad accedere, per prevenzione secondaria, a canali diversi da questo, come previsto dalla DGR 111-3632 del 02-08-2006. Nel corso degli anni successivi il volume dovrà stabilizzarsi su dimensioni sufficienti a garantire con la corretta periodicità i rispettivi re-inviti. a. Screening Mammografico L’anno 2009 si era concluso con poco più di 31.000 mammografie eseguite. Per l’anno 2010 ne sono stati previsti dal Piano di Attività 50.000 mammografie di 216 Screening dei tumori screening e 3.000 sessioni di approfondimento. Tra le azioni previste l’allargamento delle fasce d’età (45-75 anni) con l’invio di una lettera informativa a tutte le donne di età 45-49 affinché, se lo ritengono, possano aderire al programma di screening e l’assorbimento dell’attività spontanea come previsto dalla DGR 111-3632 del 02-082006. Per sostenere questo incremento nel volume di attività è stato avviato un nuovo centro di screening presso l’ASL TO 1(Osp. Sperino/Oftalmico) ed un altro presso l’ASL TO 2 (S.G. Bosco). Gli esami saranno così distribuiti: AOU San Giovanni Battista via san Francesco da Paola 24.000 AO OIRM S.Anna 11.000 ASL TO 1 10.000 ASL TO 2 5.000 Totale 50.000 b. Screening della Cervice Uterina Il volume di invito è praticamente a regime. Nel 2010 si è previsto di invitare circa 86.000 donne, pari a un terzo della popolazione residente di età 25-64 anni. A questo volume di invito dovrà corrispondere la capacità da parte delle unità di prelievo e dei laboratori a far fronte all’incremento della partecipazione che deriverà dall’applicazione della DGR 111-3632 del 02-08-2006. Nel 2009 le donne sottoposte a screening cervicale erano state poco più di 41.000. E’ quindi indispensabile aumentare le potenzialità di prelievo al fine di evitare intasamenti. Vale la pena di ricordare che il piano di riconversione stesso prevedeva peraltro una potenzialità di 60000 prelievi/anno da raggiungere nel 2008. Per il 2010 è stato previsto di eseguire almeno 50,000 prelievi di cui 27.000 da eseguirsi da parte di unità di prelievo afferenti all’ASL TO1 e 23.000 da unità di prelievo afferenti all’ASL TO2, proporzionalmente determinate in ragione della popolazione obiettivo corrispondente. L’aumento dovrà essere ottenuto mediante un aumento degli orari di apertura nelle stesse UP o con l’apertura di nuove UP. E’ stato avviato il progetto pilota di utilizzo del test per il papilloma virus umano (HPV) come test di screening primario. Si prevede di sottoporre a screening mediante test HPV circa 15,000 donne di età maggiore o uguale a 35 anni. I test verranno eseguiti presso il laboratorio “Centro Unificato Screening Cervice Uterina” diretto dalla Prof. A. Sapino presso l’Azienda San Giovanni Battista di Torino. Il protocollo prevede l’esecuzione, insieme al prelievo per test HPV, di un prelievo per citologia cervicale con allestimento di uno striscio convenzionale. Si prevedono quindi circa 35.000 citologici di primo livello, 15.000 test HPV e 1.000 citologici di triage tutti da eseguirsi presso il “Centro Unificato Screening Cervice Uterina”. Nel 2007 è stato inviato il coloscopia l’1.3% delle donne sottoposte a screening. Nel 2010 si prevede un lieve aumento legato all’adozione del progetto pilota di utilizzo del test HPV. Complessivamente si prevede di inviare in colposcopia il 2% delle donne sottoposte a screening per un totale di circa 980 donne. 217 Screening dei tumori c. Screening Colorettale Screening con sigmoidoscopia E’ in programma l’invito della coorte dei nati nel 1952. Il centro unificato di screening dell’AOU S Giovanni Battista, collocato presso il presidio S Giovanni AS, garantisce un volume di attività sufficiente ad esaminare 4.000 persone nel corso dell’anno, effettuando anche gli approfondimenti indotti (soggetti con sigmoidoscopia positiva invitati ad effettuare la colonscopia). Questo volume di attività è attualmente sufficiente a garantire la copertura della popolazione bersaglio. Screening con FOBT La popolazione bersaglio per il 2010 comprende le coorti di nascita 1949, 1950 e 1941-1944, oltre alla quota (attualmente pari a circa il 20%) di persone che accettano l’offerta del test per il sangue occulto in alternativa alla sigmoidoscopia. Il volume di attività necessario per l’esecuzione degli esami sui soggetti aderenti è stimabile in circa 13.000 test per la ricerca del sangue occulto fecale, che saranno eseguiti dal Laboratorio del presidio S Giovanni AS (SSCVD Laboratorio Analisi Screening). I centri di endoscopia dell’ASO Mauriziano, dell’AOU S Giovanni Battista (prof. Rizzetto) e dell’ASL TO2 (presidi S Giovanni Bosco e Maria Vittoria) confermano la disponibilità di una giornata di screening per settimana, con un volume di attività che arriva fino a 300 colonscopie (ed eventuali accertamenti radiologici indotti) nel corso dell’anno. Tale volume di attività è sufficiente a garantire l’esecuzione tempestiva degli accertamenti indotti dal programma per i soggetti positivi allo screening. 4. Programmazione delle azioni e delle attività per il triennio 2010-2012 nella città di Torino. 1. Valutazione di modelli di integrazione tra prevenzione primaria e secondaria Target Razionale 218 Popolazione bersaglio dei tre interventi di screening nella città di Torino: donne tra 25-64 anni (screening cervicale) donne tra 45-75 anni (screening mammografico); donne e uomini di 58 anni (screening colon retto) Il momento di adesione ad un programma di screening può rappresentare un evento significativo per la salute in grado di motivare gli individui ad adottare spontaneamente comportamenti volti alla riduzione di alcuni fattori di rischio. Il modello che sta alla base di questa ipotesi parte dal presupposto comunemente accettato che alcuni eventi/stimolo (induttori dell’azione) possano incidere sulla decisione individuale di cambiare un comportamento. L’approccio è promettente in quanto: 1. tiene conto delle interrelazioni che sussistono tra i molteplici comportamenti di salute che contribuiscono a determinare gli stili di vita, dei principi comuni che sottostanno alle modalità con cui i comportamenti si configurano e i processi di cambiamento si attuano; 2. ha la potenzialità di produrre un elevato impatto a livello di popolazione, quando vengono utilizzate metodologie adeguate di reclutamento, poiché permette di affrontare molteplici fattori di rischio attraverso un unico programma e di fare leva sulle sinergie che possono attivarsi tra diversi comportamenti e relativi processi di cambiamento; Screening dei tumori 3. poiché una unica azione può affrontare più aspetti degli stili di vita, questo tipo di interventi possono avere una costo-efficacia maggiore e un impatto superiore rispetto a quelli che affrontano comportamenti singoli. L’intervento si propone di valutare l’efficacia dell’utilizzo del momento di screening per veicolare informazioni ed interventi in grado di modificare alcuni stili di vita (alimentazione, attività fisica, fumo) nella popolazione torinese. Azioni previste per Verranno estesi a tutti i programmi di screening degli interventi di la città di Torino prevenzione primaria sul modello di quello che si sta facendo nell’ambito dello studio pilota STI.VI. In specifico verranno proposti interventi attivi di modificazione dell’alimentazione, attività fisica e dell’abitudine al fumo tramite corsi teorici e pratici che portino ad un miglioramento dello stile di vita attraverso l’indicazione di percorsi agevolati e di facile attuazione. Verrà data particolare attenzione alla valutazione degli outcomes intermedi (valutazione della partecipazione, mantenimento dello stile di vita a medio e lungo termine)e finali (impatto in termini di morbilità e mortalità) ed alla messa a punto di modelli di integrazione e sinergia tra prevenzione primaria e programmi regionali di screening, che vedano il coinvolgimento di tutti i professionisti sanitari impegnati nei due settori (laboratori di prevenzione). 2. Interventi sulla popolazione immigrata (regolare e non) invitata a partecipare ai programmi cittadini di prevenzione oncologica Target Popolazione immigrata invitata a partecipare ai tre interventi di screening. Razionale La presenza di immigrati in Piemonte è in continua crescita e a Torino si registra la maggiore concentrazione. Su un totale di quasi un milione di torinesi, 125.000 circa (13.6%) sono stranieri. In particolare, le donne straniere residenti in città sono circa 50.000 e rappresentano il 10.5% della popolazione femminile della città. A questi numeri occorre aggiungere la quota di stranieri irregolari. Dai dati dell’Ufficio Statistica del comune di Torino (aggiornati al 1 giugno 2010), le donne straniere provengono soprattutto da Marocco, Perù, Albania, Moldavia, Cina. Relativamente al programma regionale di screening (in particolare screening mammografico e citologico) risulta che le donne straniere in possesso del permesso di soggiorno partecipano in percentuale inferiore ai due screening rispetto alle donne italiane. Considerando la città di Torino, per quanto riguarda lo screening citologico, nonostante molte donne straniere siano originarie di paesi dove l’incidenza del carcinoma cervicale è molto più alta che in Italia, esse partecipano allo screening circa il 5-7% in meno rispetto a quelle italiane. I dati del 2008 indicano un’adesione per le donne straniere del 34% contro il 41% di quelle italiane. Inoltre un elevato numero di donne migranti è più facilmente esposto ad infezioni sessualmente trasmesse. Per quanto riguarda, invece, lo screening mammografico, nel 2008, a Torino, le donne straniere hanno aderito circa il 15% in meno rispetto alle donne italiane (53% vs 69%). Azioni previste per • la città di Torino Valutazione delle differenze nella partecipazione agli screening da parte della popolazione straniera, indagandone le motivazioni della 219 Screening dei tumori • • • • non adesione, percezioni, attitudini e valori; Sensibilizzazione e formazione degli operatori coinvolti nei vari livelli nei programmi di screening; Pianificazione di strategie informative e comunicative per favorire la partecipazione delle donne straniere allo screening; Integrazione del percorso di screening con gli altri servizi sociosanitari della città; Valutazione del fenomeno dell’immigrazione irregolare e la pianificazione di specifiche strategie in questa direzione. Fondamentale sarà monitorare ed analizzare costantemente l’evoluzione del fenomeno migratorio e seguire la stabilizzazione delle diverse nazionalità. Tale monitoraggio permetterà di mettere meglio a fuoco le esigenze degli immigrati e di elaborare migliori strategie per favorire, partendo dal punto di vista del diritto alla salute, il consolidarsi di un sentimento di comune appartenenza civica. 3. Integrazione dello screening oncologico spontaneo nel percorso organizzato di Prevenzione Serena. Incremento e mantenimento dei volumi di attività in funzione delle esigenze derivanti dalla piena applicazione della DGR 111-3632 del 02-08-2006 Target Razionale Popolazione bersaglio dei tre interventi di screening nella città di Torino: donne tra 25-64 anni (screening cervicale) donne tra 45-75 anni (screening mammografico); donne e uomini di 58 anni (screening colon retto) La DGR 111-3632 del 02-08-2006 ha previsto la razionalizzazione dell’offerta della prevenzione secondaria dei tumori richiedendo il raggiungimento (ed il mantenimento) della piena offerta di prevenzione secondaria dei tumori entro i programmi di screening organizzato e di riservare contestualmente gli altri canali di accesso ai test di screening (es. specialistica ambulatoriale) ai soggetti sintomatici o comunque in diversa condizione da quella della richiesta per prevenzione. Per ulteriori dettagli si rinvia alla circolare del 22 febbraio 2010 della Regione Piemonte. Azioni previste per Incremento dell’attività di screening. Per tutti e tre gli screening la città di Torino attivi è previsto il progressivo incremento dei volumi di attività. Progressiva riduzione dell’accessibilità per prestazioni di prevenzione secondaria oncologica a canali di erogazione diversi dallo screening organizzato istituzionale secondo quanto previsto dalla DGR 111 e dalla successiva circolare del 22 febbraio 2010 Formazione: incontri e attività formative in tal senso sono da tempo già state realizzate. Occorre tuttavia che siano continuate e rinforzate o Con i MMG o Con gli operatori dello screening o Con gli amministrativi addetti a CUP e SovraCup Monitoraggio attività prescrittiva 220 P Pp P pP Capitolo conclusivo PROPOSTE E APPROFONDIMENTI 221 P Proposte e approfondimenti PROPOSTE e APPROFONDIMENTI La Salute Mentale Il Piano Sanitario Regionale considera la promozione della salute mentale un ambito di intervento da includere all’interno delle azioni di prevenzione. Si vuole definire una proposta di approfondimento di un obiettivo di salute non ancora sufficientemente definito sia a livello regionale sia a livello locale. Nell’ambito della salute mentale gli interventi previsti riguardano la pianificazione di azioni che possano favorire la realizzazione degli indirizzi formulati dal piano di prevenzione regionale. In particolare si intende incoraggiare la programmazione di progetti condivisi tra Dipartimento di Salute Mentale e Dipartimento Integrato della Prevenzione, prendendo l’avvio dalle Linee di Indirizzo Locali, e sostenendo piani di azione formulati secondo un approccio integrato tra promozione/prevenzione in salute mentale e le attività di promozione della salute in generale. In questa logica diviene allora cruciale anche il coinvolgimento di altri soggetti: o o o o o Dipartimento di Patologia delle Dipendenze; Dipartimento Materno Infantile con la Neuropsichiatria Infantile; Dipartimento Salute degli Anziani; Servizi Sociali della Città di Torino; Associazioni. Nello specifico dell’A.S.L. TO1 e TO2 si dovrà organizzare una strategia per articolare modalità di lavoro congiunte tra i diversi soggetti tenendo conto che, allo stato attuale, nel campo della salute mentale la prevenzione e la promozione della salute sono percepite come lontane dai problemi del mondo reale dei servizi. Una prima fase del lavoro pertanto ha riguardato l’identificazione delle modalità con cui questi soggetti possano dialogare per identificare una scala di obiettivi prioritari, senza che questo gravi in maniera importante sul carico degli operatori. L’attività prevista, che si avvale del sostegno e della consulenza DORS, al momento riguarda la ricerca bibliografica e la ricognizione in merito agli interventi efficaci sul tema della depressione considerato dalla legislazione europea come prioritario. È inoltre interesse del Dipartimento Integrato della Prevenzione impiegare risorse per approfondire i temi della salutogenesi e della resilienza nel campo della salute mentale. Su questi due aspetti e sulla metodologia di lavoro dopo aver attivato una giornata di riflessione e di scambio tra Dipartimenti di salute Mentale e altri soggetti interessati si sono identificate alcune azioni specifiche partendo dalle evidenze scientifiche. In effetti nel campo della promozione della salute mentale le evidenze di efficacia sottolineano come quest’ultima dipenda in larga misura dalla capacità di attivare strategie di collegamento intersettoriali tra servizi: sociali, educativi e sanitari 223 Proposte e approfondimenti secondo una logica che oltrepassa il dualismo salute/salute mentale e si orienta piuttosto a considerare l’equilibrio psichico come determinante per la salute fisica. Nello specifico le azioni che vengono suggerite e sottoscritte dagli stati membri nel Patto Europeo per La Salute Mentale riguardano 5 ambiti considerati prioritari: Prevenzione della depressione e del suicidio Salute mentale tra i giovani e nel settore dell’istruzione Salute mentale sul lavoro Salute mentale negli anziani Lotta contro la stigmatizzazione e l’esclusione sociale Tali ambiti di intervento sono declinati attraverso l’ indicazione di azioni raccomandate che presentano notevoli punti di raccordo con i progetti di promozione alla salute che intervengono in particolare nel campo degli stili di vita, della salute negli adolescenti, della genitorialità. Questa comunanza di argomenti non solo mette in luce come il tema della salute mentale costituisca un aspetto trasversale e comune a molti progetti di prevenzione , ma identifica anche cornici di lavoro, quadri concettuali ampi che introducono dei modi di pensare, di vedere e di vedersi differenti, prassi di lavoro, integrate fra diversi servizi, concentrate sui temi trasversali della salutogenesi e resilienza Da qui la necessità di connettere i diversi attori e di delimitare un ambito entro cui possano prendere consistenza alcune azioni integrate specifiche TIPOLOGIA DEL PROGETTO Prevenzione della depressione e del suicidio: programma di intervento integrato con il coinvolgimento dei medici di medicina generale 224 TARGET Medici Di Generale Medicina RAZIONALE Progetto di ricerca condotto e sostenuto dal Centro Studi e Ricerche in Psichiatria e i cui obiettivi sono: OBIETTIVO GENERALE Assumendo la centralità della medicina generale sulle attività di riconoscimento e gestione della depressione, l’obiettivo generale è arrivare a implementare le migliori strategie per migliorare il riconoscimento precoce e il trattamento appropriato della depressione, come pure del rischio di suicidio, che il Centro Studi e Ricerche in Psichiatria ha già provveduto ad identificare, attraverso revisioni mirate della letteratura scientifica già disponibile (sulla scia degli obiettivi già finanziati dal Ministero della Salute, attraverso il CCM). OBIETTIVO SPECIFICO 1 Aumentare la capacità degli operatori sanitari della medicina generale a. di individuare precocemente, attraverso strumenti specifici P Proposte e approfondimenti di screening a livello di popolazione, sia la depressione sia il rischio di suicidio (nelle aree coinvolte); b. di trattare in modo appropriato la depressione. Promuovere la capacità di monitoraggio dei casi di tentato suicidio da parte dei Dipartimenti di Salute Mentale, in stretta collaborazione con i Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione. OBIETTIVO SPECIFICO 2 Favorire il riconoscimento della depressione come disturbo concomitante, riducendo, in tal modo, le conseguenze sfavorevoli che essa determina in numerose patologie mediche croniche (in particolare sul piano della adesione e della continuità di trattamento). Gruppo di lavoro sui temi della salutogenesi e resilienza Promuovere la resilienza Operatori dei servizi sanitari, Operatori dei servizi sociali, educativi, Medici di medicina generale Adolescenti Genitori OBIETTIVO SPECIFICO 3 Promuovere la capacità di informazione dei pazienti e delle famiglie sulla depressione e sulle strategie di prevenzione del suicidio. Promuovere l’attenzione dell'opinione pubblica sugli stessi temi attraverso materiale informativo per gli organi di informazione. Attivazione, in sinergia con il centro di documentazione DORS, di un gruppo che lavori alla ricerca di documentazione su salutogenesi epromozione della salute mentale; il gruppo avrà il compito di facilitare i servizi nell’accesso alle conoscenze, di diffondere la documentazione, di proporre iniziative di formazione di introdurre valutazioni di fattibilità dei progetti resilienza ed evidenze nel campo della Azioni per la promozione dei fattori di resilienza : attenzione ai temi della salute mentale nei progetti di prevenzione che riguardano stili di vita, adolescenti e genitorialità. In concreto prevedere uno stretto raccordo operativo tra promozione della salute e promozione della salute mentale nei progetti in atto (Es. genitori 225 Proposte e approfondimenti 226 Documentare e Valutare gli esiti degli interventi di Promozione della Salute Mentale Operatori dei servizi sanitari, Operatori dei servizi sociali, educativi, Medici di medicina generale Promuovere la salute mentale e il Benessere Organizzativo Operatori dei servizi sanitari, Operatori dei servizi sociali, educativi, Medici di medicina generale Promuovere l’inclusione degli stakeholders nella valutazione dei servizi, le cure no restraint, le collaborative care con medici di medicina generale. Operatori dei servizi sanitari, Operatori dei servizi sociali, educativi, Medici di medicina generale Stakeholders dei servizi di salute mentale più,Guadagnare salute negli adolescenti, progetti di life skills education) La ricognizione continua delle attività di promozione della salute con particolare attenzione nei confronti di progetti che riguardano lo sviluppo e il sostegno alla genitorialità, l’inserimento nella progettazione curriculare di piani di apprendimento di abilità socioemotive, la salute degli anziani nelle istituzioni, le collaborative care. Ogni servizio ,direttamente, o con il supporto del dipartimento integrato di prevenzione ,potrebbe curare l’inserimento di progetti nella banca dati PROSA, cercando così di costruire ponti e connessioni con il Centro di documentazione DoRS allo scopo di incoraggiare approfondimenti metodologici rivolti in particolare alla valutazione degli esiti. Azioni dirette a favorire il benessere organizzativo: lavorare in sinergia con il servizio prevenzione e protezione perché si identifichino i settori con elevato rischio di stress lavoro correlato sostenendo e partecipando all’attivazione delle misure protettive verso gli operatori. Azioni dirette a favorire processi in grado di introdurre svolte innovative nelle situazioni organizzative come progetti di inclusione degli stakeholders nella valutazione dei servizi, le cure no restraint, l’integrazione e le collaborative care con il mondo dei servizi non sanitari o quantomeno non psichiatrici