Modulo ricorso visite mediche

Alla A.S.L. TO1
S.C. PREVENZIONE E SICUREZZA
DEGLI AMBIENTI DI LAVORO
Via Alassio, 36/E
10126 – TORINO
Il/La Sottoscritto/a ___________________________________ , nato/a a ____________________
il ________________ , residente in _______________ ,via _________________________ , n.____
Tel._______________ , dipendente della Ditta _________________________________________,
sita in Torino, via _____________________________________________________ , n.________ ,
con mansione di___________________________________________________, presenta istanza di
RICORSO
ai sensi dell’art. 41, comma 9, D.Lgs 81//2008, avverso il giudizio espresso dal Medico Competente
in data ____/____/________
A tal fine si allega ( barrare la casella che interessa) :
giudizio di idoneità ;
documentazione sanitaria aziendale;
documentazione medica personale;
osservazioni proprie e relativa documentazione;
altro.
Torino, ____/____/________
Firma ___________________________
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