Dichiarazione convivenza di fatto

Al Sindaco del Comune di Grottammare
DICHIARAZIONE DI COSTITUZIONE DELLA CONVIVENZA DI FATTO
(ai sensi dell’art. 1, commi 36 e seguenti, della legge 20 maggio 2016, n. 76)
I SOTTOSCRITTI
Cognome
Nome
Data di nascita
Sesso
M
F
Cittadinanza
Luogo e Stato di nascita
Codice Fiscale
Cognome
Nome
Data di nascita
Sesso
M
F
Cittadinanza
Luogo e Stato di nascita
Codice Fiscale
CHIEDONO
di costituire una convivenza di fatto ai sensi della legge n. 76 del 20 maggio 2016 e a
tal fine, consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi
degli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARANO
- di essere residenti e coabitanti in
Via/Piazza
Scala
Numero civico
Interno
Piano
- di essere uniti stabilmente da un legame affettivo di coppia e di reciproca assistenza
morale e materiale;
- di non essere vincolati da rapporti di parentela, affinità o adozione, da matrimonio
o da unione civile tra loro o con altre persone;
- di essere a conoscenza del fatto che, qualora cessi la situazione coabitazione o di
residenza di uno dei soggetti o in caso di matrimonio o unione civile, l’ufficio proverà
alla cancellazione d’ufficio della convivenza di fatto.
Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune
Via/Piazza
Telefono
Fax
Grottammare, _______________.
Provincia
Numero civico
Cellulare
e-mail/Pec
Firma dei dichiaranti
__________________________
__________________________
“Dichiariamo di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs 196/2003,
che i dati personali conferiti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data __________________________
Firme______________________________
_______________________________________
Si informa che il titolare del trattamento è il Comune di Grottammare e che il responsabile del
trattamento è il Responsabile di Area dell'Ufficio competente, secondo gli atti di organizzazione
vigenti.
Orari suggeriti per l’accertamento prescritto ai fini della verifica della coabitazione:
o il mattino fino alle ore ……………………….…
o il pomeriggio dalle ore …………………………….……. alle ore ……………………..
o il fine settimana dalle ore ………………………………. alle ore ……………………..
COMUNICAZIONE DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO
- Responsabile del procedimento: Francesca Del Zompo;
- Ufficio in cui si può prendere visione degli atti: Ufficio Anagrafe;
- data entro la quale deve concludersi il procedimento: decorsi 45 giorni dalla data di
ricevimento.
Salvo diversa comunicazione, la richiesta si intenderà tacitamente accolta.
Avverso all’eventuale provvedimento negativo è ammesso ricorso al Prefetto entro il termine
di 30 gg. dalla data della notifica.
Grottammare ___________.
L’UFFICIALE DI ANAGRAFE
___________________________
MODALITA’ DI PRESENTAZIONE
La dichiarazione di costituzione della CONVIVENZA DI FATTO deve essere sottoscritta dai conviventi che
dovranno altresì allegare copia di un documento di riconoscimento.
IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE COMPILATO, SOTTOSCRITTO E PRESENTATO:
• personalmente, allo sportello anagrafe del comune sito in Via N. Capriotti n.59, nei seguenti orari:
- tutti i giorni dal lunedì al venerdì dalle ore 9,00 alle ore 13,30
- il martedì e il giovedì anche dalle ore 16,00 alle ore 18,00
- il sabato dalle ore 8,15 alle ore 10,45
• per posta mediante raccomandata, al seguente indirizzo: Comune di Grottammare, Ufficio Anagrafe –
63066 Grottammare
• via fax al seguente numero dell'ufficio anagrafe: 0735/739243;
• per via telematica,:
1. posta elettronica certificata: [email protected]
2. posta elettronica ordinaria: [email protected]
(con allegata la dichiarazione recante la firma autografa e la copia dei documenti d'identità dei dichiaranti
acquisite mediante scanner oppure firmate con firma digitale)
Per ulteriori informazioni:
http://www.comune.grottammare.ap.it o Ufficio Anagrafe tel. 0735/739206