Modello richiesta ossario

COMUNE DIGROTTAMMARE
Provincia di Ascoli Piceno
Via G. Marconi n.50, tel. 0735.7391
www.comune.grottammare.ap.it
DOMANDA DI ASSEGNAZIONE
OSSARIO CIMITERIALE
DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DI OSSARIO
Marca
da bollo
NEL CIMITERO COMUNALE DI GROTTAMMARE
€ 16,00
Il / la sottoscritto / a ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
nato/a a …………………………………………..........................................… Prov. …………….... il ……….……........................
residente nel Comune di …………………………………………….……………………………………………………… Prov. ……………....
via ………………………………………………………………………………………………….………………… n. ………………………………………
C.F. ……………………………………………….. tel. abitazione e cellulare …………….……..….…………..………………..……..………
CHIEDO
Di poter avere in concessione l’ossario cimiteriale n. ………………….. onde poter provvedere al collocamento dei
resti di
1) Nome …………………………………………………….….. Cognome ………………………….……………………………………………….
nato/a a …………………………………………………………………. il …………………………………………………………………………….
deceduto/a a ………………………………………………………. il …………………………………………………………………………….
2) Nome …………………………………………………….….. Cognome ………………………….……………………………………………….
nato/a a …………………………………………………………………. il …………………………………………………………………………….
deceduto/a a ………………………………………………………. il …………………………………………………………………………….
DICHIARA
Di aver preso visione
-
del regolamento comunale di polizia mortuaria, servizi cimiteriali e trasporti funebri;
-
del corrispettivo e della durata della concessione, decorrente dalla stipula dell’atto, salvo diversa
durata prevista dal Regolamento comunale di polizia mortuaria vigente al momento della successiva
stipula dell’atto;
Servizio Segreteria e Affari Generali, Contratti, Concessioni Cimiteriali, Legale,
Progetti per l'Obiezione Civile, Occupazioni di Suolo Pubblico, Protocollo, Centralino, Pari Opportunità.
Responsabile di Area: dott. Giovanni Tosti - Responsabile di Servizio: dott. Igor Vita
Tel. 0735-739.277/213/226 Fax 0735-739226
[email protected]
Touring Club
Guida Blu
Legambiente
COMUNE DIGROTTAMMARE
Di essere a conoscenza che:
- eventuali false dichiarazioni, oltre alle sanzioni previste dalle leggi
vigenti, comporteranno
l’annullamento della concessione;
- il concessionario è tenuto al pagamento dei diritti di segreteria, delle spese di scritturazione e della/e
marca/marche da bollo da applicare all’atto di concessione, secondo gli importi in vigore al momento
della stipula;
- ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e successive modifiche (tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali) si provvede all’informativa di cui al comma 1 dello stesso
articolo facendo presente che il trattamento dei dati personali (registrazione, organizzazione,
conservazione), svolto con strumenti informatici e/o cartacei idonei a garantire la sicurezza e la
riservatezza dei dati stessi, potrà avvenire sia per le finalità correlate alla richiesta di concessione e
all’instaurazione del rapporto contrattuale, sia per finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo.
La comunicazione dei dati conferiti a soggetti pubblici o privati sarà effettuata nei soli casi e con le
modalità di cui al D. Lgs. 196/2003. Il Responsabile del trattamento dei dati personali è individuato nella
persona del Responsabile del procedimento.
Di impegnarsi a versare, prima del collocamento dei resti, la somma relativa al costo della concessione per la
fila richiesta.
Si allega documento di identità in copia fotostatica.
Grottammare, li ________________
FIRMA
Servizio Segreteria e Affari Generali, Contratti, Concessioni Cimiteriali, Legale,
Progetti per l'Obiezione Civile, Occupazioni di Suolo Pubblico, Protocollo, Centralino, Pari Opportunità.
Responsabile di Area: dott. Giovanni Tosti - Responsabile di Servizio: dott. Igor Vita
Tel. 0735-739.277/213/226 Fax 0735-739226
[email protected]
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