Miomectomia laparoscolpica Todi 12.6.201[...]

HIGHLIGHTS IN GINECOLOGIA ED OSTETRICIA
Todi, 12 giugno 2015
LA MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA:
INDICAZIONI E LIMITI
PL Narducci
Ospedale S.Giovanni Battista Foligno
SC Ost Gin Foligno
MANAGEMENT DEI FIBROMI
UTERINI
3 motivi di attualità :
•
•
Nuove terapie mediche
Obiettivo : essere sempre più
conservativi
•
Miomi e Sarcomi
SC Ost Gin Foligno
NUOVE TERAPIE MEDICHE
Fertil Steril 2014
SC Ost Gin Foligno
NUOVE TERAPIE MEDICHE
Ulipristal consentirà un maggior
ricorso alla chirurgia mininvasiva o
addirittura porterà alla scomparsa
della terapia chirurgica ?
SC Ost Gin Foligno
OBIETTIVO : SEMPRE PIU’ CONSERVATORI
Il nostro primo obiettivo dovrebbe essere quello di
ridurre il numero di isterectomie , a prescindere
dall’approccio chirurgico, proponendo in alternativa
alla paziente metodi conservativi.
I miomi la indicazione più frequente all’isterectomia 38,1% ;
1 miomectomia per 6 isterectomie ( sino agli anni ‘ 80 )
SC Ost Gin Foligno
PREVALENZA DEL SARCOMA UTERINO
1 su 10000 miomi ( ??? )
FDA : 1 SU 352 miomi
1 su 769 miomi in donne sotto i 50 anni
1 su 65 miomi in donne sopra i 60 anni
JAMA SURGERY 2015
SC Ost Gin Foligno
SC Ost Gin Foligno
Attenta valutazione della paziente e precisa
diagnosi per un corretto management
•
•
•
•
Criteri clinici di rischio
Protocollo e criteri ecografici
Esami ematologici
Protocollo ed analisi con MRI ( per casi alto
rischio)
• Appropiato consenso informato
SC Ost Gin Foligno
MANAGEMENT & TRATTAMENTO DEI FIBROMI
*Spesso non necessario alcun trattamento ; follow-up
*Trattamento se : sintomatici; per fertilità; particolari caratteristiche del fibroma
( volume, andamento nel tempo, pattern ecografico )
*Quale trattamento ? In base a: età e condizioni generali;
caratteristiche diagnostiche;
preferenza della paziente
*Alla base : SICUREZZA DIAGNOSTICA
COUNSELING ( onesto e dettagliato a 360° )
SC Ost Gin Foligno
TERAPIA DEI FIBROMI
NON CHIRURGICA
CHIRURGICA
MININVASIVA
medica
UAE
MRgFUS
conservativa ( miomectomia )
ISC, vaginale, LPS, mini LPT
demolitiva ( isterectomia )
vaginale, LPS, mini LPT
SC Ost Gin Foligno
TERAPIA NON CHIRURGICA DEI FIBROMI
SC Ost Gin Foligno
SC Ost Gin Foligno
SC Ost Gin Foligno
TERAPIA NON CHIRURGICA DEI FIBROMI
FARMACOLOGICA: può in molti casi alleviare i sintomi correlati alla presenza
del fibroma e/o permettere una temporanea riduzione volumetrica dei
fibromi, ma non è in grado di portare a guarigione della patologia e non è
priva di effetti collaterali
RADIOLOGICA: la selezione ed elegibilità delle pazienti è effettuata dal
ginecologo. Indicata per fibromi sintomatici, in epoca premenopausale,
senza desiderio di fertilità, con desiderio di conservare l’utero e di non
sottoporsi a terapia chirurgica (o con controindicazioni alla chirurgia).
Precisi criteri di selezione e di esclusione. Preciso counseling.
BE CAREFUL !
SICUREZZA DIAGNOSTICA PERCHE’ NON C’E’ DIAGNOSI ISTOLOGICA
SC Ost Gin Foligno
TERAPIA CHIRURGICA DEI FIBROMI
CONSERVATIVA O DEMOLITIVA
SEMPRE MININVASIVA
*VAGINALE ( miomectomia o isterectomia )
*ISTEROSCOPICA (miomectomia resettoscopica )
*LAPAROSCOPICA ( miomecomia o isterectomia totale )
*MINILAPAROTOMICA ( miomectomia o isterectomia totale )
SC Ost Gin Foligno
TERAPIA CHIRURGICA DEI FIBROMI : QUANDO ?
*Sintomatici e fallimento terapia non chirurgica
*Condizioni particolari ( volume; crescita; caratteristiche
ecografiche; ubicazione; sintomatologia rilevante)
*Obiettivo riproduttivo
SC Ost Gin Foligno
SC Ost Gin Foligno
TERAPIA CHIRURGICA DEI FIBROMI
*Più conservatori che demolitori
*Sempre con mininvasività chirurgica ( evidenza di
vantaggi con via vaginale e laparoscopica)
*Accorgimenti tecnici per rendere mininvasivo
anche l’approccio laparotomico
*Precisione nella diagnosi (LM vs LMS) per giusto
approccio chirurgico (morcellazione)
*Inutilità della robotica
*No isterectomia subtotale
SC Ost Gin Foligno
Miomectomia: controversie in merito alla
morcellazione
1995
FDA approva la morcellazione
2012
PLOSE ONE incidenza inaspettati leiomiosarcomi 0,09%
2013
Amy Reed morcellazione di fibroma poi risultato sarcoma
2013
Wall Street Journal pubblica la campagna contro la morcellazione
2013
SGO statement : no morcellazione
2014
FDA rischio 1 su 352. Stop alla morcellazione
2014
Johnson & Johnson ritira i suoi morcellatori
2014
ACOG, AAGL, ESGE, ISGE statements in risposta alla FDA
2015
Non più assicurabili gli interventi che prevedono la morcellazione
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LAPAROSCOPIA ROBOTICAMENTE
ASSISTITA
Superare alcune difficoltà della laparoscopia
agevolando l’operatore
Possibilità di incrementare la chirurgia
mininvasiva
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ROBOTIC SURGERY IN GYNECOLOGY: AN UPDATED SYSTEMATIC REVIEW
Escobar PF et al Obstet Gynecol Int 2011
• Tempi operatori
• Outcomes clinici simili (perdita ematica, complicanze, degenza)
• Costi per la procedura
(2600 $)
• Costo investimento iniziale
• Costo manutenzione
più facile la sacrocolpopessi?
più facile l’isterectomia radicale?
Ancora non è possibile definire una superiorità della robotica
SC Ost Gin Foligno
ACOG Issues Guidelines for Robot-Assisted Gynecologic
Surgery
Obstet Gynecol. 2015
• Nessuna evidenza di benefici rispetto alla laparoscopia
• Necessaria comunque esperienza in laparoscopia
• Necessario adeguato training
• Segnalazioni di “guasti meccanici” con pericolo anche mortale
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ISTERECTOMIA SUBTOTALE O SOPRACERVICALE (SCH)
Gor H et al HYSTERECTOMY ACOG 2012
Kives S et al SUPRACERVICAL HYSTERECTOMY J.O.G. Can 2010
La SCH non dovrebbe essere raccomandata come tecnica superiore alla TH
e comunque se SCH:
follow-up
possibilità di trachelectomia
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MIOMECTOMIA
SC Ost Gin Foligno
MIOMECTOMIA
•
•
•
•
Vaginale
Isteroscopica
Laparoscopica
Laparotomica
SC Ost Gin Foligno
MIOMECTOMIA: INDICAZIONI
•
•
•
•
•
Severità dei sintomi
Caratteristiche del fibroma
Fattore età
Finalità riproduttiva
Desiderio di presevare fertilità o utero
SC Ost Gin Foligno
MIOMECTOMIA: CONTROINDICAZIONI
• Possibile presenza di k endometrio o sarcomi
• Generalmente in gravidanza
• Sintomatici in donne non più desiderose di
prole o di presevare l’utero
• Nelle pazienti asintomatiche
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MIOMECTOMIA: WORKUP (1)
ACOG , ESGE , AAGL , ISGE Statments (2014)
SEGi (2015) :
• Accurata valutazione preoperatoria
• Counseling su rischi, benefici, trattamenti
alternativi
• Consenso informato
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WORKUP (2)
• FATTORI DI RISCHIO : età, stato menopausale,
volume uterino, rapida crescita uterina,
tamoxifene, radiazioni pelviche, condizioni
ereditarie ( S. di Lynch; leiomiomatosi
ereditaria; cancro cell renale )
• LDH isoenzima 3 elevato
• ECOGRAFIA TA e TV
• MRI ( solo nei casi sospetti )
SC Ost Gin Foligno
WORKUP (3) : PROTOCOLLO E CRITERI
ECOGRAFICI
• N° fibromi
• Volume fibroma
• Eco pattern (omogeneo-disomogeneo,
calcificazioni, colliquazione
necrotica/emorragica)
• POWER DOPPLER COLOR SCORE
vascolarizzazione centrale e periferica ( da 1 a
4 x 2 ) (non apprezzabile; lieve; moderata;
notevole)
SC Ost Gin Foligno
WORKUP (4): ALGORITMO
PREOPERATORIO
• Clinica + ecografia +LDH3
BASSO RISCHIO
miomectomia laparoscopica
• Clinica + ecografia + LDH3
SOSPETTO
valutazione con MRI
MRI
alto rischio
laparotomia
MRI
basso rischio
miomectomia
laparoscopica
con bag
SC Ost Gin Foligno
WORKUP (5) : CONSENSO
• Rischio potenziale di morcellazione di un
leiomiosarcoma
• Rischio da contrapporre ai benfici della MIS
rispetto alla laparotomia
SC Ost Gin Foligno
SC Ost Gin Foligno
SC Ost Gin Foligno
SC Ost Gin Foligno
SC Ost Gin Foligno
MIOMECTOMIA
LAPAROSCOPICA VS LAPAROTOMICA
Sempre preferibile laparoscopica:
vantaggi mininvasività chirurgica
stessi tempi
stessi risultati per : recidive di miomi
gravidanze
rotture d’utero
modalità parto
SC Ost Gin Foligno
SC Ost Gin Foligno
SC Ost Gin Foligno
MORCELLAZIONE DEL MIOMA
• Accurata toilette post morcellazione ( miomi
parassiti )
• Morcellazione in endobag
• Morcellazione a freddo ed asportazione con
endobag o per via colpotomica o con
allargamento breccia trocar
SC Ost Gin Foligno
SC Ost Gin Foligno
SC Ost Gin Foligno
CONTROINDICAZIONE ALLA
MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA
In relazione all’esperienza dell’operatore
• Volume fibroma ? (> 12cm)
• Numero fibromi ? ( > di 6 )
• Localizzazione ? elevato numero di piccoli fibromi
intramurali di difficile individualizzazione in laparoscopia
anche con corretta mappatura ecografica pre o intra
operatoria
• Sospetto per leiomiosarcoma
• Sospetto per adenomiosi
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MIOMECTOMIA LAPAROTOMICA
Nei casi in cui è controindicata la laparoscopia
NB: minilaparotomia con accorgimenti di
mininvasività chirurgica
SC Ost Gin Foligno
OSPEDALE DI FOLIGNO
*Servizio ecografia ginecologica oncologica di 2° livello
*Terapia non chirurgica radiologica (UAE e MRgFUS)
*Terapia chirurgica mininvasiva (vaginale,
isteroscopica, laparoscopica, minilaparotomica)
SC Ost Gin Foligno
OSPEDALE DI FOLIGNO
*Strategia management (selezione, elegibilità, counseling)
*Analoghi Gn Rh : mai
*Ulipristal : se grave anemia e/o programmazione intervento
*MRgFUS n° 18 casi ( dal 2013 ) di cui 10 poi operati
*UAE n° 2 casi
*Miomectomie ( in media 95 /anno ) prevalentemente
laparoscopiche , ma : 86% nel 2013 e 75% nel 2014 (effetto
FDA e SGO warning e AAGL, ACOG, ESGE, ISGE statements su
morcellazione / leiomiosarcoma
prudenza nei casi
sospetti e quindi minilaparotomia )
*Isterectomie nel 2014 61% LPS, 18% vaginali, 21% miniLPT
SC Ost Gin Foligno
LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY
From 2007 to 2014 :
521 CASES
•
Accurate preoperative ultrasound mapping
•
No GnRh analogue
•
Volume of uterine myomas
≤ 13 cm
•
Number of uterine myomas
till 7
•
Mean time of the surgery
70’ (30’-180’)
•
Conversions
n° 2 secondary to hemorrage (0,4 %)
•
Blood loss (mean):
140 ml (90-310 ml)
•
Lenght of Hospital stay (mean)
1,5 days
•
Complications
- n° 3 red cells infusions ( 0,6 %)
- n°9 incomplete surgery ( 1,7 %)
- n° 1 leiomiosarcoma morcellato
•
Recurrence
n° 18
•
Subsequent Pregnancies
39 cases
(no complications; 88% cesarean section)
•
Our limits in laparoscopy
- number of uterine myomas
- volume of uterine myomas
S.C. Ost e Gin Foligno
JMIG 2015
MIOMECTOMIE dal 2007 al 2014 n°727
LAPAROTOMICHE 206
LAPAROSCOPICHE 521
100%
92%
84%
90%
80%
85%
84%
86%
75%
71%
70%
60%
52%
48%
50%
40%
29%
30%
16%
20%
10%
25%
15%
16%
8%
14%
0%
2007 (n°64)
2008 (n°67)
2009 (n°80)
2010 (n°93)
2011 (n°104)
SC Ost Gin Foligno
2012 (n°95)
2013 (n°116) 2014 (n°108)
ACCORGIMENTI CHIRURGICI
MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA
•
•
•
•
Precisa mappatura ecografica preoperatoria
Mai vasocostrittori
Eventuale, rara, ecografia intraoperatoria
Se retroperitoneali incisione peritoneo più medialmente
possibile per accesso al retroperitoneo con messa in
evidenza strutture viciniori (uretere; vasi; vescica)
• Ricostruzione plastica parete uterina con punti
generalmente extracorporei
• Accurata toilette dopo morcellazione
• Precisa descrizione dell’intervento utile per futuro
management del parto
SC Ost Gin Foligno
MIOMECTOMIA LAPAROTOMICA
Nostri accorgimenti per una mininvasività chirurgica
• Minilaparotomia
• Mai divaricatore
• Minimo ricorso a pezze laparotomiche
• Abbondante lavaggio
Degenza media : 2,5 giorni
SC Ost Gin Foligno
SC Ost Gin Foligno
MESSAGGIO
PRECISIONE NELLA DIAGNOSI
PER UNA PRECISA VALUTAZIONE ELEGIBILITA’ AL
TRATTAMENTO
CON DETTAGLIATI COUNSELLING E CONSENSO
SC Ost Gin Foligno