Consenso informato per protesi

Nome e cognome della/del paziente
INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE CANDIDATO ALLA PROTESI ODONTOIATRICA E FORMA DEL CONSENSO.
Sono stato informato della natura e degli scopi dell’intervento protesico idoneo alla soluzione del mio caso,
descrizione: ......................................................................................................................
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A) Ho compreso che lo scopo del trattamento protesico è quello di consentire l’applicazione di una protesi di tipo fisso o misto atto a
ristabilire una normale occlusione dentale e ripristinare la capacità masticatoria. Mi sono state illustrate le possibilità alternative a
questa metodica; in particolare mi è stato spiegato che senza questo tipo di trattamento, non potrà essere applicata una protesi fissa, e
che quindi dovrei adeguarmi all’uso di una protesi rimovibile cosa che non ho voluto accettare.
B) Sono stato informato che trattandosi di un piano di terapia di lunga durata che prevede più sedute odontoiatriche, sarà necessario
praticare un’anestesia locale, e mi è stato altresì spiegato accuratamente che il decorso protesico potrà comportare dei disagi: dolore,
gonfiore, difficoltà ad aprire la bocca e a deglutire, anche in ragione delle cure conservative e eventuali disagi dei quali non è
possibile prevedere la durata trattandosi di reazioni individuali.
C) Mi è stato spiegato che è necessario ridurre la dimensione dei denti naturali per consentire, sopra ad essi l’inserimento di corone o
elementi protesici a perno. In conseguenza di quanto sopra riportato mi impegno a rispettare le direttive che mi verranno prescritte
per quanto riguarda la manutenzione e l’igiene della bocca , nonché ogni altra misura che verrà ritenuta utile, per il migliore
raggiungimento del risultato finale.
D) Sono stato informato che mi verrà approntato un provvisorio che, proprio perché tale, non potrà rispondere ai requisiti di estetica e
stabilità che mi potrò aspettare dalla protesi definitiva, e che pertanto, tale provvisorio dovrà permanere in bocca solo per il tempo
che mi verrà prescritto.
E) Trascorso tale periodo non mi verrà data alcuna garanzia per la durata degli elementi dentali sottostanti il provvisorio, poiché il
medesimo, per il materiale di cui è costituito, non può garantire caratteristiche di precisione sui bordi marginali con il dente e che
pertanto, un suo più lungo soggiorno in bocca potrà produrre carie marginali e rammollimento dei denti pilastro. Qualora il
provvisorio venga rimosso accidentalmente dalla bocca sarà mio compito recarmi presso lo Studio e farlo ricementare, altrimenti gli
elementi dentali sottostanti potrebbero compire microspostamenti che impediranno al manufatto metallico, se già approntato, di
aderire perfettamente alla preparazione marginale dei denti. Ugualmente dovrò prestare molta attenzione alla funzione masticatoria e
fonatoria poiché trattandosi di protesi provvisoria, questa verrà cementata con cemento provvisorio e di conseguenza potrebbe
decementarsi con conseguente caduta all’interno o all’esterno della cavità orale.
F) Sono stato informato, a questo proposito che il mancato rispetto di quanto sopra indicato oltre che delle visite di igiene orale e
controllo ogni 4-6 mesi potrebbe influire negativamente sull’esito della cura, fino al danneggiamento dei pilastri dentali su cui insiste
la protesi fissa o inamo-movibile, e in tal caso solo io sarei responsabile di quanto accadutomi.
G) Mi sono state fatte delle precise domande sul mio stato di salute, alle quali ho risposto secondo verità, sulla base delle mie
conoscenze. Acconsento che si prenda contatto, se ritenuto utile, con il mio medico curante, e con altri medici specialisti che mi
abbiano avuto in cura, al fine di raccogliere notizie sul mio stato di salute, sciogliendoli dal segreto professionale. Mi impegno a
sottostare a tutti gli esami radiologici, clinici e di ogni fase di esso.
H) Cosciente di quanto sopra sollevo lo Studio Odontoiatrico e l’Operatore ………..da ogni responsabilità civile e penale nei miei
confronti.
I) Sono stato adeguatamente informato sul costo dell’intervento e sulle modalità di pagamento che accetto e sono altresì al corrente
che nel corso della terapia potrà essere necessario impiegare materiali e mezzi che potranno fare variare il costo complessivo del
piano di terapia medesimo.
L) Sono al corrente che potrò interrompere in qualsivoglia momento il piano di terapia proposto corrispondendo allo Studio quanto
dovuto fino al momento dell’interruzione delle cure.
M) in caso di ridotta durata del manufatto protesico sono al corrente che lo Studio è disponibile a rifare gratuitamente il medesimo
piano di terapia, e che se si dovrà estendere il piano protesico corrisponderò allo studio la sola differenza di costo tra la protesi
decementata e quella nuova;
N) qualora il manufatto avesse una durata superiore ai cinque anni corrisponderò allo studio il costo di laboratorio se sarà possibile
eseguire la medesima protesi,
O) qualora quanto al punto “N” non sia possibile verrà quantificato il costo di laboratorio per una protesi similare e corrisponderò il
sovrappiù per un protesi che possa restituire la situazione masticatoria precedente
P) accetto che in caso di rivalsa lo studio non restituisca la parcella da me corrisposta, ma i soli danni biologici permanenti e
temporanei.
Q)Sono al corrente che una corretta igiene orale può contribuire in modo rilevante alla durata di una protesi e per tale motivo mi sono
state prescritte precise direttive in merito a ciò, Sono stato informato altresì della nascita di visite periodiche, al fine di controllare
l’igiene orale, e le condizioni della protesi e mi impegno a rispettare le scadenze che mi verranno indicate.
La/IL Paziente
Ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del codice civile, consapevole che si tratta di confermare limitazioni ai miei diritti e restrizioni alla mia libertà
contrattuale specificatamente confermo e approvo le seguenti clausole del consenso informato da me sopra sottoscritto
B) Conseguenze negative anestesia, con possibili turbe alla sensibilità anche irreversibili; E)condotta del provvisorio e sua rimozione; G)eventuale
deroga al segreto professionale e rinuncia alla privacy F)Rinuncia ad ogni rivalsa legale, sia civile che penale di tipo colposo in caso di qualsivoglia
esito negativo conseguente al piano di terapia odontoprotesico; M) Rifacimento protesico con aumento dei costi per estensioni della protesi
medesima ;O)rifacimento protesico; P) rinuncia alla restituzione della parcella
La /Il Paziente