Questionario per il consenso all`esame di risonanza magnetica

QUESTIONARIO
1) E' portatore/portatrice di Pace-maker
o altri tipi di cateteri cardiaci ?
SI
NO
5) Ha mai lavorato in ambienti in cui vi potevano
essere, schegge metalliche
(ad es. tornitore,saldatore,carrozziere,ecc.) ?
SI
NO
6) E' affetto da anemia falciforme ?
SI
NO
7) Sta utilizzando cerotti medicali ?
SI
NO
8) Ha subito interventi chirurgici ?
SI
NO
SI
NO
10) Soffre di claustrofobia ?
11) Se donna, sta allattando ?
SI
NO
12) Se donna, è in stato di gravidanza ?
SI
NO
2) E' portatore/portatrice di pompe di infusione
Se si quale lavoro ?
per insulina o per altri farmaci ?
SI
NO
3) Nel suo corpo sono presenti elementi metallici
come :
schegge o frammenti trattenuti in seguito ad
incidente :
stradale, sulla neve, cadute, ecc. ?
SI
NO
Se, si in che parte del corpo ?
Testa
di caccia, esplosioni, ecc.?
SI
NO
Collo
graffette, clips da suture chirurgiche, ecc. ?
SI
NO
Torace
protesi acustiche ?
SI
NO
Addome
protesi dentarie mobili ?
SI
NO
Estremità
altri tipi di protesi metalliche ?
SI
NO
Piercing
spirali (IUD)*
SI
NO
Altri
* (Lo IUD potrebbe perdere di efficacia)
4) è portatore/portatrice di :
lenti a contatto ?
protesi intraoculare del cristallino ?
tatuaggi**
Se si, in quale parte del corpo
** (si potrebbe verificare riscaldamento localizzato
SI
SI
SI
NO
NO
NO
9) Ritiene di poter avere protesi/apparecchi o
altri corpi metallici all'interno del corpo di cui
potrebbe non essere a conoscenza?
della cute)
Si raccomanda di munirsi di documentazione clinica,
radiologica e strumentale relativa ad accertamenti
precedentemente eseguiti.
Per effettuare l'esame Ella DEVE :
Se Si in quale settimana ?
Se No data dell'ultima mestruazione
Asportare eventuale trucco dal volto;
Togliere e lasciare nello spogliatoio tutti gli oggetti metallici che ha con sé (fermagli per capelli, forcine, mollette,
occhiali, orologio, chiavi, monete, orecchini, spille, gioielli, ecc.) ed i tesserini magnetici e carte di credito.
Togliere eventuali apparecchi per udito, dentiera, corone momentanee, cinta sanitaria;
Togliere lenti a contatto;
Cambiarsi d'abito ed indossare solamente il camice ospedaliero, che troverà nello spogliatoio.
Ogni ulteriore chiarimento potrà essere richiesto al personale addetto.
Firma del Medico richiedente
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Il/La sottoscritto/a
Firma del Medico Radiologo
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si ritiene sufficientemente informato/a della
natura dell'esame e sui rischi e controindicazioni allo stesso, conferma di aver risposto a tutti i quesiti sopra posti
ed acconsente all'esecuzione dell'indagine di Risonanza Magnetica richiesta.
Firma del Paziente
Data