TRAUMA MAXILLO FACCIALE Appunti del corso tenuto ai

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TRAUMA MAXILLO FACCIALE
Appunti del corso tenuto ai partecipanti al 3° Corso di Formazione per Medici di Emergenza Territoriale
Dr. Francesco Colamatteo
SUEM 118 Belluno
Primario Dr. A. Costola
1.
Anatomia maxillofacciale
Lo scheletro maxillofacciale si compone delle seguenti ossa:
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-
mascellare superiore;
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mascellare inferiore o mandibolare;
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malare o zigomatico;
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palatino;
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ossa nasali.
Linsieme di tali ossa contribuisce a formare alcune regioni della faccia:
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regione orbitaria;
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regione nasale;
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cavità orale;
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fossa pterigomascellare;
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fossa infratemporale.
1.1
1.1
Anatomia del mascellare superiore.
Il mascellare superiore è un osso pari, simmetrico che costituisce il principale pilastro nellarchitettura dello scheletro facciale.
Nel mascellare superiore vengono descritte due facce (mediale e laterale), quattro margini (superiore, inferiore, anteriore e posteriore) ed il
corpo.
La faccia mediale del mascellare superiore si articola con quella del mascellare controlaterale sulla linea mediana, formando il pavimento
delle fosse nasali in alto e la volta palatina in basso. Alle due estremità della sutura intermascellare sono rispettivamente presenti la spina
nasale anteriore e la spina nasale posteriore. Ovviamente questultima è costituita dalla fusione delle due ossa palatine.
La faccia laterale del mascellare superiore presenta, procedendo in senso anteroposteriore, lapertura piriforme, la bozza e la fossa canina,
lapofisi piramidale e la tuberosità. Essa inoltre contribuisce, mediante la branca montante, alla formazione della metà mediale del
pavimento orbitario, della parete mediale dellorbita e della faccia laterale della cavità nasale. Ad una distanza di circa un centimetro dal
bordo orbitario inferiore si trova il foro sottorbitario, punto di uscita del nervo infraorbitario (seconda branca del trigemino ).
Il margine inferiore accoglie i singoli elementi dentari, mediante losso alveolare.
Il margine superiore coincide con il margine inferiore del contorno orbitario e con il pavimento dellorbita, contribuendo alla formazione
della fessura sfenomascellare od orbitaria inferiore, chiusa dal periostio al disotto del quale passa il nervo mascellare superiore (seconda
branca del trigemino).
Il margine anteriore del mascellare è rappresentato dalla branca montante e contribuisce a formare lapertura piriforme nasale.
Il margine posteriore è rappresentato dalla tuberosità, la quale aderisce intimamente allapofisi pterigoide dello sfenoide, senza peraltro
che sia presente una vera sutura ossea.
Il corpo del mascellare superiore è cavo allinterno e tale cavità prende il nome di seno mascellare, o antro di Higmoro. Il seno mascellare
comunica con la fossa nasale in corrispondenza del meato medio. La mucosa di rivestimento del seno mascellare è in diretta continuità con
quella delle fosse nasali ed è costituita da una tunica propria rivestita da epitelio cilindrico. Il mascellare superiore non presenta delle
inserzioni muscolari importanti. Infatti i muscoli come il massetere, il temporale e lo pterigoideo esterno, che pure hanno una certa
importanza nelle fratture del mascellare superiore, non si inseriscono direttamente su questosso.
La vascolarizzazione del mascellare superiore è garantita dallarteria carotide esterna mediante un suo ramo terminale: larteria mascellare
interna; questa, a sua volta, mediante larteria sfenopalatina, larteria palatina posteriore e larteria pterigopalatina assicura la
vascolarizzazione di tutto il mascellare.
L arteria pterigopalatina decorre lungo la superficie esterna della tuberosità del mascellare.
L arteria palatina posteriore emerge nel palato dal foro palatino maggiore provvedendo alla vascolarizzazione del palato.
L arteria sfenopalatina penetra nella fossa nasale attraverso il foro omonimo e, dopo aver provveduto alla vascolarizzazione della mucosa
nasale, attraversa il canale incisivo anastomizzandosi con larteria palatina posteriore.
1.2 Anatomia della mandibola
La mandibola è un osso impari, mediano e simmetrico. Essa ha la forma a ferro di cavallo e viene distinta in una porzione orizzontale o
corpo ed in una porzione verticale o ramo. Il corpo mandibolare è costituito da osso basale ed osso alveolare.
Losso alveolare serve ad alloggiare gli elementi dentari. Il corpo della mandibola presenta due facce, una esterna ed una interna e due
margini, superiore o alveolare ed inferiore.
La faccia esterna è inoltre divisa lateralmente da una cresta ossea che forma la linea obliqua esterna, la quale si dirige in avanti e dallalto in
basso.
Sulla linea obliqua esterna sinseriscono il muscolo buccinatore, il quadrato del mento ed il triangolare delle labbra. In corrispondenza del
secondo premolare è infine presente il foro di uscita del canale mandibolare. La faccia interna del corpo mandibolare presenta sulla linea
mediana quattro tubercoli (apofisi geni) su cui si inseriscono i muscoli genioglossi e genioioidei. Sulla faccia interna del corpo mandibolare
si rileva anche una cresta ossea la quale dà inserzione al muscolo miloioideo.
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Il ramo mandibolare ha una forma grossolanamente rettangolare e termina in alto mediante due apofisi, il condilo e lapofisi coronoide. Il
ramo mandibolare presenta anchesso due facce, esterna ed interna e tre margini, anteriore, posteriore e superiore. La faccia esterna ha una
superficie rugosa, sulla quale sinserisce il massetere.
La faccia interna presenta, circa due centimetri sopra lalveolo del terzo molare, il foro di entrata del canale mandibolare, protetto da una
spina ossea, detta spina di Spix. Sulla faccia interna sinserisce il muscolo pterigoideo interno.
Il margine anteriore è rappresentato dal prolungamento della linea obliqua esterna mentre il margine posteriore dà inserzione alle fibre
terminali del muscolo massetere e dello pterigoideo interno.
Il margine superiore è costituito dallincisura sigmoide la quale collega lapofisi coronoide al condilo. Sullapofisi coronoide sinserisce il
tendine del muscolo temporale mentre sulla faccia mediale del condilo sinserisce il muscolo pterigoideo esterno. Il condilo mandibolare ha
una forma ovalare ed il suo asse maggiore è disposto obliquamente in senso anteroposteriore e lateromediale. Esso, insieme alla cavità
glenoide del temporale ed alle strutture fibro-cartilaginee, costituisce larticolazione temporomandibolare. Tutta la mandibola è attraversata
dal canale mandibolare, i cui fori di entrata e di uscita si trovano rispettivamente sulla faccia mediale del ramo e sulla faccia laterale del
corpo. Pertanto, il canale mandibolare segue una direzione dallalto in basso ed in senso mediolaterale. In esso decorrono il nervo, larteria e
le vene mandibolari, che sono responsabili dellinnervazione e vascolarizzazione degli elementi dentari inferiori della mucosa gengivale e
del labbro inferiore.
I muscoli che sinseriscono sulla mandibola sono: lo pterigoideo esterno, lo pterigoideo interno, il massetere, il temporale, il digastrico, il
genioglosso, il genioioideo ed il miloioideo.
Il muscolo pterigoideo esterno sinserisce sullapofisi pterigoide dello sfenoide e termina sulla faccia mediale del condilo e del menisco
articolare. Consente lapertura della bocca ed i movimenti di protrusione e lateralità della mandibola.
Il muscolo pterigoideo interno sinserisce da un lato nella fossa pterigoide e dallaltro sulla faccia mediale del ramo mandibolare.
Il massetere sinserisce in alto sul margine inferiore e sulla faccia interna dellarco zigomatico ed in basso sulla faccia laterale del ramo e
dellangolo mandibolare.
Il muscolo temporale sinserisce in alto sulla cresta dellosso temporale ed in basso sullapofisi coronoide della mandibola. Esso ha una
forma a ventaglio con una larga inserzione superiormente e tendinea inferiormente; esso occupa tutta la fossa infratemporale passando
medialmente allarco zigomatico. Il muscolo pterigoideo interno, il massetere ed il muscolo temporale costituiscono i muscoli elevatori della
mandibola. Al contrario i muscoli che permettono labbassamento della mandibola sono il muscolo digastrico ed il genioioideo.
Il muscolo digastrico sinserisce sulle apofisi geni della mandibola da un lato e sullapofisi mastoidea dellaltro, mentre il muscolo
genioioideo sinserisce in alto sulle apofisi geni ed in basso sullosso ioide.
Il muscolo miloioideo infine costituisce il pavimento della bocca e si inserisce da un lato sulla cresta ossea miloioidea e dallaltro si fonde
sulla linea mediana con il muscolo omonimo controlaterale.
1.3 Anatomia del malare
Losso malare presenta un corpo e tre apofisi.
Il corpo costituisce la salienza zigomatica mentre le sue apofisi vengono distinte in frontale, mascellare e temporale.
Lapofisi frontale prende connessione con lapofisi orbitaria dellosso frontale mediante la sutura frontomalare; lapofisi mascellare
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prende connessione con losso mascellare mediante la sutura maxillomalare. Lapofisi temporale prende connessione con lapofisi
zigomatica dellosso temporale mediante la sutura temporozigomatica. Losso malare dunque contribuisce alla formazione della parete
laterale dellorbita e della metà esterna del pavimento orbitario, della porzione antero-laterale della regione infratemporale e della fossa
zigomatica.
La fossa infratemporale viene pertanto ad essere delimitata medialmente dallosso temporale e dalla grande ala dello sfenoide e
lateralmente dallarco zigomatico, costituito dalla fusione dellapofisi zigomatica del temporale e dallapofisi temporale del malare,
anteriormente dalla faccia posteriore del corpo del malare e posteriormente dalla radice trasversa del tubercolo zigomatico.
La fossa zigomatica è delimitata medialmente dallapofisi pterigoide dello sfenoide e dalla tuberosità del mascellare, lateralmente dall
apofisi coronoide della mandibola, dallarco zigomatico e dal massetere.
La fossa zigomatica è occupata dai muscoli pterigoidei, esterno ed interno.
La cavità orbitaria è costituita dallinsieme di numerose ossa, sia craniche che facciali. Ha una forma grossolana di piramide
quadrangolare. Il suo margine periferico è formato in alto dallosso frontale, lateralmente ed in basso dal malare, medialmente ed in basso
dalla branca montante del mascellare. In corrispondenza del terzo mediale del margine superiore è presente il solco o foro sopraorbitario
attraverso il quale passa il nervo omonimo, ramo terminale della prima branca del trigemino, insieme allarteria sopracciliare.
Il pavimento dellorbita è formato dal mascellare, dal malare, ed in piccola parte dallosso palatino che è attraversato in senso
posteroanteriore dal solco o canale infraorbitario, il quale è occupato dal nervo omonimo, ramo della seconda branca del trigemino. Il
pavimento dellorbita presenta una consistenza ridottissima e costituisce il piano di separazione con il seno mascellare. La faccia laterale dell
orbita è costituita dalla grande ala dello sfenoide e dalla faccia mediale dellosso malare. La faccia laterale e la faccia inferiore dellorbita
sono separate dalla fessura orbitaria inferiore che mette in comunicazione lorbita con la fossa zigomatica; questa fessura è chiusa dal
periostio e non viene attraversata da formazioni anatomiche importanti. La parete superiore dellorbita è costituita dal frontale e dalla piccola
ala dello sfenoide. La parete mediale è formata dalla branca montante del mascellare, dalla lamina papiracea delletmoide, dallosso
lacrimale e dal corpo dello sfenoide. In questa parete si trova la fossetta del sacco lacrimale, da cui si origina il canale lacrimale che termina
in basso nel meato nasale inferiore. La parte più importante della cavità orbitaria è costituita dallapice in cui si aprono tre fori che mettono
in comunicazione l'orbita con la cavità cranica: il canale ottico, la fessura orbitaria superiore ed il foro rotondo. Il canale ottico è attraversato
dal nervo ottico e dallarteria oftalmica. Sul bordo superiore del canale ottico e sul bordo mediale della fessura orbitaria superiore sinserisce
un anello tendineo, tendine di Zinn, da cui partono i muscoli estrinseci dellocchio. La fessura orbitaria superiore è delimitata dalla piccola e
dalla grande ala dello sfenoide ed è attraversata dalla vena oftalmica e dai nervi orbitari, escluso il nervo ottico, e cioè il nervo oculomotore
comune
(III n.c.), il trocleare (IV n.c.), la prima branca del trigemino (V n.c.), labducente (VI n.c.), il nervo nasale, frontale e
lacrimale e la radice simpatica del ganglio oftalmico. Il foro rotondo si apre nel punto dincontro delle linee di sutura tra sfenoide, mascellare
ed etmoide ed è attraversato dal nervo mascellare superiore, seconda branca del trigemino (V n.c.).
I muscoli estrinseci dellocchio sono lelevatore e lorbicolare delle palpebre, i quattro retti (superiore, inferiore, mediale e laterale) ed i due
obliqui (grande e piccolo).
Anatomia dellarticolazione temporomandibolare (ATM)
LATM rappresenta la zona di connessione tra la mandibola ed il cranio. Essa è costituita dalla testa del condilo mandibolare, dalla cavità
glenoide del temprale e dal tubercolo zigomatico. Tra le due superfici articolari è interposto un disco fibrocartilagineo che segue i
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movimenti della faccia articolare del condilo.
La componente temporale dellATM è costituita posteriormente dalla cavità glenoide e dal condotto uditivo esterno e anteriormente dal
tubercolo zigomatico e dalla radice trasversa dellapofisi zigomatica. Questa cavità rappresenta anche una parte della fossa cranica media ed
è divisa in due parti dalla fessura timpano-squamosa o scissura di Glaser. Questa fessura è chiusa in vivo e rappresenta una zona di
debolezza della base cranica.
Le superfici ossee interessate ai movimenti di apertura e chiusura della bocca sono rappresentate dalla faccia anteriore del condilo e dalla
faccia posteriore del tubercolo zigomatico. Infatti, come è noto, il movimento di apertura della bocca presenta due fasi: la prima è di
rotazione della mandibola su un asse ideale passante per i due condili, la seconda è costituita da un movimento di scivolamento in avanti del
condilo sul tubercolo zigomatico. Questo movimento è consentito dal menisco articolare il quale è fissato al condilo mandibolare. Il condilo,
il menisco e la cavità glenoide sono racchiusi da una capsula articolare la cui struttura è completata da fibre profonde che sinseriscono sul
menisco e da fibre superficiali che costituiscono i legamenti collaterali. Le fibre profonde della capsula permettono al menisco di seguire i
movimenti del condilo entro i limiti fisiologici. Dalle fibre profonde originano:
-
-
il legamento freno temporo meniscale posteriore;
-
-
il legamento freno meniscale mascellare mediale;
-
-
il legamento freno meniscale mascellare laterale.
La lacerazione o la lassità di questi legamenti è una delle cause delle lussazioni del
disfunzioni temporomandibolari.
menisco articolare e più in generale delle
La vascolarizzazione dellATM è sotto il controllo dei rami terminali della carotide esterna: arteria temporale superficiale ed arteria
mascellare interna.
Linnervazione dellATM è dipendente dal nervo trigemino ed in particolare dalla sua terza branca.
2. Emergenze in chirurgia
maxillofacciale
Le lesioni traumariche del massiccio facciale possono presentarsi isolate oppure associate a lesioni del neurocranio e/o di altri distretti.
Gli obiettivi da porsi in questi casi sono fondamentalmente tre:
1) il mantenimento delle funzioni vitali;
2) il recupero della funzionalità;
1)
1)
il ripristino dellequilibrio morfostrutturale precedente allevento lesivo.
2.1 Trattamento durgenza nel traumatizzato maxillofacciale
I trattamenti durgenza per il mantenimento delle funzioni vitali vanno distinti in locali e generali.
Trattamento locale
Tra i trattamenti locali, di più stretta pertinenza del medico durgenza, due hanno un carattere preminente e sono:
a)
a) leliminazione di qualsiasi ostacolo alla respirazione;
b) b)
il controllo di eventuali emorragie.
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Di minore urgenza, anche se non meno importanti, sono:
c)
c)
la sutura di eventuali ferite preceduta da una accurata toilette chirurgica;
d) d) la prevenzione di possibili infezioni;
e)
e)
la sedazione del dolore.
Tra le evenienze che richiedono un trattamento tempestivo, lostruzione delle vie aeree superiori ricopre un carattere preminente. La gravità
di un tale evento, soprattutto nel paziente con perdita di coscienza (determinata da un trauma cerebrale), è legata allinstaurarsi dellipossia e
dellipercapnia; tale situazione, infatti, può provocare danni cerebrali diretti per sofferenza neuronale fino alla necrosi, ed indiretti per un
incremento degli sforzi respiratori che, causando un aumento della pressione venosa intracranica, insieme allipercapnia, possono provocare
edemi ed emorragie cerebrali. Le cause di ostruzione respiratoria alta da mettere in relazione con traumatismi maxillofacciali sono
essenzialmente:
·
ostruzione orofaringea da parte di corpi estranei liquidi o solidi come sangue coagulato, vomito, protesi dentarie, etc.
gli eventuali corpi estranei devono essere, naturalmente, rimossi con la massima rapidità. Tra le cause più frequenti di ostacolo al normale
flusso aereo nel tratto compreso tra la cavità orale e la laringe ricordiamo la presenza di liquidi viscosi come sangue parzialmente coagulato,
secrezioni mucose o eventuale materiale di rigurgito emesso con il vomito. Tale situazione diventa particolarmente grave nei pazienti che
presentano unalterazione dello stato di coscienza, nei quali, per il mancato coordinamento dei movimenti di deglutizione, esiste la
possibilità di unostruzione acuta a livello laringeo o di un intasamento polmonare; in questi casi bisognerà far giacere il paziente su di un
fianco (in posizione semiprona), così da rendere possibile la fuoriuscita per gravità dei liquidi ristagnati in faringe o in trachea. La toilette
del cavo orale va possibilmente effettuata con strumenti adeguati come, ad esempio, pinze chirurgiche o un aspiratore chirurgico ma, in caso
di urgente necessità, si può ricorrere anche ad una sommaria asportazione manuale. Nel caso siano stati inalati corpi estranei di piccole
dimensioni, difficilmente rimovibili, si può procedere ad un lavaggio tracheobronchiale. Tale metodica si effettua instillando 50 ml di
soluzione fisiologica sterile, che viene eliminata in parte naturalmente con il riflesso della tosse ed in parte viene aspirata. Tale operazione
viene ripetuta quattro o cinque volte, intervallandola in periodi di attenta osservazione della respirazione del paziente e ricorrendo ad
eventuali insufflazioni con ossigeno al 100%.
·
retropulsione del corpo linguale a causa del perduto ancoraggio anteriore, determinato da un frattura bifocale parasinfisaria della
mandibola con depiazzamento posteriore del mento
unaltra causa di ostruzione delle vie aeree superiori è locclusione della cavità faringea determinata da una retropulsione del corpo linguale,
causata da un ematoma del pavimento buccale, o da uno stato di incoscienza per il trauma cranico associato o dal perduto ancoraggio
anteriore dei muscoli genioglosso o genioioideo in pazienti con fratture bifocali della mandibola in sede parasinfisaria. Nei pazienti con
perdita di coscienza prolungata o coma, i riflessi responsabili della pervietà delle vie aeree sono frequentemente assenti; inoltre la perdita di
tono muscolare, associata allassenza del riflesso laringeo e faringeo determina, nel paziente supino, la caduta allindietro del corpo linguale
che, andando ad adagiarsi sulla parte posteriore dellipofaringe, occlude il vestibolo laringeo. In ambedue i casi lintervento medico deve
mirare al ripristino della pervietà delle vie aeree, risollevando la lingua e cercando di fissarla in maniera stabile. La trazione anteriore della
lingua può essere facilitata dalluso di una pinza ad anelli, mentre la successiva fissazione può essere effettuata passando un filo da sutura in
seta a tutto spessore nel corpo linguale ed assicurandone poi i capi ad un sicuro ancoraggio anteriore, inoltre si posiziona una cannula di
Mayo.
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·
occlusione dellorofaringe da parte del palato molle per un depiazzamento posteriore dellosso mascellare;
unaltra causa di ostruzione delle vie aeree alte può essere dovuta al
depiazzamento posteriore e verso il basso del terzo
medio del massiccio facciale conseguente ad una frattura tipo Le Fort I,II o III. In tal caso, infatti, il palato molle dislocato può giungere ad
interferire in basso con il dorso della lingua e, indietro, con la parete posteriore dellipofaringe , determinando così lostruzione dell
orofaringe. Il ripristino della pervietà delle vie aeree viene facilitato in questo caso con una riduzione forzata parziale della frattura. Tale
riduzione può essere effettuata durgenza, infilando il dito indice ed il medio di una mano allinterno della cavità orofaringea e spingendoli
posteriormente nelle due coane. Il pollice della stessa mano si ancora sullalveolo nella regione degli incisivi, mentre laltra mano sorregge la
fronte con funzione di stabilizzazione e di controresistenza. Viene quindi effettuata la manovra di riduzione in avanti e verso lalto del
mascellare superiore che, sebbene non assicuri un allineamento corretto dei segmenti fratturati, contribuisce al ripristino della pervietà delle
vie aeree. Tuttavia, quando nonostante le manovre mediche descritte non è possibile ripristinare una situazione stabile di pervietà delle vie
respiratorie, è necessario ricorrere allintubazione oronasotracheale, oppure alla tracheostomia. Tale esigenza è frequente soprattutto nei
gravi traumi maxillofacciali, in cui possono essere presenti edemi del palato molle e della laringe, che ostacolano il regolare flusso aereo. L
intubazione può essere condotta sia per via nasale che per via orale; tuttavia, poiché frequentemente sono presenti traumi della piramide
nasale, è più spesso utilizzata la via orale. Lintubazione tracheale, oltre ad assicurare la pervietà delle vie aeree, impedisce, cuffiando il
tubo, il passaggio di sangue e di secrezioni orali allinterno dellalbero tracheobronchiale. E necessario, tuttavia, aspirare con un catetere
sterile allinterno del tubo circa ogni ora per rimuovere le secrezioni bronchiali che vi ristagnano, non potendo essere eliminate tramite la
normale cinetica tracheale.
EMOSTASI
Le emorragie di notevole entità si riscontrano raramente nei traumi maxillofacciali, e possono originare da arterie o vene presenti nei tessuti
molli o che decorrono allinterno di regioni anatomiche o canali delimitati da strutture ossee. Il controllo di unemorragia causata da una
ferita dei tessuti molli, interessante cute, muscoli e mucosa orale, lacerando uno o più vasi, non pone particolari difficoltà al medico che
presta il primo soccorso, poiché spesso è sufficiente unaccurata sutura della ferita per arrestare il sanguinamento.
Nei casi più gravi, può essere necessario effettuare la legatura dellarteria facciale per ottenere una valida emostasi. Più problematico è il
caso in cui lemorragia sia causata dalla lacerazione dei vasi passanti attraverso canali o cavità delle strutture ossee; tra le emorragie di vasi
difficilmente raggiungibili, una tra le evenienze più gravi è la rottura dellarteria mascellare interna, ramo terminale dellarteria carotide
esterna, che decorre nella fossa pterigopalatina, o di uno dei suoi rami collaterali. In questo caso, non potendo arrestare lemorragia in altra
maniera, è necessario raggiungere e legare larteria carotide esterna poco dopo la sua origine dallarteria carotide comune.
Se il sanguinamento si estrinseca a livello delle fosse nasali (epistassi), come frequentemente accade nelle fratture del terzo medio del
massiccio facciale e nei fracassi facciali, si dovrà procedere ad un tamponamento anteriore e, se necessario, posteriore delle fosse nasali.
Le epistassi possono essere anteriori o posteriori a seconda che si originino dalla mucosa del setto nasale dei turbinati o per lacerazione dell
arteria sfenopalatina. Le prime si verificano per traumi di modesta entità, mentre le seconde sono conseguenti a gravi traumatismi. Il
trattamento delle epistassi anteriori è abitualmente il tamponamento nasale anteriore; questo si effettua con una lunghetta di garza o con
una garza orlata e con lausilio di una pinza a baionetta e di uno speculo nasale tipo Killian a becchi lunghi. Uno dei capi della lunghetta,
afferrato con la pinza a baionetta viene portato, in rinoscopia anteriore, allinterno della fossa nasale dalla quale origina lepistassi, quanto
più posteriormente possibile in corrispondenza del pavimento, mantenendosi vicini alla base del setto, quindi si sfila al pinza ponendo
attenzione a non estrarre anche la garza, e una volta riafferrata questultima in corrispondenza della columella, viene introdotto un secondo
tratto della medesima lunghetta allinterno della stessa fossa nasale, disponendolo in senso verticale con il capo sempre in corrispondenza
del pavimento, ma in una posizione leggermente meno profonda della precedente; tale procedura viene ripetuta più volte fino ad obliterare
completamente la cavità nasale con le spire di garza. Una volta completata questa fase, vengono introdotti i due becchi dello speculo di
Killian, al di sotto della garza tra questa ed il pavimento della fossa nasale e, con una modica espansione, le spire di garza vengono
compresse verso lalto a tamponare la parte alta della fossa nasale. Lo spazio che si crea con tale espansione viene ulteriormente riempito
con altre tre o quattro spire di garza disposte, questa volta, in senso orizzontale
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Nelle emorragie posteriori si ricorre al tamponamento nasale posteriore. Questo precede sempre quello anteriore e viene effettuato passando
in rinoscopia anteriore un catetere di gomma soffice (sondino di Nelaton) allinterno della fossa nasale, dalla narice fino a farlo comparire in
orofaringe al di sotto del velo molle del palato, quindi afferrandolo con una pinza ed estraendolo dalla bocca; si lega a questa estremità un
filo di seta, a sua volta collegato con un tamponcino di garza della grandezza della falange distale del pollice del paziente, di forma
cilindrica, che viene legato nella sua parte media con filo di seta, lasciando i due capi molto lunghi. Estraendo la sonda di Nelaton dalla
fossa nasale, il tampone viene introdotto in bocca e fatto passare posteriormente al velopendulo. In tal modo il tampone si troverà impegnato
nello sbocco coanale e dalla narice emergerà il filo legato alla Nelaton. Si procede poi al tamponamento nasale anteriore bilaterale e, al
termine di questo, i due fili emergenti dalle narici vengono legati tra loro.
Le emorragie orali sono originate abitualmente da lesioni della lingua o da fratture esposte. La sutura delle ferite o lapplicazione di fibrina
artificiale è abitualmente sufficiente per dominare lemorragia. Anche nei casi di ferite cutanee la legatura dei vasi sezionati è sufficiente per
dominare lemorragia. Nel caso di ferite più profonde della regione cervicofacciale con conseguenti emorragie provenienti dallarteria
linguale, mascellare interna e facciale, può essere necessario ricorrere alla legatura della carotide esterna; questa può essere seguita senza
conseguenze di vascolarizzazione tissutale grazie alla ricca rete vascolare collaterale.
Trattamento generale
I pazienti di competenza maxillofacciale, spesso presentano un quadro clinico corrispondente a quello di un politraumatizzato, e ciò in
relazione alla maggior frequenza dei traumi secondari ad incidenti stradali. E bene sottolineare come, in presenza di lesioni traumatiche del
massiccio facciale, determinate da unazione locale del trauma, sia sempre necessario un controllo generale ed unosservazione chirurgica
specialmente per i traumi chiusi delladdome, in quanto non sempre è possibile escludere altre lesioni. Ciò in particolare si verifica negli
incidenti stradali, dove non si riesce a stabilire lesatta dinamica del meccanismo di lesione.
Il trattamento generale di cui il traumatizzato necessita più frequentemente, è la cura dello shock traumatico, che riguarda la reintegrazione
della volemia, la normalizzazione dellemodinamica arteriolo-capillare e il ripristino dellequilibrio acidobase ed elettrolitico; seguono il
controllo della funzione respiratoria, alterata per lesioni dirette del torace (fratture costali, pneumotorace), e il controllo dei traumi
addominali chiusi. Tra questi è da ricordare, perché più frequente, la rottura della milza che può verificarsi anche a distanza dal trauma, in
conclusione possiamo dire che il traumatizzato maxillofacciale, necessita di una particolare attenzione nelle fasi immediatamente seguenti al
trauma, per le funzioni vitali che possono essere compromesse, e nelle fasi successive per eventuali lesioni endocraniche o di altri apparati.
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3. Fratture del malare
Le fratture del malare sono relativamente frequenti nellambito di tutte le lesioni traumatiche che interessano lo scheletro maxillofacciale.
Dal punto di vista etiologico esse sono conseguenti a traumi localizzati e di relativa intensità, come ad esempio si può verificare in attività
sportive, risse, aggressioni. Nel caso di traumi di maggiore intensità le fratture del malare si trovano associate a lesioni traumatiche più
importanti, come fratture del mascellare o fratture craniche.
La diagnosi di una frattura del malare non sempre è facile, in quanto ledema dei tessuti molli della regione periorbitaria che frequentemente
accompagna tali lesioni può impedire un preciso esame obiettivo e nascondere i segni dellinterruzione ossea. Anche la diplopia, spesso
presente nelle fratture del malare, può non essere manifesta subito dopo il trauma, in quanto ledema periorbitario può per alcuni giorni
mantenere locchio in asse con locchio controlaterale. Per tali motivi nel sospetto di una frattura del malare si deve sempre eseguire un
accertamento radiografico accurato. La diagnosi di frattura, sia del malare che del solo pavimento orbitario deve essere tempestiva, per
consentire lintervento chirurgico entro le prime due settimane dal trauma e per impedire il consolidamento in posizione viziata dei
frammenti ossei e soprattutto la fibrosi dei muscoli estrinseci dellocchio, in particolare il muscolo retto inferiore ed il piccolo obliquo. L
ispezione del paziente subito dopo il trauma consente di rilevare il depiazzamento osseo con lo spostamento consensuale del canto esterno.
Anche la rima palpebrale risulterà alterata e depiazzata nella stessa direzione dello spostamento osseo. Praticamente costante anche se
variabile come intensità è lemorragia sottosclerale. Ledema e le ecchimosi sono presenti ed interessano prevalentemente la regione
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palpebrale inferiore, estendendosi talvolta alla metà laterale della regione palpebrale superiore. E possibile osservare anche un enoftalmo,
conseguente al prolasso nel seno mascellare del contenuto orbitario; in tal caso i due globi oculari non si trovano più sullasse interpupillare.
Si osserva anche una falsa ptosi della palpebra superiore, conseguente unicamente allenoftalmo, la quale si risolverà spontaneamente con il
riposizionamento del globo oculare. Nei casi di frattura del malare con spostamento mediale e nelle fratture isolate dellarco zigomatico si
presenta anche una limitazione dellapertura della bocca per linterferenza che si viene a creare tra lapofisi coronoide della mandibola e la
faccia posteriore del corpo del malare durante la fase di traslazione del condilo sul tubercolo zigomatico del temporale.
La palpazione deve iniziare dallapofisi frontale lungo il margine periferico dellorbita fino alla sutura maxillomalare e alla branca montante
del mascellare. In tal modo sarà possibile apprezzare, specialmente nel caso di diastasi ossee di una certa importanza, la discontinuità del
margine orbitario. La palpazione dellarco zigomatico consentirà di valutarne leventuale depiazzamento e infossamento. Abitualmente non
si riscontra dolore spontaneo, che però può essere risvegliato con la pressione sui focolai di frattura. La diplopia è un sintomo spesso
presente, che può comparire anche a distanza di alcuni giorni dal trauma; si può rilevare con particolare evidenza invitando il paziente a
guardare verso lalto e lesterno omolateralmente al lato leso. La diagnosi di frattura del malare dovrà comunque essere confortata da un
esame radiografico del cranio.
Terapia delle fratture del malare
Ad eccezione dei casi di frattura senza spostamento, la terapia delle fratture del malare è chirurgica.
Fratture del pavimento orbitario
Le fratture del pavimento dellorbita rappresentano una variante delle fratture zigomatiche. Mentre in queste ultime si verifica un
interruzione ossea a carico della sutura frontomalare, maxillomalare, e temporozigomatica, le fratture del pavimento orbitario sono legate
allinterruzione ossea del solo pavimento orbitario.
Letiologia di queste fratture riconosce un agente traumatico limitato alla regione del globo oculare. Infatti, un trauma che si esercita
direttamente sul globo oculare trasmette la sua energia, attraverso di esso, alle pareti della cavità orbitaria; tra queste, la più fragile è
costituita dal pavimento dellorbita, il quale con relativa frequenza può fratturarsi e consentire lerniazione del contenuto orbitario nel seno
mascellare. Classico esempio del meccanismo patogenetico di tale frattura è la palla da tennis che colpisce il globo oculare.
Abitualmente le fratture del pavimento orbitario vengono distinte in fratture senza scoppio dellorbita e fratture con scoppio dellorbita.
Le prime si realizzano nel corso di una frattura del malare o del mascellare superiore; le seconde solamente per traumi isolati della regione
orbitaria.
La diagnosi delle fratture del pavimento dellorbita si basa su sintomi soggettivi ed obiettivi. I sintomi soggettivi sono la diplopia e l
anestesia della regione innervata dal nervo mascellare, quelli obbiettivi sono lenoftalmo, la ptosi palpebrale superiore, le ecchimosi
congiuntivali e palpebrali e la limitazione della motilità estrinseca del globo oculare.
La diplopia è presente in percentuale quasi costante ed è direttamente proporzionale alla gravità della frattura. Abitualmente i muscoli
coinvolti nella frattura sono il muscolo retto inferiore e piccolo obliquo, i quali, decorrendo a stretto contatto con il piano osseo, sono i primi
ad erniarsi al focolaio di rottura. Lincarceramento di tali muscoli determina pertanto la limitazione dellescursione normale del globo
oculare verso lalto, in basso ed allesterno.
Lenoftalmo è conseguente al prolasso del contenuto orbitario nel seno mascellare. La ptosi della palpebra superiore è una falsa ptosi, in
quanto non esistono lesioni del muscolo elevatore della palpebra né del nervo oculomotore comune. La caduta della palpebra superiore è
conseguente esclusivamente allenoftalmo e regredisce immediatamente con il riposizionamento del globo oculare.
Come sempre la diagnosi clinica deve essere confermata da quella radiologica.
Il trattamento delle fratture del pavimento dellorbita è esclusivamente chirurgico e deve essere attuato entro quindici giorni dal trauma.
4. Fratture del mascellare superiore
Le fratture del mascellare superiore sono meno frequenti di quelle della mandibola e del malare. Questa minore incidenza è giustificata in
quanto il mascellare superiore, sia per la sua posizione topografica che per le sue connessioni ossee con il resto del cranio, risulta meno
esposto agli insulti traumatici. Le fratture del mascellare superiore si realizzano solo per traumi di particolare intensità e che si esercitano
prevalentemente in senso anteroposteriore. Sono ben note infatti le esperienze di Le Fort, le quali hanno messo in evidenza lesistenza di tre
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pilastri di resistenza del mascellare superiore.
Il pilastro anteriore si estende dalla regione del canino alla parete laterale della fossa nasale, alla branca montante del mascellare fino all
apofisi orbitaria interna del frontale.
Il pilastro medio si estende dalla regione del primo molare allapofisi piramidale del mascellare; qui si divide proseguendo in alto lungo il
processo orbitario del malare e del frontale e orizzontalmente lungo tutto larco zigomatico.
Il pilastro posteriore si estende dalla regione del secondo molare fino allincisura pterigoide.
Dallidentificazione di queste zone di resistenza consegue che le zone di debolezza del mascellare superiore seguono un decorso più o meno
orizzontale. Raramente tuttavia si possono osservare anche linee di frattura verticali e pertanto una classificazione completa delle fratture del
mascellare deve considerare fratture orizzontali, verticali e miste. Infine merita di essere sottolineato il ruolo svolto dal mascellare superiore
in difesa del cranio durante i traumi craniofacciali.
In pratica lenergia traumatica trasmessa dal mascellare si esaurisce nelle rime di frattura con salvaguardia delle regioni craniche.
Fratture orizzontali
Le fratture orizzontali si distinguono in tre tipi: Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III.
La frattura tipo LeFort I o di Guerin si verifica quando limpatto traumatico si esercita al di sotto della spina nasale anteriore; in tal caso la
linea di frattura decorre orizzontalmente dalla spina nasale anteriore al margine inferiore dellapertura piriforme, al pavimento del seno
mascellare, al piede dellapofisi piramidale e termina in corrispondenza della tuberosità del mascellare e a volte della parte inferiore dell
apofisi pterigoide. In tal modo si verifica il distacco dellinfrastruttura dal resto dello scheletro maxillofacciale.
FRATTURA Le Fort I
La frattura tipo Le Fort II si verifica per impatti traumatici più violenti secondo una direzione esercitata in senso anteroposteriore e dallalto
in basso. La linea di frattura in questo caso parte dalla sutura fronto-nasale e si dirige in basso interessando la doccia lacrimale e la parte più
esterna della metà mediale del pavimento orbitario; prosegue in corrispondenza della sutura maxillomalare e dellapofisi piramidale per
terminare posteriormente in corrispondenza della tuberosità del mascellare e a volte dellapofisi pterigoide dello sfenoide.
Frattura Le Fort II
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La frattura tipo Le Fort III, o disgiunzione craniofacciale, si verifica per impatti ancora più violenti, esercitati con una direzione
anteroposteriore e dallalto in basso. Anche in questa frattura la line di interruzione ossea parte dalla sutura fronto-nasale, si estende però
orizzontalmente allinterno della cavità orbitaria lungo la lamina papiracea delletmoide, la fessura orbitaria inferiore, la grande ala dello
sfenoide, la sutura frontomalare, la sutura temporozigomatica e termina in corrispondenza della parte più alta della tuberosità del mascellare
e dellapofisi pterigoide dello sfenoide.
Frattura Le Fort III
Fratture verticali
Lunica vera frattura verticale che, sia pure molto raramente, si può osservare è quella di Lannelongue o disgiunzione intermascellare. La
rima di frattura in questo caso segue una linea mediana che parte dalla spina nasale anteriore lungo la linea intermascellare per giungere alla
spina nasale posteriore. Si associa spesso ad una frattura tipo Le Fort III o ad un quadro fratturativo più complesso che può interessare anche
il pavimento della fossa cranica anteriore con frattura della lamina cribrosa delletmoide e conseguente liquorrea.
Fratture miste
Queste sono fratture parziali dellinfrastruttura e possono essere considerate fratture alveolari alte. Possono coinvolgere diversi settori dell
arcata mascellare e vengono identificate con il nome degli autori che li hanno per primi descritte.
Frattura di Walter: è caratterizzata da una linea orizzontale che si estende da una regione premolare allaltra associata ad una rima di
frattura della regione interincisiva.
Farttura di Richet: è costituita da una rima di frattura Le Fort I monolaterale.
Frattura di Basserau: è una frattura che si estende da un incisivo laterale allaltro.
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Fratture di Houet: si estende da una regione canina allaltra.
In considerazione delle condizioni locali e generali non sempre è possibile interrogare un paziente che ha riportato una frattura del
mascellare superiore e pertanto la diagnosi dovrà essere orientata prevalentemente dallesame obbiettivo e dagli esami radiografici. Il dolore
è un sintomo costante nelle fratture del mascellare superiore; esso può essere esacerbato dalla palpazione dei focolai di frattura e durante i
movimenti di deglutizione. Lepistassi o emorragia nasale è un sintomo quasi costante che però riveste importanza solamente nelle fratture
alte, quando cioè viene interrotta larteria sfenopalatina, ramo terminale della mascellare interna. Negli altri casi infatti lepistassi è
conseguente a lacerazioni della mucosa del naso o del seno mascellare. La liquorrea nasale può essere presente se alla frattura del mascellare
superiore è associata una frattura etmoidale. La presenza di glucosio nella secrezione nasale è segno di certezza della sua provenienza
endocranica.
Lallungamento e appiattimento della faccia con depressione della piramide nasale e delle regioni zigomatiche, unitamente alla
deformazione della regione orbitaria, sono caratteristiche delle fratture tipo Le Fort II e III.
Ledema e lecchimosi sottocutanee, a volte estremamente intense, possono interessare la regione palpebrale superiore ed inferiore e tutta la
regione facciale. Le ecchimosi endorali sottomucose si manifestano con rapidità inversamente proporzionale alla gravità della frattura. La
diplopia è rilevabile prevalentemente nelle fratture tipo Le Fort II per linteressamento del pavimento orbitario.
In seguito a traumi di particolare intenità è possibile osservare la paralisi completa dei muscoli estrinseci dellocchio che però tende a
regredire spontaneamente nel corso dei primi mesi.
Il sintomo più costante nelle fratture del mascellare superiore è il cosiddetto morso aperto traumatico. Con tale definizione si intende la
perdita della normale occlusione dentaria estesa ovviamente al distretto interessato dalla frattura; in particolare nelle fratture tipo Le Fort III,
per la trazione esercitata indietro dal muscolo pterigoideo esterno, si può verificare uninversione completa dei rapporti occlusali.
La palpazione nelle fratture del mascellare superiore deve essere bimanuale, intra ed extra orale. Mentre si afferra tra pollice ed indice il
margine inferiore del mascellare superiore imprimendo a questo delicati movimenti, con laltra mano si cerca di apprezzare la mobilità dei
singoli focolai fratturativi per poterne determinare la sede ed il numero; in particolare con questa manovra è possibile rilevare una mobilità
patologica del margine orbitario inferiore nella frattura di Le Fort II e della sutura frontomalare nella Le Fort III.
Il trattamento della frattura del mascellare superiore prevede una fase immediata ed una succesiva fase chirurgica.
La fase immediata mira al controllo della pervietà delle vie respiratorie delle emorragie nasali ed orali che possono rappresentare un pericolo
per la vita stessa del paziente. E dunque necessario allontanare eventuali corpi estranei dalla cavità nasale ed orofaringea e procedere alle
emostasi delle emorragie nasali ed orali. Le prime possono essere dominate con un tamponamento nasale anteriore o posteriore e le seconde
mediante suture accurate dei vasi e dei tessuti molli.
La seconda fase del trattamento può essere rinviata anche ad alcuni giorni in base alle condizioni generali del paziente.
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5. Fratture della mandibola
La classificazione delle fratture della mandibola è più completa ed articolata rispetto a quella relativa alle fratture delle ossa dello scheletro
maxillofacciale, sia per la peculiare morfologia della mandibola che per la sua posizione rispetto alle altre ossa facciali. In considerazione
della sua morfologia, un agente traumatico che colpisca la mandibola esercita, nella maggioranza dei casi, un trauma diretto nel punto d
impatto ed un trauma indiretto lungo tutta la componente ossea mandibolare. Lesempio più classico per spiegare gli effetti di tale azione è
il trauma portato sul corpo mandibolare di un lato che determina una frattura nel punto dimpatto ed una frattura a livello del collo del
condilo controlaterale.
Le fratture della mandibola possono essere classificate anche secondo la sede. In ordine decrescente, le sedi coinvolte in eventi fratturativi
sono quelle del condilo, del corpo, dellangolo, della regione parasinfisaria; le sedi dove meno frequentemente si riscontrano fratture
mandibolari sono il ramo e lapofisi coronoide. La regione del condilo mandibolare è la più debole di tutta la mandibola ed in particolare il
punto di maggiore debolezza è rappresentato dal collo del condilo. Ciò risponde allo scopo di difendere la fossa cranica media dallenergia
traumatica che verrebbe ad essere trasmessa ad essa dal condilo mandibolare. Infatti, mentre le fratture del condilo rappresentano oltre il
35% di tutte le fratture mandibolari, in letteratura sono stati descritti solo circa quindici casi di dislocazione endocranica del condilo
madibolare. Linterruzione di energia traumatica a livello del collo del condilo rappresenta pertanto un mezzo di difesa per lendocranio.
Le fratture mandibolari possono ancora essere classificate in favorevoli e sfavorevoli a seconda che i muscoli che si inseriscono sui monconi
fratturativi tendano ad opporsi o a favorire la diastasi ossea traumatica. Ad esempio, in una frattura obliqua del corpo mandibolare diretta dal
basso in alto e da dietro in avanti il muscolo massetere e quello pterigoideo interno tenderanno a sollevare il ramo mentre il muscolo
digastrico e genioioideo attrarranno il corpo mandibolare verso il basso.
Il contrario si verifica nel caso di una rima di frattura del corpo mandibolare diretta dal basso in alto e dallavanti allindietro.
Come per tutte le altre fratture del corpo umano, vale anche per le fratture della mandibola la classificazione in complete ed incomplete,
composte e scomposte, comminute, con perdita di sostanza, esposte o chiuse.
Lesame obiettivo di un paziente in cui si sospetti la frattura della mandibola inizia, come è ovvio, con lispezione.
Il primo elemento che si osserva è latteggiamento del paziente a mantenere la bocca semiaperta, lasciando la saliva libera di fuoriuscire
dalla rima orale (scialorrea). Ciò è determinato sia dal desiderio del paziente di evitare ogni movimento di deglutizione, che risveglierebbe
dolore, sia da un vero aumento di secrezione salivare per stimolazione delle ghiandole salivari.
Edemi ed ecchimosi o, nei casi più gravi, ferite più gravi e lacerazioni gengivali sono facilmente rilevabili nella sede dellimpatto
traumatico. La presenza di emorragie cutanee o endorali può assumere una particolare importanza se il paziente non è in grado di eliminare
il materiale ematico dalla cavità orale con rischio di inalazione nellalbero tracheobronchiale.
Lalterazione delleuritmia facciale è particolarmente evidente quando ci si trova in presenza di fratture con spostamento dei monconi
fratturativi ed in caso di fratture del corpo o dellangolo mandibolare per il notevole ematoma della regione masseterina spesso presente.
Elemento caratteristico nella stragrande maggioranza dei casi di frattura mandibolare è lalterazione dellarticolato dentario. Prima di ogni
valutazione sullocclusione dentaria è però opportuno ricordare sempre che ci si può trovare in presenza di un paziente portatore di una
malocclusione dentaria precedente il trauma.
Si passa successivamente a valutare la stabilità di tutti gli elementi dentari presenti ed a rilevare tutti queli che possono essere stati lesionati
o avulsi durante linsulto traumatico. Lalterazione occlusale rilevabile dopo una frattura mandibolare può essere indicativa anche della sede
della frattura. Per una frattura di un condilo mandibolare sarà presente osservare un morso aperto traumatico controlaterale ed un cross-bite
omolaterale alla lesione.
Per una frattura bicondilare sarà frequente osservare un morso aperto anteriore per risalita dei due rami mandibolari.
Nel caso invece di fratture dellangolo, del corpo o della regione sinfisaria sarà possibile riscontrare la perdita dellarticolato dentario a
partire dalla sede della frattura.
La palpazione combinata extra ed endorale può consentire di identificare le sedi di frattura sia per il dolore provocabile con la pressione sui
focolai fratturativi sia per la percezione di discontinuità ossee, associate o meno a rumori di crepitio. Nel caso di fratture condilari la
palpazione viene effettuata direttamente sulla regione condilare e allinterno del condotto uditivo esterno. Invitando il paziente a compiere
movimenti di apertura e chiusura della bocca e di lateralità sarà possibile osservare la limitazione di tali movimenti e la presenza o lassenza
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del condilo mandibolare nella cavità glenoide e la sua mobilità durante i movimenti richiesti.
Comunque la diagnosi di certezza per identificare sia la sede ed il numero delle fratture che il depiazzamento dei monconi fratturativi è
affidata allesame radiologico.
Il trattamento delle fratture mandibolari prevede, come sempre, la riduzione e la contenzione.
Fratture del condilo della mandibola
Le fratture del condilo della mandibola sono in realtà fratture articolari.
Le fratture dei condili mandibolari rappresentano una situazione patologica nella quale si viene a manifestare vistosamente unalterazione
dellequilibrio di tutto il sistema stomatognatico, in quanto viene a mancare il fisiologico rapporto tra condilo e fossa articolare.
Nelle fratture intercapsulari, in cui è coinvolta più direttamente la regione articolare, è maggiore il rischio di unanchilosi articolare.
Nel caso di fratture extracapsulari si manifestano con maggiore evidenza le alterazioni funzionali e strutturali mandibolari conseguenti al
dislocamento di un frammento scheletrico di maggiore entità. In questi casi, infatti, per lazione del muscolo pterigoideo esterno, si ha una
dislocazione mediale ed anteriore del condilo fratturato.
Quando il frammento dislocato non ostacola la motilità mandibolare, si possono manifestare caratteristici quadri clinici identificabili in
alterazioni strutturali, occlusali e funzionali, che variano a seconda che la frattura sia monocondilare o bicondilare. Quando la frattura
condilare è bilaterale, per effetto del dislocamento dei condili si può determinare una riduzione dellaltezza verticale posteriore di ambedue i
rami mandibolari. Tale alterazione strutturale si evidenzia clinicamente a livello occlusale con un morso aperto anteriore, la diminuzione
della dimensione sagittale si manifesta con una retrusione mandibolare.
Dal punto di vista funzionale non si ha più il bilanciamento dellazione dei muscoli propulsori, retrattori ed elevatori della mandibola.
In una frattura monocondilare lalterazione strutturale e la disfunzione muscolare si possono manifestare a livello occlusale con un morso
aperto controlaterale alla lesione un cross-bite omolaterale ed una laterodeviazione della linea interincisiva inferiore dal lato della lesione.
Il deficit funzionale del muscolo pterigoideo esterno dal lato della frattura si manifesta con una laterodeviazione mandibolare in protrusione
ed in massima apertura dal lato della lesione e con un deficit del movimento di lateralità controlaterale.
Il trattamento delle fratture condilari è, a differenza delle altre fratture della mandibola, abitualmente conservativo.
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Si ringrazia mio figlio Elio per la preziosa collaborazione nella stesura di queste pagine ed il prof. Giorgio Iannetti mio maestro.
Bibliografia: Giorgio Iannetti Chirurgia Maxillofacciale CISU Ed. Universitarie
Francesco Colamatteo
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