Scheda Iscrizione - Associazione Italiana di Neuropsicologia

Nuove tecnologie in neuroscienze
II Congresso Nazionale AINp (Associazione Italiana di Neuropsicologia)
II Congresso Nazionale AINp (Associazione Italiana di Neuropsicologia)
“NEUROSCIENZE,
“NEUROSCIENZE, NEUROPSICOLOGIA
NEUROPSICOLOGIA E
E PSICOPATOLOGIA:
PSICOPATOLOGIA:
l’integrazione delle scienze della mente dalla diagnosi alla riabilitazione”
l’integrazione
scienze
mente dalla neuropsicologica
diagnosi alla riabilitazione”
per ladelle
diagnosi
e della
la riabilitazione
BELLARIA (RIMINI) 21-22 NOVEMBRE 2009
EL
L
A R I2012
A (Centro
R I EUROPEO
M
I N I DI
) BELLARIA
2Hotel
1 - 2Tuscany
2- VIA
NO
V4*E- M
R E, 1 286/E
0 0 -9Montecatini Terme (PT)
CENTRO
CONGRESSI
LUNGOFIUME
USO
Montecatini Terme 17 Be 18
Novembre
Conferenze
Inn
ViaBCividale
CENTRO CONGRESSI EUROPEO DI BELLARIA - VIA LUNGOFIUME USO, 1
SCHEDA DI ISCRIZIONE
SCHEDA DI ISCRIZIONE
da inviare unitamente
copia dellaalcontabile
del versamento
da inviare unitamente alla copia della contabile del versamento
della quotaalla
di iscrizione
Congresso
AINp 2012 ea:
del pernottamento presso l’Hotel Tuscany Inn a:
da inviare- Via
unitamente
alla
copia
della
contabile
del
versamento
a:novembre
AINp
Associazione
Italiana
di
Neuropsicologia
Borgone,
57
10139
Torino
entro
e
non
oltre il 16
2009
2012 - al fax 011.19790175
AINp Associazione
Italiana
di
Neuropsicologia
Via
Borgone,
57
10139
Torino
entro
e
non
oltre
il
16
novembre
2012
- fax 011.19790175
[email protected]
AINp Associazione Italiana di Neuropsicologia - Via Borgone, 57 - 10139 Torino entro e non oltre il 16 novembre
2009 - al faxe-mail:
011.19790175
Dati obbligatori
Emissione Ricevuta
Datiper
Personali
Dati Personali
Nome: ....................................................................................................... Cognome: .........................................................................................................
Nome: ....................................................................................................... Cognome: .........................................................................................................
Luogo e data di nascita: .......................................................................................................................................................................................................
Luogo e data di nascita: .......................................................................................................................................................................................................
P. IVA:
Codice Fiscale:-.........................................................................................................................................................................................................................
Codice Fiscale: .........................................................................................................................................................................................................................
Indirizzo: ...................................................................................................................................................................................................................................
Indirizzo: ...................................................................................................................................................................................................................................
Città: ............................................................................................ (............) C.A.P.: .................................................................................................................
Città: ............................................................................................ (............) C.A.P.: .................................................................................................................
Tel.: ............................................................................................................ Cell.: .....................................................................................................................
Tel.: ............................................................................................................ Cell.: .....................................................................................................................
Fax: ............................................................................................................. E-mail: .................................................................................................................
Fax: ............................................................................................................. E-mail: .................................................................................................................
Professione:
Professione:
[ ] Psicologo
[ ] Medico
[ ] Medico Specialista in ........................................................................
[ ] Psicologo
[ ] Medico
[ ] Medico Specialista in ........................................................................
[ ] Studente
[ ] Altro ................................................................................................................................................................
[ ] Studente
[ ] Altro ................................................................................................................................................................
Ente di appartenenza .....................................................................................................................................................................................................
Ente di appartenenza .....................................................................................................................................................................................................
Pagamento effettuato per l’iscrizione al Congresso € .........................
Pagamento effettuato per l’iscrizione al Congresso € .........................
in qualità di:
in qualità di:
entro il 31-10-2009
Euro 100,00
entro il 31-10-2009
Euro 150,00
[ ] SOCIO AINp entro
[ ] NON SOCIO entro
31-10-2009
Euro
100,00
31-10-2009
Euro
entro il 09-11-2012
Euro 190,00
entro
il 09-11-2012 Euro
dopo
ilil 31-10-2009
Euro140,00
130,00
dopo ilil 31-10-2009
Euro 150,00
180,00
[[ ]] SOCIO
AINp
[
]
NON
SOCIO
[ ] nonedSOCIO
AINp
il 31-10-2009
Euro 130,00
dopo il 31-10-2009
Euro 180,00
SOCIO AINp dopo
Modalità di Iscrizione: dopo
per iscriversi
al
Congresso
occorre
compilare
la
Scheda
di
Iscrizione
inviarla,
unitamente
alla
copia
della
contabile
dopo il 09-11-2012 Eurobancaria
200,00o
il 09-11-2012 Euro 150,00
Modalità
di Iscrizione
: per iscriversi
al Congresso
occorre
compilare la Scheda
di -Iscrizione
ed inviarla,
unitamente
alla copia011.19502711
della contabile bancaria o
del
bollettino
postale effettuato,
a: Associazione
Italiana
di Neuropsicologia
(AINp)
Via Borgone,
57 - 10139
Torino - Telefono:
del bollettino
postale
effettuato,
a: Associazione Italiana di Neuropsicologia (AINp) - Via Borgone, 57 - 10139 Torino - Telefono: 011.19502711
Fax:
011.19790175
e-mail:
[email protected]
Fax: 011.19790175 e-mail: [email protected]
Modalità di Pagamento: il pagamento della quota di iscrizione al Congresso può essere effettuato tramite:
Modalità di Pagamento: il pagamento della quota di iscrizione al Congresso può essere effettuato tramite: F076 0101 0000 0006 2600 366
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4QFDJöDBSFOFMMBDBVTBMFEJWFSTBNFOUP“Iscrizione
Congresso
“Partecipazione
CongressoAINp
AINp2009”
2012”
4QFDJöDBSFOFMMBDBVTBMFEJWFSTBNFOUP“Iscrizione Congresso AINp 2009”
PACCHETTI PERNOTTAMENTO
IN CONVENZIONE
CON L’HOTEL TUSCANY INN:
Dati obbligatori
per Emissione Ricevuta
Dati obbligatori per Emissione Ricevuta
L’AINp ha
stipulato una
convenzione
con l’Hotel Tuscany
Inn, Hotel 4 stelle, dove si svolgerà il III Congresso Nazionale AINp, con costi agevolati.
Nome
e Cognome
o altra
denominazione:
..................................................................................................................................................................
Nome e Cognome o altra denominazione: ..................................................................................................................................................................
Crocettare il pacchetto di interesse e successivamente, all’interno del pacchetto scelto, crocettare l’opzione “camera doppia” o “doppia uso singolo”.
Codice Fiscale e/o Partita IVA ............................................................................................................................................................................................
Codice
Fiscale e/o
[ ] Pacchetto
A Partita IVA ............................................................................................................................................................................................
[ ] Pacchetto B
[ ] Pacchetto C
Indirizzo:
...................................................................................................................................................................................................................................
Dal venerdì...................................................................................................................................................................................................................................
sera con cena, alla domenica a
Dal venerdì notte, alla domenica a pranzo
Dal sabato a pranzo, alla domenica a pranzo
Indirizzo:
pranzo (due pensioni complete)
(una pensione completa + una mezza pensione): (una pensione completa + un pasto pendolari):
Città:
............................................................................................
(............)
C.A.P.: in.................................................................................................................
[ ] Euro
125,00 a persona in camera doppia
[ ] Euro 120,00
a persona
camera doppia
[ ] Euro 75,00 a persona in camera doppia
Città:
............................................................................................
(............)
C.A.P.: .................................................................................................................
[ ] Euro 155,00 in camera doppia uso singola
[ ] Euro 150,00 in camera doppia uso singola
[ ] Euro 90,00 in camera doppia uso singola
Tel.: ............................................................................................................ Cell.: .....................................................................................................................
Tel.: ............................................................................................................ Cell.: .....................................................................................................................
Desidero pernottare in camera doppia con:
Fax: ............................................................................................................. E-mail: .................................................................................................................
Fax: ............................................................................................................. E-mail: .................................................................................................................
Verso Euro
_________________
per la partecipazione
al Congresso
AINppersonali
2012 ai sensi della legge 675/96 e del
Autorizzo
l’Associazione
Italiana ditotali
Neuropsicologia
(AINp) al trattamento
dei dati
Autorizzo
l’Associazione
Italiana
di
Neuropsicologia
(AINp)
al
trattamento
dei
dati
personali
ai sensi della legge 675/96 e del
(N.B.
Il
pagamento
del
pernottamento
va
effettuato
unitamente
alla
quota
di
iscrizione
al Congresso)
D. lgs. 196/03.
D. lgs. 196/03.
Autorizzo l’AINp al trattamento dei dati personali ai sensi della legge 675/96 e del D.lgs. 196/03 e successive modifiche.
Data ...................................................................................................... Firma ..................................................................................................
Data ...................................................................................................... Firma ..................................................................................................