modulo di iscrizione alla scuola federale

MODULO DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA FEDERALE
Nome
Cognome
Luogo di nascita
Data di nascita
Tessera FIDS
Residente in
via, nr
CAP
Tel.
Cel.
e-mail
Richiesta Iscrizione presso la Scuola Federale Danza Sportiva per la
STAGIONE
- Istruttore Federale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ☐
- Maestro Federale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .☐
Disciplina
☐
☐
☐
☐
Danze standard
Danze Latino A.
Stile Nazionale
Danze Caraibiche
Formatore di riferimento
Formatore di riferimento
Riferimento alla Scheda di Valutazione Crediti Formativi nr :
Contributo di Iscrizione
€........................... data ....................................... ☐ Bonifico ☐ C/C
€........................... data ....................................... ☐ Bonifico ☐ C/C
€........................... data ....................................... ☐ Bonifico ☐ C/C
€........................... data ....................................... 1^ rata (Bonifico)
☐
☐
☐
☐
Data di Iscrizione
Libretto SFDS nr
Codice Identificativo SFDS
Iscrizione SFDF
Quota 1^Livello
Quota 2^Livello
Soluzione Rateale (4 rate)
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA SFDS
Formazione a Distanza
conseguimento
2^ Liv. in data .............................
Formazione Ricorrente
Congresso di................................................data...................................
Congresso di................................................data...................................
Congresso di................................................data...................................
Congresso di................................................data...................................
Congresso di................................................data...................................
Congresso di................................................data...................................
Firma Candidato
Firma responsabile SFDS
conseguimento
1^ Liv. in data .............................