La prevenzione vaccinale della diarrea

La prevenzione vaccinale della diarrea
Pier Luigi Lopalco
Università di Pisa
Le cause di diarrea nel neonato sono molteplici, dalle intolleranze alimentari a malattie
infiammatorie intestinali, ma certamente le diarree infettive rivestono un ruolo di primaria
importanza in termini di frequenza. Le diarree infettive tutt’oggi rappresentano nei Paesi con basso
e medio livello di risorse una delle prime cause di mortalità infantile. Nei Paesi occidentali, anche se
la mortalità per gastroenteriti acute è estremamente limitata, queste forme rappresentano
comunque un importante problema di sanità pubblica a causa della loro elevatissima frequenza.
Sono molti i microrganismi in grado di provocare gastroenteriti acute, ma fra i lattanti le più
frequenti sono quelle causate da virus come rotavirus, astrovirus, calicivirus, adenovirus,
enterovirus. Fra le gastroenteriti virali il rotavirus assume un ruolo primario sia per la sua frequenza
che per l’impatto sul sistema sanitario. Prima dell’era vaccinale virtualmente tutti i bambini
contraevano una infezione da rotavirus prima dei cinque anni di età. Le ondate epidemiche
generalmente si verificavano nel periodo invernale, fra novembre e marzo. La concentrazione dei
casi in pochi mesi ed il tasso di ospedalizzazione piuttosto elevato producono un impatto sul sistema
sanitario alquanto notevole. Secondo lo studio REVEAL, condotto in 7 Paesi europei fra cui l’Italia,
una proporzione variabile fra il 10,4% ed il 36,0% dei casi acuti di gastroenterite da rotavirus
richiedono una ospedalizzazione, a fronte di percentuali significativamente più basse quando la
gastroenterite è causata da altri microrganismi. I bambini affetti da gastroenteriti da rotavirus vanno
infatti più spesso incontro a disidratazione, causata dalla combinazione di febbre, vomito e diarrea
che sono più gravi in questa forma virale rispetto alle altre [1]. Sempre lo studio REVEAL ha messo
in evidenza come l’86,1% dei casi siano concentrati in bambini fra 3 mesi e 3 anni di vita,
confermando quanto osservato anche dallo studio EuroRotaNet (condotto da un network di 19
Paesi europei) dove si riporta che l’81,5% dei casi ospedalizzati occorrano fra bambini al di sotto di
due anni e mezzo di età [2]. La frequenza dell’infezione nei primissimi mesi di vita è legata alla
elevatissima contagiosità del virus e allo scarso effetto della immunità passiva conferita dagli
anticorpi materni. La ripetuta esposizione al virus nei primi anni di vita conferisce via via al bambino
una protezione sempre più efficace e duratura, tanto che le forme cliniche da rotavirus
nell’adolescente e nell’adulto sono rare.
La vaccinazione rappresenta l’unica modalità efficace di prevenzione dell’infezione. L’obiettivo della
vaccinazione contro il rotavirus è quello di prevenire le forme più gravi di malattia, inclusi i sia pur
rari decessi, di ridurre il carico sulle strutture sanitarie durante gli eventi epidemici annuali e di
limitare al minimo il disagio sui bambini e sulle famiglie in caso di infezione che esiti anche in forme
più lievi di malattia.
Sono attualmente disponibili sul mercato in Europa e in Italia due vaccini contro le infezioni da
rotavirus: il Rotarix (SmithKline Biologicals S.A.) e il Rotateq (Sanofi Pasteur MSD SNC). Entrambi i
vaccini si somministrano per via orale e sono registrati per l’uso nei neonati a partire da 6 settimane
di vita. Il Rotarix si somministra in due dosi ad un intervallo di almeno quattro settimane. Il Rotateq
prevede una schedula in tre dosi, sempre da somministrare ad intervalli di almeno 4 settimane.
Entrambi i vaccini possono essere tranquillamente co-somministrati con gli altri vaccini dell’infanzia
previsti nel calendario Italiano.
I due vaccini sono stati sperimentati in vasti studi clinici che hanno coinvolto complessivamente più
di 180.000 bambini. L’efficacia per prevenire casi gravi di diarrea nei bambini sotto l’anno di età, in
contesti caratterizzati da bassa mortalità simili all’Italia, è risultata molto buona: 86% per il Rotarix
e 82% per il Rotateq (in uno studio condotto in Finlandia il Rotateq ha dimostrato una efficacia pari
al 96%) [3]. Nei contesti caratterizzati da elevata mortalità l’efficacia clinica è risultata inferiore
(rispettivamente 42% e 57% per Rotarix e Rotateq) ma, come anche sottolineano gli autori della
revisione Cochrane, comunque valida considerato il beneficio prodotto dall’eventuale
dimezzamento dei casi di diarrea grave in quei Paesi. A partire dalla messa in commercio dei due
vaccini, numerosi studi hanno dimostrato l’impatto della vaccinazione, confermando
sostanzialmente le osservazioni raccolte durante la sperimentazione clinica.
Nei diversi trial clinici è stata attentamente valutata anche la sicurezza dei due vaccini, con
particolare riguardo ai casi di invaginazione intestinale. La frequenza di casi di invaginazione, come
di ogni altro evento grave, non è stata significativamente superiore nel gruppo dei vaccinati (con
entrambi i vaccini) rispetto al placebo. Nella sorveglianza condotta dopo la messa in commercio dei
due vaccini, in alcuni Paesi (es. Australia e Messico) è stata segnalata una frequenza di invaginazione
intestinale dopo la prima dose di vaccino antirotavirus variabile fra 1:50.000 e 1:80.000 vaccinati
[4]. Nonostante il rapporto rischio beneficio rimanga comunque estremamente buono nei confronti
della vaccinazione, questa osservazione comunque impone la raccomandazione a somministrare la
prima dose il più precocemente possibile (il rischio di invaginazione, correlata o meno al vaccino,
aumenta con l’aumentare dell’età), meglio se fra le 6 e 8 settimane di vita. Inoltre, chi somministra
il vaccino deve comunicare bene ai genitori del vaccinato come individuare i segni precoci
dell’invaginazione, in quanto l’esito di questo evento è tanto più grave quanto più tardivo è
l’intervento medico.
Bibliografia essenziale
1. Giaquinto C, Van Damme P, Huet F, Gothefors L, Maxwell M, Todd P, da Dalt L. Clinical
consequences of rotavirus acute gastroenteritis in Europe, 2004-2005: the REVEAL study. J
Infect Dis. 2007, 195 (Suppl 1): S26-S35.
2. Iturriza-Gomara M, Dallman T, Banyai K, Bottiger B, Buesa J, Diedrich S, Fiore L, Johansen K,
Korsun N, Kroneman A, et al: Rotavirus surveillance in europe, 2005-2008: web-enabled
reporting and real-time analysis of genotyping and epidemiological data. J Infect Dis. 2009,
200 (Suppl 1): S215-S221.
3. Soares-Weiser K, Maclehose H, Bergman H, Ben-Aharon I, Nagpal S, Goldberg E, Pitan F,
Cunliffe N. Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use. Cochrane Database
Syst Rev. 2012;11:CD008521.
4. Vesikari T, Van Damme P, Giaquinto C, Dagan R, Guarino A, Szajewska H, Usonis V. European
Society for Paediatric Infectious Diseases consensus recommendations for rotavirus
vaccination in Europe: update 2014. Pediatr Infect Dis J. 2015;34(6):635-43.