Dr. Bertrand Khayat, Dr. Jean-Charles

La tomografia a fascio conico
in endodonzia
Dr. Bertrand Khayat,
Dr. Jean-Charles Michonneau
Il trattamento endodontico ortogrado
o chirurgico è diventato una
procedura affidabile. Le nuove
tecnologie (microscopio operatorio,
strumenti rotanti, ultrasuoni) ci
permettono di trattare casi sempre più
complessi. Comunque, la radiografia
convenzionale, che è diventata
digitale negli ultimi 10 anni, ci può
mostrare solo un’immagine in due
dimensioni di un oggetto tridimensionale. Questo tipo d’immagine solitamente fornisce informazioni base
all’operatore, ma resta insufficiente
per un’analisi più dettagliata. L’uso di
convenzionali tecniche di diagnostica
per immagini 3D ha aperto nuovi
orizzonti nell’area diagnostica e
terapeutica. Sebbene per molti
anni queste nuove tecniche siano
state riservate all’implantologia,
attualmente nelle cliniche odontoiatriche si ricorre ad una nuova
generazione di apparecchi di diagnostica per immagini tri-dimensionali:
il “fascio conico”.
volumetrica di un oggetto radiografato. Il volume acquisito è composto
di voxel (che sono pixel tri-dimensionali). È quindi possibile, utilizzando
un software d’imaging, esplorare
simultaneamente questo volume in
una direzione trasversale, frontale o
sagittale e quindi rivelare strutture che
non sono visibili su una radiografia
standard bi-dimensionale.
Generatori a “fascio conico”
In Francia esistono cinque modelli
di “fascio conico” dedicati all’odontoiatria (NewTom, Illuma Ultra,
ProMax, i-Cat, Accuitomo,). La
maggior parte dei sistemi funziona
a meno di 100 kVolts. Solo pochi
modelli (i-Cat, NewTom) utilizzano
voltaggi più alti e sono riservati ai
radiologi. Ogni marca offre
innovazioni per quanto riguarda la
facilità d’uso o l’ergonomia. La
tendenza attuale è di ridurre la
grandezza dell’apparecchio così
La tecnologia a “fascio conico”
da poterlo collocare nello studio
dentistico. La maggior parte di questi
apparecchi può anche essere utilizzata
Il “fascio conico” utilizza un fascio come
radiografia
panoramica.
di radiazione conica che svolge una Purtroppo il costo di questi generatori
singola rotazione (da 180° a 360° rimane alto.
secondo il modello) intorno al
paziente, utilizzando lo stesso
principio della radiografia panora- Risoluzione
mica. È stato possibile sviluppare
questo tipo di scanner grazie alla
costruzione di sensori con una Per l’endodonzia è necessaria
grande superficie di rilevazione un’immagine che sia la più precisa
(Cotton et al, 2007; Patel et al, 2007). possibile. L’anatomia del canale
Utilizzando il “fascio conico” è radicolare, le calcificazioni e la
possibile ottenere un’immagine presenza di rime di frattura devono
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omogenea del sensore digitale. I
recettori superficiali di alcuni sensori
Promax
0,15
sono più sensibili di altri alla
radiazione ionizzante e creano un
I-Cat
0,125-0,4
segnale più forte nonostante l’esposizione sia la stessa. La nebulosità
Newton
0,15-0,3
dell’immagine provoca una perdita
di nitidezza e crea uno sgranamento
Accuitomo
0,125
dell’immagine.
Questa nebulosità è strutturale e
Lluma
0,093
permanente; rimane uguale per
Scanner
ogni esposizione. Può essere ridotta
Convenzionale
0,25
utilizzando il computer. Ogni appaottimizzato
recchio ha i propri algoritmi di
ricostruzione tri-dimensionale; vi
essere viste idealmente con un’imma- sono grandi incongruenze nella grana
gine tri-dimensionale. L’immagine e nella nitidezza dell’immagine, a
acquisita dal “fascio conico” è prescindere dalla grandezza dei voxel.
composta da voxel che determinano
la risoluzione dell’immagine. I voxel
sono isotropici, cioè hanno i bordi Problemi specifici
della stessa dimensione. Quindi, fette
ricostruite da questi voxel avranno la
stessa risoluzione spaziale, qualunque Le corone oppure qualsiasi altro
sia il loro orientamento. La grandezza elemento metallico nella bocca
dei voxel dipende dal tipo di apparec- provocano molti artefatti durante
chio (Tabella 1). La grandezza dei l’acquisizione dell’immagine trivoxel è in media di 0.15 mm, che è dimensionale a causa dell’assorbipoco meno della grandezza di un mento del fascio di raggi X. La
pixel su uno scanner convenzionale. natura del metallo provoca grandi
Comunque la risoluzione utile variazioni nella qualità dell’immafinale sarà ottenuta solo dopo aver gine. L’alterazione dell’immagine
computerizzato l’immagine. Vi sono è leggermente più bassa usando
delle notevoli discrepanze nella il “fascio conico” invece della
qualità di questo processo, che è radiografia convenzionale. In endofondamentale per l’immagine finale. donzia, è prassi comune esaminare i
Alcuni modelli con voxel di piccole denti con perni e restauri protesici e
dimensioni danno un’immagine gli artefatti causati dal metallo
tri-dimensionale sfocata/non nitida e compromettono la lettura dell’immasono quindi più difficili da utilizzare gine. A volte diventa anche impossiin endodonzia. La nebulosità è un bile
cercare
di
interpretare
difetto che compromette la qualità l’immagine (Fig. 1a). Il processo
dell’immagine. Generalmente è computerizzato utilizzato dal “fascio
causata da una mancanza di risposta conico” dovrebbe ridurre l’entità di
mm
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PROFILO DELL’AUTORE.
Il Dr. Bertrand Khayat si è laureato nel 1982 presso l’Università di Parigi e si è specializzato
in Endodonzia ottenendo il Master of Sciente in Dentistry presso la University of Washington nel 1987. Ha uno studio in cui esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia. Conferenziere internazionale, ha pubblicato numerosi articoli ed è membro attivo di numerose Società
Endodontiche Internazionali e di numerose Associazioni.
1a
1b
Fig. 1a.
Sezione trasversale che mostra molti
artefatti dovuti al metallo del restauro
protesico.
Fig. 1b.
Sezione fatta con “fascio conico” Promax
(Planmeca) senza alcuna elaborazione
specifica dell’immagine (freccia).
Fig. 1c.
La stessa sezione dopo elaborazione al
computer usando software Planmeca. Gli
artefatti metallici sono quasi assenti e
si vede chiaramente un’immagine molto
migliorata (freccia).
questo problema (Zhang et al, 2007).
Le case costruttrici stanno lavorando
attivamente su questo aspetto
dell’elaborazione
dell’immagine
perché attualmente rappresenta
il principale difetto dell’imaging
tridimensionale. Planmeca è stato
il primo costruttore ad adottare
un software di elaborazione dell’immagine per il suo “fascio conico”
Promax, così da minimizzare l’effetto
degli artefatti dovuti al metallo
(Figg. 1b, 1c).
1c
Dosi di radiazioni
di diversi esami radiografici
Radiografia
dentale
standard
4-6mSv
Radiografia
panoramica
standard
10-15 mSv
Medical scanner
300-1.300 mSv
Fascio conico
50-250mSv
tessuti biologici a seguito della radiazione. Trattasi del dosaggio assorbito
dal paziente, moltiplicato per un
Il dosaggio di radiazione effettiva- fattore tissutale riferito al corpo che
mente ricevuto dal paziente durante viene irradiato. Il dosaggio effettivo è
una tomografia tradizionale e durante misurato in Sieverts.
una tomografia a “fascio conico” è
difficile da misurare. I dati scientifici
moderni forniscono risultati confusi e Dosaggio effettivo = dose assorbita
contradditori, rendendo difficile un dal paziente x fattore di tessuto
paragone tra i modelli. È comunque
necessario fornire un’informazione Al momento è difficile stabilire un
plausibile a pazienti e al personale. paragone accurato tra esami radiograLo scopo finale è poter stimare il fici (Tabella 2). Si possono solo
dosaggio ricevuto da ogni paziente, esprimere ordini di grandezza
il dosaggio effettivo (Gibbs, 2000). (Gijbels et al, 2005; Ludlow et al,
Quest’ultimo misura l’impatto sui 2006; Mah et al, 2003; Ngan et al,
Dosaggio di radiazione
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Il Dr. Jean-Charles Michonneau si è laureato nel 1999 e si è specializzato in Endodonzia nel
2001 presso l’University of Brussels. Attualmente ha uno studio privato a Parigi dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.
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2b
2003; Tsiklakis et al, 2005). Infatti, il
dosaggio ricevuto dal paziente
può solo essere basato sulla grandezza
dell’area esaminata. Un esame a
“fascio conico” su una sezione di
tre denti darà una minore radiazione
rispetto a due arcate complete. L’uso
di un generatore ad alto voltaggio
insieme a sensori digitali di ultima
generazione aiuta a limitare il dosaggio effettivo del “fascio conico”.
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2c
senza compromettere l’immagine.
È attualmente disponibile una nuova
generazione di “fascio conico” che
lavora solo con una grandezza di
sensore ridotta (Illuma, Kodak).
Questi nuovi apparecchi offrono gli
stessi benefici ed una definizione
di immagine che si avvicina al
convenzionale “fascio conico” con un
costo, però, molto più basso. Essi
limitano la zona di indagine ad
un’area ristretta (tre o quattro denti),
il che è sufficiente per l’endodonzia.
Fig. 2a.
Radiografia standard del dente 2.4 che
non evidenzia alcun problema. La lamina
dura sembra intatta e le ossa trabecolari
periapicali sembrano normali.
Figg. 2b, 2c.
Le due sezioni ottenute attraverso
“imaging” tridimensionale mostrano
lesioni apicali significative sulla radice
vestibolare del 2.4, le quali hanno già
raggiunto e perforato l’osso corticale
vestibolare.
L’area d’investigazione
È importante distinguere la grandezza
del sensore digitale dall’area esaminata. I modelli classici (ProMax
oppure I-Cat) hanno sensori estesi,
necessari per l’acquisizione di immagini nella mandibola o nel mascellare,
ma offrono anche la possibilità di
ridurre il dosaggio radiografico ad
un’area specifica. Riducendo il
campo, il dosaggio effettivo si riduce
Il fascio conico in endodonzia
Identificazione e valutazione delle
lesioni endodontiche
È possibile visualizzare le lesioni che
la radiografia periapicale intra-orale
non evidenzia. La proiezione di
diverse strutture ossee sulle pellicole
radiografiche tradizionali (osso
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La tomografia a fascio conico in endodonzia
corticale spesso, processo zigomatico)
rende a volte la diagnosi incerta, a
seconda della posizione del problema,
soprattutto per le radici palatine.
Le lesioni molto piccole non sono
visibili in un’immagine convenzionale (Figg. 2a-2c). Bender e Seltzer
(1961) hanno dimostrato che le
radiografie intra-orali non rivelano
la presenza di cambiamenti periapicali se non viene interessato l’osso
corticale (Lofthag-Hansen et al, 2007;
Nakata et al, 2006). Il “fascio conico”
fornisce informazioni precise sulla
grandezza, la forma e la posizione
delle lesioni periapicali (Figg. 3a, 3b,
4a - 4f).
3a
3b
Fig. 3a.
Struttura anatomica e valutazione
delle lesioni di origine endodontica
loro correlate
Radiografia standard che mostra una lesione marcata periapicale sui denti 1.1 e
1.2. L’incisivo laterale è necrotico (test di
vitalità pulpare al freddo ed elettrico). Il
possibile coinvolgimento dell’incisivo centrale non può essere visto su questa immagine.
Figu. 3b.
Sezione trasversale che mostra la grandezza della lesione all’apice del dente 1.2.
La presenza di osso corticale vestibolare
in contatto col dente 1.1 si nota chiaramente e dimostra che questo dente non
è coinvolto. Si richiede solo il trattamento endodontico del dente 1.2.
4a
4b
4c
4d
4e
4f
Fig. 4a.
Radiografia standard.
Fig. 4b
Immagine ingrandita della grande area
apicale del dente 2.2, che evidenzia una
grande lesione la cui grandezza è difficile
da stimare.
Figg. 4c, 4d, 4e, 4f.
Sezioni trasversali a livelli diversi che
dimostrano
un’estesa
distruzione
dell’osso corticale palatale e vestibolare
e che si estende fino al pavimento della
cavità nasale.
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Diverse strutture anatomiche possono
essere a contatto con lesioni di origine
endodontica. La presenza di una
lesione periapicale in contatto diretto
con il seno mascellare può provocare
drenaggio, sintomi nasali unilaterali
e mal di testa. La membrana Schneideriana diventa più spessa e leggera
mentre il seno nasale diventa opaco.
La tomografia a “fascio conico”
permette all’operatore di identificare
se la sinusite cronica è di origine
dentale (Figg. 5a, 5b). Le lesioni
possono
essere
vicine
alle
strutture nervose che avranno
dunque bisogno di protezione
durante qualsiasi trattamento endodontico, sia ortogrado che chirurgico.
Con l’analisi precisa delle immagini
della tomografia si può valutare se la
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Fig. 5a.
Radiografia standard del dente 2.6 che
mostra chiaramente una lesione periapicale sulla radice mesiovestibolare che
sembra a contatto con il pavimento del
seno mascellare.
Fig. 5b.
La sezione frontale mostra una parete
ossea che isola il seno mascellare dalla lesione.
Fig. 6a.
Radiografia standard del dente 4.5 con lesione apicale in prossimità del forame
mentoniero.
Fig. 6b.
Sezione frontale. La lesione periapicale è
a contatto diretto con il forame mentoniero, rendendo impossibile lo svolgimento dell’endodonzia chirurgica.
5a
6a
5b
6b
chirurgia sia fattibile o no. Il forame questo può essere effettuato con la
mentoniero (Figg. 6a, 6b) e il nervo massima prevenzione e cura dell’area
alveolare inferiore sono chiaramente a rischio (Tsurumachi, Honda, 2007).
identificabili usando il “fascio
conico” (Velvart et al, 2001). Se si
propende per l’intervento chirurgico,
Pag. - 25
La tomografia a fascio conico in endodonzia
Fig. 7a.
Radiografia standard di un incisivo laterale con anatomia atipica di difficile comprensione.
Fig. 7b.
Sezione trasversale dello stesso incisivo
laterale che evidenzia due radici distinte.
Il contorno di ogni radice è chiaramente
identificato e il trattamento può essere
svolto in sicurezza.
7a
7b
Analisi dell’anatomia del canale
radicolare
Fig. 8a.
Radiografia del dente 1.6 con lesione
periapicale sulla radice mesiale. Il trattamento endodontico sembra soddisfacente.
Fig. 8b.
Identificazione su una sezione trasversale
di un secondo canale radicolare mesiovestibolare non trattato (freccia).
La valutazione clinica dell’anatomia
del canale radicolare è limitata il più
delle volte ad una valutazione di
immagini radiografiche standard.
Anche se molti studi su denti estratti
hanno fornito informazioni precise
sull’anatomia di ogni dente (Vertucci,
1984; Weine, 1998), ci sono comunque molte varianti (premolari
superiori con tre radici, secondi
molari inferiori a forma di C) che
possono essere valutate grazie al
“fascio conico”. La risoluzione ottenuta dagli ultimi modelli a “fascio
conico” ci permette di vedere con
più precisione la complessità
dell’anatomia del canale radicolare. Si
può identificare chiaramente la forma
delle radici, il loro numero esatto e la
posizione di ogni canale. È possibile
identificare in modo preciso gli
imbocchi dei canali, prima del trattamento endodontico (Figg. 7a, 7b).
Diagnosi di fallimenti e complicazioni
8a
8b
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Gli esami clinici e radiologici tradizionalmente effettuati sui denti trattati
forniscono scarse informazioni sulle
possibili cause dell’insuccesso. È
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9b
possibile rilevare le cause delle
patologie endodontiche attraverso
l’esplorazione tridimensionale del
sistema dei canali radicolari. È
possibile controllare la qualità
dell’otturazione e la possibile
presenza di un canale non trattato.
Le complessità anatomiche (molari
inferiori a forma di C, canali multipli
nei premolari inferiori, doppio canale
sugli incisori superiori) sono rilevate
come sorgenti di una lesione apicale
(Figg. 8a, 8b, 9a-9c). Con il “fascio
conico” sono anche identificabili
le perforazioni e gli stripping delle
radici, dovuti alla preparazione dello
spazio per un perno. La presenza
del metallo può rendere più difficile o
addirittura impossibile l’interpretazione dell’immagine. Il riassorbimento esterno e interno possono
rendere il trattamento endodontico
molto difficile. È impossibile
misurare il contorno e l’estensione
del riassorbimento sulle immagini
standard (Gartner et al, 1976). La
tomografia tridimensionale fornisce
un quadro più dettagliato del difetto
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9c
di riassorbimento ed aiuta a migliorare la diagnosi. Nella maggiore parte
dei casi i riassorbimenti sono diagnosticati troppo tardi, il che influisce
sulla prognosi del dente.
Diagnosi delle fratture
Fig. 9a.
Gli incisivi hanno subito trattamento endodontico convenzionale in due tempi diversi, seguito da chirurgia apicale senza
alcun miglioramento clinico o radiografico.
Fig. 9b.
La sezione trasversale rivela un duplice
sistema di canali radicolari sul dente 2.2,
il che spiega la persistenza della lesione
periapicale (freccia).
Fig. 9c.
Le fratture dei denti, tranne in caso
di trauma, sono generalmente causate
da un sovraccarico meccanico. Si
pensava che avvenissero sui denti
con grossi restauri o con grossi perni.
Questo non è stato provato dalla
letteratura scientifica. Anche i denti
con restauri minimi possono
rompersi, se lo stress occlusale è
eccessivo.
Senza un esame clinico e radiologico
preciso, è difficile diagnosticare
la frattura verticale della radice
(Kositbowornchai et al, 2001). Infatti,
la linea di frattura si trova spesso
sull’asse maggiore del dente e non è
identificata sull’immagine standard.
Con il “fascio conico” le fratture
Sezione sagittale del dente 2.2. Solo il canale vestibolare è stato identificato e sistemato con vari interventi. Il canale
palatino (freccia) ha il proprio forame apicale che è stato completamente dimenticato durante l’endodonzia chirurgica.
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La tomografia a fascio conico in endodonzia
Fig. 10a.
Radiografia standard del dente 2.1. Sembra essere visibile una linea di frattura
orizzontale nel terzo cervicale.
Fig. 10b.
Immagine a “fascio conico” in visione trasversale, che evidenzia una frattura verticale la cui prognosi è assolutamente
sfavorevole.
10b
10a
radicolari sono chiaramente visibili, a
prescindere dalla loro posizione
(Figg. 10a, 10b). Sfortunatamente,
le incrinature verticali sottilissime,
che sono molto più sottili delle
fratture, non sono visibili nelle
immagini a “fascio conico”. L’esame
microscopico della superficie della
radice, l’accurato sondaggio parodontale e il test della percussione sono
necessari per stabilire una diagnosi
accurata.
In endodonzia, il “fascio conico” è
diventato uno strumento utile per
raffinare la diagnosi e per prevenire
le potenziali complicanze del
trattamento.
La risoluzione delle ultime attrezzature e specialmente l’elaborazione
dopo l’acquisizione, migliorano la
qualità dell’immagine. È ora possibile
vedere il sistema dei canali radicolari
di ogni dente ed eliminare effettivamente la maggior parte degli artefatti
dovuti al metallo. Sarebbe opportuno
nel prossimo futuro riuscire ad
Conclusione
analizzare le entità di dimensione
ancora minore, come le incrinature,
La radiografia a “fascio conico” migliorando la definizione dell’imsembra aver eliminato molte delle magine del “fascio conico”.
pecche iniziali della radiografia
medica. L’attrezzatura è molto
più compatta, più conveniente da
utilizzare ed è in linea con gli standard
d’uso in uno studio dentistico.
L’acquisizione di un’immagine
tridimensionale è veloce ed il paziente
è esposto a poche radiazioni in più. Traduzione dell’articolo originale
Il volume ottenuto attraverso il Cone beam in endodontics
software adattato ci permette di esplo- Endodontic Practice
rare ogni area in tutte le dimensioni. February 2009, pag. 27-33.
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BIBLIOGRAFIA
Bender IB, Seltzer S. (1961) Roentgenographic and direct observations of experimental lesions in bone. Part II. J Am Dent
Assoc. 62: 708-16
Cavezian R, Pasquet G. (2006) Imagerie sectionnelle et radioprotection. Intérêt de la technique « cone beam » Newtom 3G.
Information Dentaire 88(4): 131
Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler WG. (2007) Endodontic applications of cone-beam volumetric
tomography. J Endod. 33(9): 1121-32. Epub 2007 Jul 19. Review
Gartner AH, Mack T, Somerlott RG,Walsh LC. (1976) Differential diagnosis of internal and external root resorption. J Endod
2: 329-34
Gibbs SJ. (2000) Effective dose equivalent and effective dose: comparison for common projections in oral and maxillofacial
radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90: 538-45
Gijbels F, Jacobs R, Bogaerts R, Debaveye D, Verlinden S, Sanderink G. (2005) Dosimetry of digital panoramic imaging.
Part I: patient exposure. Dentomaxillofac Radiol 34: 145-9
Kositbowornchai S, Nuansakul R, Sikram S, Sinahawattana S, Saengmontri S. (2001) Root fracture detection: a comparison
of direct digital radiography with conventional radiography. Dentomaxillofac Radiol 30: 106-9
Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl HG. (2007) Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the
diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 103(1): 114-9. Epub 2006 Apr 24
Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. (2006) Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial
radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol. 35(4): 219-26. Erratum in: Dentomaxillofac Radiol.
(2006) 35(5): 392
Mah JK, Danforth RA, Bumann A, Hatcher D. (2003) Radiation absorbed in maxillofacial imaging with a new dental computed tomography device. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 96: 508-13
Nakata K, Naitoh M, Izumi M, Inamoto K, Ariji E, Nakamura H. (2006) Effectiveness of dental computed tomography in
diagnostic imaging of periradicular lesion of each root of a multirooted tooth: a case report. J Endod.32(6): 583-7
Ngan DC, Kharbanda OP, Geenty JP, Darendeliler MA. (2003) Comparison of radiation levels from computed tomography
and conventional dental radiographs. Aust Orthod J. 19(2): 67-75
Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E. (2007) The potential applications of cone beam computed tomography in the
management of endodontic problems.Int Endod J. 40(10): 818-30. Epub 2007 Aug 14. Review
Tsurumachi T, Honda K (2007) A new cone beam computerized tomography system for use in endodontic surgery. Int
Endod J. 40(3): 224-32
Tsiklakis K, Donta C, Gavala S, Karayianni K, Kamenopoulou V, Hourdakis CJ. (2005) Dose reduction in maxillofacial imaging
using lowdose Cone Beam CT. Eur J Radiol 56: 413-7
Velvart P, Hecker H, Tillinger G (2001) Detection of the apical lesion and the mandibular canal in conventional radiography
and computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 92(6): 682-8
Vertucci FJ (1984) Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 58(5): 589-99
Weine FS (1998) The C-shaped mandibular second molar: incidence and other considerations. Members of the Arizona
Endodontic Association. J Endod. 24(5): 372-5
Zhang Y, Zhang L, Zhu XR, Lee AK, Chambers M, Dong L (2007) Reducing metal artifacts in cone-beam CT images by
preprocessing projection data. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 67(3): 924-32. Epub 2006 Dec 8.
Pag. - 29