Farmaci anticoagulanti vecchi e nuovi

Farmaci anticoagulanti
vecchi e nuovi
Direct oral anticoagulant drugs
Direct selective inhibitors of Factor Xa
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
Direct selective inhibitors of Factor IIa
Dabigatran
Comparison of Features of New
Anticoagulants With Those of Warfarin
Features
Warfarin
New Agents
Onset
Slow
Rapid
Dosing
Variable
Fixed
Food effect
Yes
No
Drug interactions
Many
Few
Monitoring
Yes
No
Half-life
Long
Short
Antidote
Yes
No (soon)
Comparative Pharmacology
Characteristic
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Dabigatran
Factor Xa
Factor Xa
Factor Xa
Thrombin
No
No
No
Yes
Bioavailability
80% -100%
60%
50%
6%
Dosing
o.d. (b.i.d.)
b.i.d.
o.d.
b.i.d. (o.d.)
Half-life
7-11 h
12 h
9-11 h
12-14 h
Renal
35%
25%
50%
80%
Monitoring
No
No
No
No
Interactions
3A4/P-gp
3A4
3A4/P-gp
P-gp
Target
Prodrug
P-gp=P-glycoprotein
• 2.1.1. In patients undergoing THA or TKA, we recommend use of one of the
following for a minimum of 10 to 14 days rather than no antithrombotic
prophylaxis:
– LMWH
– Fondaparinux
– Apixaban
– Dabigatran
– Rivaroxaban
– LDUH
– Adjusted-dose VKA
– Aspirin (all Grade 1B)
– Intermittent pneumatic compression device (IPCD) (Grade 1C)
Yngve Falck-Ytter et al Chest 2012
Timing of initiation of NOACs after surgery in Phase
III trials
Dabigatran
1–4 h (6–12 h in the RE-MOBILIZE study4)
6–8 h
Rivaroxaban
12–24 h
Apixaban
0
2
4
6
8
10
12
14
Hours post surgery
16
18
20
22
24
Linee guida ESC 2012
Non--valvular AF
Non
Yes
Valvular AF*
<65 years & lone AF (including female)
No
Assess risk of stroke (CHA2DS2-VASc score)
0
1
*Includes rheumatic
valvular disease and
prosthetic valves
≥2
OAC therapy
Assess bleeding risk (HAS(HAS-BLED score)
Consider patient values and preferences
No antithrombotic
therapy
AF: atrial fibrillation; OAC: oral anticoagulant; VKA: vitamin K
antagonist; NOAC: novel oral anticoagulant
Camm et al. Europace 2012;14:1385–1413.
NOAC**
NOAC
VKA
VKA
Colour: CHA2DS2-VASc; green = 0; blue = 1; red ≥ 2
Line; solid = best option; dashed = alternative option
RCP: dosi raccomandate per età e funzionalità
renale
Caratteristiche
Insufficienza renale lieve
(CrCl 50–80 mL/min)
Apixaban1
Dabigatran2
Rivaroxaban3
5 mg BID
150 mg BID
20 mg OD
Insufficienza renale moderata
(CrCl: 30–50 mL/min)
5 mg BID
Pazienti con insufficienza renale moderata: la
dose di dabigatran (300 mg o 220 mg) dovrebbe
essere selezionata sulla base del rischio
tromboembolico ed emorragico
Ridurre a 15 mg OD
Insufficienza renale severa
(CrCl: 15–29 mL/min)
Ridurre la dose a
2,5 mg BID
Controindicato
Insufficienza renale
(CrCl: <15 mL/min)
Non
raccomandato
Controindicato
Età 75–80 anni
Età >80 anni
1. Apixaban SmPC 2014
2. Dabigatran SmPC 2013
3. Rivaroxaban SmPC 2013
5 mg BID
5 mg BID
Ridurre a 15 mg OD
Non raccomandato
Pazienti 75–80 anni: la dose giornaliera di
dabigatran (300 mg o 220 mg) dovrebbe essere
selezionata sulla base del rischio tromboembolico
ed emorragico
20 mg OD
Ridurre a 110 mg BID per l’aumentato rischio di
sanguinamento in questa popolazione
20 mg OD
Piani terapeutici AIFA per i NAO
Apixaban
Condizioni di ingresso
Paziente con Fibrillazione
Atriale Non Valvolare
(FANV) cronica o
parossistica
Dabigatran
Paziente con Fibrillazione
Atriale Non Valvolare
(FANV)
Rivaroxaban
Paziente con Fibrillazione
Atriale Non Valvolare
(FANV)
Ai fini dell'eleggibilità bisogna rientrare in una delle seguenti condizioni (1, 2 o 3)
Gruppo 1
CHA2 DS 2 -VASc ≥1
e
HAS-BLED >3
CHA2 DS 2 -VASc ≥1
e
HAS-BLED >3
CHA2 DS 2 –VASc >3
e
HAS-BLED >3
Gruppo 2
TTR negli ultimi 6 mesi
<70%
TTR negli ultimi 6 mesi
<70%
TTR negli ultimi 6 mesi
<60%
Gruppo 3
Il trattamento
anticoagulante non è
attuabile per difficoltà
oggettive ad eseguire i
controlli di INR.
Il trattamento
anticoagulante non è
attuabile per difficoltà
oggettive ad eseguire i
controlli di INR.
Il trattamento
anticoagulante non è
attuabile per difficoltà
oggettive ad eseguire i
controlli di INR.
ESC 2014 Acute phase treatment of PE in
intermediate- or low-risk patients: DOACs (1)
Recommendations
Class Level
PE without shock or hypotension (intermediate- or low-risk)
Anticoagulation: new oral anticoagulants
As an alternative to VKA treatment, administration of dabigatran (150 mg
twice daily, or 110 mg twice daily for patients ≥80 years of age or those
on concomitant verapamil treatment) is recommended following acutephase parenteral anticoagulation
I
B
As an alternative to VKA treatment, administration of edoxaban* is
recommended following acute-phase parenteral anticoagulation
I
B
*Edoxaban is currently subject to regulatory review for the treatment of venous thromboembolism in the European Union
Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014, doi: 10.1093/eurheartj/ehu283
Acute phase treatment of PE in intermediate- or
low-risk patients: DOACs (2)
Recommendations
Class Level
PE without shock or hypotension (intermediate- or low-risk)
Anticoagulation: new oral anticoagulants
As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a
VKA, anticoagulation with rivaroxaban (15 mg twice daily for 3 weeks,
followed by 20 mg once daily) is recommended
I
B
As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a
VKA, anticoagulation with apixaban (10 mg twice daily for 7 days,
followed by 5 mg twice daily) is recommended
I
B
Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014, doi: 10.1093/eurheartj/ehu283
NOAC recommended dosing in VTE treatment
and prevention of recurrence
Drug
Treatment of DVT/PE
Prevention of recurrence
Apixaban
10 mg BD for 7 days, then
5 mg BD
No dose reduction
recommended
2.5 mg BD following
completion of 6 months of
treatment
Dabigatran
150 mg BD after lead-in
heparin for ≥5 days
Dose reductions:
110 mg BD in ≥80 years or
with concomitant verapamil
110 mg or 150 mg BD in
75-80 years, moderate renal
impairment, gastritis,
esophagitis, GERD, increased
risk of bleeding
150 mg BD or 110 mg BD as
before
Rivaroxaban
15 mg BID for 3 weeks, then
20 mg OD
No dose reduction
recommended
20 mg OD
Eleggibilità da piano terapeutico
per Xarelto (rivaroxaban)
• Prevenzione della TVP recidivante e dell’EP
dopo TVP PROSSIMALE acuta nell’adulto
• Diagnosi confermata mediante ecografia ARTI
INFERIORI nelle 48 ore precedenti
• Oppure
• Terapia con EBPM o ENF o fondaparinux
Prescrizione dei nuovi farmaci
anticoagulanti nella pratica clinica
• Valutazione indicazioni e controindicazioni (esami
bioumorali recenti disponibili, lista farmaci)
• Scelta del farmaco (monosomministrazione o due
somministrazioni giornaliere; funzionalità renale)
• Informazione del paziente (scritta)
• Piano terapeutico
• Programma di follow-up
Assessment of anticoagulant effect: EHRA
recommendations
EHRA guideline, Eur Heart Journal 2013
Conclusioni
•
•
•
•
•
Prescrizione nuovi farmaci in incremento
Conoscenza non ottimale (troppo settoriale)
Confusione sul ruolo dei test di laboratorio
Necessità di offrire punti di riferimento ai pazienti
Necessità di adeguata organizzazione per gestire
l’interruzione della terapia e le complicanze
emorragiche