La sindrome del tunnel carpale Introduzione

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La sindrome del tunnel carpale
Introduzione
La sindrome del tunnel carpale (STC) viene inquadrata nell'ambito delle sindromi canalicolari
dell'arto superiore ed è dovuta ad una compressione del nervo mediano a livello del canale del
carpo (polso). E' opinione comune che la STC sia una patologia dell'era dell'informatizzazione,
causata dall'utilizzo di tastiere per digitare testi, compilare databases, etc; questa sindrome,
viceversa, è stata descritta per la prima volta già nel 1854 da Paget.
Per la sua ampia diffusione negli Stati Uniti viene classificata tra le malattie endemiche, poiché fino
al 10% della popolazione manifesta, nel corso della propria vita, una sintomatologia correlata alla
STC.
Nonostante venga definita come la "malattia dei traumi ripetuti", in realtà non esiste alcuna
evidenza che le attività lavorative di tipo ripetitivo, da sole, possano essere alla base di questa
sindrome.
Il quadro clinico, se non tempestivamente diagnosticato e correttamente trattato, può portare, a
lungo termine, anche a disabilità notevole. Per un corretto inquadramento nosologico appaiono
pertanto indispensabili alcune note di anatomia topografica e chirurgica.
Cenni storici
Fu Hunt a descrivere per primo nel 1908 questa sindrome. Mame e Foix compirono nel 1913 degli
studi anatomici su cadavere descrivendo le principali alterazioni del nervo mediano affetto da
questa patologia.
Già Phalen nel 1966 e più recentemente Ditmars e Houin nel 1986 notarono che la STC si può
presentare clinicamente in diverse forme che hanno tutte in comune l'instaurarsi della patologia in
maniera lenta ed insidiosa.
Ford e Ali tuttavia nel 1986 descrissero dei casi in cui la STC si era manifestata in maniera acuta in
associazione ad uno specifico evento traumatico e quindi, solo successivamente, era stato possibile
osservare una sintomatologia ingravescente a carico del territorio di distribuzione del nervo
mediano.
Frequenza
La STC colpisce più frequentemente le donne dopo la V-VI decade di vita, con un rapporto F:M di
3:1.
Nel bambino è una sindrome rara. Colpisce per lo più la fascia di età compresa tra i 5 ed i 10 anni
ed è associata a patologie geneticamente trasmesse e non (per i dettagli si rimanda all'eziologia).
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Eziologia
Qualsiasi noxa che riduca lo spazio a disposizione del nervo mediano nel canale del carpo può
favorire l'insorgenza della STC. L'eziologia esatta di questo ispessimento di solito non è nota.
Diversi possono essere i fattori e le condizioni predisponenti:
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l'artrite reumatoide;
disordini ormonali (diabete, menopausa, patologia tiroidea);
ritenzione idrica in gravidanza;
deposito di sostanza amiloide frequentemente riscontrata nei pazienti dializzati;
i movimenti di flesso/estensione prolungati e ripetitivi del polso;
le caratteristiche anatomiche peculiari soggettive;
nel bambino è una sindrome rara. Colpisce per lo più la fascia di età compresa tra i 5 ed i 10
anni ed è associata a patologie geneticamente trasmesse - malattia da accumulo dei lisosomi,
mucopolisaccaridsosi, mucolipidosi malattia di Schwartz-Jampel ed emofilia - e non emangiomatosi, macrodattilia, alterazione dell'anatomia normale, pratica sportiva;
8. le attività lavorative che sollecitano oltre misura la mano ed il polso con associazione di
operazioni ripetitive e che implicano l'uso della forza comportando l'esecuzione di
movimenti grossolani. Diventano a rischio, quindi, alcune categorie di lavoratori manuali:
intagliatori, chi lavora con macchine macinatrici, chi lavora con il martello pneumatico, chi
lavora in catene di montaggio in fabbrica, i cassieri, i macellai, i panettieri, e via dicendo.
Alcuni studi hanno correlato l'insorgenza di questa sindrome con l'utilizzo del computer o
della macchina da scrivere, ma l'evidenza scientifica di queste correlazioni è bassa. Anche
alcune attività sportive, quali il ciclismo e il canottaggio, possono predisporre all'insorgenza
della STC;
9. le donne che assumono contraccettivi orali e le donne in menopausa, verosimilmente
anch'esse per fattori legati ai cambiamenti ormonali, sono a maggior rischio di incorrere in
una sindrome del tunnel carpale;
10. infine, il fumo di sigaretta è stato associato ad una sintomatologia importante e ad un
recupero più lento.
Fisiopatologia
La sindrome del tunnel carpale si instaura quando o il canale del carpo è troppo piccolo o il suo
contenuto è troppo voluminoso. Si verifica pertanto una discrepanza fra "contenitore" e "contenuto"
con compressione ed ischemia delle strutture ivi presenti, aggravate dai movimenti di
flesso-estensione del polso.
La STC deriva da una eccessiva pressione esercitata sul nervo mediano.
Questo aumento di pressione può scaturire, come già precisato, da qualsiasi noxa che riduca lo
spazio a disposizione del nervo nel canale del carpo.
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Anatomia della regione
Il canale del carpo è situato nella zona di passaggio tra avambraccio e palmo della mano.
Il lato volare è costituito da uno spesso legamento, il legamento traverso del carpo; il lato dorsale è
costituito dalle ossa del polso.
Lateralmente ionvece troviamo la tuberosità dell'osso scafoide e la cresta dell'osso trapezio,
medialmente le ossa pisiforme ed uncinato (Vedi fig. 1) .
Il nervo mediano condivide questo spazio con nove tendini flessori (superficiali e profondi, o
lunghi, delle dita) (Vedi fig. 2) . Il mediano è un nervo misto, motorio e sensitivo.
A livello del canale del carpo manda fibre sensitive al I, II,III e ½ del IV dito (lato radiale), motrici
ai muscoli lombricali I e II ed ai muscoli dell'eminenza thenar (Vedi fig. 3) .
Il ramo motorio diretto all'eminenza thenar origina nella gran parte dei casi (46-90%) distalmente al
ligamento traverso del carpo (extraligamentoso); può originare (31% dei casi) più prossimamente
(sottoligamentoso) o, meno frequentemente, attraversare (23% dei casi) il ligamento traverso prima
di innervare i muscoli opponenti presenti nella eminenza thenar (tranligamentoso).
Dal punto di vista chirurgico, pertanto, nella fase di apertura mediante incisione del legamento
traverso del carpo, l'incolumità del n. mediano e della sua branca motoria dipendono anche dalla
modalità con la quale essi si impegnano nel canale del carpo.
Fig. 1: Anatomical limit of the canal of the carpus.
Fig. 2: Rapporti anatomici del Nervo Mediano con i tendini dei muscoli flessori all'interno del
canale del carpo.
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Fig. 3: Distribuzione della innervazione proveniente dal Nervo Mediano.
Anatomia patologica
Il reperto di più frequente riscontro nella STC è la demielinizzazione delle fibre nervose del
mediano. Nei casi più severi, si assiste ad una perdita assonale vera e propria. I reperti bioptici di
pazienti con tenosinovite sottoposti ad intervento per la liberazione del tunnel carpale hanno
mostrato la presenza di sclerosi ed edema locali. La deposizione di amiloide in pazienti affetti da
STC idiopatica è un altro reperto frequente.
Clinica
Classicamente il quadro clinico viene suddiviso in tre stadi:
I-stadio delle parestesie-disestesie;
II-stadio delle algie;
III-stadio dell'atrofia muscolare (eminenza thenar).
I-stadio: I segni precoci di insorgenza della sindrome sono rappresentati da disturbi sensoriali
(parestesie e/o disestesie) descritti variamente come formicolii, intorpidimento, bruciori.
Tipicamente, specie nelle fasi iniziali della malattia, la sintomatologia viene accusata durante il
sonno ed è causata dall'edema dovuto ad una ritenzione dei fluidi per la inattività muscolare. Il
paziente spesso riferisce difficoltà nello svolgimento di attività manuali delicate e nella prensione di
oggetti fini.
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II-stadio: può seguire a distanza di tempo estremamente variabile e con una rapidità maggiore o
minore a seconda dei casi. Il paziente riferisce dolore più o meno vario e incostante nel territorio del
nervo mediano, più frequentemente nelle ore notturne, a volte associato a riduzione e perdita più o
meno completa della sensibilità. Le funzioni della mano appaiono ridotte e, di conseguenza, la
limitazione funzionale tende a rendersi più evidente e costante. Nell'anamnesi spesso viene descritta
difficoltà durante la guida dell'auto, nella prensione di oggetti di uso domestico (più frequentemente
piatti o utensili di piccole dimensioni quali l'ago per cucire), e nello svolgimento di attività manuali
in ambiente lavorativo. Difficilmente il paziente associa l'insorgenza della sintomatologia ad un
preciso evento traumatico passato.
III-stadio: I sintomi diventano più ingravescenti e classicamente si comincia ad osservare una
ipotrofia dei muscoli dell'eminenza thenar. Tale quadro si manifesta attraverso due fasi.
Inizialmente l'atrofia si instaura molto lentamente grazie al fenomeno del "reclutamento": le fibre
muscolari non più innervate da una terminazione nervosa, vengono reclutate (o adottate) mediante il
fenomeno dello sprouting neuronale, da fibre nervose motorie adiacenti.
Ciò costituisce un importante meccanismo di compenso, che tuttavia maschera un quadro clinico
ingravescente. Nella seconda fase, il danno a carico delle poche fibre nervose residue, che
innervano tutti i gruppi muscolari, determina un'improvvisa perdita di un numero considerevole di
fibre muscolari, con improvvisa atrofia dell'eminenza thenar.
Va ancora segnalato come rimuovendo la causa della compressione nervosa nelle fasi iniziali della
sintomatologia (neuroaprassia ed assonotmesi) il quadro clinico è completamente reversibile. Al
contrario, nelle fasi tardive (assonotmesi), anche dopo decompressione del nervo mediano, il
recupero non sarà mai né rapido né completo. La diagnosi viene generalmente effettuata grazie ai
seguenti test per acutizzazione della sintomatologia:
Segno di Tinel: percussione digitale a livello del legamento traverso del carpo;
Test di Phalen: flessione completa del polso;
Compressione diretta del nervo mediano;
Test del laccio emostatico (meno frequente): con lo sfigmomanometro gonfiato oltre la
pressione sistolica si scatena una parestesia nel territorio del mediano.
La conferma strumentale della diagnosi clinica si ottiene con la elettromiografia che, tuttavia, ha
fatto riscontrare una percentuale abbastanza significativa (fino al 20%) di falsi negativi.
Indicazioni chirurgiche
Per i pazienti ai quali viene riscontrata una STC in fase iniziale è consigliabile una terapia
conservativa che consiste nella immobilizzazione preventiva del polso per impedirne la flessione,
dapprima in modo continuativo, in seguito solo durante le ore notturne per 4 settimane.
La terapia medica consiste nella somministrazione di farmaci antinfiammatori, diuretici, farmaci
steroidei, vit. B6, ma non ci sono evidenze cliniche confortanti riguardo la loro effettiva efficacia.
La mancata risposta al trattamento medico può indicare la decompressione chirurgica del canale del
carpo.
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Controindicazioni
Non esistono controindicazioni specifiche all'intervento chirurgico se non quelle legate
all'inquadramento pre-operatorio del paziente (es. presenza di malattie gravi concomitanti).
Accertamenti preoperatori
Oltre ai classici tests clinici (segno di Tinel, test di Phalen, compressione diretta del nervo mediano
e test del laccio emostatico) va sempre effettuata la conferma strumentale della diagnosi clinica con
la elettromiografia che, tuttavia, ricordiamo ha fatto riscontrare una percentuale di falsi negativi
elevata (fino al 20%).
Un esame molto affidabile e di recente introduzione è il PSSD (Pressure Specified Sensory Device)
un trasduttore elettromagnetico che rileva la pressione con la quale si esercita uno stimolo sensitivo,
quindi la relativa perdita di sensibilità, ideato da Dellon. Altri esami, quali i test di soglia con i
monofilamenti di Semmens-Weinstein o la vibrometria, vengono eseguiti più di rado.
Principi di terapia chirurgica
Esistono diversi tipi possibili di incisione, di solito essa è localizzata nella porzione prossimale del
palmo della mano all'intersezione tra la linea del III° spazio interdigitale e la linea tangente il lato
ulnare del I° raggio (Vedi fig. 4) . In generale, una volta incisa la fascia palmare ed esposto il
legamento traverso del carpo, questo viene aperto in tutta la sua lunghezza avendo cura di non
ledere il nervo mediano ed il suo ramo motorio (ossia la incisione avviene lungo il versante ulnare
del nervo mediano) (Vedi fig. 5) .
Una volta aperto, il canale del carpo viene attentamente esaminato con tutto il suo contenuto.
Alcuni studi hanno messo in evidenza come la epineurotomia o la neurolisi interna del nervo
mediano non apportino alcun miglioramento aggiuntivo alla semplice apertura del legamento
traverso, potendo talvolta rivelarsi addirittura dannose per i possibili danni iatrogeni legati alla loro
esecuzione.
La sutura della cute viene eseguita con seta o prolene (4/0 o 5/0) e un piccolo drenaggio (laminare o
aspirato), se necessario, può essere lasciato in sede per 24-48 ore.
Le procedure più comunemente utilizzate oggi sono il metodo mini invasivo ed il release
endoscopico del tunnel.
Con il primo si esegue una incisione di circa 2cm, localizzata nella porzione centrale del tunnel, a
cominciare dal suo limite distale.
In ischemia con tourniquet si incidono la cute e la porzione distale del legamento traverso del carpo.
Si provvede quindi a confezionare un tunnel sottocutaneo sul lato ulnare del tendine del muscolo
palmare gracile.
Si posiziona un retrattore con fibre ottiche e si provvede ad incidere anche la porzione prossimale
del legamento traverso, come per la tecnica aperta.
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Se correttamente eseguita sia il legamento traverso del carpo che il nervo mediano possono essere
visualizzati in maniera quasi identica che nella tecnica tradizionale nella quale si assiste alla
completa esposizione del legamento traverso.
Il release endoscopico si avvale di un endoscopio con annessa videocamera, una lama su supporto a
manico lungo, un dissettore e almeno due retrattori cutanei. Si esegue un'incisione cutanea a livello
della piega del polso di circa 2-3cm (Vedi fig. 6) , si espone la fascia dell'avambraccio, si esegue
un'incisione ad "U" e si inserisce l'endoscopio. Il chirurgo esegue movimenti di flesso estensione
del polso per riconoscere i tessuti raggiunti.
Palpando il palmo e osservando attentamente il monitor si comincia ad incidere il legamento
traverso dalla sua porzione distale con la lama che viene inserita attraverso un'incisione in
prossimità del limite distale del legamento traverso del carpo.
È di estrema importanza la identificazione del tessuto adiposo alla estremità distale del legamento,
oltre il quale si trovano l'arco arterioso palmare e le fibre distali del nervo mediano.
Il release endoscopico del tunnel carpale (ECTR) è indicato nei casi in cui si voglia favorire una
ripresa veloce dell'attività lavorativa in quanto la ferita residua è meno gravosa rispetto alla tecnica
tradizionale.
Va evidenziato, tuttavia, come la ripresa delle normali attività quotidiane dipenda da diversi fattori e
non solo dagli esiti cicatriziali. Inoltre la ECTR presuppone una curva di apprendimento
relativamente lunga ed espone il paziente ad un numero maggiore di possibili complicanze anche in
mani esperte.
Fig. 4: Accesso chirurgico palmare prossimale.
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Fig. 5: Incisione dei piani profondi.
Fig. 6: Accesso endoscopico alla correzione della Sindrome del Tunnel Carpale.
Trattamento postoperatorio
Nel periodo postoperatorio la mano va mantenuta in scarico ed è importante evitare la flessione del
polso nei primi giorni, fino alla rimozione dei punti di sutura, attraverso l'ausilio di splint o grazie a
medicazioni modicamente compressive, che tuttavia devono lasciare libere le dita per un'immediata
mobilizzazione attiva e passiva.
E' pertanto opportuno invitare il paziente ad una precoce mobilizzazione delle dita onde evitare
l'instaurarsi di edemi prolungati o, specie nei soggetti più anziani, fenomeni di anchilosi delle
articolazioni.
I pazienti il cui lavoro lo consente (utilizzo di una sola mano, assenza di attività tattili fini quali i
lavori di cucito, etc.) possono rientrare al lavoro già in 3-4 giornata.