L`APPROCCIO NERVENIA ALLA SINDROME DEL TUNNEL

L’APPROCCIO NERVENIA ALLA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Roberto Bergamo
Laureato in Fisioterapia - Osteopata
La sindrome del tunnel carpale (STC) è un insieme di sintomi soggettivi e
segni oggettivi a carico della mano, dovuti ad una compressione del
Nervo
Mediano all’interno del “tunnel carpale”, ossia quel passaggio anatomico
posto nella parte palmare del carpo, formato dalle ossa carpali e dal
legamento trasverso del polso. Tale compressione può essere dovuta a
cause diverse, come meglio riportato in seguito. La STC è una patologia ad
elevata frequenza, con maggiore incidenza nel sesso femminile (F:M=6:1) e
tra i 40 e i 50 anni.
Il Nervo Mediano è un importante nervo misto (motorio e sensitivo) che con i
suoi rami collaterali e terminali innerva parte dei muscoli dell’avambraccio e
della mano, nonché la cute della faccia palmare della mano nella parte
corrispondente al I, II e III dito e a metà del IV dito (Fig.1), mentre
dorsalmente innerva solo le porzioni terminali delle stesse dita
Il Nervo Mediano , derivante dal plesso brachiale, si forma dalla unione di
alcune radici nervose, discende lungo l’omero nello spazio mediale compreso
tra il bicipite e il tricipite, e l’avambraccio al di sotto degli strati muscolari fino
al polso, dove si immette nel cosiddetto tunnel carpale; termina poi nella
mano dove si divide nei suoi rami motori e sensitivi.
Per quanto riguarda il tunnel carpale, esso è delimitato superficialmente da
un “tetto”, costituito dal legamento palmare trasverso del carpo (o retinacolo
dei flessori), che si inserisce sulle ossa più periferiche del carpo che
costituiscono il “pavimento” del tunnel stesso (Fig. 3).
Il legamento palmare traverso del carpo (o retinacolo dei flessori) è una
robusta fascia di connettivo fibroso tesa trasversalmente, che contiene i
tendini dei muscoli flessori del carpo e delle dita ed appunto il Nervo Mediano
Se andiamo a ricercare le cause della
STC nei testi clinici o sui motori di
ricerca, troviamo la seguente definizione, che nelle righe seguenti abbiamo
adattato per riassumere i diversi concetti:
“La compressione e/o irritazione del Nervo Mediano all’interno del tunnel
carpale, che sta all’origine della STC, può essere dovuta a molteplici cause,
che richiedono un’accurata diagnosi clinica e strumentale:
 ispessimento del legamento trasverso del carpo;
 infiammazione, con edema, dei tendini e delle guaine tendinee dei muscoli
flessori (tenosinoviti); questa è spesso dovuta a un uso eccessivo della
mano in attività lavorative manuali ripetitive, come nel caso di dattilografi,
pianisti, lavoratori al computer, operai che utilizzano martelli pneumatici o
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altri strumenti con vibrazioni sul palmo, ecc.;
patologie sistemiche con interessamento dei nervi periferici o formazione
di edemi periferici:
- diabete mellito;
- insufficienza renale e conseguente ritenzione di liquidi nei tessuti del
corpo;
- ipotiroidismo;
esiti di fratture al polso o al carpo, con deformità osteoarticolare residua;
neoformazioni entro il tunnel carpale come lipomi, fibrolipomi e cisti
articolari;
predisposizione ereditaria alla sindrome;
fattori ormonali (a rischio di STC sono soprattutto le donne, in particolare
se in gravidanza o in età perimenopausale, probabilmente per un
aumentato rapporto progesterone/estrogeni).”
In realtà questo elenco, pur vasto, non è esauriente. La
STC è il risultato
clinico di un problema del Nervo Mediano, non necessariamente all'interno
del tunnel carpale. In una importante percentuale di casi, la
compressione/irritazione del Nervo Mediano all'interno del tunnel è solo un
aspetto del problema, che è complicato da irritazioni dello stesso nervo in
molte parti del suo decorso partendo dalla colonna cervicale lungo l'intero
arto superiore.
Allo stesso modo l’impostazione classica del trattamento e della prevenzione
si basa sulla eliminazione delle cause locali. Anche qui riassumiamo in via
generale le indicazioni trovate dalle varie fonti.
“Il primo obiettivo del progetto terapeutico in un soggetto “a rischio” di STC
deve essere quello di prevenire e ridurre al minimo il rischio dell’instaurarsi
della sindrome, attraverso una corretta educazione ergonomica delle posture
e dei gesti del lavoratore.
Una volta instauratasi la compressione e l’irritazione, la terapia è di tipo
conservativo e prevede il riposo dall’attività, l’uso di splint (tutori), lo
stretching di tutto l’apparato muscolare, alcune terapie fisiche, la
somministrazione di farmaci antinfiammatori e l’esercizio terapeutico.
Durante la fase deficitaria e paretica si può ricorrere all’intervento chirurgico,
che consiste nella sezione completa del legamento trasverso del carpo, che
rappresenta il “tetto” del tunnel carpale, per “liberare” il nervo compresso ed
irritato.”
Dobbiamo invece considerare che in via generale i problemi di tipo
neurogeno si dividono in tre famiglie:
1. le aderenze
2. la sensibilizzazione
3. i siti ectopici
Questi diversi quadri possono esistere singolarmente o coesistere sul
decorso del nervo e ognuno di loro necessita di un approccio specifico.
• Le aderenze: quadri derivanti da depositi fibrosi che limitano la
capacità del nervo di adattarsi ai movimenti del soggetto, con
conseguente irritazione durante l’esecuzione di movimenti,
specialmente se ripetitivi.
• La sensibilizzazione: una sofferenza intrinseca del nervo che lo rende
dolente alla palpazione.
• I siti ectopici : punti lungo il decorso dove viene generato un impulso
che simula la funzione del nervo; per cui la sollecitazione di questi punti
genera sensazioni tipo formicolio, dolore, calore, scosse elettriche e
simili.
Il trattamento delle aderenze passa attraverso un particolare tipo di terapia
manuale, spesso supportata da terapia fisica. Le sensibilizzazioni e i siti
ectopici vengono trattati con speciali correnti terapeutiche appartenenti al
campo della neuromodulazione.
L’analisi di questi quadri neurogeni, presenti sia nelle fasi irritative che
deficitarie, pone le basi -secondo le linee guida Nervenia- per una analisi e
quindi un risultato più completi.
Questi quadri di sofferenza del nervo sono presenti sia nelle fasi in cui è
sufficiente il trattamento conservativo formato dal riposo funzionale, splint e
terapia fisica come nel periodo post-chirurgico.
Nelle nostre ricerche iniziate intorno al 2005, abbiamo riscontrato una
importante carenza di protocolli univoci di lavoro. L’impressione che ne
abbiamo ricavato è che l’approccio cambia a seconda del professionista che
viene coinvolto nel trattamento di questa patologia.
Nei nostri protocolli di lavoro, oltre ai trattamenti usualmente indicati,
l'operatore valuta la presenza o meno, e la localizzazione di questi problemi
neurogeni appena nominati, per impostare il trattamento ai massimi livelli di
personalizzazione.
Quindi la ricerca di aderenze nervose, di siti ectopici e di sensibilizzazioni
viene effettuata sia nel paziente con iniziali disturbi per ridurre al minimo i
sintomi presenti, sia nel paziente sottoposto ad intervento chirurgico per
velocizzare il recupero.
Una delle peculiarità di questo approccio nel post-chirurgico è quella di
ridurre enormemente i rischi di ricadute; quadri che spesso si ripresentano sia
per questioni relative all'attività lavorativa del paziente, sia per reazioni
cicatriziali imprevedibili nel pre-intervento.
In conclusione, l'approccio Nervenia alla sindrome del Tunnel Carpale offre
un innovativo ma soprattutto codificato percorso di accompagnamento al
paziente e al Curante sia nella fase iniziale che in quella post chirurgica.