Al Signor Sindaco Del Comune di Loano (SV) Il/La sottoscritto/a

Marca
da bollo
€ 14,62
Al Signor Sindaco
Del Comune di Loano (SV)
OGGETTO:RICHIESTA AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA PER CIRCOLAZIONE E SOSTA ZTL
Il/La sottoscritto/a (cognome – nome)
.......................................................................................….…..............……………………………
nato/a ……………..................…….......…………….. Prov………................il .......………….....…
residente a………………….........................................…..……..... in Via …………………………
................……..............…........…..…...... n° ….……
telefono ………………………..……. cellulare (facoltativo) ……………………...…….………..
E-mail……………………………………………………..
CHIEDE IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE PER LA CIRCOLAZIONE E LA SOSTA
IN Z.T.L.
(prevista dal Regolamento Comunale per la circolazione e sosta in Zona a Traffico Limitato)
per i seguenti veicoli :
(barrare casella che interessa)
TIPO VEICOLO
MARCA
MODELLO
TARGA
PROPRIETA’
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Richiede il rilascio di n. _____tessere magnetiche ( il numero non puo’ superare quello dei veicoli)
A tal fine ai sensi dell‘art. 47 DPR 445/2000 (Testo Unico sulla Semplificazione Amministrativa)
DICHIARA
(barrare la casella che interessa )
di avere la disponibilità di un luogo privato all’interno della Z.T.L per dare ricovero al veicolo
ubicato in (indicare il luogo)
Via/Piazza _____________________________________ ( il permesso consente il solo transito);
di essere proprietario/conducente di veicolo che occorre per effettuare attivita’ di lavorazione
e/ trasporto di materiali edili presso un cantiere ubicato all’interno della Z.T.L. (l’accesso è
consentito negli orari stabiliti con deliberazione della Giunta Comunale);
di essere proprietario/conducente di veicolo che occorre per le esecuzioni di lavori e
riparazioni presso proprietà private all’interno della Z.T.L, compresi i mezzi d’opera e
macchine operatrici (l’accesso è consentito negli orari stabiliti con deliberazione della Giunta
Comunale);
di essere proprietario/conducente di veicolo per traslochi od esecutore di altre attivita’ non
gia’ precedentemente elencate per le quali e’ necessario l’ingresso nella Z.T.L. per un periodo
di tempo superiore ad una giornata (l’accesso è consentito negli orari stabiliti con
deliberazione della Giunta Comunale).
Allegati :
•
Fotocopia/e della/e carta/e di circolazione del/i veicolo/i oggetto della presente
istanza;.
•
Fotocopia documento di identità del richiedente;
Privacy : nel compilare questo modello si richiede di fornire dati personali che saranno trattati
dall’Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei
dati personali ( D.lgs. 196/2003 e s.m.i.). Il trattamento avverrà nell’ambito delle finalità istituzionali
dell’Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo
consenso. In ogni caso , Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 del decreto e le altre facoltà
concesse dalla vigente normativa.
Loano, ________________
Data
_____________________________________________________
firma del richiedente
ALL’ATTO DEL RITIRO
Loano, _________________ ____________________________________________________
data
In caso di ritiro effettuato da persona delegata, allegare delega firmata dal richiedente (oppure
tutore/curatore/amministratore di sostegno ) e copia documento di identità del delegato.