Regolamento uso veicoli comunali - All. C

(ALL. C)
REGIONE PIEMONTE
PROVINCIA DI BIELLA
COMUNE DI PONDERANO
DICHIARAZIONE DI ASSOLUTA RESPONSABILITA’
Vista la deliberazione della C.C. n. 65/2011 Regolamento per l’assegnazione di contributi comunali
a sostegno delle attività culturali, ricreative, sociali, sportive, scolastiche, ambientali, economicoproduttive e turistiche, art 11;
Vista la deliberazione della G.C. n. 28/2012
Io sottoscritto
residente in
Patente n.
Rilasciata da
in data
in qualità di della soc.
con sede in
indirizzo
Per l’uso (descrizione)
dichiara di assumere da questo preciso momento la piena ed assoluta responsabilità sia civile che
penale per infortuni, danni a sé ed a terzi, a terzi trasportati, a cose, nonchè per furti, incendi e tutto
quanto possa derivare in conseguenza dell’uso del veicolo
con targa
Dichiara altresì di non fare uso di bevande alcoliche e sostanze stupefacenti
E' fatto assoluto divieto ai conducenti:
a. di trasportare persone;
b. di fare uso del veicolo per raggiungere la propria abitazione salvo deroga scritta e motivata;
c. di abbandonare, il mezzo senza prendere le dovute cautele;
d. di fare, del veicolo, uso personale o comunque diverso da quello autorizzato.
Dichiara inoltre di rispondere solamente in proprio a tutte le contravvenzioni che venissero
comminate a carico del veicolo di cui sopra o ai conducenti del medesimo durante il periodo d’uso
autorizzato, e di aver preso conoscenza di quanto prescritto nel Regolamento per uso e gestione dei
vaicoli di propietà comunale.
Ponderano
data _________________ Ora _______________
In fede