Modellino per preventivi Auto
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Modellino per preventivi Auto
RICHIESTA DI PREVENTIVO POLIZZA AUTO Compilare e Inviare via fax al numero 0553909973 o via E-mail a: [email protected] DATI INTESTATARIO □ AZIENDA □ PERSONA FISICA Il Proprietario è una persona Fisica o Giuridica? Nome del proprietario del veicolo: / / Comune di nascita: Data di nascita: Comune di residenza / Sede legale: CAP:: Punti Patente: Professione / Attività del proprietario: Telefono ufficio: Fax: Posta elettronica: DATI VEICOLO Marca, Modello e Allestimento Veicolo: Data Immatricolazione: / / Targa: Cilindrata: Uso Veicolo (come indicato sul libretto al punto J e J.1): Alimentazione: RESPONSABILITA’ CIVILE □ 10.000/5000 □ ……………………/……………………… Massimali per Resp.Civile (Persone/Cose): □ 5000/2500 Vuoi che la Compagnia rinunci alla rivalsa per: guida da parte di persona non abilitata o uso del veicolo non conforme alla carta di circolazione o conducente sotto effetto di alcolici, farmaci o altro? □ SI □ NO Solo per Autocarri: Vuoi una Franchigia sui sinistri? □ NO □ 150Euro □ 300Euro □ 500Euro □ annuale □ semest Frazionamento dei premi: □ NO □ Si, e la prossima scadenza è: E' già assicurato? / / Classe di merito di assegnazione: Assegnazione classe (CU): ______ Assegnazione Compagnia: ______ Riportare gli eventuali sinistri nel tempo o la presenza 1 anno fa: di “NA” indicati in Attestato di Rischio: Vuoi proteggere la classe di merito?: 2 anni fa: 3 anni fa: 4 anni fa: 5 anni fa: □ Attiva il “Bonus Protetto” □ Km annui max:................... □ Guida Esperta La polizza a consumo kilometrico prevede Per risparmiare: Eventuali limitazioni a richiesta: l'installazione di una “scatola nera” che darà vantaggi economici per percorrenze inferiori ai 15.000 Km conducenti con almeno 26 anni di età □ Unico conducente salvo casi di comprovata necessità FURTO E INCENDIO Valore commerciale del veicolo da assicurare: € □ Valore a nuovo: □ parziale □ totale □ totale e parziale Incendio e Furto: □ Valore commerciale: □ parziale □ totale □ totale e parziale Sistemi di protezione installati: Scoperti e Franchigie? □ □ □ □ □ □ Immobilizer Code Meck Lock System Meck Lock Sat Blockshaft □ □ □ □ Satellitare Blu e Me Nav Targasat Posto auto protetto No (solo per veicoli non a rischio) Scoperto: □ 5% □ 10% □ 15% comunque con il minimo di 200 Euro □ si □ no Il veicolo viene ricoverato in un posto protetto?: □ si □ no Ricorso terzi da incendio: ALTRE GARANZIE □ Valore a nuovo: □ parziale □ totale Kasco (Urto, ribaltamento, uscita di strada): □ Valore commerciale: □ parziale □ totale Estensione Eventi sociopolitici : Attivabile solo se si acquista anche la Kasco: □ Valore a nuovo: □ parziale □ totale Collisione (Urto con soli veicoli identificati): □ Valore commerciale: □ parziale □ totale □ si □ no Eventi Naturali: Infortuni del Conducente: Rottura cristalli: Protezione Legale: Pronto Assistenza 24 ore su 24: Altre Garanzie che vorrei avere: Massimale Morte € ____________ □ totale e parziale □ totale e parziale □ si □ no □ totale e parziale □ totale e parziale Massimale Inv.Perm. Diaria Giornaliera: € _____________ □ 20% € al giorno:________ Rimborso Spese € ____________ □ NO □ 750 Euro □ 1000 Euro □ NO □ Base □ Super □ NO □ Silver □ Gold