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C A P I TO L O 4 Malattie dei globuli rossi ed emorragiche 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 93 20/07/16 12:12 94 C A P I TO L O 4 Malattie dei globuli rossi ed emorragiche Figura 4-1 Midollo osseo normale, immagine microscopica A medio ingrandimento, il midollo normale è costituito da una commistione di elementi ematopoietici e tessuto adiposo. Questo midollo è stato prelevato dalla cresta iliaca posteriore di una persona di mezza età; a 50 anni la componente cellulare emopoietica del midollo è pari al 50% circa, e diminuisce in seguito del 10% ogni dieci anni. Nelle persone molto anziane, gran parte dell’ematopoiesi residua si concentra nelle vertebre, nello sterno e nelle coste. Le isole eritroblastiche ( ) e i precursori granulocitici ( ) rappresentano la maggior parte dei componenti ematopoietici, mescolati a adipociti ( ). Le grandi cellule multinucleate sono megacariociti ( ). Sono presenti alcuni linfociti, prevalentemente linfociti B memoria, e plasmacellule secernenti immunoglobuline. * Figura 4-2 Midollo osseo normale, immagine microscopica Con un ingrandimento maggiore si osservano megacariociti ( ), isole eritroblastiche ( ) e precursori granulocitici ( ). Il rapporto mielo/eritroide normale è di circa 2:1 o 3:1. È necessario un alto tasso di proliferazione di cellule staminali CD34+, che si differenziano in varie unità formanti colonie (CFU) sotto l’influenza del ligando di c-KIT, perché i granulociti sopravvivono meno di 1 giorno nella circolazione, le piastrine meno di 1 settimana e gli eritrociti (globuli rossi) circa 120 giorni. L’eritropoietina stimola la produzione di eritrociti, la trombopoietina la formazione di piastrine, il fattore di stimolazione delle colonie di granulociti e macrofagi (GM-CSF) la proliferazione di granulociti e monociti-macrofagi e il fattore di stimolazione delle colonie di granulociti (G-CSF) la produzione di neutrofili. * * 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 94 Figura 4-3 Striscio di midollo osseo normale, immagine microscopica In questo striscio di midollo osseo normale, a forte ingrandimento, si osservano megacariociti ( ), precursori eritroidi ( ) e precursori granulocitici ( ). I precursori eritroidi sono nucleati, ma normalmente il nucleo viene perso prima del rilascio di eritrociti maturi nella circolazione. Gli eritrociti appena rilasciati, chiamati reticolociti, hanno un volume corpuscolare medio (VCM) leggermente superiore e un contenuto di RNA maggiore, che conferisce loro un aspetto leggermente basofilo. È possibile precipitare questo RNA con la colorazione sopravitale per identificarli e conteggiarli (conta reticolocitaria). Le piastrine derivano dal citoplasma dei megacariociti. 20/07/16 12:12 C A P I TO L O 4 Malattie dei globuli rossi ed emorragiche 95 Figura 4-4 Striscio di sangue periferico normale, immagine microscopica Nell’immagine si osservano eritrociti normali con un’area centrale chiara che occupa circa un terzo del loro diametro. Questi eritrociti mostrano variabilità minima in termini di dimensioni (anisocitosi) e forma (poichilocitosi). È presente una piccola piastrina colorata di blu. È possibile confrontare un linfocita maturo normale a sinistra con un neutrofilo segmentato (leucocita polimorfonucleato) a destra. Le dimensioni di un eritrocita sono all’incirca due terzi di quelle di un linfocita normale. L’emoglobina negli eritrociti garantisce gran parte della capacità di trasporto dell’ossigeno: contenuto di O2 = 1,34 × emoglobina × saturazione + (0,0031 × Po2) Con 15 g/dl di emoglobina, Po2 pari a 100 mmHg e saturazione di O2 del 96%, il contenuto di O2 nel sangue è 19,6 ml O2/dl quando lascia i capillari polmonari. Figura 4-5 Formazione di rouleaux, immagine microscopica In questa immagine, gli eritrociti si sono uniti in lunghe catene (chiamate rouleaux). Questo fenomeno si verifica in seguito a incremento delle proteine sieriche, in particolare fibrinogeno, proteina C-reattiva e globuline. Queste lunghe catene di eritrociti sedimentano più rapidamente all’interno di una colonna. Questo è il meccanismo di misurazione della velocità di eritrosedimentazione (VES), che aumenta in maniera aspecifica in presenza di infiammazione e con l’aumento delle proteine sieriche della fase acuta. La VES è un indicatore aspecifico di un processo infiammatorio. 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 95 20/07/16 12:12 96 C A P I TO L O 4 Malattie dei globuli rossi ed emorragiche Figura 4-6 Anemia emolitica, immagine microscopica Questo striscio di sangue periferico mostra numerosi eritrociti di piccole dimensioni privi della zona chiara centrale – gli sferociti ( ). Si osservano alcuni reticolociti più grandi, di colore bluastro, derivati dall’aumentato rilascio midollare, finalizzato a compensare la perdita di eritrociti. Questo paziente aveva un’anemia emolitica causata da anticorpi adesi sulla superficie della membrana eritrocitaria. In conseguenza di ciò, porzioni delle membrane eritrocitarie vengono eliminate, soprattutto nella milza, riducendo le dimensioni degli eritrociti (microcitosi). La riduzione delle dimensioni o del numero degli eritrociti causa anemia. Il midollo osseo può rispondere all’anemia con l’aumento dell’eritropoiesi, indicato da un’elevata conta reticolocitaria. L’aumento del turnover eritrocitario con il rapido riciclo porta a iperbilirubinemia non coniugata (indiretta). Figura 4-7 Sferocitosi ereditaria, immagine microscopica Le dimensioni di molti di questi eritrociti sono piuttosto ridotte, con assenza dell’area chiara centrale e perdita della forma biconcava. Questi eritrociti sono chiamati sferociti. Nella sferocitosi ereditaria, una patologia autosomica dominante più frequente nelle popolazioni nord-europee, si osserva una carenza di proteine citoscheletriche essenziali della membrana eritrocitaria, come la spettrina o l’anchirina. Questo deficit causa instabilità della membrana, che costringe la cellula ad assumere il volume minimo possibile – quello di una sfera. In laboratorio il fenomeno è dimostrato dall’aumento della fragilità osmotica. Gli sferociti non sopravvivono nella circolazione quanto gli eritrociti normali. Si noti il reticolocita presente per l’aumentata produzione di eritrociti da parte del midollo osseo. Figura 4-8 Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), immagine microscopica Questo striscio di sangue periferico colorato con blu di metilene mostra inclusioni di corpi di Heinz negli eritrociti ( ) nella carenza di G6PD. Il difetto risiede nello shunt dell’esoso monofosfato (HMP), che contribuisce a proteggere gli eritrociti dall’ossidazione. Questo disordine correlato al cromosoma X, rilevato nel 12% dei maschi afroamericani, si osserva anche in persone originarie dell’area del Mediterraneo, come Italia, Grecia e Turchia. È asintomatico finché non si verifica stress da infezione o ingestione di una sostanza ossidante. Gli eritrociti più vecchi subiscono emolisi se esposti ad agenti ossidanti come primachina, sulfamidici, membri della famiglia della nitrofurantoina, acido acetilsalicilico e fenacetina. Anche alimenti come le fave hanno effetti analoghi. I reperti di laboratorio comprendono anemia, reticolocitosi, iperbilirubinemia indiretta e riduzione dell’aptoglobina. 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 96 20/07/16 12:12 C A P I TO L O 4 Malattie dei globuli rossi ed emorragiche 97 Acetato di cellulosa pH 8,4 Figura 4-9 Elettroforesi dell’emoglobina, acetato di cellulosa L’emoglobina presente negli eritrociti può essere analizzata con diverse metodiche che consentono la determinazione del tipo e permettono la diagnosi di eventuali emoglobinopatie. La colonna 1 si riferisce a un neonato con anemia falciforme (emoglobina S [Hgb S]) e produzione significativa di Hgb F; la condizione eterozigote del trait falcemico è mostrata nella colonna 4. La colonna 2 mostra l’emoglobinopatia C omozigote e la colonna 3 la stessa patologia eterozigote. A F S C Controllo 1 2 3 4 Figura 4-10 Anemia falciforme, immagine microscopica Nella crisi falcemica il sangue periferico mostra numerosi eritrociti falciformi ( ). L’Hgb S, anomala, tende alla polimerizzazione con formazione di tactoidi in condizioni di bassa tensione di ossigeno, per cui gli eritrociti assumono una forma a mezzaluna lunga e sottile che non consente lo scambio efficiente di ossigeno e tende a farli aderire tra loro, ostruendo i piccoli vasi e riducendo il flusso sanguigno con ischemia da ridotto apporto di ossigeno ai tessuti e reperti clinici come dolore addominale, dolore toracico e dolore dorsale. Nell’anemia falciforme, l’elettroforesi dell’emoglobina mostra il 90-95% di Hgb S, l’1-3% di Hgb A2 e il 5-10% di Hgb F. Nel trait falcemico si osserva il 40-45% di Hgb S, il 55-60% di Hgb A1, quantità normali (1-3%) di Hgb A2 e gli eritrociti mostrano falcizzazione minima o nulla. Figura 4-11 Anemia falciforme, immagine macroscopica Il difetto del gene della β-globina nell’Hgb S consiste in una mutazione puntiforme con sostituzione glu val. Anche se nell’anemia falciforme la milza può essere ingrossata nella prima infanzia, la stasi continua e l’intrappolamento di eritrociti anomali in quest’organo causano infarti estesi, che ne riducono notevolmente le dimensioni entro l’adolescenza. Il fenomeno è definito autosplenectomia. Nell’immagine si osserva ciò che resta della milza di un paziente adolescente con anemia falciforme. La mancanza della milza predispone alle infezioni, in particolare da parte di organismi batterici capsulati come gli pneumococchi. Negli afroamericani, la frequenza del gene dell’Hgb S è di circa 1 persona su 25, con 1 portatore su 12 e 1 possibilità su 625 di malattia falciforme. 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 97 20/07/16 12:12 98 C A P I TO L O 4 Malattie dei globuli rossi ed emorragiche Figura 4-12 Corpi di Howell-Jolly, immagine microscopica L’eritrocita al centro di questo striscio di sangue periferico contiene due corpi di Howell-Jolly di colore blu scuro, ovvero inclusioni di residui di cromatina nucleare. Appena al di sotto di esso si osserva anche un eritrocita nucleato. Gli eritrociti anormali e vecchi che stanno per raggiungere i 120 giorni di vita sono generalmente eliminati dalla milza. Il riscontro di aumentata poichilocitosi, anisocitosi e inclusioni eritrocitarie nello striscio di sangue periferico è indicativo dell’assenza di milza. La presenza di un eritrocita nucleato è tipica dell’emolisi con aumentato turnover eritrocitario, in cui il midollo osseo è costretto a rilasciare non solo reticolociti, ma anche precursori eritrocitari. Figura 4-13 Malattia da emoglobina SC, immagine microscopica Questo paziente presenta sia Hgb S sia Hgb C all’interno degli eritrociti. Nella malattia da Hgb SC gli eritrociti possono falcizzare, ma non accade così spesso o con la stessa gravità della malattia da Hgb SS (anemia falciforme), anche se si assiste ad anemia emolitica cronica. L’Hgb C causa la formazione di cellule “a bersaglio” – eritrociti con un punto rossastro centrale nella zona chiara ( ), come mostra questo striscio di sangue periferico. L’eritrocita rettangolare ( ) è indicativo di un cristallo di Hgb C, anch’esso caratteristico della malattia da Hgb C, originaria dell’Africa occidentale. Il gene anomalo della β-globina presenta una sostituzione amminoacidica in posizione 6 (β6Glu-Lis). Figura 4-14 Malattia da emoglobina E, elettroforesi capillare Una delle emoglobinopatie più diffuse al mondo è l’Hgb E, un disordine originario del Sud-Est asiatico. L’anemia che ne deriva tende a essere lieve, anche nella malattia omozigote raffigurata nel riquadro di destra. Nella malattia eterozigote (riquadro di sinistra), la quantità di Hgb A1 è sufficiente a far sì che gli eritrociti del sangue periferico mostrino solo una microcitosi lieve. Il gene anomalo della β-globina presenta una sostituzione amminoacidica in posizione 26, dove la lisina sostituisce l’acido glutammico. 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 98 20/07/16 12:12 C A P I TO L O 4 Malattie dei globuli rossi ed emorragiche 99 Figura 4-15 β-talassemia major, immagine microscopica Questo striscio di sangue periferico mostra poichilocitosi marcata (eritrociti di forma anomala) e un certo grado di anisocitosi (variazione delle dimensioni degli eritrociti), anche se molti di essi sono piccoli (microcitosi). Questo paziente ha la β-talassemia, un disordine ereditario caratterizzato da deficit di sintesi della catena della β-globina, che causa eritropoiesi inefficace e anemia microcitica cronica. Alcuni di questi eritrociti somigliano alle tessere di un puzzle. I pazienti con la forma grave (β-talassemia major) presentano un aumento dell’assorbimento di ferro, che porta a emocromatosi. Il sovraccarico di ferro si aggrava con le ripetute trasfusioni di eritrociti per il trattamento dell’anemia cronica. Ciascuna unità di eritrociti concentrati contiene 250 mg di ferro. 45 Figura 4-16 β-talassemia major, elettroforesi dell’emoglobina Questa analisi con cromatografia liquida ad alta prestazione (HPLC) degli eritrociti mostra pochissima emoglobina A1 normale e in prevalenza emoglobina F e A2, caratteristiche della β-talassemia, dovuta a deficit della sintesi della catena della β-globina. La produzione di Hgb F e A2 è insufficiente a compensare completamente la carenza di A1. Le mutazioni genetiche della β-globina alla base di questo disordine sono numerose, e la maggior parte di esse riguarda siti di splicing, con trascrizioni di mRNA malfunzionanti. La funzionalità e la produzione di β-globina residua determinano la gravità dell’anemia. % di Hgb 30 15 0 F 0 1 A1 2 A2 3 4 5 6 Tempo in minuti Figura 4-17 β-talassemia major, immagine macroscopica Le anemie croniche gravi (come le talassemie e l’anemia falciforme) possono aumentare la risposta proliferativa del midollo osseo, stimolato a produrre eritrociti. Questa stimolazione dell’eritropoiesi può aumentare la massa del midollo e causarne l’incremento in aree in cui normalmente non è presente, come il cranio qui raffigurato. L’aumento del midollo nelle ossa craniche può determinare la prominenza delle bozze frontali, a causa dell’alterazione della forma del cranio. Tutti i segmenti ossei possono essere interessati da deformità con fratture. 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 99 20/07/16 12:12 100 C A P I TO L O 4 Malattie dei globuli rossi ed emorragiche Figura 4-18 β-talassemia major, immagine radiografica Questo paziente è affetto da β-talassemia major, un disordine ereditario della sintesi della catena della β-globina, che causa eritropoiesi inefficace compensata da marcata espansione degli spazi midollari. Il risultato può essere una prominenza ossea con regioni epifisarie protuberanti ( ), come in quest’uomo di 20 anni. L’emocromatosi può portare a cardiomiopatia dilatativa, insufficienza epatica, ipogonadismo e diabete mellito “bronzino” da deposito di ferro nelle isole di Langerhans. Figura 4-19 α-talassemia major, immagine microscopica La α-talassemia major può causare la morte endouterina di feti gravemente idropici. La produzione di emoglobina prevalentemente di Bart, da deficit di sintesi della catena dell’α-globina, causa anisocitosi e poichilocitosi marcata degli eritrociti, con espansione dell’eritropoiesi e presenza di numerosi eritrociti immaturi nel sangue periferico, come dimostrato da policromasia ( ), eritrociti nucleati ( ) e perfino eritroblasti ( ). L’α-talassemia major si manifesta quando tutti e quattro i geni della catena dell’α-globina presentano una mutazione. L’α-talassemia minor, che causa una lieve anemia microcitica, deriva dalla presenza di mutazioni a carico di due sole catene dell’α-globina. 4 2 2 Figura 4-20 α-talassemia major, elettroforesi capillare In questo campione di eritrociti fetali, il componente più numeroso è un tetramero di catene gamma, o emoglobina di Bart, caratteristicamente osservata in caso di mancata produzione di catene dell’α-globina. Sono qui presenti le emoglobine embrionali ε e ζ, che però non persistono dopo la nascita e non sono in grado di compensare. Il tetramero di catene β forma Hgb H, osservabile in piccole quantità nei neonati con α-talassemia minor. Quantità maggiori (10-25%) di Hgb H persistono nelle persone con tre catene dell’α-globina anormali (malattia da Hgb H). 2 2 4 4 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 100 20/07/16 12:12 C A P I TO L O 4 Malattie dei globuli rossi ed emorragiche 101 Figura 4-21 Anemia megaloblastica, immagine microscopica In quest’immagine si osservano neutrofili ipersegmentati insieme a macro-ovalociti ( ) in un paziente con anemia perniciosa. Il neutrofilo a sinistra presenta otto lobi anziché i tre o quattro che dovrebbe avere. Queste anemie possono essere dovute a carenza di acido folico o di vitamina B12. L’aumento delle dimensioni degli eritrociti (macrocitosi) è di difficile valutazione in uno striscio ematico. Si confrontino gli eritrociti con il linfocita in basso a sinistra. Il VCM è notevolmente aumentato. Nelle persone in fase di recupero da un’emorragia o con anemia emolitica, il VCM può essere lievemente aumentato perché gli eritrociti appena rilasciati, i reticolociti, sono più grandi degli eritrociti normali, le cui dimensioni diminuiscono leggermente nel tempo. Figura 4-22 Anemia ipocromica, immagine microscopica In questa immagine gli eritrociti sono più piccoli del normale e l’area centrale chiara è più estesa. Questo fenomeno è indicativo di anemia ipocromica (ciascun eritrocita contiene meno emoglobina) e microcitica (gli eritrociti sono più piccoli). Aumentano anche l’anisocitosi (variazione delle dimensioni) e la poichilocitosi (variazione della forma). La causa più comune di anemia microcitica ipocromica è la carenza di ferro. La carenza di ferro nella dieta rappresenta il deficit nutrizionale più diffuso. L’anemia da carenza di ferro è pertanto frequente e le persone più a rischio sono i bambini e le donne in età riproduttiva (a causa delle perdite mestruali e della gravidanza). Figura 4-23 Punteggiatura basofila, immagine microscopica Questo striscio di sangue periferico mostra al centro un eritrocita nucleato con punteggiatura basofila del citoplasma. La punteggiatura è causata da inclusioni di ribosomi aggregati. Il reperto suggerisce un danno tossico del midollo osseo, come l’intossicazione da piombo o un effetto farmacologico. La punteggiatura può comparire anche nell’anemia grave, come l’anemia megaloblastica o la talassemia. 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 101 20/07/16 12:12 102 C A P I TO L O 4 Malattie dei globuli rossi ed emorragiche Figura 4-24 Anemia aplastica, immagine microscopica La riduzione degli elementi ematopoietici nel midollo osseo qui raffigurata lascia in prevalenza adipociti, con un’area residua in basso a sinistra contenente per lo più linfociti. Il fenomeno causa pancitopenia (anemia, neutropenia, trombocitopenia). La causa più comune sono i farmaci tossici per il midollo osseo, come gli agenti chemioterapici. L’esposizione a farmaci come la sulfonamide o a sostanze tossiche come il benzene può precedere lo sviluppo di un midollo aplastico. Questi agenti possono danneggiare o sopprimere le cellule staminali dalle quali derivano le cellule eritroidi, mieloidi e megacariocitiche. L’esposizione alle radiazioni può danneggiare il midollo. Alcuni casi sono idiopatici. Se le cellule staminali ematopoietiche CD34+ permangono, il midollo può ripopolarsi. Figura 4-25 Anemia mieloftisitica, immagine microscopica Gli spazi midollari tra l’osso trabecolare reattivo ( ) sono stati infiltrati da un carcinoma metastatico che ha sostituito le cellule ematopoietiche normali. In questo caso il sito primario era la mammella. La scintigrafia ossea può individuare le metastasi e una biopsia midollare può confermare la diagnosi. Il processo occupante spazio che distrugge significativamente il midollo e riduce l’ematopoiesi è chiamato processo mieloftisico. Questo effetto può essere dovuto a metastasi, leucemie, linfomi e infezioni estese. In conseguenza di esso, il sangue periferico ha un aspetto leuco-eritroblastico, con leucociti immaturi ed eritrociti nucleati. * 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 102 Figura 4-26 Granuloma midollare, immagine microscopica Il granuloma ( ) di questa biopsia midollare può far parte di un possibile processo mieloftisico (occupante spazio). Questi granulomi midollari tendono a essere piccoli e scarsamente formati. Questo in particolare è costituito prevalentemente da macrofagi epitelioidi. Per trovare una causa infettiva, come un’infezione micobatterica o fungina, si eseguono diverse colture e colorazioni speciali. In questo caso non è stato rilevato nessun organismo e le caratteristiche cliniche corrispondono alla sarcoidosi. I pazienti con febbre di origine sconosciuta possono mostrare un reperto di questo tipo. Un processo mieloftisico può causare anche il rilascio di precursori ematopoietici, conferendo al sangue periferico un aspetto “leuco-eritroblastico”, con metamielociti, mielociti ed eritrociti nucleati. 20/07/16 12:12 C A P I TO L O 4 Malattie dei globuli rossi ed emorragiche 103 Figura 4-27 Anemia emolitica microangiopatica, immagine microscopica I numerosi eritrociti frammentati osservati in questo striscio di sangue periferico comprendono cellule di forma irregolare, come le cellule a elmetto ( ). Questi eritrociti frammentati, chiamati schistociti, sono indicativi di anemia emolitica microangiopatica, oppure di un’altra causa di frammentazione come il trauma per l’emolisi intravascolare. Gli schistociti possono comparire nella porpora trombotica trombocitopenica (PTT) e nella coagulazione intravascolare disseminata (CID). Nella CID, il consumo di piastrine e fattori di coagulazione causa emorragia. In questa patologia, il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale aumentano, le piastrine diminuiscono e il D-dimero (indicativo di formazione di prodotti di degradazione della fibrina) aumenta. Figura 4-28 Mielofibrosi con cellule a goccia, immagine microscopica Questo striscio di sangue periferico mostra delle cellule a goccia, o dacriociti ( ). Questi eritrociti dalla forma caratteristica sono osservabili nei pazienti con mielofibrosi, che può rappresentare il risultato finale di un processo mieloproliferativo cronico. Si osservano fibrosi reticolinica negli spazi midollari, ematopoiesi ridotta e pancitopenia periferica. Nell’immagine è presente un reticolocita, ma la conta reticolocitaria non risulterà aumentata come dovrebbe, perché la riserva midollare è andata perduta. Figura 4-29 Malaria, immagine microscopica La malaria è una malattia parassitaria degli eritrociti causata da parassiti del genere Plasmodium, di cui elenchiamo le specie che colpiscono l’uomo: Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium knowlesi e Plasmodium malariae. L’immagine mostra le forme ad anello ( ) di P. vivax negli eritrociti. A sinistra è presente un grosso gametocita bluastro all’interno di un eritrocita. In seguito alla trasmissione da parte della zanzara Anopheles, la replicazione iniziale ha luogo nel fegato, seguita dalla fase eritrocitaria che causa febbre ricorrente con emolisi e anemia. 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 103 20/07/16 12:12 104 C A P I TO L O 4 Malattie dei globuli rossi ed emorragiche Figura 4-30 Borreliosi, immagine microscopica Questo striscio di sangue periferico mostra diversi organismi di Borrelia recurrentis ( ) tra gli eritrociti. Questo organismo causa il quadro clinico della “febbre ricorrente” ed è trasmesso da pidocchi e zecche. L’espressione variabile delle proteine di superficie aiuta questi organismi a sfuggire alla distruzione da parte del sistema immunitario. La terapia antibiotica, soprattutto con penicillina, può causare forte rilascio di citochine (reazione di JarischHerxheimer) con marcata reazione febbrile. Figura 4-31 Leishmaniosi, immagine microscopica Un’anemia mieloftisica può derivare da infezioni a carico del midollo, di natura fungina, micobatterica e parassitaria. L’immagine mostra diversi amastigoti ( ) di Leishmania donovani infantum in uno striscio di midollo osseo. Non è necessario che il processo infiltrativo riempia un’ampia porzione del midollo per produrre il caratteristico pattern leucoeritroblastico del sangue periferico. La leishmaniosi è trasmessa da ditteri ematofagi. La forma viscerale della malattia, che colpisce anche fegato e milza, può causare febbre, perdita di peso, epatosplenomegalia e pancitopenia. Figura 4-32 Babesiosi, immagine microscopica La babesiosi causata dall’infezione da Babesia microti è una rara malattia trasmessa dalle zecche, endemica degli Stati Uniti nord-orientali e di alcune regioni d’Europa. L’organismo prolifera all’interno degli eritrociti e può causare febbre, anemia emolitica ed emoglobinuria. L’immagine mostra le caratteristiche forme a tetrade cruciforme ( ) e ad anello ( ). I pazienti sintomatici hanno generalmente più di 50 anni o sono privi della milza. 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 104 20/07/16 12:12 C A P I TO L O 4 Malattie dei globuli rossi ed emorragiche 105 Figura 4-33 Filariasi, immagine microscopica Le due microfilarie qui raffigurate si trovano in un aspirato linfonodale di un paziente con eosinofilia periferica. Le larve infettive trasmesse dalla puntura di zanzara migrano nel sistema linfatico (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi) o nel tessuto connettivo sottocutaneo (Onchocerca volvulus). Qui si sviluppano in vermi adulti che si accoppiano e le femmine rilasciano le microfilarie. Le manifestazioni sono dovute a risposte variabili dell’ospite e alle infezioni ripetute. Nella filariasi linfatica, i vermi causano linfedema degli arti inferiori, dei genitali esterni e talvolta degli arti superiori, chiamato elefantiasi a causa del marcato aumento di volume. L’oncocercosi può causare cecità, dermatite con prurito, depigmentazione o iperpigmentazione e fibrosi con nodularità. Figura 4-34 Tripanosomiasi africana, immagine microscopica In questo striscio di sangue periferico si osservano due tripomastigoti di Trypanosoma brucei, lunghi circa due o tre volte e larghi la metà di un eritrocita. Il morso della mosca tse-tse introduce tripomastigoti infettivi nella circolazione, dove si dividono e si moltiplicano per poi diffondersi ai linfonodi e alla milza. Infine raggiungono il sistema nervoso centrale e proliferano nel liquido cerebrospinale. Le manifestazioni sistemiche comprendono febbre, linfoadenopatia, cefalea e artralgie. Segue il coinvolgimento del sistema nervoso centrale, che può manifestarsi con convulsioni, alterazioni del comportamento e coma (da qui il termine malattia del sonno). 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 105 20/07/16 12:12 04_Cap04_093-106_Klatt_ITA_SEC_IMP.indd 106 20/07/16 12:12