strategie psicoeducative strutturate nell`intervento con bambini nello

Diocesi di Tortona
Ente di Diritto Ecclesiastico
Centro “ PAOLO VI ” o.n.l.u.s.
CENTRO DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERA
CASALNOCETO (AL)
EFFICACIA DELL’INTERVENTO E
STRATEGIE PSICOEDUCATIVE
STRUTTURATE CON BAMBINI NELLO
SPETTRO AUTISTICO
Dott. Maurizio Pilone
Psicologo – Psicoterapeuta
Responsabile Psicopedagogico Cooperativa Sociale Genova Integrazione a marchio ANFFAS
Responsabile Servizio Valutazione e Cura dell’Autismo Centro Paolo VI Casalnoceto
Past President AIRiM Onlus
Milano, 1 giugno 2013
CENTRO “PAOLO VI” onlus
SERVIZIO DI VALUTAZIONE E CURA
DELL’AUTISMO
“PROGETTO AUTISMO”
SERVIZIO PER L’INTERVENTO SUI DISTURBI
GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO
IL CENTRO “PAOLO VI” OFFRE INTERVENTI A FAVORE DI PERSONE CON DIAGNOSI DI
AUTISMO E DI DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO NELL’INFANZIA E
NELL’ADOLESCENZA, ARTICOLATI IN:
•INTERVENTI RESIDENZIALI
•INTERVENTI DIURNI
•INTERVENTI AMBULATORIALI
•INTERVENTI DI FORMAZIONE DEI GENITORI (PARENT TRAINING)
•INTERVENTI NELL’AMBITO DELLE ISTITUZIONI SCOLASTICHE
Nel caso di bambini nello spettro
autistico diventa necessario ben
focalizzare gli ambiti dell’intervento,
nella logica di perseguire obiettivi
rilevanti che consentono di migliorare il
più possibile la qualità della loro vita e
di quella delle loro famiglie.
IL NOSTRO MODELLO DI LAVORO, CHE ABBIAMO
CHIAMATO “OBIETTIVO INDIPENDENZA”, IDENTIFICA
COME FINALITA’ GENERALI DELL’INTERVENTO:
L’INDIPENDENZA E L’ AUTODETERMINAZIONE
L’INDIPENDENZA VIENE INTESA IN TRE DIVERSE
ACCEZIONI:
• INDIPENDENZA DALL’ASSISTENZA
• INDIPENDENZA NELLA VITA QUOTIDIANA
• INDIPENDENZA NELLA SOCIETA’
Nel caso di «basso
funzionamento» o «in fase
iniziale».
l’ obiettivo è sviluppare: INDIPENDENZA DALL’ASSISTENZA cioè:
RAGGIUNGERE L’AUTONOMIA NELLE PRATICHE DI BASE DELLA CURA
PERSONALE ED ESSERE LIBERI DALLA NECESSITA’ DI AIUTO COSTANTE
PER:
• ALIMENTAZIONE
• IGIENE PERSONALE
• SVESTIRSI
• VESTIRSI
• CONTROLLO SFINTERICO
• FUNZIONI COMUNICATIVE ELEMENTARI
• SPOSTAMENTO E LOCOMOZIONE
GLI INTERVENTI MIRATI PER LO SVILUPPO
DELL’INDIPENDENZA DALL’ASSISTENZA
SONO:
Intervento psicoeducativo
si ispira
all’approccio cognitivo - comportamentale e relazionale ed è particolarmente
indicato per lo sviluppo di abilità funzionali (programma TEACCH e ABA).
Intervento di C.A.A.(pcs,pecs)
particolarmente indicato per lo sviluppo di abilità di comunicazione di base
Intervento di facilitazione e
modificazione ambientale che si basa
su………
ORGANIZZAZIONE FACILITANTE DELL’AMBIENTE
E’ FONDAMENTALE UNA
RIORGANIZZAZIONE AMBIENTALE
ISPIRATA A PRINCIPI DI FACILITAZIONE CON L’UTILIZZO
DI ICONE CHE IN QUANTO STIMOLI AD ALTO
LIVELLO DI PERMANENZA AIUTANO I BAMBINI AD
ETICHETTARE E RICONOSCERE GLI UTILIZZI DEGLI
AMBIENTI E DEGLI SPAZI.
In questa logica d’intervento, uno degli obiettivi sicuramente
centrali è STABILIZZARE il comportamento e lavorare nell’ambito
di prerequisiti quali:
•contatto oculare,
•esecuzione di richieste verbali,
•stare seduti al compito per tempi sufficienti
•collaborazione al compito
La riduzione e il controllo dei comportamenti problema quali:
•aggressività
•autolesionismo
•stereotipie
•Iperattività
Potenziare le competenze comunicative verbali e non verbali
(comunicazione ricettiva e produttiva)
Potenziare l’autonomia personale per la quale talvolta l’unico
obiettivo realistico è quello di potenziare/garantire un minimo di
collaborazione o la minor resistenza possibile del bambino alle
pratiche di autonomia quotidiana.
Nel caso di «alto
funzionamento» o «in
fase avanzata».
l’obiettivo è sviluppare INDIPENDENZA NELLA VITA QUOTIDIANA E
NELLA SOCIETA’, cioè:
ESSERE LIBERI DALLA NECESSITA’ DI AIUTO COSTANTE E
MIGLIORARE I LIVELLI DI FUNZIONAMENTO PER:
• AUTONOMIA PERSONALE AVANZATA
• COLLABORAZIONE IN AMBIENTE DOMESTICO
•GESTIONE DEL TEMPO LIBERO
• ABILITA’ SOCIO - RELAZIONALI DI BASE
• CAPACITA’ COMUNICATIVE FUNZIONALI
•ABILITA’ INTEGRANTI
•USO DEI SERVIZI DELLA COMUNITA’
• ATTIVITA’ OCCUPAZIONALE/LAVORATIVA
• ABILITA’ COMUNICATIVE
•ABILITA’ SOCIALI
GLI INTERVENTI MIRATI PER LO SVILUPPO
DELL’INDIPENDENZA NELLA VITA
QUOTIDIANA E NELLA SOCIETA’ SONO:
Intervento Psicoeducativo
- utilizzo di
curricoli di insegnamento strutturati (uso del denaro, orologio, telefono, autonomia
esterna, ecc.) – metodologia del lavoro indipendente
Potenziamento della comunicazione
scritta/verbale/gestuale/ecc. per istruzioni, regole, richieste, ecc.
Potenziamento dell’intersoggettività
sviluppo di abilità sociali, di coping, problem solving interpersonale, planning ,
autodeterminazione, riconoscimento e gestione delle emozioni, ecc.
DUNQUE...
IL NOSTRO PERCORSO RIABILITATIVO SI BASA SUL
SEGUENTE MODELLO INTEGRATO:
INDIPENDENZA
RDI, PER AUMENTARE LA
FLESSIBILITA’ COMPORTAMENTALE,
POTENZIARE L’INTERSOGGETTIVITA’
CURRICOLI:
AB. ACCADEMICHE
AB. INTEGRANTI
OCCUPAZIONALI
META COGNITIVI
COMUNICAZIONE
VERBALE E SCRITTA
FUNZIONALE PER
•ISTRUZIONI
•REGOLE
•SCAMBIO
COMUNICAZIONE FUNZIONALE E C.A.A. CON IMMAGINI IN
SUL PIANO CONCRETO
SITUAZIONI DI BISOGNO
FACILITAZIONE, INTERVENTO PSICOEDUCATIVO
PROGRAMMA TEACCH E ABA, MODIFICAZIONE AMBIENTALE
MODELLO INTEGRATO
QUESTE CONSIDERAZIONI CI HANNO PORTATO AD INTEGRARE
DIVERSI MODI DI OPERARE, QUALI:
•LE METODOLOGIE TEACCH E ABA
•LA COMUNICAZIONE ALTERNATIVA AUMENTATIVA
•LA STIMOLAZIONE SENSORIALE
•INTERVENTI BIOLOGICI (farmacoterapia)
•RDI: Relationship Development Intervention
•INTERVENTI TRADIZIONALI DI RIABILITAZIONE: Logopedia,
Psicomotricità, ecc.
PROMOZIONE DELL’INDIPENDENZA E
DELL’ AUTODETERMINAZIONE,
AUMENTO DELLA GAMMA DI ATTIVITA’ E
DELLA PARTECIPAZIONE E
CURRICOLI SPECIFICI DI INSEGNAMENTO
RELATIONSHIP DEVELOPMENT INTERVENTION,
INTERVENTO PSICOMOTORIO E MUSICOTERAPICO
COMUNICAZIONE ALTERNATIVA AUMENTATIVA,
INTERVENTO LOGOPEDICO
INTERVENTO PSICOEDUCATIVO SU BASE COGNITIVO
COMPORTAMENTALE, PROGRAMMI TEACCH/ABA,
FARMACOTERAPIA, STIMOLAZIONI SENSORIALI,
FACILITAZIONE AMBIENTALE
PER LA VERIFICA DEI RISULTATI VIENE UTILIZZATO IL MODELLO
SPERIMENTALE SU CASO SINGOLO SECONDO IL SEGUENTE SCHEMA:
A – B / A’ – B’ / A’’ – B’’ ecc.
A = fase di valutazione iniziale
B = fase d’intervento
A’ = rivalutazione con gli stessi strumenti della valutazione iniziale
B’ = ripresa dell’intervento con eventuali modifiche
ecc.
Le fasi di rivalutazione e riprogettazione dell’intervento avvengono
con cadenza annuale.
GLI STRUMENTI VALUTATIVI DA NOI UTILIZZATI SONO:
• CHAT
• CARS
• STA-DI
• ADOS/ ADI-R
• PEP-R/PEP3 ; AAPEP/TTAP
• VAP-H
La scelta degli strumenti utilizzati è in relazione alle
caratteristiche cliniche dei singoli bambini, all’età,
ecc.
1 caso esemplificativo
Antonio
• Antonio nato il 26/07/2005
• MOTIVO DELL’INVIO:
Trattamenti riabilitativi
ambulatoriali per disturbo
generalizzato dello sviluppo di
tipo autistico.
• DIAGNOSI DI INVIO: Disturbo
generalizzato dello sviluppo di
tipo autistico
• VALUTAZIONE INIZIALE,
eseguita nel 2008. (età 3 anni)
Strumenti utilizzati:
• PEP-R (Profilo psicoeducativo
rivisitato)
• VAP-H (Test per la valutazione
degli aspetti psicopatologici
nella persona disabile);
• CARS (Scala di valutazione
per l’autismo infantile);
• Valutazioni dei terapisti della
riabilitazione
2008
presa in carico
•
•
•
PEP-R (Profilo psicoeducativo
rivisitato) che indica uno sviluppo
prestazionale di 10 mesi con un
possibile sviluppo valutato
sugli emergenti a 26 mesi.
Alla VAP-H si evidenziano tratti di
rigidità e perseverazione sul piano
cognitivo e comportamentale, la
presenza di comportamenti
iperattivi e stereotipati. Si
osservano aspetti di
oppositivismo.
La CARS propone un quadro di
autismo lieve.
Antonio è un bambino grazioso di tre
anni, dal primo incontro segue la
terapista in stanza per mano,
disciplinatamente. Il contatto oculare
è discreto, osserva le persone
durante il tragitto, saluta con la mano.
Entra in stanza, osservando il tutto
con attenzione e soffermandosi
oltremisura sui palloncini e nuvolette
colorate appese al muro. Accetta il
contatto fisico e ride per il solletico.
Non è verbale,
spesso prende
la mano per chiedere aiuto o per
avere ciò che desidera. Sono presenti
stereotipie.
Sulla base delle valutazioni e delle osservazioni svolte sono identificate le
seguenti finalità generali nell’ambito dello sviluppo e del potenziamento delle
autonomie, delle competenze comunicative e relazionali. In particolare:
Potenziare la collaborazione al compito;
Incrementare il linguaggio ricettivo e l’esecuzione su comando verbale;
Potenziare la capacità di indicare;
Incrementare le capacità di comunicazione verbale ed extra verbale;
PIANO DEI TRATTAMENTI:
Trattamenti effettuati dal Centro Paolo VI:
• Trattamento psicoeducativo
• Logopedia
• Counseling familiare
• Counseling alla scuola
(2 volte a settimana)
(2 volte a settimana)
(1 volta al mese)
(1 incontro ogni 3 mesi)
Trattamenti effettuati dalla ASL:
• Neuropsicomotricità
• Musicoterapia
• Educativa domiciliare
(1 volta a settimana)
(1 volta a settimana)
(3 ore settimanali)
Frequenza scolastica a tempo pieno
Il progetto nel suo complesso, organizzato in lavoro di rete
coinvolge e vede collaborare le seguenti agenzie:
Centro
Paolo VI
Scuola
ANTONIO
ASL
Famiglia
2009
Nell’aprile 2009 è stata condotta una nuova valutazione dei livelli di sviluppo
prestazionale, utilizzando il PEP-R.
Il profilo psicoeducativo di Antonio ha presentato un quadro di sviluppo
prestazionale intorno ai 20 mesi, con un possibile sviluppo valutato sugli
emergenti a 26 mesi.
E’ stato aggiornato il programma di lavoro, con nuovi obiettivi specifici
in tutte le aree TEACCH previste dal programma per le fasce d’età
successive, poiché esauriti tutti gli obiettivi previsti dal primo
programma d’intervento.
Nell’ottobre dello stesso anno s’inseriscono nel programma specifici
obiettivi A.B.A./VB (Analisi Applicata del Comportamento), vale a dire:
Etichettare (TACTS) oggetti 3D, animali, colori;
Ripetizione di vocaboli (ECHOICS);
Richieste verbali in acquisizione (MANDS).
Sempre in questo periodo sono valutate le autonomie personali e si
segnala la necessità di perfezionare la capacità di vestirsi, lavarsi mani
e viso, lavarsi i denti, per le quali si avvia uno specifico lavoro di Parent
Training con la famiglia e di collaborazione con l’educativa domiciliare e
la scuola.
2010
Nell’ottobre 2010, come ogni anno, è stato aggiornato il profilo psicoeducativo
che presenta un quadro prestazionale globale intorno ai 32 mesi, con un
possibile sviluppo valutato sugli emergenti a 48 mesi.
COMPARE IL LINGUAGGIO
È stato aggiornato il programma di lavoro con nuovi obiettivi
specifici in tutte le aree TEACCH e si rinnovano gli obiettivi
specifici A.B.A., evidenziando un discreto miglioramento sulla
conoscenza di oggetti, animali, colori.
Considerate le potenzialità del bambino e il suo interesse per le
parole scritte, il programma prevede l’abbinamento d’immagini e
parole, con e senza modello; inoltre, è prevista un’attività di gioco
al computer, mediante il software “Comunicazione aumentativa e
apprendimento della letto-scrittura”. Antonio indica sullo schermo
le immagini o le parole.
Antonio collabora e accetta ogni proposta, dimostrando però
poca spontaneità; pertanto, nuovo obiettivo è stimolare spirito
d’iniziativa e ottenere il suo consenso/dissenso sugli esercizi da
svolgere.
2011
Nell’ottobre 2011 il profilo psicoeducativo presenta un quadro prestazionale
globale intorno ai 43 mesi, con un possibile sviluppo valutato sugli
emergenti a 60 mesi.
Durante quest’anno il bambino completa le attività TEACCH per
la fascia d’età 4/5 anni, si ampliano gli obiettivi con approccio
ABA lavorando in particolare sul Verbal Behavior, con lo scopo
di aumentare la comunicazione e la spontaneità. Nel
programma s’inseriscono inoltre alcuni obiettivi di abilità sociali
con lo scopo, oltre al significato intrinseco, di potenziare la
funzione sociale del linguaggio.
Negli ultimi mesi si sono manifestati episodi di frustrazione e
rabbia in tutti gli ambiti, di fronte a divieti o difficoltà di
comprensione/esecuzione: si è concordato in equipe di
sviluppare le capacità del bambino di fronte alle difficoltà e
ridurre la sua dipendenza dall’approvazione, incrementando
attività piacevoli quali alcuni giochi a tavolino (gioco della frutta
e gioco dell’oca modificato) e attività al computer (matching,
ricomposizione d’immagini, giochi di memoria).
2012
Nel novembre 2012 il profilo psicoeducativo presenta un quadro prestazionale
globale intorno ai 56 mesi, con un possibile sviluppo valutato sugli emergenti
a 69 mesi.
Livello globale di sviluppo espresso in mesi in base alle sole riuscite
Livello globale di sviluppo espresso in mesi confronto tra riuscite ed emergenti
Il programma di lavoro prevede, al momento, il
completamento delle attività TEACCH in tutte le aree
di sviluppo (Antonio ha alcune difficoltà nell’area
cognitiva, ad esempio con le sequenze o con le
categorie).
I nuovi obiettivi con approccio ABA prevedono:
imparare a fornire informazioni personali, lavorare
sulle categorie con materiale disparato, imitare e
ripetere suoni, parole e frasi modificando tono,
volume e velocità della voce.
Quest’anno il comportamento di Antonio è caratterizzato da
rigidità e chiusura, in equipe ipotizziamo che l’inizio della
scuola primaria abbia contribuito a questo cambiamento: il
bambino non riesce a capire e controllare tutto ciò che accade
e si sfoga in particolare con i genitori con comportamenti
aggressivi e prepotenti.
In ambito psicoeducativo i labirinti sono un esempio
rappresentativo: non tollera di dover modificare il percorso.
Ciò che al momento permette di affrontare queste difficoltà è il
gioco: Antonio sceglie i giochi preferiti (utilizzando la scelta
obbligata e lavorando sul cambiamento del gioco)
partecipando con il sorriso, verbalizzando la sua soddisfazione
(e non), ridendo apertamente in situazioni divertenti,
incrementando così la spontaneità e la comunicazione.
Il lavoro continua... dall’autismo non si guarisce ma
si può migliorare e anche molto.
La prossima rivalutazione è prevista
per ottobre 2013.
LE REGISTRAZIONI VIDEO
SONO IN OGNI CASO UN
OTTIMO SISTEMA DI
DOCUMENTAZIONE DEI
RISULTATI.