ASMA - SAkAM

Patologie Ostruttive
ASMA vs. BPCO
Dr. Paolo Pretto
Servizio Pneumologico Aziendale
Azienda sanitaria dell´Alto Adige
Sommario
•
•
•
•
•
•
Definizione Asma
Epidemiologia Asma
Diagnosi differenziale Asma - BPCO
Gestione dell´Asma
Gestione delle esacerbazioni acute Asma
Casi clinici
ASMA
Obiettivo essenziale
Nostro obiettivo essenziale é di esaminare:
1. Le modalità di loro diagnosi e classificazione di gravità:
a. Spirometria e sintomatologia
b. Ulteriore diagnostica
2. La gestione dell´asma stabile
3. La gestione delle esacerbazioni acute
GINA
ASMA BRONCHIALE
Definizione
L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree
caratterizzata da:
• ostruzione bronchiale intermittente o persistente
• solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla
terapia,
• solitamente da iperreattività bronchiale.
ASMA - Prevalenza e Mortalità
Holguin F, Chest 2005
Prevalenza dell’ASMA in Italia
Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011
Impatto dell’ASMA
•
•
I Paesi industrializzati spendono l’1-2% della spesa sanitaria
totale per la cura dell’asma.
I Paesi in via di sviluppo stanno aumentando di anno in anno la
spesa sanitaria per la cura dell’asma
© GINA Update 2013
ASMA
Fattori di rischio
Fattori individuali
Fattori ambientali
 Predisposizione genetica
 Atopia
 Iperresponsività delle
vie aeree
 Genere
 Obesitá
 Razza/etnia

Allergeni degli ambienti interni
 Allergeni degli ambienti esterni
 Sensibilizzanti professionali
 Fumo di tabacco attivo e passivo
 Inquinamento atmosferico indooroutdoor
 Infezioni delle vie respiratorie
 Infezioni parassitarie
 Fattori socio-economici
 Abitudini alimentari e uso di farmaci
Barnes PJ. 2008
ASMA
Diagnosi clinica
Spirometria
Interpretazione
Indici Funzionali
FEV1/FVC%
(v.n. ≥ 70%)
FEV1
Volume Espiratorio Massimo
nel primo Secondo
(v.n. ≥ 80%)
FVC
Capacità Vitale Forzata
(v.n. ≥ 80%)
OSTRUZIONE
RESTRIZIONE
Diminuito
<70%
Normale
Normale (1) o
Diminuito più
della FVC (2-3-4)
Diminuito in modo
proporzionale
alla FVC
Normale o
Diminuita (air-trapping)
Diminuita
Spirometria e
test di broncodilatazione
ASMA
Diagnosi

Anamnesi personale, familiare e sintomi: dispnea sibilante
accessionale, tosse notturna

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria





Spirometria
Test di reversibilità
Test di provocazione bronchiale aspecifica
PEF e diario sintomi
Prove allergologiche per identificare i fattori scatenanti
IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE
Curve dose-risposta alla metacolina
70
70
ΔFEV1%
ΔFEV1%
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
40
120
240 400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
soggetto normale
40
120
240 400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
soggetto con asma
© 2010 PROGETTO LIBRA
Monitoraggio del PEF
PEF piú alto (700)
800
PEF (L/min)
700
600
500
400
Mattina PEF
Sera PEF
PEF piú basso (500)
300
0
7
Giorni
Δ max-min/migliore: 200/700 = 29%
Soglia di significativitá (Δ): 20%
(From Reddel , H.K. et al. 1995)
14
Diagnosi di ASMA bronchiale
APR e Sintomi: tosse, sibili,
dispnea accessiinale,
intolleranza allo sforzo
Sospetto clinico
di Asma
Spirometria
Test di broncostimolazione
- Metacolina
- Sforzo fisico
Diario
PEF
no
Sindrome ostruttiva?
sì
no
Diagnosi
alternative
all’Asma
no
Test di reversibilità
Iperreattività
bronchiale asp.?
sì
sì
sì
Ostruzione
reversibile?
no
Trattamento ex
adiuvantibus 4-6
settimane
Reversibilitá?
no
sì
Diagnosi di
Asma
Diagnosi alternative
all’Asma
© 2010 PROGETTO LIBRA
17
DD BPCO – ASMA (1)
Caratteristiche cliniche
BPCO
Asma
Fumatore o ex-fumatore
Quasi tutti
Possibile
Raro
Frequente
Comune
Non comune
Dispnea
Persistente e
progressiva
Variabile
day to day
Risvegli notturni con dispnea
e sibilo
Non comuni
Comuni
Significativi sintomi diurni o
variabilitá day to day dei
sintomi
Non comuni
Comuni
Sintomi ad etá < 35
Tosse cronica produttiva
NICE Guidelines - COPD
DD ASTHMA und COPD (2)
DD BPCO - ASMA (3)
Se esiste residua incertezza diagnostica, vanno usati i seguenti
reperti per identificare l´asma:
- FEV1 e FEV1/FVC ritornano a valori normali con terapia
farmacologica, in particolare corticosteroidea
- Una forte risposta del FEV1(>400ml) ai bronchodilatatori o a
30mg/die Prednisolone per 2 settimane
- Misurazioni seriali del peak expiratory flow (PEF) dimostranti
una significativa (>20%) variabilitá day-to-day
Incertezza diagnostica residua?
indagini piú dettagliate!
NICE Guidelines - COPD
Sindrome da Overlap
Bleecker, Chest 2004;126:93S-95S
ASMA e ostruzione non reversibile
ASMA - Classificazione di Gravità
ASMA
Classificazione di Gravità
NB
• La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice la
risposta alla terapia farmacologica;
• In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la
gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel
tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente
© 2010 GINA
ASMA
Controllo clinico
Il controllo dell´asma e definito da:
• Assenza (< 2/settimana) di sintomi giornalieri
• Nessuna limitazione alle attività quotidiane, compreso
l´esercizio fisico
• Assenza di sintomi notturno o di risvegli a causa dell´asma
• Nessun (< 2/settimana) ricorso a farmaci di emergenza
• Funzione polmonare normale o vicino alla norma
• Nessun episodio di riacutizzazione
© 2012 GINA
Asma bronchiale
Test allergometrici
Associazione tra ASMA e patologie
infiammatorie del naso
Trattamento dell´asma
Riacutizzazioni di BPCO
Riacutizzazioni di BPCO
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA
DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
-Anti-leucotrieni
(asma indotto
dallo sforzo)
STEP 2
Scegliere una :
CSI a bassa
dose (<500ug
BDP o equivalenti)
o
-Antileucotrieni *
o
-Cromoni
STEP 3
Scegliere una:
CSI a bassa
dose + LABA
o
CSI a bassa
dose
+
Antileucotrieni
STEP 4
Aggiungere 1 o
più controllers:
CSI a
media/alta
dose + LABA
+
Antileucotrieni
o
Teofilline-LR
*
o
CSI a dose
medio-alta
STEP 5
Aggiungere in
progressione:
CSI a alta
dose + LABA
Antileucotrieni
Teofilline-LR
CS orali
Anti-IgE
(Omalizumab)
**
(>500-1000ug)
β2-agonisti a breve azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia
SMART
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
31
ASMA
Obiettivi del trattamento
• L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il
“controllo” dell’asma che porta alla riduzione di rischio di
riacutizzazioni
• La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette
di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down
ASMA - Trattamento
• La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla
gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e
dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni (solitamente
step 2 o 3)
• È consigliato un approccio progressivo a “step” alla terapia
farmacologica
• L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul
raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede
variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in stepdown)
Asma
Controllo clinico
Il controllo dell´asma e definito da:
• Assenza (< 2/settimana) di sintomi giornalieri
• Nessuna limitazione alle attività quotidiane, compreso
l´esercizio fisico
• Assenza di sintomi notturno o di risvegli a causa dell´asma
• Nessun (< 2/settimana) ricorso a farmaci di emergenza
• Funzione polmonare normale o vicino alla norma
• Nessun episodio di riacutizzazione
© 2012 GINA
Levels of Asthma Control
Characteristic
Controlled
Partly controlled
(All of the following)
(Any present in any week)
Daytime symptoms
None (<2/ week)
>2/ week
Limitations of
activities
None
Any
Nocturnal symptoms
/ awakening
None
Any
Need for “reliever”
treatment
None (<2/ week)
>2/ week
Lung function
(PEF or FEV1)
Normal
< 80% predicted or
personal best (if
known) on any day
Exacerbation
None
One or more / year
Uncontrolled
3 or more
features of
partly
controlled
asthma
present in
any week
1 in any week
Step down - Step up
LIVELLO
AZIONE
Controllato
Continua o step-down
Parzialmente controllato
Valutare lo step-up in base a
considerazioni di “costoefficacia”
Non controllato
Step-up fino a controllo
Riacutizzazione
Trattare la riacutizzazione e
considerare lo step-up
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
ASMA - Step-up
• L’assenza di controllo dell´asma a qualsiasi livello deve
determinare un incremento della terapia di base, secondo le
variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità
• Nei pazienti con asma persistente lieve e moderato,
la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione
con i LABA, può essere incrementata per periodi di 7-14 gg.
sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria
ASMA - Step-down
 L’ottenuto
controllo dell’asma per lungo tempo (almeno
3-6 mesi) permette la riduzione del livello di terapia, tra le classi
di gravità
 Quando
il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con una
combinazione CSI+LABA, è possibile sospendere il LABA e
passare alla monoterapia con CSI
 La
terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimane
controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo
REDUCE
LEVEL OF CONTROL
TREATMENT ACTION
maintain and find lowest
controlling step
partly controlled
consider stepping up to
gain control
INCREASE
controlled
uncontrolled
exacerbation
step up until controlled
treat as exacerbation
REDUCE
INCREASE
TREATMENT STEPS
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
ASMA
Riacutizzazioni – Valutazione di gravità
Criteri: Lieve – Moderata - Grave
•
•
•
•
•
•
•
Dispnea: Camminare – Parlare - A riposo
Eloquio: Discorsi - Frasi – Parole
Stato di coscienza: Normale – Agitato – Sonnolento
FR: Normale – Aumentata - >30/min
FC: <100 – 100-120 - >120 – Bradicardia
PEF % teorico dopo brcdil.: >80 – 60-80 - <60
SpO2 in a.a.: >95% - 90-95% - <90%
ASMA
Trattamento delle riacutizzazioni lievimoderate
• Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate
con successo ambulatoriamente
I cardini del trattamento sono:
– Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2
a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad
anticolinergici a rapida azione
– Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni.
• Deve esserci l’opportunità di una rivalutazione e quindi di
una variazione della terapia
ASMA
Trattamento delle riacutizzazioni
lievi-moderate (senza I.R.A.)
Valutazione iniziale
Anamnesi, E.O. (eloquio, FC, FR), PEF o FEV1, SpO2
Trattamento iniziale
2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta buona
Terapia domiciliare
(controllo a breve)
Risposta incompleta
o scarsa
Asma severo
persistente
Invio in Ospedale
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
ASMA
Trattamento delle riacutizzazioni
gravi (con I.R.A.)
Valutazione
iniziale
Anamnesi, esame obiettivo,
SpO2,
PEF o FEV1
Buona risposta
Osservazione
per almeno 1 ora
Se stabile,
dimissione con
consiglio di
controllo
specialistico
entro 20gg
Trattamento
iniziale
Broncodilatatori
; cortisonici sistemici,
O2
2 se necessario
o2
Risposta incompleta
Insufficienza respiratoria
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Cattiva risposta
Dimissione
Ricovero
Ricovero in H
UTIR o Unità di Terapia
Intensiva
Patologie Ostruttive
ASMA vs. BPCO
Dr. Paolo Pretto
Servizio Pneumologico Aziendale
Azienda sanitaria dell´Alto Adige
Asma - Terapia farmacologica
• Farmaci per il controllo
dell’asma
– Glucocorticosteroidi inalatori
– ß2-agonisti a lunga durata
d’azione
– Antagonisti recettoriali dei
leucotrieni
– Anti-IgE (Omalizumab)
– Glucocorticosteroidi orali
– Metilxantine a lento rilascio
– Cromoni
• Farmaci per il sollievo dei
sintomi
– ß2-agonisti inalatori a rapida
azione
– Glucocorticosteroidi sistemici
– Anticolinergici
L’uso dei soli beta2-agonisti
long acting in monoterapia e
per il sollievo dei sintomi è
controindicato, per il rischio di
gravi riacutizzazioni *
* (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010)