Protocollo gestione asma acuto nel bambino

CG_Asma acuto_Draft_01_20140204
Protocollo
Management asma acuto in Pronto Soccorso
Titolo
Autori
Responsabile del protocollo
Data stesura protocollo
Revisione
Management asma acuto in Pronto
Soccorso
M. Poloni, pediatra
?
Descrizione
Diagnosi e cura dell’attacco di asma acuto e dello stato asmatico
Definizioni, termini e abbreviazioni
Asma acuto: Forte aumento della broncostruzione in un paziente con asma bronchiale che non migliora
dopo 2 cicli di inalazione di broncodilatatori, con dispnea associata spesso a sibili e tosse.
Stato asmatico: asma acuto che non reagisce sufficientemente al trattamento iniziale con broncodilatatori e
steroidi
Obiettivo
Questo documento fornisce informazioni sulla diagnosi e sul trattamento dei bambini con asma acuto,
anche se non reagiscono all’iniziale trattamento. In quest’ultimo caso, si parla di stato asmatico.
Indicazioni
Asma acuto e stato asmatico
Controindicazioni
Altre cause di dispnea acuta
Complicazioni
Iperkaliemia, tachicardia
Metodo
Il metodo di accoglienza del paziente con asma acuto in AUP è riportato nello schema 1.
CG_Asma acuto_Draft_01_20140204
Schema 1.
Osservazioni importanti:
- Non ABC stabile? Chiama anestesista/intensivista, segui le linee guida APLS, somministra ossigeno (10-15
L/min con NRBM), cannula una vena periferica, somministra prednisone 1-2 mg/kg (max 40 mg/dose) per
os.
- ABC stabile? Segui lo schema dell’asma acuto e considera l’applicazione dell’asma score**
- Alla presentazione del paziente con asma acuto, comincia immediatamente terapia con broncodilatatore.
Nelle crisi asmatiche lievi e moderate, il dispositivo ottimale per erogare i beta2-agonisti è rappresentato
dal pMDI (Pressure Metered Dose Inhalers) con il distanziatore. Nelle crisi asmatiche gravi, in genere, i
beta2-agonisti sono somministrati con il nebulizzatore (insieme ad O2 tramite NRBM almeno 8L/min), ma è
ugualmente efficace il pMDI con distanziatore (Cates CJ et al.; Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep
13;9:CD000052).
- Il trattamento va eseguito inizialmente nella camera di osservazione dell’AUP
- Valuta rapidamente la severità dell’attacco, senza ritardare il trattamento
- Misurare SaO2 senza ossigeno per la valutazione della severità del quadro clinico, solo se le condizioni
cliniche lo permettono.
- Se si somministrano steroidi sistemici, è preferibile somministrarli precocemente (entro la prima ora).
CG_Asma acuto_Draft_01_20140204
Per la valutazione dei parametri, può essere utilizzato l’asma score (adattato da Qureshi et al. N Engl J
Med. 1998;339:1030). Strumento utilizzato per valutare i parametri vitali del paziente e gli altri parametri
correlati, la loro evoluzione e l’efficacia delle cure.
Tabella 1.
Frequenza respiratoria
2-3 anni
4-5 anni
6-12 anni
>12 anni
Saturazione
>95% senza extra O2
Auscultazione
1 punto
2 punti
3 punti
≤34
≤30
≤26
≤23
90-95 senza extra O2
35-39
31-35
27-30
24-27
<90 con o senza extra
O2
Wheezing espiratorio
≥40
≥36
≥31
≥28
Normale oppure
wheezing nella fase
finale dell’espirazione
Rientramenti
Nessuno o intercostali
Intercostali e
diaframmatici
Capacità di parola
Totale asma-score
Discorsi
5-7 lieve
Frasi
8-11 moderato
Wheezing in- ed
espiratorio, riduzione del
murmure vescicolare o
entrambi
Intercostali e
diaframmatici,
sopraclaveari
Alcune parole o gemiti
12-15 severo
Se SaO2 >94% broncodilatatore con distanziatore (giusto distanziatore/tecnica):
Salbutamolo:
Ipratropium bromuro (minimo 2 volte insieme al salbutamolo):
4 -8 puffs da 100 mcg
4-8 puffs da 20 mcg
Se SaO2 ≤94% somministra O2 e broncodilatatore con nebulizzatore o con distanziatore (giusto
distanziatore/tecnica ottimale):
Salbutamolo:
Ipratropium bromuro (minimo 2 volte insieme al salbutamolo):
4 -8 puffs da 100 mcg
4-8 puffs da 20 mcg
≤ 4 anni: 2,5 mg/dose
≤ 4 anni: 0,25 mg/dose
> 5 anni: 5,0 mg/dose
> 5 anni: 0,5 mg/dose
In caso di attacco d’asma severo la somministrazione di broncodilatatori con nebulizzatore offre il
vantaggio di somministrare contemporaneamente O2 (NB il flusso deve essere almeno di 8 l/min).
Nella prima ora salbutamolo ed Ipratropium bromuro possono essere utilizzati ogni 20 minuti.
Successivamente, in base alla clinica, il salbutamolo può essere utilizzato ogni 30 minuti (diminuire
frequenza in base al quadro clinico) e l’Ipratropium bromuro max 8 volte/die.
Dopo 1-2 cicli di inalazioni ed effetto insufficiente: inizia prednisone
1-2 mg/kg in 2 dosi per 3-5 giorni (max 40 mg/dose e max 60 mg/die)
Il prednisone previene la ricaduta. Se la prima somministrazione è vomitata, somministrare nuovamente.
Considera solfato di magnesio IV se insufficiente effetto di 3 dosi di broncodilatatori per via inalatoria
(asma score ≥ 10). 25-50 mg/kg, in 15 minuti IV (max 2 grammi)
Se asma così grave da porre il paziente in pericolo di vita/insufficiente miglioramento (stato asmatico):
iniziare salbutamolo IV continuo e stop nebulizzazione (allertare IC e organizzare trasferimento in IC).
CG_Asma acuto_Draft_01_20140204
Chiarimenti sullo schema 1
1) Determina la gravità dell’attacco (per es. con l’ausilio della tabella 1) ed inizia immediatamente terapia
inalatoria con salbutamolo ed Ipratropium bromuro tramite pMDI o aerosol (tabella 2)
a. Valuta lo sforzo respiratorio:
- Frequenza respiratoria: tachipnea
- Dispnea: rientramenti, alitamento delle pinne nasali, utilizzo muscoli respiratori accessori
- Difficoltà a bere o parlare
b. Valutà l’efficacia della respirazione:
- Escursioni toraciche
- Ascultazione: espirazione prolungata e sibili/wheezing (la rumorosità non è indice di gravità)
- “Torace silente” indica una broncostruzione severa
- SaO2 < 91% indica un attacco d’asma severo, SaO2<85% indica un attacco con imminente pericolo di vita
c. Effetti sugli altri organi:
- Tachicardia
- Pallore/circolazione periferica
- Ansia/agitazione
- Riduzione del livello di coscienza
Punti 1), 2) e 3)
Breve anamnesi
- Durata dei sintomi
- Tipo ed efficacia delle medicine già somministrate
- Decorso delle precedenti esacerbazioni (può essere utile nel considerare se somministrare o meno
steroidi sistemici). Ricoveri in IC?
- Ultima cura con steroidi sistemici
- Fattori scatenanti
Altre indagini diagnostiche non sono necessarie, se non ci sono indicazioni specifiche:
- Radiografia del torace solo se si sospetta polmonite o eventuali complicanze (es. pneumotorace)
- L’emogasanalisi di routine non è necessario, ma può ulteriormente supportare la valutazione cinica
Diagnosi differenziale
- Polmonite (spesso buona ventilazione, anche se non su tutti i campi polmonari)
- Bronchiolite
- Pneumotorace
- Lesioni endobronchiali
- Edema polmonare
- Aspirazione di corpo estraneo (arachide, gioco, materiale gastrico)
- Reazione anafilattica
- Alterazioni anatomiche (es. tracheo- bronco malacia)
- Iperventilazione (primaria o secondaria)
- Disfunzione delle corde vocali
NB: In bambini <1 anno, la dispnea severa nella maggior parte dei casi non è provocata da asma, ma da
altre cause!
CG_Asma acuto_Draft_01_20140204
Alla dimissione:
- Informazioni, riconoscimento dei sintomi
- Informazioni sulle medicazioni (quali, frequenza e via di somministrazione) e chi contattare in caso di
peggioramento.
- Steroidi inalatori già utilizzati vanno continuati, anche se viene somministrata una cura con steroidi
sistemici
- Informare il pediatra curante
- Non dimenticare mai di concordare un appuntamento per controllo clinico
Indicazioni al ricovero in reparto di degenza:
- SaO2 <95% senza extra O2 nonostante terapia adeguata
- Insufficiente miglioramento nonostante terapia inalatoria ogni 3 ore con pMDi + spacer o aerosol (a
domicilio) durante 24-48 ore
- Complicanze: pneumotorace, enfisema sottocutaneo o polmonite severa
- Attenzione a imminente esaurimento respiratorio
- Presenza dei seguenti fattori di rischio:
- Scarsa compliance
- Precedenti ricoveri in IC
- Severa iperattività bronchiale
- Difficult-to-treat asthma
- Recente ricovero
Indicazioni per ricovero in IC
- Esaurimento respiratorio/imminente insufficienza respiratoria
- SaO2 < 85%
- Insufficienza respiratoria (ipossia, ipercapnia)
- Necessità di ventilazione assistita
- Trattamento con salbutamolo IV (ma questo può essere iniziato, dopo accordi con IC per trasferimento,
già in AUP)
Importante:
Se viene somministrata terapia inalatoria continua con salbutamolo per via aerosolica o IV, controllare la
kaliemia ogni 3 ore
CG_Asma acuto_Draft_01_20140204
Farmaci
Salbutamolo e Ipratropium bromuro
- Nel trattamento di un attacco di asma il Salbutamolo per via inalatoria può essere combinato con
l’Ipratropium bromuro. Nel presente protocollo, l’Ipratropium bromuro può essere somministrato massimo
8 volte/die.
- Se necessario, in caso d’insufficiente (rapida) efficacia, utilizzare aerosol continuo con salbutamolo
Salbutamolo
Nebulizzazione (5mg/ml): 0,15 mg/kg/dose = ½ gtt/kg/dose (1 goccia = 0,25 mg),
ripetuta ogni 20-30 minuti (max 5 mg=20 gtt).
Età<4 anni: 2.5 mg (0.5 ml=10 gocce)
Età>4 anni: 5 mg (1 ml=20 gocce)
Spray predosato (con distanziatore) : 1 spruzzo = 100 mcg  2-4 (200-400 mcg)
spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni 20-30
minuti nella prima ora, poi ogni 1-4 ore secondo le necessità
Nebulizzazione continua: 0,5-5 mg/kg/h.
Ipratropium bromuro
Nebulizzazione (0.25 mg/ml):
Età<4 anni: 0.25 mg (1 ml)
Età>4 anni: 0.5 mg (2 ml)
Spray predosato (con distanziatore): 4-8 (80-160 mcg) spruzzi ripetuti se necessario ogni 20-30 minuti nella
prima ora, max 8 volte/die
Steroidi sistemici
Gli steroidi per via sistemica vanno iniziati se:
- nessun o insufficiente miglioramento osservato dopo 2 inalazioni /aerosol con dosi adeguate di
broncodilatatori e se l’attacco d’asma viene giudicato clinicamente di tipo moderato/severo
- il paziente è noto per rapida insorgenza di attacco d’asma severo
- il paziente è stato recentemente ricoverato presso reparto di degenza o IC per un attacco d’asma
- Il paziente utilizza basse dosi di mantenimento di steroidi sistemici
Prestare attenzione:
Gli effetti degli steroidi sistemici (tra gli altri la up-regulation dei recettori beta-2), si verificano solo dopo
alcune ore! Inizia precocemente nel trattamento dell’asma acuto con steroidi sistemici e combinali sempre
con terapia inalatoria con broncodilatatori.
Se il bambino deve essere ricoverato in reparto degenze o se è dimesso a domicilio, somministrare sempre
la prima dose in AUP!
CG_Asma acuto_Draft_01_20140204
Dosaggio:
- Prednisone: 1-2 mg/kg/die in 2 somministrazioni (max 40 mg/dose e max 60 mg/die)
- Betametasone 0,1-0,2 mg/kg/die in 2 somministrazioni (max 4 mg/dose e max 6 mg/die)
- Deflazacort 1-2 mg/kg/die, in 2 somministrazioni.
Gli steroidi per os sono somministrati per 5 giorni (il trattamento può essere prolungato fino a 10 giorni in
base al decorso clinico). Per terapia di durata fino a 10 giorni, non è necessario scalare lo steroide.
- Parenterale: metilprednisolone 1-2 mg/kg/6-8 h (max 40 mg/dose); idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8 h.
- La somministrazione IV ha un valore aggiuntivo solo se il paziente presenta nausea/vomito.
Solfato di Magnesio
- Considerare de c’è insufficiente miglioramento clinico dopo 3 somministrazioni di broncodilatatore (asma
score >10)
- Dose: 25-50 mg/kg IV in 10-20 minuti. MgSO4 16% ( 1ml=160 mg). Di questo 0.15 ml/kg (=24 mg/kg) o 0.3
ml/kg (48 mg/kg) in 10-20 minuti IV
- effetti collaterali: ipotensione e irritazione nella sede d’infusione. Somministrare solo sotto monitoraggio
della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa.
Salbutamolo IV
- E’ lo step successivo se insufficiente efficacia del MgSO4
- Se è iniziato, è un’indicazione assoluta al trasferimento in IC
- Informare i medici della terapia intensiva il più presto possibile, se il trasferimento alla IC è una reale
possibilità
Dosaggio:
10 mcg/kg (dose bolo) in 10 minuti, seguita da infusione continua di 0,2 mcg/kg/min; in caso di mancata
risposta, aumentare la dose di 0,1 mcg/kg ogni 15 minuti fino a un massimo di 2 mcg/kg/min (effetti
collaterali: tachicardia, ipokaliemia ed acidosi lattica).
Attenzione:
Nel sospetto di reazione anafilattica: somministrare adrenalina IM (0,01 mg/kg/dose, massimo 0,3 mg)
Ossigenoterapia
CG_Asma acuto_Draft_01_20140204
CG_Asma acuto_Draft_01_20140204
Bibliografia
1. Book Advanced Pediatric Life Support
2. Qureshi F, Pestian J, Davis P, Zaritsky A. Effect of nebulized ipratropium on the hospitalization rates of
children with asthma. N Engl J Med 1998; 339:1030-5.
3. Barbato et al. Gestione dell’attacco acuto di asma in età pediatrica (Linee guida SIP). Medico e bambino
n.5. Maggio 2008.
4. Cates CJ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 13;9:CD000052