pubblicazione - Fetal Medicine Centre Verona

The Fetal Medicine Centre
Via Santa Maria Rocca Maggiore, 16
37129 Verona
www.fetalmedicine.it
IL TEST COMBINATO
La maggior parte dei bambini sono sani, tuttavia 1 su 100 nasce con gravi handicap fisici o mentali. Una
delle più comuni patologie è la sindrome di Down, che si verifica quando nel corredo cromosomico del
bambino è presente un cromosoma 21 extranumerario (trisomia 21 o sindrome di Down).
La sindrome di Down è più frequente nei bambini di madri di età superiore ai 35 anni, ma, come
mostrato nella tabella sottostante, tutte le donne indipendentemente dall’età hanno un rischio di
avere un figlio affetto dalla sindrome di Down.
Età materna
20
25
30
32
34
35
36
38
40
42
44
Probabilità di avere un figlio affetto da sindrome di Down
A 12 settimane di amenorrea
Alla nascita
1:1070
1:1530
1:950
1:1350
1:630
1:900
1:460
1:660
1:310
1:450
1:250
1:360
1:200
1:280
1:120
1:170
1:70
1:100
1:40
1:55
1:20
1:30
L’unico modo per sapere se il feto è affetto dalla sindrome di Down è un test diagnostico invasivo
(villocentesi o amniocentesi). Gli esami invasivi hanno, però, un rischio di aborto dell’1%.
Nei primi anni 90 è stato effettuato uno studio su 90.000 gravidanze che ha portato alla realizzazione di un
test di screening per la sindrome di Down e le altre cromosomopatie (la cui frequenza è indipendente
dall’età).
Il test di screening non conferma né esclude completamente le patologie cromosomiche, ma indica
se il feto è ad alto o basso rischio di essere affetto dalla sindrome di Down o altre cromosomopatie.
Il modo più accurato per calcolare il rischio di avere un figlio affetto da un’anomalia cromosomica si ottiene
considerando:
•
Età materna
•
Reperto ecografico tra 11 e 13 settimane ( valutazione della translucenza nucale, della presenza
dell’ osso nasale, del rigurgito tricuspidalee e dell’indice di pulsatilità nel dotto venoso)
•
Misurazione del livello di 2 ormoni nel sangue materno (PAPP-A e β-HCG)
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TRANSLUCENZA NUCALE
La translucenza nucale è la manifestazione ecografica del fluido che si accumula dietro al collo del feto e
che si misura a quest’epoca gestazionale per calcolare il rischio del feto stesso di essere affetto dalla
sindrome di Down. Questo fluido infatti, è presente in tutti i feti, ma nei feti affetti da cromosomopatie (quali
la trisomia 21,18, 13 o la sindrome di Turner) tende ad essere aumentato. Piu è aumentato piu’ è elevata la
probabilità che vi siano problemi e piu’ gravi sono questi problemi.
La translucenza nucale è pertanto il marker ecografico piu importante di anomalie cromosomiche.
La translucenza nucale è inoltre aumentata nei feti affetti da patologie cardiache o sindromi genetiche.
BIOCHIMICA
Da un campione di sangue prelevato il giorno dell’ecografia si valutano 2 ormoni prodotti dalla placenta
PAPP-A e β-HCG. Questi ormoni risultano alterati nelle gravidanze di feti affetti da cromosomopatia perch se
il feto ha un problema cromosomico anche la placenta lo ha e pertanto produce gli ormoni in quantità diversa
rispetto ad una placenta normale e poi si riversano nel circolo sanguigno materno e poi si possono dosare e
confrontare rispetto a quelli prodotti da una placenta normale.
SOFT MARKERS
In aggiunta alla translucenza nucale e al dosaggio di PAPP-A e β-HCG nel corso del test ecografico si
valutano anche altri parametri che servono per aumentare la sensibilità del test (ovvero identificare piu feti
affetti da problemi cromosomici) oltre al 90% e ridurre il numero dei falsi positivi 8feti per cui suona un
campanellino d’allarme , benché poi siano sani) da un 5% ad un 3%.
Questi soft markers sono:
L’osso nasale : nel 70 % dei feti Down non è ancora ossificato nel I trimestre di gravidanza ;
la presenza dell’osso nasale risulta quindi rassicurante, mentre la sua assenza associata a translucenza
nucale aumentata o valori anomali dei 2 ormoni incrementa il rischio di trisomia 21.
La valvola tricuspide:
Nel corso della stessa ecografia viene valutata la competenza della valvola tricuspide, che è la valvola
cardiaca tra l’atrio e il ventricolo destro. Il 55% dei feti con trisomia 21 ed il 30% dei feti con trisomia 18 o 13
presenta il rigurgito tricuspidale ( perdita nella tricuspide).
La dimostrazione di una valvola tricuspide competente è quindi rassicurante, mentre nei feti che presentano
il rigurgito tricuspidale (associato a translucenza nucale aumentata o valori anomali dei 2 ormoni) il rischio
di anomalie cromosomiche aumenta.
Il rigurgito tricuspidale , inoltre, aumenta il rischio di patologie cardiache, alcune delle quali possono essere
evidenziate già nel corso di quest’ecografia; in tutti i casi di rigurgito tricuspidale si consiglia, comunque, di
eseguire un’ecocardiografia fetale a 20 settimane.
Il dotto venoso:
Il dotto venoso è un piccolo vaso posto tra la vena ombelicale e la vena cava inferiore.
Il dotto venoso svolge un ruolo fondamentale nel direzionare gran parte del sangue ossigenato al cervello
fetale. Circa l’20% del sangue ossigenato proveniente dalla placenta viene diretto al cuore fetale attraverso il
dotto venoso, evitando il circolo epatico. Dall’atrio destro, il sangue passa in quello sinistro attraverso il
forame ovale e da qui viene diretto nel ventricolo sinistro e nell’aorta fetale. Il dotto venoso si chiude in
genere spontaneamente entro pochi minuti dopo la nascita ma può rimanere pervio più a lungo soprattutto
nei nati pretermine
Nel corso della stessa ecografia viene valutato il flusso attraverso nel dotto venoso: il 65% dei feti con
trisomia 21 ed il 55% dei feti con trisomia 18 o 13 presenta un flusso inverso e/o un PI aumentato in questo
vaso.
La dimostrazione di flusso normale nel dotto venoso è quindi rassicurante, mentre nei feti che presentano
un flusso alterato (associato a translucenza nucale aumentata o valori anomali dei 2 ormoni) il rischio di
anomalie cromosomiche aumenta.
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La dimostrazione del flusso alterato nel dotto venoso , inoltre, aumenta il rischio di patologie cardiache,
alcune delle quali possono essere evidenziate già nel corso di quest’ecografia; in tutti i casi di flusso inverso
nel dotto venoso si consiglia, comunque, di eseguire un’ecocardiografia fetale a 20 settimane.
ALTRE VALUTAZIONI EFFETTUATE NEL CORSO DELL’ ECOGRAFIA DEL I
TRIMESTRE
Conferma dell’epoca gestazionale.
Diagnosi di eventuale gravidanza gemellare.
Controllo dell’anatomia fetale valutabile a quest’epoca gestazionale (cranio, emisferi cerebrali, orbite, arti
superiori ed inferiori, stomaco, vescica e parete addominale)
TEST DI SCREENING COMBINATO
Lo screening per sindrome di Down basato solo sull’età materna ha una sensibilità del 30% ( su 100
feti affetti da trisomia 21 ne identifica 30).
Il test combinato ottenuto dagli screening precedentemente analizzati ha una sensibilità superiore al 90%
(su 100 feti affetti da trisomia 21 ne identifica più di 90 e lo stesso vale per le altre anomalie
cromosomiche).
Le pazienti che hanno un rischio elevato di avere un feto affetto da cromosomopatia possono sottoporsi ad
un test invasivo (villocentesi o amniocentesi), che diagnosticherà con certezza eventuali anomalie
cromosomiche.
SCREENING PER PRE-ECLAMPSIA
colpisce circa il 2% delle gravidanze ed è una delle principali cause di mortalità e morbidità perinatale e
materna La pe-eclampsia precoce, quella che richiede l’espletamento del parto prima delle 34 settimane,
rispetto a quella tardiva, è associata con un aumentato rischio di mortalità e morbidità perinatale e
complicanze materne nel breve e lungo termine. L’identificazione precoce di donne ad alto rischio per lo
sviluppo di PE può migliorare l’esito della gravidanza, poichè un monitoraggio intensivo materno e fetale
porterebbe, in questi casi, all'individuazione precoce dei segni clinici della malattia e dei disturbi nella
crescita fetale. Inoltre, potrebbe prevenire l’insorgenza di gravi complicanze ostetriche, quali quelle legate
alla somministrazione di farmaci antipertensivi ed all’espletamento anticipato del parto. L’identificazione
precoce della fascia di popolazione ad alto rischio per lo sviluppo di PE rappresenta, inoltre, la base di futuri
studi di intervento, con lo scopo di approfondire il ruolo di trattamenti farmacologici che, iniziati già nel primo
trimestre, abbiano un impatto positivo sul processo di placentazione e sulla prevalenza della malattia.
Il
rischio paziente-specifico per lo sviluppo di PE può essere stimato utilizzando una
combinazione di fattori anamnestici materni, tra cui l’origine etnica, l’ indice di massa
corporea, una storia familiare o una precedente gravidanza affetta, e le seguenti
misurazioni effettuate a 11-13 settimane:
•
•
•
•
pressione sanguigna materna
indice di pulsatilità nelle arterie uterine (PI)
livelli sierici materni di PAPP-A
livelli sierici materni di PLGF
Un approccio di questo tipo può portare all’identificazione di circa il 90% ed il 45% delle
pazienti che svilupperanno pre-eclampsia precoce e tardiva, rispettivamente, con una
percentuale di falsi positivi del 5%
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