(2015) in PDF - Società Italiana di Pediatria

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“Mai più bambini
ricoverati
con adulti”
Enuresi:
chiariamoci
le idee
Bisogna riconoscere
la specificità e l’unicità
dell’area pediatrica, spiega
Tommaso Langiano.
Si tratta di un disturbo molto
comune in età pediatrica,
ma l’eziologia è multifattoriale.
Cosa fare e cosa non fare?
pagina14
pagina18
www.sip.it
volume 5 | numero 7-8 | luglio-agosto 2015
Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25
Magazine della Società Italiana di Pediatria
Diamoci
una mossa
L’attività fisica è essenziale per prevenire molte patologie e
favorire uno sviluppo armonico, ma i bambini e gli adolescenti che soffrono di patologie croniche spesso non sono adeguatamente esortati a svolgere con costanza un’attività sportiva.
Con la conseguenza di accrescere i fattori di rischio in una fascia di
popolazione vulnerabile. Eppure per questi bambini lo sport avrebbe
indubbi vantaggi non solo per la salute fisica ma anche psicologica e
sociale, perché l’attività fisica aumenta il senso di benessere e aiuta a liberarsi
dalla paura per sognare un
futuro migliore. Nelle pagine interne una piccola guida per aiutare il pediatra a incoraggiare, guidare e
sostenere – in collaborazione con gli specialisti – i bambini affetti da alcune tra le più frequenti patologie croniche a intraprendere e perseverare
nell’attività sportiva.
I servizi alle pagine 9-13
Choosing Wisely
in Neonatologia
L’American Academy
of Pediatrics ha individuato
per l’iniziativa “Choosing
Wisely” 5 pratiche
“a rischio in appropriatezza”
in Neonatologia.
pagina6
Prepariamo insieme,
grandi e piccini,
pasti per tutti,
completi e gustosi.
La SIP all’EXPO
sul tema della nutrizione
nei primi 1000 giorni
di vita
Una Conferenza Internazionale
presieduta da Giovanni
Corsello, Sergio Bernasconi
e Gianvincenzo Zuccotti.
pagina21
“Mai più bambini
ricoverati
con adulti”
Enuresi:
chiariamoci
le idee
Bisogna riconoscere
la specificità e l’unicità
dell’area pediatrica, spiega
Tommaso Langiano.
Si tratta di un disturbo molto
comune in età pediatrica,
ma l’eziologia è multifattoriale.
Cosa fare e cosa non fare?
pagina18
pagina14
www.sip.it
volume 5 | numero 7-8 | luglio-agosto 2015
Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25
Magazine della Società Italiana di Pediatria
Diamoci
una mossa
L’attività fisica è essenziale per prevenire molte patologie e
favorire uno sviluppo armonico, ma i bambini e gli adoleadole
scenti che soffrono di patologie croniche spesso non sono adeade
guatamente esortati a svolgere con costanza un’attività sportiva.
Con la conseguenza di accrescere i fattori di rischio in una fascia di
popolazione vulnerabile. Eppure per questi bambini lo sport avrebbe
indubbi vantaggi non solo per la salute fisica ma anche psicologica e
sociale, perché l’attività fisifisi
ca aumenta il senso di bebe
nessere e aiuta a liberarsi
dalla paura per sognare un
futuro migliore. Nelle pagipagi
ne interne una piccola guida per aiuaiu
tare il pediatra a incoraggiare, guidare e
sostenere – in collaborazione con gli speciaspecia
listi – i bambini affetti da alcune tra le più frefre
quenti patologie croniche a intraprendere e perseverare
nell’attività sportiva.
Editoriali
I servizi alle pagine 9-13
Choosing Wisely
in Neonatologia
L’American Academy
of Pediatrics ha individuato
per l’iniziativa “Choosing
Wisely” 5 pratiche
“a rischio in appropriatezza”
in Neonatologia.
Prepariamo insieme,
grandi e piccini,
pasti per tutti,
completi e gustosi.
In questo numero
Una Conferenza Internazionale
presieduta da Giovanni
Corsello, Sergio Bernasconi
e Gianvincenzo Zuccotti.
pagina6
pagina21
Pediatria
volume 5 | numero 7-8
luglio-agosto 2015
Magazine ufficiale
della Società Italiana
di Pediatria (SIP)
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00185 Roma
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Autorizzazione del Tribunale
di Roma n. 586/2002
aBBonamentI 2015
News
Fresche di stampa
a Cura Di liviana Da Dalt
4
Choosing wisely
in Neonatologia
6
Fumo in gravidanza?
Si vede già dall’ecografia 4D
6
7
Trend delle prescrizioni
di farmaci antipsicotici
“Super-mappa”
del microbiota intestinale
al Bambino Gesù
Ipoacusia nei neonati:
intervenire precocemente
a Cura Di DaviD Frati
Individuale E 40,00
Istituti, enti, biblioteche
E 80,00
Estero E 120,00
PreSIDente
GIovannI corSello
conSIGlIo DIrettIvo
alBerto vIllanI (vIcePreSIDente),
luIGI Greco (vIcePreSIDente),
rIno aGoStInIanI (teSorIere),
faBIo carDInale, antonIo
correra, lIvIana Da Dalt,
DomenIco mInaSI, anDrea
PeSSIon, maSSImo BarBaGallo,
elvIra verDucI (conSIGlIerI ),
GIuSePPe maSnata (DeleGato
SezIonI reGIonalI SIP),
luIGI memo (DeleGato conSulta
nazIonale), roSalIa Da rIol
(DeleGato conferenza GruPPI
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Via delle Case Rosse, Roma
settembre 2015
ISSN 2240-3183
2
3
La SIP all’EXPO
sul tema della nutrizione
nei primi 1000 giorni
di vita
Pianeta SIP
7
La SIP all’EXPO sul tema
della nutrizione
nei primi 1000 giorni di vita
Giovanni Corsello
21
8
ECG e attività motoria,
una questione da riaprire
22
Il Presidente Corsello
visita l’AAP a Chicago
24
8
9
Attualità
Enuresi: chiariamoci le idee
Pietro Ferrara, annamaria amato
Spegnere il ventilatore
o continuare le cure?
mario De Curtis
Mai più bambini ricoverati
con adulti
Rischio clinico in Pediatria
DomeniCo minasi
Primo piano
Sport nel bambino
con patologie croniche
22
25
27
14
16
intervista a tommaso l anGiano
18
Stop alle diseguaglianze
alla nascita
20
La clinica
Fibromatosis colli
rino aGostiniani
26
Pediatri inFormazione
Keep calm and treat it!
a Cura Di
18
Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2015
liviana Da Dalt, DaviDe veCChio
27
Libri
P(r)eso di mira
rita tanas, DaviDe veCChio
28
“
L
’adolescente si ammala poco, ma muore
spesso”. Questo aforisma del Professor
Giovannelli veniva spesso citato dal Professor Burgio nei numerosi testi e articoli scritti per promuovere la cultura dell’adolescentologia tra i pediatri italiani. Mi è ritornato in
mente più volte nella estate appena trascorsa, a
proposito di diversi episodi di cronaca che riferivano di ragazzi morti dopo l’assunzione di sostanze varie per seguire il mito dello “sballo”.
Molti ragionamenti si potrebbero fare sulle motivazioni psicologiche e sociali di questo fenomeno ormai di massa, che ha assunto proporzioni
allarmanti di cui dobbiamo preoccuparci non
solo come medici e pediatri, ma anche come persone e cittadini. Si potrebbe a lungo disquisire
sui falsi miti veicolati dal web, sulla solitudine
interiore di molti adolescenti, sulla inadeguata
integrazione relazionale e affettiva di questi adolescenti in famiglia, a scuola, tra i coetanei. Quello che c’è da dire è che non si può più semplicemente assistere alla proliferazione incontrollata
del fenomeno senza una programmazione ed una
Giovanni Corsello
Presidente SIP
Salute digitale
Q
Cinthia Caruso
Direttore di “Pediatria”
ualche anno fa una bambina americana
in vacanza con la sua famiglia in Guatemala si ammalò gravemente. Al dottor Jeffrey Burns, capo della Terapia
intensiva del Children’s Hospital di Boston, venne chiesto di prendersi cura di lei da lontano. Burns installò un collegamento video con i
suoi colleghi in Guatemala, ma constatò che c’erano ancora troppo difficoltà tecniche per la condivisione e lo scambio di conoscenze. E notò anche
che persino suo figlio adolescente, utilizzando la
Xbox, aveva un modo migliore per comunicare con
le persone. Questa è stata la scintilla che ha convinto il dottor Burns a mettersi al lavoro per dar vita a
OPENPediatrics (http://openpediatrics.org), una
piattaforma digitale gratuita di apprendimento dove medici, infermieri e altri professionisti della salute di tutto il mondo possono condividere conoscenze mediche ed esperienze grazie alla tecnologia. Obiettivo: migliorare le possibilità di cura dei
bambini in tutto il mondo abbattendo le frontiere
geografiche.
La piattaforma, nata da una collaborazione tra Boston Children’s Hospital, IBM e altre aziende e or-
attuazione di provvedimenti efficaci. Se siamo
consapevoli della piena inclusione dell’adolescenza nell’età evolutiva, il nostro compito di
pediatri è anche quello di verificare nelle famiglie segnali di allarme nel comportamento degli
adolescenti. Chiedere notizie su stili di vita e difficoltà di relazione degli adolescenti significa rispondere alla advocacy della Pediatria di tutelare
e promuovere salute e diritti di neonati, bambini
e adolescenti.
Bisogna altresì imparare a parlare con gli adolescenti, di più e meglio, senza dotte conversazioni
infarcite di termini tecnici, ma mettendo sul piatto i rischi concreti di comportamenti “sballati”.
Non possiamo supinamente accettare che adolescenti assumano in modo incontrollato alcool e
pasticche varie insieme, senza curarsi dei rischi
che corrono. Da qualche parte è giunta la proposta
di chiudere le discoteche coinvolte. Non si tratta di
chiudere le discoteche per penalizzarne qualcuna,
ma è necessario far sì che non sia possibile in quei
contesti diffondere e spacciare impunemente droghe e sostanze ad alto rischio per la salute e per la
vita. Non con note e circolari ad effetto solo mediatico, ma con azioni concrete che coinvolgano
tutti i soggetti coinvolti.
I pediatri sono pronti a fare la propria parte, sul
piano della prevenzione e del counselling con gli
adolescenti e con i genitori. Aspettiamo che anche

gli altri facciano la loro.
ganizzazioni, è oggi utilizzata in 127 Paesi e conta
su una rete di oltre 800 ospedali che condividono
protocolli, percorsi di apprendimento guidato,
conferenze di esperti, dimostrazioni, simulazioni
di dispositivi interattivi e altro ancora. Questo è
un esempio positivo di come il web può migliorare la comunicazione, la condivisione di informazioni preziose e di best practice, mettendo in rete
esperienze e competenze, soprattutto nella gestione dei casi critici. In questi ultimi mesi si è posto
molto l’accento sui rischi che arrivano da internet
e soprattutto sulla minaccia per la salute pubblica
rappresentata dalla diffusione di false informazioni attraverso il web: il calo delle vaccinazioni è il
caso più eclatante.
OPENPediatrics, come altre applicazioni di questo
tipo, ci mostra invece l’altra faccia della medaglia:
la straordinaria capacità del web di abbattere le
barriere geografiche, di aiutare i Paesi ancora poco
attrezzati ad affrontare casi critici o patologie rare,
a trovare nuove risposte, nuove risorse professionali. Uno degli esempi che è stato citato per illustrare
i vantaggi di questa iniziativa è la storia di un medico turco. Grazie a lui e ai protocolli basati sui
moduli di OPENPediatrics adottati dagli ospedali
turchi sulle infezioni associate all’uso del catetere,
i tassi di infezione sono subito crollati. Non hanno

resistito alla potenza delle nuove tecnologie.
Editoriali
Droghe e alcool:
un cocktail letale
3
News
Ho gettato via la mia tazza quando ho visto un bambino
che beveva al ruscello dalle proprie mani
Socrate
Fresche
di stampa
Probiotici per aDhD
e sindrome di Asperger?
Nefrotossicità da acyclovir:
problema reale
Pärtty A, Kalliomäki M, Wacklin P, Salminen S, Isolauri E. A possible link between early
probiotic intervention and the risk of neuropsychiatric disorders later in childhood: a
randomized trial. Pediatr Res 2015;77(6):823-8.
Rao S, Abzug MJ, Carosone-Link P, Peterson T, Child J, Siparksy G,
Soranno D, Cadnapaphornchai MA, Simões EA. Intravenous
acyclovir and renal dysfunction in children: a matched case control
study. J Pediatr 2015;166(6):1462-1468.
Questo trial clinico randomizzato a doppio cieco analizza gli effetti della
somministrazione per via orale nei primi sei mesi di vita di Lactobacillis
rhamnosus GG sullo sviluppo della sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e sulla sindrome di Asperger. I risultati del lavoro, che ha
incluso 75 pazienti seguiti con regolare follow-up fino all’età di 13 anni,
portano i ricercatori a concludere che la somministrazione precoce di probiotici sembra ridurre il rischio di disturbi neuropsichiatrici tardivi, forse
attraverso meccanismi non limitati alla composizione del microbiota intestinale. Tali dati vanno considerati come preliminari e vanno pertanto
interpretati con estrema cautela.
Un alert sulla nefrotossicità da acyclovir, farmaco di relativamente comune utilizzo nel bambino. Attraverso un
ampio studio retrospettivo caso-controllo gli autori dimostrano infatti come la nefrotossicità da acyclovir somministrato per via endovenosa sia frequente, arrivando ad interessare il 35% dei pazienti, ed individuano tra i fattori di
rischio l’utilizzo di dosi elevate, l’età superiore agli 8 anni
e la concomitante somministrazione di ceftriaxone. Tali
risultati devono essere di monitor per un uso accorto del
farmaco nella pratica clinica.
Malattia Infiammatoria Pelvica
a cura di Liviana Da Dalt
Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med
2015;21;372(21):2039-48.
4
Il “New England Journal of Medicine” propone nel mese di maggio un’interessante review relativa alla Malattia Infiammatoria Pelvica (PID, Pelvic Inflammatory Disease), ovvero la flogosi del tratto superiore dell’apparato riproduttore femminile (endometrio, tube di Falloppio, ovaie e peritoneo)
dovuta ad infezioni vaginali ascendenti perlopiù sessualmente acquisite.
La PID è sempre più considerata un
importante problema di salute perché può compromettere la futura capacità riproduttiva, con infertilità e gravidanze ectopiche,
oltre che essere causa di
disturbi dolorosi cronici.
Interessanti quindi la lettura della sua eziologia,
delle manifestazioni
cliniche, dei criteri di
diagnosi, della terapia, della prevenzione
e, infine, dei numerosi
ambiti di ricerca ritenuti necessari per una
migliore gestione di
tale malattia.
Ipercolesterolemia:
ezetimibe
in monoterapia?
Kusters DM, Caceres M, Coll M, Cuffie C, Gagné
C, Jacobson MS, Kwiterovich PO, Lee R, Lowe
RS, Massaad R, McCrindle BW, Musliner TA,
Triscari J, Kastelein JJ. Efficacy and safety of
ezetimibe monotherapy in children with
heterozygous familial or nonfamilial
hypercholesterolemia. J Pediatr 2015;166(6):
1377-1384.e3
In questo studio multicentrico olandese
viene analizzata l’efficacia e la sicurezza
della monoterapia con ezetimibe, farmaco
inibitore l’assorbimento del colesterolo, in
138 bambini tra i 6 e i 10 anni affetti da ipercolesterolemia, seguiti in un follow-up di 12
settimane. Ciò che gli autori dimostrano è
che l’utilizzo di ezetimibe riduce in maniera statisticamente significativa la colesterolemia totale e, in particolare, la concentrazione di LDL e apolipoproteina B, con un
buon profilo di sicurezza. Ulteriori studi
saranno però necessari per analizzare gli
esiti più a lungo termine e per confrontare
l’ezetimibe con altri farmaci ipocolesterolemizzanti già in utilizzo nella popolazione
pediatrica.
Genitori che usano il web come fonte di informazione sui vaccini secondo una recente ricerca Censis.
Il 70% degli intervistati dichiara di saperne molto o abbastanza di vaccinazioni, sebbene solo un esiguo 5,6%
individui correttamente almeno 4 vaccinazioni obbligatorie. Una percentuale non trascurabile, il 7,8%,
sceglie di non vaccinare i figli a seguito di quanto letto sul web.
News
Oltre il 42%
Fattori di rischio
per bronchiolite: dati italiani
Lanari M, Prinelli F, Adorni F, Di Santo S, Vandini S, Silvestri M,
Musicco M; Study Group of Italian Society of Neonatology on Risk
Factors for RSV Hospitalization. Risk factors for bronchiolitis
hospitalization during the first year of life in a multicenter Italian birth
cohort. Ital J Pediatr 2015;41:40 DOI: 10.1186/s13052-015-0149-z
È tutto italiano questo ampio studio multicentrico condotto
in una coorte di 2314 neonati sani, che si pone l’obiettivo di
valutare i fattori di rischio prenatali, perinatali e postnatali
nello sviluppo di bronchiolite di severità tale da richiedere
l’ospedalizzazione. I risultati confermano come fattori personali, da un lato, ed esposizione a fattori ambientali, dall’altro, abbiano un ruolo importante nel determinare la severità dell’infezione (anche indipendentemente dall’età gestazionale), come già riportato nella letteratura internazionale.
Ma produrre dati epidemiologici nazionali è importante ai
fini di pianificare interventi preventivi e sviluppare linee
guida ‘su misura’ per la nostra popolazione.
Maschera facciale o laringea
nella rianimazione neonatale?
Trevisanuto D, Cavallin F, Nguyen LN, Nguyen TV, Tran LD, Tran CD,
Doglioni N, Micaglio M, Moccia L. Supreme Laryngeal Mask Airway
versus Face Mask during Neonatal Resuscitation: A Randomized
Controlled Trial. J Pediatr 2015;167(2):286-291.e1. DOI: 10.1016/j.
jpeds.2015.04.051
Le linee guida di rianimazione neonatale prevedono l’utilizzo della maschera laringea in caso di fallimento della ventilazione con maschera facciale o tubo endotracheale. In questo trial randomizzato controllato condotto in Vietnam
sono stati arruolati 142 neonati di età gestazionale >34 SG e
PN >1500g, 71 dei quali hanno ricevuto ventilazione con maschera facciale e 71 con maschera laringea. I risultati hanno
evidenziato nel gruppo ventilato con maschera laringea una
riduzione della necessità di intubazione, un Apgar score a 5
minuti più elevato e una minor necessità di ricovero in Terapia Intensiva Neonatale. Le conclusioni degli autori sono che
l’utilizzo della maschera laringea è sicuro ed efficace, dopo
adeguato training degli operatori.
Interventi cardiochirurgici
e outcome neurologico
Gaynor JW, Stopp C2 Wypij D, Andropoulos DB, Atallah J, Atz AM, Beca J, Donofrio MT,
Duncan K, Ghanayem NS, Goldberg CS, Hövels-Gürich H, Ichida F, Jacobs JP, Justo R,
Latal B, Li JS, Mahle WT, McQuillen PS, Menon SC, Pemberton VL, Pike NA, Pizarro C,
Shekerdemian LS, Synnes A, Williams I, Bellinger DC, Newburger JW; International
Cardiac Collaborative on Neurodevelopment (ICCON) Investigators. Neurodevelopmental
Outcomes After Cardiac Surgery in Infancy. Pediatrics 2015;135(5):816-25.
Rappaport L. Neurodevelopmental Outcome in Children With Congenital Heart Disease:
A Work in Progress. Pediatrics 2015;135(5):926-7.
Questo studio multicentrico condotto negli Stati Uniti analizza lo sviluppo
psicomotorio in 1770 bambini con un’età media intorno ai 14 anni, sottoposti ad intervento cardiochirurgico per cardiopatia congenita nei primi
mesi di vita. I risultati mostrano come tali bambini presentino più frequenti disabilità sia psicomotorie sia cognitive rispetto ai coetanei sani. Fattori
ulteriori di rischio per lo sviluppo di tali disabilità sembrano essere il basso
peso alla nascita, il sospetto di malattia genetica o la presenza di anomalia
extra-cardiaca associata. La rivista “Pediatrics” dedica un editoriale a tale
lavoro, nel quale si sottolinea come nonostante gli enormi progressi della
cardiochirurgia degli ultimi decenni, essa ancora si trovi a dover far fronte
alle disabilità psicomotorie e cognitive che ne esitano. È importante che i
pediatri siano consapevoli di questo rischio e monitorino strettamente tali
piccoli pazienti per i quali interventi riabilitativi precoci possono avere un
impatto importante sul recupero delle funzioni compromesse.
Non è bastato sconfiggere Ebola!
Takahashi S, Metcalf CJ, Ferrari MJ, Moss WJ, Truelove SA, Tatem AJ, Grenfell BT,
Lessler J. Reduced vaccination and the risk of measles and other childhood infections
post-Ebola. Science 2015;347(6227):1240-2.
Questo interessante articolo di “Science” esprime preoccupazione relativamente alla salute pubblica nei prossimi 6-18 mesi nei Paesi dell’Africa occidentale colpiti dall’epidemia da virus Ebola. Tale epidemia ha infatti determinato in questi Paesi a risorse limitate una completa lacerazione del sistema sanitario ed, in particolare, ha completamente interrotto i piani vaccinali. Si stima che la sola mancanza di copertura vaccinale contro il morbillo, se non si interverrà con la somministrazione dei vaccini in maniera
massiva, determinerà dai 2.000 ai 16.000 morti nei prossimi 18 mesi.
5
News
Carta di Ragusa AIOM
Condivisione delle scelte terapeutiche, empatia nella relazione medico-paziente, equità di accesso alle cure
innovative e valorizzazione della ricerca clinica. Sono questi i quattro principi su cui si basa la Carta di Ragusa
sull’Etica in Oncologia dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), la prima mai realizzata in Italia.
Choosing
wisely
in Neonatologia
sario usarli in modo più appropriato.
Eliminare l’uso routinario di tali test e
trattamenti e concentrarsi solo sui casi
in cui sono giustificati contribuirà sia a
migliorare la qualità dell’assistenza, sia

a ridurre costi inutili”.
6
L’American Academy of Pediatrics (AAP)
ha individuato per l’iniziativa “Choosing
Wisely” 5 pratiche “a rischio in appropriatezza” in Neonatologia. L’AAP raccomanda di evitare l’uso di routine di:
^^farmaci antireflusso per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo sintomatica, dell’apnea e della desaturazione nei neonati pretermine;
^^terapia antibiotica per più di 48 ore in
assenza di infezione batterica nei neonati
pretermine asintomatici;
^^pneumogrammi per la valutazione
pre-dimissione dell’apnea prolungata nei
neonati pretermine;
^^radiografie del torace quotidiane per
neonati intubati in assenza di indicazioni
particolari;
screening con risonanza magnetica ce^^
rebrale prima della dimissione (o una volta raggiunta la 40a settimana di età postconcezionale) dei neonati pretermine.
Come sono state individuate le 5 pratiche? Circa 1000 specialisti in Pediatria e
Neonatologia hanno selezionato una serie di test e trattamenti utilizzati sui neonati per i quali a loro avviso non ci sono evidenze sufficienti di efficacia, oppure che sono da ritenersi inefficaci o
inutili. Un panel coordinato da DeWayne Pursley del Beth Israel Deaconess
Medical Center di Boston ha valutato i
quasi 3000 suggerimenti elaborati dalle
persone consultate e ha identificato le 5
pratiche con il maggior numero di indicazioni di inappropriatezza. “La mortalità infantile è molto diminuita negli
ultimi 50 anni, soprattutto grazie all’assistenza fornita alle madri durante una
gravidanza ad alto rischio e all’assistenza intensiva al neonato”, sottolinea Pursley. “I test e i trattamenti più avanzati
sono stati dei fattori importanti nel raggiungimento di tali risultati, ma è neces-
^^
^
Choosing Wisely® In newborn medicine:
Five opportunities to improve health outcomes and reduce costs. BIDMC news release
7/21/2015.
^^
^
Ho T, Dukhovny D, Zupancic JA, Goldmann DA, Horbar JD, Pursley DM. American
Academy of Pediatrics – Section on Perinatal
Pediatrics. Choosing Wisely in newborn medicine: Five opportunities to increase value.
Pediatrics 2015; pii: peds.2015-0737.
Fumo in gravidanza?
Si vede già
dall’ecografia 4D
Gli effetti dannosi del fumo delle madri in gravidanza
possono essere registrati anche analizzando i movimenti facciali dei feti mediante ecografia 4D. Lo rivela uno
studio pubblicato sulla rivista “Acta Paediatrica”. I ricercatori britannici delle università di Durham e Lancaster
coordinati da Nadja Reissland hanno preso in esame 80
ecografie 4D di 20 feti sani effettuate a quattro differenti intervalli di tempo tra le 24 e le 36 settimane di gestazione. Quattro madri erano fumatrici (14 sigarette al
giorno di media nonostante la gravidanza), mentre le
altre 16 si dichiaravano non fumatrici. Osservando il
comportamento dei feti durante le ecografie, si è notato
che i figli di mamme fumatrici mostrano un tasso decisamente più elevato di movimenti della bocca.
La tesi è che il sistema nervoso centrale dei feti – che
controlla il movimento in generale e i movimenti facciali in particolare – non si sviluppi allo stesso modo e con
È quanto emerge da un sondaggio online su 24.342 under 19 condotto da Sky Sport HD e “Il ritratto della salute”.
Il 36% degli adolescenti chiede al proprio coach consigli su benessere e prevenzione, più che a genitori (32%),
insegnanti (12%), parenti (11%). Le domande più ricorrenti sono come smettere di fumare (34%), raccomandazioni
per la dieta (25%) e consigli per smaltire i chili di troppo (12%).
Negli Stati Uniti prescrizioni di antipsicotici in significativa crescita per i ragazzi dai 13 ai 14 anni, mentre nei pazienti sotto i 13 anni il dato è in decrescita. Questo quanto emerge da uno studio
pubblicato dalla prestigiosa rivista “JAMA
Psychiatry”. Un team di ricercatori coordinati da Mark Olfson del Department of
Psychiatry del College of Physicians and
Surgeons della Columbia University di
New York ha preso in esame i dati di vendita di circa il 60% delle farmacie USA
grazie all’IMS LifeLink LR x Longitudinal
Prescription database: si è riusciti così a
“fotografare” per il periodo compreso fra
il 2006/2010 le modalità di prescrizione
di questi farmaci. È emerso un forte incremento tra 2006 e 2010 nella prescrizione dei farmaci antipsicotici per la fascia
di età compresa tra 13 e 24 anni (si è passati dall’1,10% della popolazione adolescente all’1,19% e dallo 0,69% allo 0,84%
nei giovani adulti), mentre invece c’è stato un decremento nella prescrizione dei
farmaci antipsicotici per la fascia di età
compresa tra 1 e 12 anni (si è passati dallo 0,14% allo 0,11% nei bambini più pic-
News
L’allenatore, “maestro di salute” dei giovani italiani
Trend delle prescrizioni
di farmaci
antipsicotici
coli e dallo 0,85% allo 0,80% nei bambini
più grandi). Interessante sottolineare come la prescrizione di farmaci antipsicotici sia più diffusa nei maschi che nelle

femmine.
gli stessi tempi in caso di esposizione alle sostanze derivate dal fumo di sigaretta della madre. Spiega Nadja
Reissland della Durham University: “I risultati del nostro studio sembrano suggerire che la nicotina abbia di
per sé un effetto significativo sullo sviluppo fetale, che
si somma all’eventuale presenza di stress e sintomi depressivi. È necessario raccogliere un maggior numero di
dati per confermare questi risultati e per approfondire
aspetti specifici come l’interazione tra stress materno e

fumo di tabacco”.
^^
^
Olfson M, King M, Schoenbaum M. Treatment of Young People With Antipsychotic Medications in the United States. JAMA Psychiatry
2015; doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.0500
^^
^
Reissland N, Francis B, Kumarendran K, Mason J. Ultrasound observations of subtle movements: a pilot study comparing foetuses of smoking and nonsmoking mothers. Acta Paediatrica 2015; 104(6):596–603.
Sotto: un’ecografia 4D mostra una sequenza di movimenti
di due feti di 32 settimane. Il feto sopra è figlio di una madre
fumatrice, mentre quello sotto di una madre non fumatrice.
creDItS Nadja Reissland, Durham University.
7
News
Procreazione Medicalmente Assistita ( PMA)
Un tema di grande attualità nel nostro Paese, anche se si registrano scarsa conoscenza dell’argomento e l’esistenza
di false credenze. Secondo un’indagine SWG, la maggioranza degli italiani ha sentito parlare di PMA ma il 72%
si dichiara poco o per niente informato e c’è molta confusione riguardo alle tecniche disponibili.
L’Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”
di Roma mette a disposizione un nuovo
test diagnostico avanzato sviluppato dai
suoi ricercatori per l’analisi globale del
più forte modulatore del genoma umano,
il microbiota. Si tratta di trilioni di microrganismi localizzati nell’intestino, dal
peso di quasi 1,5 kg, strettamente integrati con lo stato di salute o di malattia
individuale. Agiscono, infatti, come barriera contro i patogeni, regolano l’assorbimento dei nutrienti, la produzione
dell’energia e lo sviluppo del sistema immunitario.
Il nuovo test diagnostico fornisce una
fotografia dell’intero ecosistema intestinale: frutto della combinazione del Next
Generation Sequencing con tecnologie
di spettrometria di massa avanzate, il
test disegna una mappa genetica completa delle specie di batteri che compon-
“Super-mappa”
del microbiota
intestinale
al Bambino Gesù
gono il microbiota, insieme ad una mappa biochimica. Informazioni indispensabili per riequilibrare la popolazione
dei microbi intestinali attraverso l’ottimizzazione della dieta, la somministrazione di probiotici, fino al trapianto di
microbiota, quando necessario. L’OPBG è
il primo ospedale in Europa a mettere a
disposizione un servizio diagnostico ba-
Ipoacusia
nei neonati:
intervenire
precocemente
8
La sordità rappresenta una tra le più comuni disabilità
congenite infantili. Il fenomeno colpisce 1-3 neonati su
1000 e il 4-5% dei neonati ricoverati in terapia intensiva
neonatale. La sordità è quindi una patologia frequente,
con conseguenze importanti sulla vita di relazione dei
piccoli, legate alla compromessa possibilità di riuscire a
sviluppare una normale comunicazione verbale. Le linee
guida internazionali della Joint Committee on Infant
Hearing (2007) indicano la necessità di avvio alla terapia
protesico-riabilitativa in tutti i neonati affetti da ipoacusia entro i primi 6 mesi di vita e di diagnosi precoce entro i 3 mesi di vita. La protesizzazione – su indicazione
del medico otorino o audiologo – risulterà fondamentale per attivare tutte le aree preposte alla ricezione, trasmissione e analisi degli stimoli uditivi percepiti. Lo
scopo principale dell’adattamento audioprotesico nel
bambino neonato è quello di riuscire ad ottenere una
compensazione della perdita uditiva quanto più completa possibile, per permettere al bambino di raggiungere
l’udibilità delle voci, dei suoni e dei rumori intorno a lui.
Tutto questo è fondamentale per lo sviluppo del linguag-
sato sulla costruzione di profili che integrano molte centinaia di migliaia di segnali prodotti dal test. Questa mappatura della popolazione batterica intestinale può essere richiesta – sia per i bambini che per gli adulti – dai medici di base
o dai centri clinici di riferimento per le
patologie associate alle alterazioni della

flora batterica intestinale.
gio e per la corretta maturazione dell’area uditiva primaria preposta alla corretta analisi uditiva.
Particolarmente complessa risulta la procedura di corretto adattamento audioprotesico e per questa ragione è
necessaria la collaborazione di più figure coinvolte nella
terapia protesico-riabilitativa, tra cui il medico otorino
o audiologo, l’audiometrista, l’audioprotesista, il logope
dista e non ultimi i genitori del piccolo paziente.
Primo piano
Sport
nel bambino
con
patologie
croniche
Le patologie croniche spesso allontanano
i pazienti (e i loro genitori)
dall’attività sportiva: aiutiamoli
a non commettere questo grave errore
L
o sport è prevenzione: obiettivo della prevenzione per i pazienti
con patologia cronica non è solamente la promozione dell’attività
motoria, ma anche la riduzione del tempo trascorso in attività
sedentarie. Il movimento, indipendentemente dallo stato di salute,
è una necessità fisiologica per bambini e adolescenti: è parte integrante del loro processo accrescitivo, sin dalle prime fasi dello sviluppo (già in
utero il feto acquisisce degli schemi motori peculiari ed in evoluzione) e favorisce una crescita corporea armonica, sia sul versante fisico che psicologico. Lo
sport aumenta agilità, resistenza e forza e di conseguenza migliora l’autostima
e il senso di benessere, favorisce l’apprendimento e riduce l’ansia per la prestazione scolastica, favorisce la socializzazione, abitua al rispetto delle regole. Un
ragazzo attivo diventerà quasi sicuramente un adulto attivo e sano.
Ma le patologie croniche spesso “dissuadono” i
bambini, ancor più gli adolescenti (e i loro genitori!) dalla perseveranza nello svolgimento dell’attività sportiva, incrementando fattori di rischio in
una fascia di popolazione vulnerabile. I bambini e
ragazzi con patologie croniche invece dovrebbero
essere esortati a svolgere attività sportiva divertente e varia, adatta a sesso ed età, scelta in base alle
inclinazioni e ai desideri personali: occorre infatti
dare priorità alla scelta del paziente, a meno di
controindicazioni specifiche. È fondamentale tuttavia guidarlo e sostenerlo nella scelta: l’attività va
inoltre intrapresa gradualmente, in base alla fitness del paziente e sotto la guida di allenatori
esperti e sensibili. Assolutamente essenziale uno
stretto lavoro cooperativo “di squadra” tra pediatra di famiglia, medico sportivo, dottore in scienze
motorie e/o allenatore.
Artrite idiopatica
giovanile (AIG)
Maria Cristina Maggio
Clinica Pediatrica Università di Palermo
I pazienti con AIG per la caratteristica stessa della
loro patologia – in particolar modo se coinvolge
gli arti inferiori e/o il rachide – si pongono delle
autolimitazioni allo svolgimento dell’attività motoria. Si aggiunge la paura di farsi male, di esser
causa di un peggioramento del quadro clinico, di
una minor capacità di prestazione determinata
dalla malattia e dai farmaci assunti.
Indicazioni
Nel caso dell’AIG mono- o oligoarticolare non in
^^
fase acuta: l’attività motoria può esser svolta sempre
(se presenta deformità articolari: le limitazioni saranno dettate dal soggetto).
Il “dolore” è la guida soggettiva del paziente; dopo
^^
un’infiltrazione è indicato riposo per almeno 24 ore.
Se presenta AIG poliarticolare non in fase acuta:
^^
talora dopo opportuna FKT in acqua riscaldata.
Nei pazienti con AIG sistemica in remissione: l’at^^
tività motoria può esser svolta dopo valutazione cardiologica, concordata con il reumatologo pediatra.
^Îl tipo, la frequenza e l’intensità dell’attività
sportiva vanno personalizzati anche in funzione
della terapia immunosoppressiva assunta.
Controindicazioni
^^Se il paziente è in fase acuta di malattia.
^^Se il paziente presenta: febbre, malnutrizione,
anemia.
^^Se ha una compromissione cardiologica.
9
Primo piano
Vantaggi
L’attività motoria riduce il rischio metabolico,
^^
cardiovascolare, incrementa il metabolismo basale.
Riduce il rischio di obesità; migliora la compo^^
sizione corporea (massa magra/massa grassa), riduce il carico sulle articolazioni degli arti inferiori.
Migliora la fitness aerobica e cardio-respirato^^
ria, aumenta l’escursione articolare, potenzia le
masse muscolari.
^Âumenta la BMD.
^Âiuta a conquistare maggiore sicurezza in se
stessi, senso del gruppo, rispetto delle regole.
^^È un valido strumento per la prevenzione dalle dipendenze.
^^Consente di mettere in atto strategie per il recupero della progettualità personale per il futuro,
non più vissuto come speranza negata.
Svantaggi
^^Rischio di traumatismo osteoarticolare.
^^Maggiore vulnerabilità nei confronti del doping e di altre dipendenze.
Quali sport consigliare?
^Îl nuoto ed il ciclismo sono gli sport da privilegiare.
^^Consigliare sport che, in fase di allenamento,
possano potenziare la muscolatura agonista-antagonista delle articolazioni colpite, con esercizi a
basso carico.
^^Sono da evitare gli sport da contatto nei
pazienti più a rischio di fratture ossee in caso
di coinvolgimento delle vertebre cervicali
C1-C2.
Precauzioni
^^Radiografia della colonna cervicale in
caso di coinvolgimento della stessa.
^^Protezione dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM).
^^Protezione oculare (da traumi,
raggi UV)
^^È opportuno riprendere l’attività quanto prima dopo la riacutizzazione.
10
Neoplasie
Il vissuto estremamente delicato di questi pazienti pediatrici rende ancor
più necessaria una presa in carico che preveda – quando la clinica sia stabilizzata e la terapia distante almeno sei mesi – un programma di attività
motoria che tenga conto delle loro aspirazioni e desideri. Per questi bambini attività motoria vuol dire poter nuovamente provare la gioia del movimento all’aria aperta, condivisione e collaborazione con i coetanei per un
obiettivo comune, liberarsi dalle paure per sognare un futuro migliore,
lottare spensierati per il raggiungimento di un traguardo. Le terapie previste dai protocolli oncologici prevedono la somministrazione di alte dosi di
steroidi e di farmaci antiblastici che, talora, possono avere come effetti collaterali osteopenia, sovrappeso, ipertensione, insulinoresistenza, dislipidemia, sino alla franca sindrome metabolica. L’attività motoria regolare è uno
strumento terapeutico utile per contrastare tutte queste complicanze ed è
da proporre e promuovere per i pazienti off-therapy.
Controindicazioni
^^La fase acuta della malattia.
^^Se il paziente presenta: febbre, malnutrizione,
anemia, piastrinopenia o leucopenia.
^^Se ha una compromissione cardiologica (alcuni farmaci antiblastici possono indurla).
Vantaggi
^Încrementare il tono-trofismo muscolare e la
flessibilità articolare.
^Âumentare la BMD;
Migliorare il senso di identità, l’afferma^^
zione delle proprie capacità e le autonomie
personali psico-relazionali.
Svantaggi
^^Rischio di traumatismo osteoarticolare
in pazienti con neoplasie ossee.
^^Maggiore vulnerabilità nei confronti
del doping e di altre dipendenze.
^^Non occorre scegliere uno sport di squadra: anche gli sport individuali insegnano
a stare in un gruppo e favoriscono lo sviluppo psico-fisico del bambino.
^Îl nuoto è indicato (non nei pazienti con un più elevato rischio di infezioni) anche nei primi anni di vita, da
svolgere con i genitori per i più
piccoli. Aiuta la coordinazione, migliora la “sicurezza”
Primo piano
in acqua. È simmetrico ed utile integrazione per
sport asimmetrici.
^^La ginnastica a corpo libero e l’atletica sono
entrambe attività simmetriche e complete, particolarmente indicate in questi pazienti.
Precauzioni
^^Scegliere in base alla fitness attuale del paziente, non basandosi sul tipo di sport svolto prima
dell’esordio della neoplasia.
^Êvitare sport che possano mettere a rischio di
cadute o traumi pazienti con patologia neurologica e epilessia;
Evitare sport da contatto in pazienti in cui persi^^
ste piastrinopenia o alterazione della coagulazione.
Riprendere l’attività dopo la fase di remissione,
^^
non in fase acuta, dopo almeno sei mesi dal washout terapeutico.
^În fase precoce è possibile organizzare un programma di fisiokinesiterapia.
Diabete mellito
L’attività fisica nei pazienti diabetici ha un valore terapeutico indiscutibile
perché tra i tanti benefici che apporta è dimostrato che contribuisce in
modo significativo a regolare i valori della glicemia e il compenso metabolico. Inoltre aumenta il senso di benessere e di sicurezza, riduce i livelli di
depressione e l’ansia, accresce la fiducia in sé stessi e nelle proprie capacità
fisiche, la sensazione di “poter dominare” lo stesso diabete. L’attività sportiva agonistica richiede maggiori adattamenti della terapia insulinica e/o
ipoglicemizzante, miglior e specifico apporto calorico con la dieta, stimolando negli stessi pazienti motivati e responsabili la capacità di autocontrollo della glicemia, il desiderio di collaborazione attiva con il diabetologo
pediatrico ed il pediatra di famiglia, oltre alla capacità di autogestione della malattia. Durante lo svolgimento dell’attività fisica si possono avere episodi di ipoglicemia o iperglicemia che vanno attentamente monitorati ma,
soprattutto, prevenuti. Per evitare gli sbalzi glicemici e prevenire gli effetti
collaterali e le conseguenze talora rischiose per la sicurezza del giovane
atleta è importante rispettare alcuni accorgimenti e controllare sempre i
valori della glicemia prima, durante (se l’allenamento si protrae oltre un’ora)
e dopo l’attività motoria svolta.
Indicazioni
Nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 non
^^
esistono sport controindicati eccetto quelli estremi.
^Î pazienti con diabete mellito di tipo 2 hanno
esigenze talora limitate dal sovrappeso o dalla
franca obesità. Per costoro sarà opportuno iniziare gradualmente (spesso tendono ad avere uno stile di vita sedentario, hanno difficoltà ad affrontare il confronto con i coetanei, rispetto ai quali si
sentono più goffi). È opportuno iniziare con la
marcia, la ginnastica, il nuoto. Poi gradualmente
potranno svolgere anche loro lo sport che più gradiscono: è importante che la scelta sia personale,
così da garantire continuità e costanza.
Controindicazioni
^^La fase acuta della malattia.
^^Lo scompenso glicometabolico.
Vantaggi
L’attività motoria riduce il rischio metabolico,
^^
cardiovascolare, incrementa il metabolismo basale.
Riduce il rischio di obesità; migliora la compo^^
sizione corporea (massa magra/massa grassa), riduce il carico sulle articolazioni degli arti inferiori.
^^Migliora la fitness aerobica e cardio-respiratoria, potenzia le masse muscolari;
^Âumenta la BMD.
^Âiuta a conquistare maggiore sicurezza in se
stessi, la capacità di condividere in gruppo le proprie esperienze, il rispetto delle regole.
^^Combatte la possibilità che insorgano dipendenze (il paziente abituato alla terapia auto-inettiva è a maggior rischio).
^^Modifica la percezione di essere “malato” nella
certezza di poter essere un vincente.
Svantaggi
^^Rischio di instabilità del controllo glicemico.
^^Possibili ipoglicemie, specie nei pazienti più
vulnerabili.
Lo sport o gli sport (alcuni ragazzi preferiscono
^^
diversificare l’attività sportiva durante la settimana
o in base alle stagioni) che il soggetto preferisce.
^^Non esistono sport controindicati, eccetto gli
“sport estremi” che adesso tanto attraggono gli adolescenti. Questi, infatti, non garantirebbero un adeguato controllo glicemico con il rischio di ipoglicemia.
Precauzioni
^^Controllare l’intake calorico, per evitare carenze o eccessi nutrizionali, glicidici e proteici.
Mantenere l’attività motoria, anche se con plan^^
ning differenziati, durante i mesi estivi.
^^Garantire un’adeguata idratazione ed un’integrazione elettrolitica bilanciata durante lo sforzo
muscolare e nelle ore successive, se l’impegno e le
condizioni climatiche lo richiedono.
^^Bere in quantità adeguata alle perdite e integrando i sali minerali.
11
Primo piano
Asma
Giorgio Piacentini
Referente SIP per le tematiche relative alla promozione dell’attività motoria e sport
Fin dal momento della diagnosi di asma è molto frequente che il paziente o i
genitori pongano al pediatra quesiti sulla possibilità di iniziare o mantenere
una determinata attività sportiva, sui rischi dello sport nei bambini asmatici
e sulla scelta di una attività piuttosto che un’altra in funzione dell’asma stesso. La malattia viene infatti percepita come una barriera allo svolgimento
dell’attività fisica. Di conseguenza nei ragazzi con asma sono stati osservati
una significativa riduzione dell’attività fisica stessa, un incremento della prevalenza di obesità e uno stato emozionale meno soddisfacente. In realtà numerosi studi evidenziano come lo sforzo fisico, almeno per quanto inteso per
i bambini e gli adolescenti (e cioè non a livello di atleti professionisti), non sia
affatto un fattore negativo nei confronti dell’asma.
Vantaggi
L’allenamento fisico si è dimostrato in grado di
^^
migliorare i livelli di attività aerobica e il carico di
lavoro e di ridurre il numero di episodi di wheezing.
L’attività fisica è anche un fattore protettivo nei
^^
confronti della malattia: il rischio di sviluppare
asma in adolescenti monitorati per più di 10 anni si
è dimostrato inversamente proporzionale al livello
di attività fisica;
Per il pediatra la regolare partecipazione dei pic^^
coli pazienti ad attività sportive può rappresentare
un utile strumento per una migliore gestione della
malattia stessa, parametrando i livelli di prescrizione di terapia anche in relazione alla capacità da parte del bambino di sostenere adeguatamente uno
sforzo fisico senza incorrere in riacutizzazioni di
broncospasmo.
Evitare discipline sportive che si svolgono in si^^
tuazioni ambientali sfavorevoli, come ad esempio gli
sport nordici che vengono praticati in condizione di
esposizione ad aria fredda e secca o altre attività che
si svolgono in ambienti fortemente inquinati.
^Âlcuni studi in passato hanno suggerito che
l’esposizione ad elevati livelli di cloro nelle piscine
potesse rappresentare un problema. In realtà, diversi studi sono stati tranquillizzanti relativamente a questi rischi da parte dei bambini e degli adolescenti che frequentano le piscine, mettendo anzi
in luce significativi vantaggi del nuoto anche in
termine di incremento della funzionalità respiratoria oltre che della performance in generale.
^În generale, dovrebbe essere assecondata la
propensione dei singoli verso l’attività che maggiormente li può attrarre, al fine di promuoverne
l’effettiva pratica con effetti positivi sia sulla salute fisica sia da un punto di vista di maggior gratificazione psicologica.
12
Precauzioni
È sempre opportuna una fase di riscaldamento
^^
lento precedente l’attività fisica, che sarà poi seguita
da un altrettanto lento smorzamento dello sforzo al
termine della seduta di allenamento o della gara.
^^Preferire la respirazione attraverso il naso.
Selezionare, se possibile, ambienti poco inqui^^
nati e con bassi livelli di concentrazione allergenica.
Disturbo da deficit
di attenzione/
iperattività
Giuseppe Santangelo
Neuropsichiatra infantile
Il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività o
ADHD è un disturbo evolutivo dell’autocontrollo.
Esso include difficoltà di attenzione e concentrazione, di controllo degli impulsi e del livello di attività.
Vari studi hanno messo in luce che i bambini con
ADHD hanno anche problemi nelle relazioni interpersonali che possono favorire lo sviluppo di tratti
oppositivi e provocatori. L’esercizio fisico ha molti
effetti benefici riducendo lo stress, l’ansia, la depressione, gli effetti negativi del comportamento, lo
scarso controllo degli impulsi e gli atteggiamenti
compulsivi concomitanti. Allo stesso momento migliora il funzionamento esecutivo e la memoria di
lavoro e tutto questo non può che influenzare positivamente la relazione con i genitori e i caregiver.
Vantaggi
La pratica regolare e competente di un’attività
^^
fisica aumenta autostima e benessere, diminuisce il
cronico stato di agitazione, favorisce l’apprendimento e contrasta l’insonnia.
L’attività fisica contribuisce ad uno sviluppo
^^
equilibrato ed aiuta a prevenire il sovrappeso
e a migliorare in
scioltezza, coordinamento ed
equilibrio.
L’attività fi^^
sica può inoltre
migliorare le capacità di socializzazione intesa non
solo come capacità
di interagire con gli altri
ma come sforzo comune per
raggiungere un risultato, l’integrazione intesa come sentimento
Sport e bambini
con cardiopatie congenite:
un approccio “sartoriale”
Quale sport consigliare?
In linea generale, è meglio privilegiare sport che
^^
tengono sempre in movimento come il calcio, ed
evitare sport che, al contrario, prevedono lunghi
momenti di inattività ma con grandi livelli di concentrazione, come il baseball.
Alcuni sostengono che sport individuali come il
^^
tennis ed il nuoto siano da preferire perché non c’è
bisogno di mantenere l’attenzione verso i propri
compagni di squadra e non bisogna ricordare ed
imparare strategie di gioco, a volte complesse. Non
ci sono conferme in tal senso anche se viene citato
spesso un esempio piuttosto concreto: Michael
Phelps, 18 medaglie olimpiche nel nuoto, era un
bambino ADHD.
Una statistica ha concluso che sono le arti mar^^
ziali ad essere in cima alle preferenze dei bambini
ADHD. Gli psichiatri sostengono molto questo tipo
di scelta perché, in età infantile, sono del tutto prive
di mosse violente o pericolose e vengono praticate
tenendo i bambini in gruppo ed abituandoli a fare
determinati movimenti con tempistiche comuni, il
che è particolarmente utile per i bambini ADHD.
Occorre un programma di attività fisica
specificatamente allestito per ogni bambino
Precauzioni
Occorre prestare molta attenzione alla persona^^
lità dei ragazzi nella scelta di uno sport. Se non sono
molto competitivi non si dovrebbe spingerli verso
un’attività agonistica. Piacere e partecipazione sono
molto più importanti, nel lungo periodo, che non
l’aspetto competitivo. Naturalmente, sempre citando il caso di Phelps,
questo non significa che in
caso si sviluppino delle
potenzialità
agonistiche
queste vadano represse.
Primo piano
di appartenenza del singolo al tutto, la collaborazione come scelta di un comportamento adattivo a ciò
che il gruppo fa.
Uno sport determina poi in un soggetto ADHD
^^
anche un coinvolgimento emotivo che può andare
dalla frustrazione per una sconfitta alla gioia per
una vittoria e ciò permetterà al ragazzo/a di migliorare le sue capacità di percepire e regolare le proprie
emozioni.
Alessandro Rimini UOC Cardiologia - Istituto Gaslini, Genova
Attilio Smeraldi Medico sportivo
Il continuo miglioramento delle tecniche chirurgiche nella correzione precoce delle cardiopatie ed il progredire della terapia medica nei bambini hanno
permesso di assistere ad un costante incremento del numero di cardiopatici
congeniti che diventano adulti. I programmi di riabilitazione cardiologica nei
cardiopatici congeniti hanno dimostrato miglioramenti dell’efficienza degli
apparati cardiovascolare e di quello muscolo-scheletrico; inoltre, la pratica di
un’attività fisica regolare si associa ad una minor incidenza futura di obesità
ed infarto. Gli studi effettuati sui portatori di cardiopatie congenite dimostrano come la maggior parte dei pazienti coinvolti raggiungano un incremento significativo della propria capacità di compiere esercizio fisico e del
proprio grado di efficienza fisica.
Paradossalmente solo una minoranza di cardiopatici congeniti (19%) riceve
indicazioni puntuali relativamente all’attività fisica. I pazienti di questo tipo
sono piuttosto spinti ad uno stile di vita sedentario come risultato di sovraprotezione e nell’incertezza su quale tipo di attività fisica e quanto intensa sia
giusto prescrivere. Tale evidenza assume particolare rilevanza quando si osservi che i cardiopatici congeniti sono maggiormente esposti a sovrappeso
rispetto ai non cardiopatici. Non di rado anche il pediatra stesso, laddove sia
chiamato alla certificazione di idoneità sportiva non agonistica, è dubbioso
nel rilasciarla al bambino cardiopatico anche se affetto da una cardiopatia
semplice e per eccesso di “prudenza” con tale atteggiamento si impedisce al
bambino di beneficiare di quei positivi effetti psico-fisici notoriamente legati ad una appropriata attività fisica. La sfida consiste nell’avviare la popolazione dei cardiopatici congeniti ad una attività fisica regolare in sicurezza, sì
da prevenire gli effetti negativi della sedentarietà.
Attualmente il mondo scientifico internazionale si trova concorde attorno ad
un nuovo approccio alla cardiopatia congenita: non legata alla mera anomalia anatomica, ma incentrata su parametri emodinamici ed elettrofisiologici
del singolo individuo portatore di una determinata anomalia, sia essa in storia naturale, palliata o corretta chirurgicamente. Un approccio che prenda in
considerazione le caratteristiche di ciascuna attività fisica e sportiva nelle sue
componenti dinamiche ed in quelle statiche, ma soprattutto che tenga conto
dell’intensità di essa, non più in termini assoluti ma in termini di “intensità
relativa”, rapportata alla storia clinica, al grado di efficienza ed allo stato di
fitness di uno specifico soggetto. Si può parlare di un “capo sartoriale”; vale
a dire un programma di attività fisica specificatamente allestito per un determinato bambino, che si colloca in una determinata situazione clinicofunzionale, in un preciso contesto (familiare, sociale, scolastico) e con una
determinata opportunità di accesso a strutture e spazi adeguati.
Potremmo assimilare l’attività fisica ad un farmaco con criteri prescrittivi in
termini di posologia, tempi, frequenza, modalità e vie di somministrazione;
verificando contestualmente compliance individuale, efficacia, eventi avversi ed effetti collaterali.
Il raggiungimento di questo obiettivo passa attraverso una sinergia interspecialistica tra il pediatra di famiglia, il cardiologo pediatra, il medico dello
sport e l’operatore sportivo. Tutte queste figure professionali devono essere
in grado di parlare una lingua comune e di interagire dinamicamente tra
loro, al fine di promuovere anche nella popolazione dei cardiopatici congeniti uno stile di vita attivo, amplificandone i benefici per la salute ma riducen
do ai minimi termini i rischi cardiovascolari.
13
Attualità
L
’enuresi è un disturbo caratterizzato dalla perdita delle urine che
avviene involontariamente durante la notte, con una frequenza
di più di due volte a settimana, per tre mesi consecutivi, in bambini aventi un’età superiore ai 5 anni, ossia l’età entro cui è normalmente acquisito il controllo degli sfinteri. Si distinguono:
enuresi
monosintomatica
(MNE): enuresi non associata ad altri sintomi
^^
delle vie urinarie;
^ênuresi non-monosintomatica (n-MNE): enuresi associata ad altri sintomi
delle vie urinarie (urgenza minzionale, mitto debole o interciso, mutandina
bagnata durante il giorno, cambiamenti nella frequenza delle minzioni, sforzo ad urinare, incontinenza urinaria, manovre atte ad evitare l’incontinenza
come “accovacciamento” o saltellare su di una gamba, sensazione di incompleto svuotamento);
^ênuresi primaria: il bambino non ha mai acquisito il controllo vescicale;
^ênuresi secondaria: il bambino è stato asciutto durante la notte per almeno 6 mesi prima che il disturbo si sia presentato.
Pietro Ferrara
Università Cattolica S. Cuore, Roma
Università Campus Bio-Medico,
Roma
Annamaria Amato
Università Campus
Bio-Medico, Roma
Si tratta di un disturbo molto comune in età pediatrica. A 5 anni circa il 15% dei bambini bagna
il letto, a 7 anni il 10%, a 10 anni circa il 5% e tra
gli adolescenti e gli adulti le percentuali si aggirano intorno all’1-2%. Per quanto riguarda la
MNE , il disturbo è più frequente nei maschi rispetto alle femmine. I meccanismi in grado di
causare enuresi sono molteplici. L’eziologia è, infatti, multifattoriale. Tra le cause si riconoscono
fattori genetici, alterazione nel ritmo secretivo
dell’ormone antidiuretico, la vasopressina, ritardo maturativo dei meccanismi di inibizione della
minzione, instabilità del muscolo detrusore, disturbi del sonno e difficoltà a risvegliarsi. Motivi
psicologici sono invece prevalentemente alla base
dell’enuresi secondaria.
Una corretta e approfondita anamnesi del paziente è essenziale. Un’attenta valutazione della storia
COSA FARE…
Condividere la propria esperienza: se un genitore ha sofferto in prima persona
14
di enuresi è giusto che ne parli con il proprio bambino che constaterà così
l’esempio vivente che il problema è risolvibile.
Dire al bambino che non è solo, dargli supporto e rassicurarlo: spiegare che
bagnare il letto è comune tra i bimbi ed è una condizione che si risolve e non
succederà per sempre.
Coinvolgere il bambino in ogni decisione: cercare di capire insieme quale sia il
momento e il modo migliore per affrontare il problema.
Far compilare al bambino un calendario delle notti asciutte e bagnate
(“soli” vs “nuvolette“) per responsabilizzarlo. Può essere utile soprattutto
durante il trattamento.
Educare il bambino a bere in risposta allo stimolo. Educarlo a non esagerare
con l’assunzione di liquidi, soprattutto di sera.
Scegliere acque minerali a basso contenuto di calcio.
Risolvere la stipsi, quando presente.
Training vescicale.
Abituare il bambino a fare minzioni corrette, svuotando tutta la vescica.
Occhio al cibo: evitare bevande gasate o contenenti caffeina. Evitare cibi ricchi
di calcio o troppo salati soprattutto a cena.
Far diventare un’abitudine l’andare ad urinare prima di andare a dormire.
Coinvolgere il bambino nella pulizia quando bagna il letto, allo scopo di
responsabilizzarlo, sottolineando che non si tratta di una punizione.
Attenzione all’igiene del sonno: assicurarsi che il bambino riposi per il tempo
necessario (un cervello stanco non si sveglierà con lo stimolo a urinare) e che non
solo la quantità, ma anche la qualità del suo sonno sia garantita e rispettata.
Non esitare a consultare il proprio pediatra quando se ne sente la necessità e
per avere risposte e chiarimenti a dubbi e perplessità.
Si tratta
di un disturbo
molto comune
in età pediatrica,
ma l’eziologia
è multifattoriale
personale permette di inquadrare correttamente
il tipo di enuresi, di evitare al bambino esami inutili e, soprattutto, di impostare l’iter diagnosticoterapeutico più adeguato. Una familiarità per
enuresi, o più genericamente per disturbi minzionali e/o nefro-urologici (nicturia, nefrouropatie,
ecc), deve sempre essere investigata. Prematurità
o patologie perinatali possono comportare un ritardo delle successive acquisizioni psicomotorie.
Stipsi e/o encopresi di per sé possono accentuare
i disturbi minzionali diurni e l’enuresi. Disturbi
minzionali diurni devono essere accuratamente
ricercati. Abitudini igienico-alimentari non corrette, quali bere molto la sera o durante la notte,
non urinare prima di andare a letto, assumere bevande fortemente gasate, devono essere prese in
considerazione. La presenza di apnee notturne o
russamento deve far sospettare un’ipertrofia adenoidea la cui cura può portare di per sé al miglioramento o alla guarigione del disturbo. Notizie
sul rendimento scolastico, socializzazione, rapporti familiari possono indicare quei bambini in
cui sia necessario approfondire la sfera psicocomportamentale.
Per quanto riguarda invece l’esame obiettivo, oltre
alla visita generale con valutazione di peso, altezza
Enuresi:
chiariamoci
le idee
COSA NON FARE…
Agitarsi: non perdere la calma. Ricordare che la situazione tende a
correggersi anche spontaneamente e non è associata ad alcuna
patologia.
Rimproverare il bambino e colpevolizzarlo: sgridare il bambino e farlo
sentire in colpa non lo aiuterà a non bagnare più il letto.
Punire il bambino: le punizioni aggravano solo la situazione, facendo leva
sui sensi di colpa, la vergogna e l’imbarazzo già provati il bambino.
Non dimenticare che non è colpa sua e che la volontà del bambino non
ha alcun potere sul suo disturbo.
Prendere in giro il bambino con fratelli, parenti o amici.
Parlare con leggerezza del problema con estranei, imbarazzando il
bambino.
Non cogliere richieste di aiuto: se si ha il sospetto che il bambino possa
essere vittima di episodi di violenza o bullismo, indagare, chiedere,
ascoltare ciò che cerca di comunicare.
Impedirgli di dormire fuori casa: non limitare il bambino ma ricordare e
ripetere con lui le regole che segue a casa per non bagnare il letto,
incoraggiarlo, fornire un cambio extra di mutandine e pigiami e avvertire
gli adulti che saranno con lui.
Svegliare il bambino: non solo non serve, ma appare come una punizione
che può avere ricadute sulla qualità del sonno e anche dal punto di vista
psicologico, rendendo solo il bambino più irritabile e stanco.
Il pannolino: è vero che è “comodo”, ma non aiuta a risolvere il problema.
Anzi incoraggia il bambino a rifugiarsi in comportamenti infantili.
Per motivare il bambino è utile non utilizzare il pannolino.
Chi e quando trattare? In generale qualsiasi tipo di
terapia va cominciata dopo il quinto anno di età e
dopo un periodo di osservazione di almeno un
mese, durante il quale il bambino dovrà annotare
con attenzione il numero di notti bagnate. L’epoca
di inizio del trattamento, tuttavia, è un’indicazione puramente teorica e convenzionale e deve prendere in considerazione diversi aspetti della vita
psico-affettiva, sociale e comportamentale del
bambino che soffre di enuresi. Bisogna intervenire
quando la richiesta di “voler guarire” viene espressa in maniera esplicita da parte del bambino e della sua famiglia. Perché intraprendere una terapia?
Per l’impatto che l’enuresi può avere sulla sfera
psico-comportamentale del bambino, per la certezza che la causa principale della MNE non è da
ricercarsi in generici motivi psicologici, ma, al
contrario è proprio la condizione di enuretico che
può comportare, se perdura nel tempo, delle problematiche di tipo psico-emotivo. Ma anche per le
possibili ripercussioni sull’identità sessuale del
soggetto e sulla possibilità di generare complessi
di inferiorità e di inadeguatezza rispetto ai coetanei e infine per migliorare la qualità di vita dei
bambini che traggono beneficio dalla terapia e
delle loro famiglie.
Quali rimedi ha a disposizione il pediatra, utilizzabili singolarmente o in combinazione?
^^desmopressina: analogo sintetico della vasopressina, prima scelta terapeutica nei bambini con
MNE e poliuria notturna. Dosaggio iniziale 120
mcg da sciogliere la sera sotto la lingua, immediatamente prima di andare a dormire, aumentabile
fino a 240 mcg;
^âllarme acustico: consiste in un apparecchio in
grado di emettere un segnale acustico quando il
bambino bagna il letto, le mutandine o il pigiama.
Il principio si basa sulla creazione di un riflesso
condizionato che, inizialmente, determina un risveglio del bambino alla comparsa delle prime
gocce di urina e, nel tempo, porta ad una soppressione delle contrazioni detrusoriali che precedono
l’atto della minzione;
anticolinergici: efficaci in bambini con n-NMNE.
^^
Questi farmaci agiscono riducendo le contrazioni
vescicali non inibite, migliorando la compliance
vescicale e bloccando i canali del calcio;
^^training vescicale: può essere finalizzato sia
alla diminuzione del tono e della contrattilità della vescica, tramite minzioni frequenti ad orario
prefissato e acquisizione della percezione di riempimento, che all’aumento del tono sfinteriale, tramite interruzione del mitto e ripresa dopo breve
intervallo di tempo, trattenendo le urine quando
compare lo stimolo e dilazionando la minzione il

più a lungo possibile.
Attualità
e pressione arteriosa, meritano particolare attenzione la valutazione delle seguenti regioni:
^^addome;
^^genitali;
^^perineo;
^^regione lombosacrale;
^^arti inferiori.
15
Attualità
N
egli ultimi anni si è verificato un aumento del numero dei neonati pretermine, anche di quelli con un’età gestazionale inferiore alle 26 settimane.
Grazie alle conoscenze mediche e allo
sviluppo di tecnologie sempre più sofisticate stiamo
assistendo ad un aumento significativo della loro
sopravvivenza, con la conseguenza che la soglia di
vitalità si è progressivamente abbassata ed ha raggiunto oggi le 22 settimane. È noto che i neonati
estremamente pretermine vanno inevitabilmente
incontro ad una serie di malattie che possono essere
mortali o possono compromettere la prognosi a
breve ed a lungo termine. Particolarmente temibili sono gli esiti neurologici, tanto più
frequenti quanto più spesso questi
neonati presentano nel periodo neonatale una serie di gravi complicanze neurologiche (emorragia cerebrale,
idrocefalo, leucomalacia
periventricolare e altre).
L’approccio “statistico”
e quello “interventista”
16
In base a differenti considerazioni di ordine medico, sociale ed etico, la decisione sull’inizio e
sulla sospensione delle cure a questi bambini è
differente nei vari Paesi. In alcuni prevale una valutazione “statistica” che si basa sui dati di sopravvivenza e sull’incidenza di disabilità grave a breve
e lungo termine. I limiti di questo approccio sono
legati al fatto che i dati di riferimento divengono
rapidamente superati per il miglioramento e la
continua evoluzione dell’assistenza e che la scelta
dei limiti per l’intervento può essere arbitraria. Il
rischio è lasciar morire bambini che avrebbero
potuto avere una sopravvivenza esente da sequele e di indurre danni permanenti in soggetti
che, pur non rianimati, riescono a sopravvivere.
Ugualmente ci può essere da parte della madre un
errore nel calcolo dell’età gestazionale ed è difficile, immediatamente dopo il parto, fare una immediata valutazione clinica della maturità del
bambino. Un altro tipo di approccio seguito da
altri Paesi è quello “interventista” che prevede,
invece, di assicurare tutti i mezzi di assistenza intensiva disponibili a tutti i nati vivi. I vantaggi di
questo approccio sono rappresentati dal fatto che
Spegnere
il ventilatore
o continuare
le cure?
ad ogni neonato viene offerto il massimo delle
possibilità di sopravvivenza e vengono evitati errori di valutazione della vitalità in sala parto. Gli
svantaggi sono la possibile sofferenza per il paziente ed i familiari per un’agonia prolungata, la
possibile sopravvivenza di soggetti che svilupperanno una grave disabilità e l’aumento dei costi
per tenere artificialmente in vita pazienti destina-
I vantaggi dell’approccio
“individualizzato”
Mario De Curtis
Ordinario di Pediatria “Sapienza” Università
di Roma
Direttore UOC Neonatologia,
Patologia e Terapia Intensiva
Neonatale - Policlinico
Umberto I, Roma
Queste raccomandazioni, pur fornendo delle indicazioni importanti, non hanno del tutto risolto i
numerosi dubbi con cui il neonatologo si trova a
confrontarsi nella cura di questi bambini. Sicuramente la sala parto non rappresenta una sede opportuna per decidere l’interruzione delle cure.
Dovrebbe essere fatto ogni sforzo per iniziare la
rianimazione alla nascita su tutti i neonati, anche
quelli molto pretermine che presentino segni di
vita. Un tale approccio consente una migliore valutazione delle condizioni cliniche, della risposta
alla terapia intensiva, delle possibilità di sopravvivenza; permette di discutere il caso in maniera
approfondita e dà la possibilità di rendere partecipi e consapevoli i genitori di quanto avviene e di
quel che può verificarsi. Non c’è un solo momento
di decisione, piuttosto possono esserci una serie di
momenti in cui si deve decidere sul da farsi e molto spesso le scelte possono essere differenti in rapporto all’evoluzione clinica del paziente. Naturalmente, in presenza di prematurità estrema, qualora ci si renda conto dell’inutilità degli sforzi terapeutici, va evitato che le cure intensive possano
trasformarsi in accanimento terapeutico. L’approccio assistenziale deve quindi essere individualizzato e l’elemento fondamentale su cui dovremmo basare le nostre decisioni è la condizione effettiva del singolo paziente piuttosto che l’età gestazionale. Tale approccio individualizzato potrebbe
minimizzare il rischio legato all’errore prognostico: verrebbe offerta a tutti i bambini una possibilità di vita, ai genitori una partecipazione attiva
alle decisioni di continuare gli interventi terapeutici o eventualmente di sospenderli quando si dimostrano inefficaci.
I problemi bioetici
nell’assistenza
ai nati
estremamente
pretermine:
l’Italia a confronto
con altri Paesi
Attualità
ti a morire. La decisione da prendere sull’inizio
delle cure ed eventualmente quella sulla successiva sospensione dell’assistenza intensiva nei nati estremamente pretermine è particolarmente
complessa e difficilmente inquadrabile in regole
predeterminate. Numerose sono le variabili che
intervengono e riguardano il concetto di vitalità,
di qualità della vita e quello del migliore interesse
del paziente. I pareri su questi aspetti sono spesso
sentiti in modo differente nei vari Paesi, tra i medici e talora tra gli stessi genitori. Nel 2008 il Consiglio Superiore di Sanità si è espresso con uno
specifico documento che recita: “Al neonato, dopo averne valutato le condizioni cliniche, sono
assicurate le appropriate manovre rianimatorie, al
fine di evidenziare eventuali capacità vitali, tali
da far precedere possibilità di sopravvivenza, anche a seguito di assistenza intensiva. Qualora
l’evoluzione clinica dimostrasse che l’intervento è
inefficace, si dovrà evitare che le cure intensive si
trasformino in accanimento terapeutico. Al neonato saranno comunque offerte idratazione ed
alimentazione compatibili con il suo quadro clinico e le altre cure compassionevoli, trattandolo
sempre con atteggiamento di rispetto, amore e
delicatezza”.
La scelta più difficile, la sospensione
delle cure: in Italia serve più chiarezza
La sospensione delle cure nei nati estremamente
pretermine rappresenta senza alcun dubbio la decisione più difficile da prendere e presenta aspetti differenti nei vari Paesi: alcune scelte non sono
sempre guidate esclusivamente dalle condizioni
cliniche del paziente, dalle conoscenze scientifiche e dalla tecnologia disponibile, ma da altre variabili come la nazionalità e la religiosità del medico. Il punto più controverso riguarda il caso in
cui si ha una chiara previsione di una compromissione della qualità della vita futura del bambino.
In Italia la decisione di sospendere le cure intensive in presenza di un neonato con un sicuro e
grave danno cerebrale rappresenta l’aspetto che
crea maggiore incertezza. Il Comitato Nazionale
di Bioetica nel 2008 si è espresso affermando che
un trattamento che prolunghi la sopravvivenza di
un disabile non possa essere definito futile per il
solo fatto che si rivela capace di prolungare la vita,
anche se qualificabile da alcuni di “bassa qualità”.
Lo stesso Comitato distingue la gravosità della
malattia dalla gravosità del trattamento e ritiene
che non è eticamente né giuridicamente lecito
non iniziare o interrompere un trattamento per
evitare la gravosità di una vita con un handicap.
Il parere dei genitori spesso non coincide con
quello su indicato. In quasi tutti i Paesi c’è la disponibilità dei medici a lasciare ai genitori la decisione ultima sulla sorte del loro figlio, soprattutto quando chiedono di continuare le cure rispetto
a quando chiedono di sospenderle. Anche se va
tenuto presente che la potestà genitoriale va considerata come una funzione e non come un diritto soggettivo, la decisione di continuare le cure
intensive e la ventilazione meccanica in un neonato con una grave compromissione cerebrale
spesso viene ritenuta dai genitori sicuramente
non di esclusivo interesse del loro figlio. Mentre
in altri Paesi, in questi casi, con la convinzione
che la terapia intensiva non è più nell’interesse del
paziente si sospende la ventilazione meccanica,
molti neonatologi italiani si pongono il problema,
non certamente di ricorrere ad una eutanasia attiva ma, in particolari casi, a continuare la ventilazione meccanica, ma senza trattare le emergenze. Su questo punto sarebbe forse auspicabile un

parere più chiaro da parte delle istituzioni.
17
Attualità
S
Intervista a Tommaso Langiano
ul principio che il bambino non è un piccolo adulto
sono tutti d’accordo. Ma tradurre questo principio in
scelte organizzative concrete è tutto un altro discorso.
Sovente nella nostra Sanità il bambino viene trattato
proprio come un adulto, con evidenti rischi per la
qualità e la sicurezza delle cure. Riconoscere l’unicità e la specificità dell’area pediatrica è l’obiettivo a cui sta lavorando il gruppo congiunto di esperti SIP-AOPI (Associazione Ospedali Pediatrici Italiani) che è stato costituito in occasione del 71° Congresso Italiano di Pediatria a Roma e che sta elaborando alcune proposte concrete. A coordinare i lavori del gruppo è Tommaso
Langiano, in passato alla guida di grandi ospedali pediatrici come il Meyer e il Bambino Gesù. Lo abbiamo intervistato.
Quali sono gli esempi più
evidenti che dimostrano che
il diritto del bambino a
ricevere cure specialistiche
dedicate non è sempre
rispettato nel nostro Paese?
L’esempio più clamoroso
è il ricovero di bambini e
Bisogna
riconoscere
la specificità
e l’unicità
dell’area
pediatrica
18
adolescenti in reparti per
adulti: secondo recenti stime,
negli ospedali italiani il 30%
dei pazienti in età pediatrica è
ricoverato in reparti per
adulti. Il ricovero dei bambini
e degli adolescenti in reparti
dedicati è anzitutto la
concretizzazione del rispetto
dei loro bisogni, che sono
specifici e diversi da quelli
degli adulti: solo in tal modo
si riesce a garantire il rispetto
di concreti diritti dei piccoli
pazienti, come evitare la
promiscuità con i pazienti
adulti, consentire la presenza
dei genitori accanto al piccolo
paziente, favorire iniziative
necessarie, soprattutto in caso
di degenze prolungate o
Mai più
bambini
ricoverati
con
adulti
ripetute, come le attività
ludiche e scolastiche. Inoltre,
ricoverare in ambienti
dedicati i bambini e gli
adolescenti costituisce la
principale garanzia che
saranno curati da
professionisti, medici e
infermieri, specificamente
preparati e competenti per
trattare le problematiche
cliniche pediatriche. Non è
più sufficiente affermare che
il bambino non è un piccolo
adulto: è indispensabile
assicurare, in termini di
principio e di quotidianità
operativa, il diritto primario
del bambino e dell’adolescente
ad avere accesso alle cure
appropriate, efficaci e sicure
da parte di professionisti
specificamente formati e in
spazi di cura idonei e dedicati.
Pensiamo a quanto sia
importante, per la sicurezza
e l’efficacia delle cure, che la
gestione del farmaco per il
bambino (formulazione,
dosaggio, interazioni,
e così via) sia affidata a
professionisti formati nelle
cure pediatriche.
Considerazioni analoghe
possono essere formulate a
proposito dei dispositivi
diagnostici e terapeutici (i
cosiddetti “medical device”).
Il problema della specificità
delle cure pediatriche
riguarda in particolar modo
i bambini con malattie
croniche complesse il cui
numero è in forte crescita
non solo in Italia. Essi
rappresentano una sfida
sempre più impegnativa per
la Pediatria. Quali sono le
possibili risposte a questo
problema, anche alla luce
delle esperienze di altri Paesi?
La soluzione più organica e
rigorosa è stata sviluppata
dall’Associazione degli
ospedali pediatrici americani
(CHA/NACHRI) ed è stata
recentemente approvata, sotto
forma di piano nazionale, dal
Congresso degli Stati Uniti:
questo piano si fonda
essenzialmente su tre
iniziative. Innanzitutto il forte
sviluppo dell’assistenza
domiciliare per i bambini
affetti da patologie croniche
complesse: l’assistenza
domiciliare infatti garantisce
il miglior equilibrio fra qualità
della vita e sostenibilità anche
economica delle cure. Il piano
prevede, inoltre, la creazione
di reti regionali per garantire
continuità e uniformità al
trattamento di questi bambini,
nonché la creazione di un
vasto database nazionale, al
fine di aumentare e
condividere le conoscenze
relative a queste patologie
perlopiù rare e consentire la
condivisione delle
informazioni relative a
ciascun paziente.
Uno dei temi più “caldi”
riguarda i DRG.
Da più parti si lamentano
distorsioni classificatorie
nella casistica pediatrica.
Come possono essere
superate?
Vi sono tre ragioni
fondamentali che spiegano
perché i DRG non sono in
grado di descrivere
adeguatamente i ricoveri
pediatrici: la scarsa
specificità (solo una quota
minoritaria dei ricoveri
pediatrici è classificata dai
DRG identificati dall’età
inferiore a 18 anni; la
maggior parte dei ricoveri
pediatrici, invece, finisce con
l’essere classificata in DRG
dell’adulto); l’inadeguata
descrizione della severità
(i DRG identificati dall’età
inferiore a 18 anni non sono
suddivisi sulla base della
presenza o meno di diagnosi
complicanti); la struttura
della MDC 15 (classifica i
ricoveri dei neonati ed ignora
variabili determinanti quali
il peso alla nascita e le
procedure chirurgiche).
Il risultato di tutto questo
è la grave sottostima della
complessità dei ricoveri
pediatrici, classificati
con il sistema DRG e,
conseguentemente, la
sottostima delle relative
tariffe. Un esempio, tra i
tantissimi che possono essere
citati, è la gastroenterite
infettiva con disidratazione:
se questa condizione clinica
complicata si manifesta
nell’adulto, è classificata da
un DRG (182) con valore di
complessità pari a 0,72,
mentre la stessa condizione
complicata nel bambino è
classificata da un DRG (184)
con valore di complessità
pari a 0,30. Mentre
nell’adulto le gastroenteriti
complicate sono differenziate
da quelle non complicate
(DRG 182 e 183), ciò non
avviene per il bambino, per il
quale tutte le gastroenteriti
sono classificate da un unico
DRG (184), indipendentemente
dalla presenza o meno di
complicazioni.
Soluzioni?
Se ne possono ipotizzare
diverse. La più ambiziosa:
adottare, per descrivere e
remunerare i ricoveri
pediatrici, la Nuova
Classificazione Pediatrica,
che è stata sviluppata alcuni
anni orsono grazie ad una
ricerca finalizzata finanziata
dal Ministero della Salute
con la collaborazione di
numerosi ospedali, sia
pediatrici sia generali e con
l’egida della Società Italiana
di Pediatria. La soluzione
forse più realistica è
apportare significative
modifiche alla classificazione
DRG, anche avvalendosi di
alcune proposte già
formulate nell’ambito del
gruppo tecnico interregionale per la mobilità
sanitaria.
Attualità
Da cosa si giudica una
sanità “a misura di
bambino”? Esiste un modo
per verificare in maniera
oggettiva se il diritto
del bambino a ricevere
cure pediatriche sia
effettivamente garantito?
Diversi Sistemi sanitari
nazionali hanno ormai
adottato standard espliciti,
rigorosi e condivisi relativi
alle cure pediatriche, ed
anche sistemi organici di
misura della qualità delle
stesse cure pediatriche.
Penso ad esempio agli
standard adottati nel Regno
Unito e al sistema CHIPRA,
sviluppato negli USA
dall’AHRQ. L’adozione di
standard espliciti relativi
alla qualificazione dei
professionisti e dei luoghi di
cura specifici per i bambini,
nonché l’utilizzo sistematico
di misure idonee a valutare il
grado di rispetto di quegli
standard è il modo più
efficace per verificare se i
diritti dei bambini siano
effettivamente garantiti.
È anche il modo
scientificamente rigoroso
per siglare il patto fra il
mondo pediatrico, i bambini
e le loro famiglie.
19
Attualità
I
“
ngiuste diseguaglianze nell’assistenza alla nascita nel nostro Paese mettono in seria crisi il
rispetto del principio di giustizia”: è quanto
scrive il Comitato Nazionale per la Bioetica
(CNB) nella mozione “Diseguaglianze nell’assistenza alla nascita: un’emergenza nazionale”.
Con tale mozione il CNB vuole portare all’attenzione delle Istituzioni e dell’opinione pubblica le
criticità assistenziali alla nascita presenti in molte
Regioni del nostro Paese e riconducibili all’organizzazione del Sistema sanitario e delle sue strutture. Il problema di inique differenze nella fruizione del diritto alla salute riguarda tutti coloro che
vivono in Italia, a qualsiasi fascia d’età appartengano, scrive il comitato, ma presenta risvolti di
particolare responsabilità nella fase immediatamente successiva alla nascita, dal momento che i
primi momenti della vita influenzano in modo
significativo il futuro della persona. La mortalità
infantile nelle Regioni meridionali è circa del 30%
più elevata rispetto alle Regioni settentrionali. Le
cause di questo fenomeno vanno ricondotte, oltre
alla nota differente incidenza di problemi di ordine economico e sociale, ad un’insufficiente organizzazione delle cure perinatali (mancanza di posti letto di Terapia intensiva neonatale, piccole
maternità, mancanza di un servizio di trasporto
neonatale in vaste zone del nostro Paese). In particolare, rileva il Comitato, la frammentazione dei
Punti nascita non favorisce la gestione delle emer-
Stop alle
diseguaglianze
alla nascita
Lo chiede
una
mozione
del
Comitato
Nazionale
per la
Bioetica
genze e aumenta di molto il rischio clinico sia per
la mamma che per il neonato. Molto spesso i centri
con meno di 500 nati all’anno, particolarmente
numerosi nelle Regioni meridionali, sono sprovvisti di attrezzature dedicate ed il personale presente non è specializzato ed idoneo ad affrontare situazioni di emergenza. Le amministrazioni, nonostante le indicazioni dell’accordo Stato-Regioni del
2010, che prevedeva nel “percorso nascita” la razionalizzazione/riduzione progressiva dei Punti
nascita con numero di parti inferiore a 1000/anno,
hanno difficoltà a chiudere queste strutture.
Ugualmente lo stesso accordo prevedeva l’attivazione, il completamento e la messa a regime del
sistema di trasporto assistito materno (STAM) e
neonatale d’urgenza (STEN), che invece non sono
ancora presenti in vaste aree del Paese. “Per la
mancanza di un servizio di trasporto neonatale in
molte Regioni e in vaste aree metropolitane si verifica un significativo ritardo nell’inizio di terapie
ed un aumento del rischio di morte in epoca neonatale o di insorgenza di danni neurologici con
esiti invalidanti in neonati che nascono in centri
privi di Terapia intensiva neonatale (TIN)” scrive il
CNB. Inoltre le Unità di TIN, che sono in un numero superiore rispetto agli standard raccomandati,
spesso non lo sono i termini di posti letto effettivamente disponibili, per carenze di personale medico o da insufficienti spazi e attrezzature.
“Senza un potenziamento delle Unità di TIN e una
migliore organizzazione della rete perinatale non
si potranno ridurre i tassi di mortalità neonatale
nelle Regioni meridionali” aggiunge il Comitato,
sottolineando come “dal punto di vista etico sia
inammissibile che la salvaguardia dei diversi parametri imposti dai piani di rientro possa incidere
in modo così grave sul diritto alla salute”. È necessario, conclude il Comitato, bloccare la tendenza
alla differenziazione dell’offerta sanitaria fra le diverse regioni ed è indispensabile una loro integrazione, finalizzata ad assicurare a tutti, a partire dal
momento della nascita, il diritto di godere del mi
gliore stato di salute possibile.
Il testo della mozione è stato elaborato
dal Prof. Mario De Curtis, con il contributo
della Prof.ssa Marianna Gensabella.
Il Documento integrale è disponibile
su www.sip.it
20
O
rganizzata nell’ambito dell’EXPO di Milano 2015, in collaborazione con Pianeta
Nutrizione, tra il 25 e il 27 giugno si è
svolta una Conferenza Internazionale di
Nutrizione sui temi della nutrizione nei primi 1000
giorni di vita presieduta da Giovanni Corsello (Presidente SIP), Sergio Bernasconi (Direttore di “Italian
Journal of Pediatrics”) e Gianvincenzo Zuccotti
(Presidente SIP Sezione Lombardia).
Si sono succeduti sul podio numerosi esperti di nutrizione, endocrinologia e gastroenterologia, molti
dei quali provenienti da Paesi europei e dei vari
continenti. I contributi, ricchi di dati clinici e di
esperienze di ricerca, hanno reso le sessioni, molto
nutrite di partecipanti, di grande interesse, anche
per i numerosi risvolti pratici e di prevenzione che
gli argomenti trattati hanno offerto.
La sessione inaugurale è stata condotta dal professor Giovanni Corsello, Presidente della SIP, dalla
dr.ssa Marina Picca, Presidente SICUPP e da Carla
Rego, Presidente del gruppo di lavoro sull’obesità
infantile del Portogallo. I rischi di una alimentazione sbilanciata nelle epoche precoci della vita
sono stati affrontati alla luce di ricerche di base e
cliniche effettuate in vari Paesi europei e non. Si è
dato rilievo ad esperienze di prevenzione fondate
su nuovi approcci di comunicazione. In questo
senso le relazioni di Serge Chalon (Martinica) e di
Angelo Pietrobelli (Verona) sulle 10 azioni principali per la prevenzione hanno brillato per la loro
impostazione innovativa.
Si è ampiamente dibattuto sulla necessità strategica
di un intervento precoce, unica chance effettiva per
Giovanni Corsello
Presidente SIP
Pianeta SIP
La SIP all’EXPO
sul tema
della nutrizione
nei primi 1000
giorni di vita
ridurre il rischio delle malattie croniche non comunicabili collegate con il sovrappeso e l’obesità. Le
percentuali che vediamo oggi, nettamente più elevate nei Paesi e nelle regioni meridionali dell’Europa e dell’Italia, sono da collegare ad assetti socioculturali che favoriscono in quelle aree l’assunzione
sbilanciata di alimenti inadeguati per eccesso di
proteine sin dall’epoca prenatale. Sono le stesse regioni in cui sono state rilevate le più basse percentuali di allattamento materno, misura protettiva nei
confronti dell’incremento di alcune patologie croniche in età evolutiva compresa l’obesità. Si sono
condivise iniziative tese a migliorare in queste popolazioni la consapevolezza dell’importanza che
una buona nutrizione precoce ha sulla salute di neonati, bambini, adolescenti e degli adulti di domani.
A lungo si è discusso delle modalità e dei vari step
necessari per evitare che si inneschino quei meccanismi che, anche attraverso una modulazione
epigenetica sfavorevole, influiscono nella regolazione dell’espressione genica in senso “obesogeno”,
con una programmazione endocrino-metabolica
che favorisce l’incremento ponderale e l’accumulo
di sostanze lipidiche a livello periferico e centrale.
Si è discusso anche delle nuove linee di indirizzo
nutrizionale nei primi anni di vita in itinere tra
Società Italiana di Pediatria (SIP), Società Italiana
di Nutrizione Pediatrica (SINUPE) e Ministero della Salute. Cinque i temi che saranno delineati con
l’obiettivo di offrire uno strumento di prevenzione
e di diffusione delle conoscenze:
alimentazione adeguata della donna in gravi^^
danza;
^^allattamento al seno prolungato ed esclusivo
nel primo semestre;
equilibrio nutrizionale durante il divezzamento;
^^
cibi a misura di bambino nei primi anni di vita:
^^
evitare il sovraccarico calorico e proteico, evitare
o limitare aggiunte di sale e di zuccheri semplici ai
cibi, incrementare e adeguare l’apporto di fibre, prevenire i deficit di micronutrienti (ferro, zinco, iodio,
vitamine), garantire la sicurezza degli alimenti (aderenza alle normative ministeriali ed europee);
promozione dell’attività fisica e motoria sin dal^^
le prime età.
La conferenza è stata anche occasione per diffondere e condividere la Piramide Nutrizionale Transculturale che la SIP ha prodotto in occasione dell’EXPO 2015, per saldare i contenuti di una corretta educazione alimentare all’insegna della dieta
mediterranea con le esigenze di una società sempre più multietnica e pluriculturale come quella in

cui viviamo oggi in Italia.
21
Pianeta SIP
ECG
e attività
motoria,
una questione
da riaprire
I
22
llustrissima On. Beatrice Lorenzin,
consapevole della Sua sensibilità e attenzione al problema in oggetto Le scrivo in nome
e per conto di tutti i pediatri italiani che
quotidianamente si trovano impegnati a
promuovere l’attività motoria nell’infanzia.
So che Lei è a conoscenza delle difficoltà e complicazioni che il susseguirsi di DL nel corso del 2013
culminati con il decreto attuativo dell’8 agosto
2014 “Linee guida d’indirizzo in materia di certificati medici per l’attività sportiva non agonistica”
ha indotto presso le famiglie dei nostri assistiti.
La nebulosa definizione di “attività sportiva non
agonistica”, l’obbligo di un elettrocardiogramma
per il rilascio della certificazione relativa (che non
ha riscontro nella letteratura scientifica pediatrica internazionale) e i costi derivanti, hanno reso
complesso e più difficile l’approccio alla attività
motoria organizzata, specialmente per i bambini
delle fasce sociali più disagiate.
Il presupposto del tema “promuovere l’attività fisica organizzata nei bambini” poggia su un principio inconfutabile: l’attività motoria è universalmente riconosciuta come strumento di prevenzione e cura di malattie metaboliche e raggiungimento di un ottimale stato psicofisico. I bambini,
che per caratteristiche proprie sarebbero portati
al movimento continuo spontaneo, purtroppo
sono sempre più condizionati dal modello sociale che, riducendo gli spazi liberi e aumentando
l’immobilità con distrazioni telematiche sempre
più totalizzanti, favorisce errati stili di vita. È
pertanto indispensabile facilitare l’approccio
all’attività motoria costante fin dai primi anni di
vita per favorire un modello di comportamento
permanente.
Per raggiungere l’obiettivo sarebbe opportuno liberare da qualsiasi obbligo certificativo tutte le
attività motorie organizzate nella prima infanzia
almeno fino ai 6 anni.
La promozione dell’attività fisica rientra a pieno
titolo nei compiti istituzionali della scuola, considerato il ruolo fondamentale che svolge nell’ambito della formazione e della crescita dei bambini,
per cui anche in questo contesto la certificazione
SIP, FIMP e ACP scrivono una lettera
aperta al Ministro della Salute
Beatrice Lorenzin nella quale chiedono
di liberare da qualsiasi obbligo
certificativo tutte le attività motorie
organizzate nella prima infanzia,
almeno fino ai 6 anni.
Ecco il testo della missiva
delle attività sportive parascolastiche andrebbe ridefinita e precisata,
escludendola dall’onere certificativo. Questo al fine di favorire la libera partecipazione di tutti gli alunni,
quale completamento dell’educazione motoria fornita dall’insegnamento di educazione fisica,
salvaguardando la certificazione
per quanto concerne l’attività
svolta per i Giochi della gioventù, a partire dalle fasi successive a quelle di Istituto o
reti di Istituti.
Il gruppo di lavoro ad hoc
istituito per emanare una nota esplicativa di una legge rivelatasi controproducente (mi
e Le chiedo perché un rappresentante dei pediatri che quotidianamente sono in prima linea sul tema non sia stato coinvolto in questo organismo a portare la voce delle famiglie oltre a
Istituzioni e associazioni di settore) di concerto con l’ufficio legislativo del Ministero in data 17 giugno
2015 ha elaborato un parere espresso nella Nota del Ministero della Salute prot. n° 5479. Il documento conferma come la certificazione per l’attività
sportiva non agonistica e l’ECG devono
essere richiesti esclusivamente per i sog-
Pianeta SIP
getti tesserati al CONI o Società sportive affiliate a
Federazioni o Enti sportivi da questo riconosciuti,
andando a creare una poco comprensibile differenziazione.
È noto che quasi tutte le palestre, piscine e circoli
sono affiliati al CONI e quando organizzano corsi
di varia tipologia tesserano d’ufficio i praticanti a
prescindere dall’età e dal tipo di impegno.
Signor Ministro, penso Lei condivida quanto sia
paradossale e difficile da giustificare alla mamma
di un lattante di 9 mesi che inizia un corso di acquaticità la necessità per legge di ECG e certificato
non agonistico per il semplice fatto che iniziando
il corso viene automaticamente tesserato dalla piscina, essendo questa affiliata per motivi di opportunità amministrativa!
Bene ha fatto la Commissione Affari sociali della
Camera a confermare l’abolizione del certificato
sportivo per l’attività ludico motoria, come giusto
che siano fatti salvi i casi giudicati a rischio dal
curante, in un contesto nel quale le strutture che
organizzano attività ricreative in età pediatrica
continuano a richiedere certificati per motivi assicurativi o di tesseramento vario.
Sicuro della Sua disponibilità a riesaminare la questione che ha forti implicazioni sociali anche per i costi connessi
non previsti nei LEA, allontanando le
famiglie dall’offrire l’opportunità di
praticare attività motoria organizzata ai propri figli, mi metto a Sua
disposizione insieme ai due Presidenti di Area Pediatrica, cofirmatari della presente, prof. Giovanni Corsello della SIP e dott. Paolo Siani dell’ACP con cui partecipo al Tavolo tecnico per la
pediatria da Lei con lungimiranza istituito in dicembre 2014 per contribuire
a migliorare la salute e
l’organizzazione dei
Servizi per l’infanzia e

l’adolescenza.
Molti cordiali saluti
Giampietro Chiamenti
Presidente Nazionale
Federazione Italiana
Medici Pediatri - FIMP
Giovanni Corsello
Società Italiana
di Pediatria - SIP
Paolo Siani
Associazione Culturale
Pediatri - ACP
Roma, 15 luglio 2015
23
Pianeta SIP
Il Presidente Corsello
visita l’AAP
a Chicago
N
el corso di un suo breve soggiorno negli Stati Uniti, il Presidente SIP
è stato invitato nella sede dell’American Academy of Pediatrics a
Chicago. Il Professor Giovanni Corsello ha visitato l’ampia sede della Società scientifica che raccoglie oltre 64.000 pediatri di tutti i 50
Stati dell’Unione. Ubicata ad Elk Grove Village, quartiere residenziale a circa
30 chilometri dal centro di Chicago, la sede è il quartiere generale dell’AAP, ove
si strutturano e prendono forma le iniziative scientifiche, formative ed editoriali. Vi è anche una biblioteca storica che raccoglie tutte le pubblicazioni e
tutti gli Atti e i documenti della società fondata nel 1933. Emozionante la visione del tondo dei Della Robbia che è il logo dell’AAP.
Il Presidente SIP nella sua giornata trascorsa nella sede dell’AAP ha incontrato
tra gli altri Edgar Vesga, Direttore del Dipartimento internazionale, Carole E.
Alden, Direttore generale in carica dal 2001, Louis Cooper Past President e
referente per l’OMS per le politiche vaccinali. Temi in discussione sono stati la
condivisione di un progetto internazionale di promozione delle vaccinazioni
nell’infanzia e nell’adolescenza, in vista della auspicata eradicazione di rosolia
congenita e morbillo. È stata discussa la proposta di istituire una sorta di “social committee” internazionale, con esperti delle Società scientifiche pediatriche statunitensi, italiane e di altri Paesi europei interessati, rappresentanti di
associazioni e testimonial in grado di diffondere il messaggio in contesti più
ampi. Il tema dei bambini migranti che giungono in Europa da Stati e Regioni sede di guerre e in condizioni di estrema povertà è stato affrontato anche
in vista di un possibile coinvolgimento dell’IPA,
associazione pediatrica internazionale che raccoglie oltre 110 Società scientifiche in tutto il mondo.
Infine l’AAP ha comunicato al Presidente SIP di essere disponibile a condividere il nuovo sito dedicato ai genitori (www.healthychildren.org), che ha
riscosso molto successo negli USA tra i genitori,
uno strumento utile per rafforzare la corretta informazione sul web sulla salute dei bambini, diffondere e favorire stili di vita salutari per i bambini

e per le loro famiglie.
71° Congresso Italiano
di Pediatria:
i vincitori dei premi
per le comunicazioni orali
M.L. Magnani
Titolo: “Ruolo dell’elastosonografia nel bambino
con steatosi epatica non alcolica”
S. Accomando
Titolo: “Disturbi funzionali gastrointestinali:
dinamica osservazione di una casistica pediatrica”
S. Bosis
Titolo: “Caratteristiche e rilevanza clinica dei diversi
tipi e genotipi di virus respiratorio sinciziale
circolanti nel nord Italia durante cinque stagioni
invernali consecutive”
M. Lucchesi
Titolo: “Sirolimus nel trattamento del complesso
della sclerosi tuberosa in bambini con età compresa
tra 0 e 36 mesi: valutazione della sicurezza
e dei benefici clinici nei primi mesi di trattamento”
G. Corona
Titolo: “Il trattamento con concentrato di proteina C
in pazienti con sepsi severa complicata da CID”
G. Bardasi
Titolo: “Efficacia ed accettabilità del trattamento
disostruttivo delle vie aeree con tecnologia Vaküm
in soggetti con tosse ipovalida”
M. Ceccarelli
Titolo:”Ipovitaminosi D nei bambini adottati all’estero”
V. Talarico
Titolo: “Recidiva di manifestazione neurologica
in una ragazza con sindrome da anticorpi
antifosfolipidi in terapia anticoagulante orale”
L. Li Puma
Titolo: “Quando pensare ad una trombosi cerebrale
neonatale?”
C. Di Camillo
24
Titolo: “Sorveglianza ed impatto clinico delle
gastroenteriti virali nosocomiali in pazienti pediatrici”
Pianeta SIP
Rischio
clinico
in Pediatria
L
a specificità irrinunciabile delle cure pediatriche ed il superamento di alcune
criticità che ne condizionano oggi la
qualità richiedono un processo di adattamento degli strumenti del Governo clinico all’intero settore dell’assistenza pediatrica. Tra questi la gestione del rischio clinico è certamente uno
dei più significativi. Il miglioramento della qualità
delle cure deve infatti passare, inevitabilmente,
attraverso una riduzione degli errori che richiede
un approccio di sistema mirato ad un’attenta analisi delle cause che li determinano e all’attuazione
di idonee misure protettive e preventive all’interno dell’organizzazione sanitaria.
Qualità e sicurezza delle cure rappresentano due
fattori strategici dell’attività clinica e assistenziale
anche in ambito pediatrico pertanto devono essere sempre più frequentemente oggetto di attenzione da parte delle Società scientifiche che oggi rappresentano un punto di riferimento culturale non
solo nei percorsi di orientamento formativo e di
ricerca, ma anche nelle strategie di disegno assistenziale. Nessuna buona attività assistenziale può
infatti essere messa in atto senza un’adeguata integrazione delle attività di formazione e di ricerca
e questo è tanto più vero quanto più è complesso
il sistema.
L’impegno delle Società scientifiche nella gestione
del rischio clinico in Pediatria deve prevedere due
obiettivi prioritari: stimolare e migliorare la conoscenza dei pediatri sui problemi relativi alla sicurezza del paziente e della qualità delle cure e sviluppare iniziative e proposte operative finalizzate
a ridurre al minimo i danni da errore medico. Il
primo obiettivo può essere raggiunto realizzando,
da un lato, un programma di formazione permanente sui principi ed i metodi del rischio clinico
che consenta a tutti i pediatri di individuare ed
affrontare le problematiche legati alla safety del
paziente in ogni specifico setting assistenziale,
dall’altro diffondendo nella rete pediatrica una
cultura della sicurezza in grado di promuovere la
comunicazione aperta dell’errore, evitando che chi
segnala eventuali sbagli possa temere di essere
giudicato o punito dai colleghi, che separi la responsabilità dall’analisi dei fatti e che, soprattutto,
favorisca l’apprendimento dall’errore.
Il secondo obiettivo invece può essere centrato
mediante la definizione e la realizzazione di pro-
Domenico Minasi
Qual è il ruolo
delle Società
scientifiche?
Consigliere nazionale SIP
^^
^
American Accademy
of Pediatrics “Policy
Statement—Principles of
Pediatric Patient Safety:
Reducing Harm Due to
Medical Care”. Pediatrics
2011;127( 6).
^^
^
Minasi D, Corsello G.
Società Italiana di
Pediatria e Governo
Clinico delle cure
pediatriche. In “Il
governo clinico nelle
cure pediatriche”. Janus
2012; 7(seconda serie).
getti differenziati come l’elaborazione un set di
indicatori specifici per la misurazione delle performance nell’ambito dell’assistenza pediatrica e
per la sicurezza delle cure; la messa a punto di supporti cognitivi che prevedano l’elaborazione di
algoritmi per la gestione di situazioni critiche mediante una standardizzazione delle fasi principali
come ad esempio il Pediatric Early Warning Score
(PEWS); lo sviluppo di sistemi di error-reporting e
di event-analysis come il Pediatric Trigger Tool già
in uso nel sistema sanitario inglese, per guidare e
proporre soluzioni utili ad evitare i rischi per la
sicurezza del paziente; la creazione di programmi
educazionali per accrescere la family-centered care che coinvolgano attivamente il paziente e la sua
famiglia in ogni momento delle cure, o la definizione di programmi proattivi (plan for safety) che
consentano di passare da una gestione del rischio
ad una di prevenzione del rischio .
È evidente che tutte queste possibili strategie operative potranno essere realizzate anche con il coinvolgimento di altri attori. Un esempio in questo
senso è già attivo ed è il Progetto Sicurezza in Pediatria 2013-2016 che vede coinvolti l’AOPI (Associazione degli Ospedali Pediatrici Italiani), il Coordinamento delle Regioni per la Gestione Rischio
Clinico e Sicurezza del Paziente, il Ministero della

Salute, l’AGENAS e la SIP.
25
La clinica / Pillole di ecografia
Fibromatosis colli
G
aia, nata da taglio cesareo per presentazione podalica, è inviata dal pediatra
curante al servizio di Ecografia a tre
settimane di vita per la valutazione di
una tumefazione della parte destra del collo, notata dai genitori da circa una settimana. La madre
riferisce anche una postura obbligata, con limitazione dei movimenti del collo sul lato colpito.
All’esame clinico, il gonfiore risulta duro e non
caldo al tatto. L’ecografia mostra un ispessimento
fusiforme del muscolo sternocleido-mastoideo a
margini ben definiti, mobile in maniera sincrona con il muscolo (Fig.1), con lieve accentuazione
dell’ecogenicità rispetto al controlaterale (Fig 2),
L’esame non evidenzia alcun cambiamento significativo nella vascolarizzazione interna del muscolo, né presenza di raccolte ematiche; la struttura
fibrillare delle fibre muscolari appare conservata.
Sulla base della clinica e del risultato dell’ecografia
viene posta diagnosi di fibromatosis colli. La bambina viene indirizzata al servizio di fisioterapia
che fornisce ai genitori consigli posturali e indicazioni di trattamento. La tumefazione dimostra
una diminuzione nelle dimensioni già dopo 6 settimane, con movimenti del collo tornati pressoché
nella norma.
Fibromatosis colli (talvolta ancora erroneamente
definita ematoma del muscolo sternocleidomastoideo) è una condizione di proliferazione fibroblastica benigna all’interno del muscolo sternocleidomastoideo (secondo la classificazione OMS
del 2002) che conduce all’ingrandimento focale o
diffuso del muscolo, spesso clinicamente associata
Rino Agostiniani
Tesoriere SIP
con torcicollo. Anche se l’eziologia esatta non è
conosciuta, si ritiene trattarsi di una reazione ad
un insulto ischemico subito dal muscolo nell’ultimo trimestre di vita intrauterina o durante il parto; si accompagna infatti frequentemente a una
storia di trauma da parto, distocia o presentazione
podalica. La lesione colpisce quasi esclusivamente
il muscolo sternocleidomastoideo, di solito in maniera unilaterale. La prevalenza è stimata essere
0,4% dei nati vivi. I neonati sono in genere normali alla nascita; il quadro si manifesta con tumefazione e riduzione dei movimenti del collo a 2-4
settimane di vita.
L’ecografia gioca un ruolo determinante nella
diagnosi, consentendo di differenziare questa situazione benigna dalle altre cause di masse del
collo in questa fascia di età; evita, inoltre, indagini inutili e permette di contenere con tempestività l’ansia dei genitori. La fisioterapia ed il follow
up clinico risultano solitamente gli unici provvedimenti indicati. La risoluzione, graduale e spontanea, della lesione si verifica entro i primi 2 anni

di vita nella maggioranza dei casi.
Sopra: figura 1. A fianco: figura 2
^^
^
Fletcher CD, Unni KK, Mertens F. Pathology and
genetics of tumors of soft tissue and bone. Geneva:
World Health Organization, 2002.
26
Partita la sperimentazione del progetto di Federfarma relativo alla consegna dei farmaci a domicilio per le persone
impossibilitate a recarsi in farmacia. Il servizio si attiva tramite il numero verde 800 189 121.
Keep calm and treat it!
Torna a Padova il Congresso Nazionale
dell’ONSP, là dove nell’ormai lontano ottobre 2002 prese forma il progetto di mettere insieme energie, competenze e conoscenze fra tutti gli specializzandi in Pediatria delle diverse Scuole italiane, in un
Osservatorio Nazionale che ne promuovesse i percorsi formativi ed il loro sviluppo. Un evento della formazione specialistica che non ha eguali fra altre specialità
dell’area medica e non, perché organizzato esclusivamente da e per specializzandi.
In questa edizione ci concentreremo
sull’urgenza-emergenza pediatrica, con
un’attenzione particolare alla gestione
degli aspetti terapeutici. Con 10 corsi precongressuali, tre giorni di sessioni, e con
l’ausilio di esperti nel settore dell’Università di Padova e non, sarà possibile apprendere e mettere in pratica, cooperare
e confrontarsi, tutto con un unico scopo:
tornare ciascuno nella propria realtà sapendo e sapendo fare qualcosa in più per
curare e prendersi cura al meglio dei nostri piccoli pazienti.
Ma la XII edizione si riempirà di importanti novità e contenuti. Il 2015 è infatti
un anno importante per la Pediatria intera, data l’emanazione del riassetto delle
Scuole dell’area sanitaria
che riorganizza un ordinamento didattico non più aggiornato negli ultimi 10 anni e che pone solide basi per affrontare le
sfide della futura assistenza pediatrica; ed
è un anno importante per l’ONSP che ha
partecipato sotto l’egida della EPA e della
SIP come Società co-fondatrice alla costituzione dell’European Young Paediatricians’
Association ed i cui delegati,
provenienti da numerose nazioni, interverranno alla sessione “Become an European
Pediatrician”. Con i lavori
della sessione: “Progetti di
Cooperazione (inter)nazionale” sarà poi il momento
di rinsaldare la collaborazione con CUAMM-Medici
con l’Africa ed apprendere cosa viene quotidianamente realizzato ed è possibile fare nelle nostre realtà locali grazie alla partecipazione del Gruppo
di Lavoro Nazionale per
il Bambino Immigrato.
Gli ONSPdays2015 saranno questo e tanto
altro ancora, unitamente agli imman-
Per informazioni ed iscrizioni consultare
il sito web www.onsp.it
a cura di Liviana Da Dalt, Davide Vecchio
A Padova
gli ONSPdays2015
cabili eventi sociali, per vivere ancora
una volta insieme – da protagonisti – la
propria formazione nello spirito ONSP.
Appuntamento quindi a Padova, come

sempre numerosi!
Il Direttivo ONSP
Gli specializzandi di Padova
Pediatri inFormazione
Farmaci a domicilio, servizio gratuito
27
Libri
Accelerata EMA sui farmaci pediatrici
L’European Medicines Agency (EMA) ha lanciato un’iniziativa che mira ad accelerare le procedure
di sviluppo dei farmaci in Pediatria. Il progetto propone incontri tra pediatri dell’EMA e sviluppatori
per concordare le fasi di messa a punto dei nuovi farmaci prima della presentazione dei piani
di indagine pediatrica (PIP), i documenti presentati dai produttori al Comitato pediatrico dell’EMA
(PDCO) per sviluppare e autorizzare un farmaco in Pediatria.
“Pregiudizio” e “discriminazione” sono
parole sgradevoli, richiamano vissuti di
cronache dolorose e travagliate (razze, religioni, etnie, genere, sesso) che vorremmo
dimenticare. Francesco Baggiani, un pedagogista dall’accento toscano, di Greve in
Chianti, nella provincia di Firenze, nel suo
libro ci allerta che invece pensieri pregiudizievoli e discriminatori sono rivolti di continuo alle persone con obesità, con grandissima disinvoltura. Da anni indaga, cerca di comprendere e modificare i difficili
aspetti socio-relazionali legati al sovrappeso e all’obesità, in particolare nei bambini
e negli adolescenti: derisione, colpevolizzazione, discriminazione sul corpo verso chi
è in sovrappeso sono fenomeni in crescita,
al pari dell’eccesso ponderale, ma, per contro ancora scarsamente riconosciuti. Inoltre, con l’avvento di internet e le nuove
forme di discriminazione “virtuale” quali
il cyberbullismo, lo stigma e il pregiudizio
sul peso hanno assunto una nuova dimensione che si riverbera negli spazi e tempi
eterei del web, divenendo così un’idea universalmente diffusa, pensieri automatici
quasi inconsapevoli, difficilmente modificabili e purtroppo socialmente accettati e
persino ritenuti utili, anzi “terapeutici”!!
È dunque con un orientamento resiliente
che Baggiani parte dalle più recenti e solide
basi scientifiche per descri-
P(r)eso
di mira
Rita Tanas
Davide Vecchio
UO Pediatria,
Pediatra, Palermo
Azienda Ospedaliero
Universitaria di Ferrara
vere sovrappeso ed obesità, le loro cause e
complicanze, smantellando approcci superficiali e generalisti, per poi catapultare
il lettore nel fiume di dannosi stereotipi basati sul peso. Pregiudizi che l’autore, capitolo dopo capitolo, dimostra agiti da tutti
noi (più o meno consapevolmente), sostenuti dai media e dai loro modelli estetici di
riferimento, che “paradossalmente” iniziano già entro le mura domestiche e si insinuano persino nei nostri ambulatori pediatrici di ogni livello. In tal modo l’idea
stereotipata e ridicolizzante dell’obesità finisce per cronicizzare, senza che nessuno
si scandalizzi di fronte ad essa, poiché, in
fondo, la questione del peso è ancora ingiustamente considerata una responsabilità, anzi una colpa, personale, qualcosa
che riguarda le doti del singolo: la sua determinazione e forza di volontà. Il danno
è enorme: oggi è noto che la derisione
persistente in età evolutiva comporta
gravi conseguenze sulla salute psicosomatica anche in età adulta. Se la derisione inizia precocemente e in famiglia il
danno è più grave. Se poi gli operatori sanitari e tutti gli educatori, anziché
proteggere i bambini da genitori poco sensibili o impreparati, che hanno
adottato modi inadeguati, la condividono: non c’è più salvezza! Lo stigma infatti crea una cassa di risonanza
psico-somatica, con preoccupanti risposte personali allo stress, che vani-
P(r)eso di mira
Francesco Baggiani
28
Clichy 2014
ficano ogni eventuale intervento terapeutico, ponendo invece le premesse di ulteriori
disturbi, favorendo stili di vita e comportamenti alimentari insani e patologici.
Purtroppo anche i professionisti della salute non sono esclusi dal pregiudizio. La
classe medica in particolare si trova spesso
a giudicare a priori i propri pazienti sovrappeso come pigri, privi di autocontrollo e in qualche modo colpevoli, dando
così per scontato l’insuccesso delle cure,
considerando l’assistenza a questa malattia come una perdita di tempo rispetto ad
altre malattie, talora ricorrendo a indimenticabili rimproveri e minacce. Ampia
è la letteratura scientifica citata. Con Marlene Schwartz della Yale University si mette in luce come questo identikit degli obesi, superficiale e nocivo, da parte di coloro
che dovrebbero aiutarli, rende la loro lotta
contro l’obesità impossibile. Se neppure il
pediatra, che dovrebbe essere il loro difensore, ci crede chi sosterrà la motivazione al
cambiamento e la self-efficacy di questi
bambini e delle loro famiglie, sole in balia
del marketing di un‘industria senza scrupoli? Se nessuno è stato preparato alla difficoltà di raccogliere veloci e ben evidenti
risultati sul peso o sul BMI, la delusione
ucciderà i primi tentativi faticosi di cambiamento di queste famiglie, anziché sostenerli e farli crescere!
“P(r)eso di mira” è quindi un testo utile per
tutti quelli che lavorano con bambini e
adolescenti nel campo sanitario ed educativo; per chi si occupa di prevenzione e cura dell’obesità; per chi la vive su se stesso o
nella sua cerchia degli affetti e infine per
chi vuole avere una visione più completa di
una condizione oggi tanto chiacchierata
quanto misconosciuta. Tutti possono contribuire a ridurre questo universale e pervasivo “anti-fat” bias, passo indispensabile
nella prevenzione e nella cura dell’eccesso
ponderale! Tutti possono andare fieri di
avere un amico con problemi di peso, di

statura, di zoppia, di balbuzie, di...
^^
^
McVey GL, Walker KS, Beyers J, Harrison
HL, Simkins SW, Russell-Mayhew S.
Integrating Weight Bias Awareness and Mental
Health Promotion Into Obesity Prevention
Delivery: A Public Health Pilot Study. Prev
Chronic Dis 2013;10:120-185 http://dx.doi.
org/10.5888/pcd10.120185