facsimile - Pubblica Amministrazione online

E
Allo Sportello Unico ___________________________ Comune / Comunità / Unione ____________________________
L
Mod. Comunale
(Modello 1159 Versione 002­2016)
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*­GGMMAAAA­HH:MM
DOMANDA RELATIVA AD UN'ATTIVITA' DI GIOCHI LECITI PER PRODUZIONE­IMPORTAZIONE­DISTRIBUZIONE­GESTIONE
I
(Ai sensi dell'art. 86 del T.U.L.P.S., e dell'art. 19 L. 7/08/1990 n. 241 come modificata dalla L. 30/07/2010 n. 122)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
(sempre necessario)
Data di nascita
Nome
Sesso
Codice fiscale
M
Cognome
Cittadinanza
­
Provincia
Residenza
Comune
Provincia
Stato
CAP
Indirizzo
Stato
Civico
Cellulare
PEC (Domicilio elettronico)
Scala
Piano
Interno
Fax
S
Telefono
I
Luogo di nascita
Email
Cittadino
Non comunitario
Non comunitario e residente all'estero
Rilasciato da
Data di rilascio
Motivo del soggiorno
Valido fino al
Estremi raccomandata
Rinnovato il
PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ
(eventuale)
C
Comunitario
Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n.
In qualità di
­
Codice fiscale
Sede legale/sociale
Comune
Provincia
Partita iva
CAP
Indirizzo
Stato
Civico
Cellulare
Scala
Piano
Interno
Fax
F
Telefono
A
Denominazione o ragione sociale
Posta Elettronica Certificata (PEC)
Email
CCIAA di
Data
N. di iscrizione al R.E.A.
CCIAA di
Data
E
N. di iscrizione al R.I.
Estremi dell'atto costitutivo
CHIEDE
L
A ­ NUOVA APERTURA
B ­ APERTURA PER SUBINGRESSO
I
relativamente ad una attività effettuata con apparecchi automatici ­ semiautomatici ­ elettronici riguardante
PRODUZIONE di apparecchi automatici, semiautomatici o elettronici
IMPORTAZIONE di apparecchi automatici, semiautomatici o elettronici
DISTRIBUZIONE di apparecchi automatici, semiautomatici o elettronici
M
GESTIONE di apparecchi automatici, semiautomatici o elettronici
SEZIONE A ­ NUOVA APERTURA
I
Localizzazione dell'esercizio
attività sita in
Comune
CAP
Num. civico
Scala
Piano
Interno
S
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.)
censito al catasto
Fabbricati
Sezione
Foglio
Mappale
Subalterno
Terreni
Sezione
Foglio
Mappale
C
SEZIONE B ­ APERTURA PER SUBINGRESSO
(Si rammenta che i contratti di trasferimento di proprietà o i contratti di godimento di un'azienda commerciale sono rogati o autenticati da un notaio)
attività sita in
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.)
CAP
Num. civico
Scala
Piano
Interno
F
Comune
A
Localizzazione dell'esercizio
censito al catasto
Sezione
Foglio
Mappale
Subalterno
Terreni
Sezione
Foglio
Mappale
E
Fabbricati
L
subentra all'impresa
Partita iva
Sede legale
Comune
Provincia
Codice fiscale
CAP
Stato
Indirizzo
Civico
Titolare di
Protocollo num.
I
Denominazione o ragione sociale
Data
Autorizzazione
M
DIA/SCIA
a seguito di
trasferimento in proprietà dell'azienda/ramo d'azienda
trasferimento in gestione dell'azienda/ramo d'azienda
I
trasferimento in subaffitto dell'azienda/ramo d'azienda
successione nell'azienda/ramo d'azienda
donazione dell'azienda/ramo d'azienda
fallimento dell'azienda/ramo d'azienda
S
fusione dell'azienda/ramo d'azienda
consolidamento in ditta individuale
rientro in possesso
Data inizio
con contestuale ripresa della gestione
con contestuale cessione
con contestuale cessazione definitiva
F
A
C
con contestuale sospensione dell'attività
Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del
D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga
la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla
base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità
E
DICHIARAZIONI
L
DICHIARA
di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai
regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella
presente
I
di impegnarsi ad adottare, entro l'attivazione dell'esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le
prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico­sanitaria, nonché le norme in materia di
sicurezza e prevenzione incendi
che l'attività è a carattere
M
Permanente
Stagionale
Data inizio
Data fine
I
Titolo di disponibilità dei locali
Proprietà Affitto Altro Cognome
Nome
Codice fiscale
Denominazione sociale
S
che i locali ove avrà sede l'attività sono di proprietà di
Partita iva
in riferimento alla documentazione notarile relativa al subentro
che il subentro è stato effettuato con atto pubblico scrittura privata autenticata
Estremi
di allegare atto pubblico o scrittura privata
C
di allegare certificazione notarile
che vi sono modifiche soggette a segnalazione/comunicazione per le quali si presenta la relativa modulistica richiesta
F
A
Tipologia giochi leciti
Denominazione
Apparecchi/giochi num.
E
apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'
art. 110 ­ comma 6, lett. a ­ T.U.L.P.S. e per i quali sono stati rilasciati dall'Amministrazione Autonoma dei
Monopoli di Stato i nulla osta riportati in allegato
apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'
art. 110 ­ comma 6, lett. b ­ T.U.L.P.S. e per i quali sono stati rilasciati dall'Amministrazione Autonoma dei
Monopoli di Stato i nulla osta riportati in allegato
Denominazione
L
New slot o slot machine
Apparecchi/giochi num.
apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art.
110 ­ comma 7, lett. a ­ T.U.L.P.S. e per i quali sono stati rilasciati dall'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di
Stato i nulla osta riportati in allegato
Denominazione
I
Apparecchi VLT Video Lottery Terminal
Apparecchi/giochi num.
M
Giochi a gettone azionati da "ruspe"
Denominazione
Apparecchi/giochi num.
I
apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art.
110 ­ comma 7, lett. c ­ T.U.L.P.S. e per i quali sono stati rilasciati dall'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di
Stato i nulla osta riportati in allegato
Flipper
Giochi elettromeccanici dei dardi (freccette)
Denominazione
S
altri giochi leciti di cui all'art. 86 ­ comma 1 ­ T.U.L.P.S.
Apparecchi/giochi num.
Jukebox
Kiddie rides
Biliardo
Biliardini, carambola o similari
Calciobalilla
Tennis tavolo (ping­pong)
C
Giochi da tavolo: carte, giochi di società, scacchi, dama, ecc.
Rispetto della normativa sulla privacy
A
di essere a conoscenza che in ogni caso tali apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue
regole fondamentali
di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy
F
Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE
E
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. (R.D. 18/06/1931 n. 773) e di non essere
sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale,
professionale o per tendenza
L
che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159 del 06/09/2011
(codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione
antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.)
che per gli apparecchi installati sono stati rilasciati i prescritti nulla osta di cui all'art. 38 L. 23/12/2000 n. 388 e s.m. e
che gli stessi accompagnano fisicamente ciascun apparecchio nell'esercizio e sono a disposizione per il controllo degli
organi di vigilanza
I
che gli apparecchi da trattenimento oggetto di denuncia sono conformi alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del
TULPS (R.D. 18/06/1931 n. 773) e dell'art. 38 L. 23/12/2000 n. 388 e s.m. e dei Decreti Ministero dell'Economia e delle
Finanze 11/03/2003 e 10/04/2003
che in tutti i locali in cui si praticano giochi autorizzati o sono installati gli apparecchi è esposta, in luogo visibile, la
tabella dei giochi proibiti predisposta dalla Questura e vidimata dal Comune
di rispettare quanto disposto dai Decreti Direttoriali dell'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato, anche in
materia della specifica normativa fiscale
M
che per gli stessi sono state assolte le imposte dovute ai sensi dell'art. 14­bis ­ comma 1 ­ D.P.R. 26/10/1972 n. 640 e
s.m.
(Non necessarie nel caso in cui venga allegata relazione di tecnico abilitato che contiene già dichiarazioni/certificazioni inerenti questi argomenti)
I
di essere a conoscenza che in caso di ogni variazione del numero o della tipologia dei giochi e degli apparecchi per il
gioco lecito dovrà essere comunicata nei tempi e nel rispetto delle norme vigenti
relativamente alla destinazione d'uso dei locali destinati alla attività, che i locali sono muniti di destinazione d'uso
compatibile con l'attività in oggetto relativamente alla agibilità edilizia dei locali destinati alla attività
S
Destinazione d'uso in atto
che i locali sono muniti di agibilità edilizia
Estremi num.
Data
che i locali non sono muniti di certificato di agibilità edilizia
Titolo o motivazione della esenzione dal possesso del certificato di agibilità
C
ALLEGATI
In caso di subingresso
Atto pubblico o scrittura privata autenticata
A
Allegato
F
Certificazione notarile
Altri allegati
0748 ­ Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 ­ commi 2, 2­bis, 2­ter, 2­quater ­ D.Lgs.
06/09/2011 n. 159
0070 ­ Procura speciale / Delega
E
Allegato
Attestazione pagamento diritti suap (se dovuti)
Importo €
Quietanza n°
L
Data pagamento
Titolo di disponibilità dei locali (atto di proprietà, contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità ad altro titolo)
I
Planimetria dei locali
Estremi dei codici identificativi delle marche da bollo e scansione delle stesse, annullate mediante la data, ovvero altre
modalità di assolvimento, anche virtuale, dell'imposta di bollo
M
Relazione asseverata da un tecnico abilitato con particolare riferimento alla solidità del locale in rapporto all'eventuale
sovraccarico e planimetria (nel caso di installazione di biliardi)
I
Altri allegati
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
S
(art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196)
Finalità del trattamento
I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene
resa.
Modalità
Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione
I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71
del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.
Diritti
Titolare SUAP/SUE di:
C
Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi
dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.
F
A