ANAGRAFE ITALIANA FURETTI -‐ Modulo Registrazione Microchip

ANAGRAFE ITALIANA FURETTI -­‐ Modulo Registrazione Microchip (ver.04/2014) Furettomania ONLUS – ANAGRAFE -­‐ Via Petrarca, 12 – 21012 Cassano Magnago (Va) Per informazioni e-­‐mail: [email protected]
Dati identificativi del FURETTO Nome Colore 
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Nato il ZIBELLINO -­‐MASCHERINA SIAMESE-­‐CANNELLA ALBINO ALTRI COLORI  CORTO  ANGORA  MEZZ’ANGORA Pelo M F INTERO CASTRATO/STERILIZZATA CHIRURGICAMENTE  CASTRATO/STERILIZZATA IMPIANTO DESLORELIN (Indicare data/anno inserimento) ____________________ 
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Sesso/ Stato Riproduttivo Provenienza (indicare SEMPRE nome o specificare in “altro”) Numero Microchip (o sticker originale)  Adottato da Furettomania ONLUS  Allevamento Privato Italiano o Estero (nome) ____________________________________  Allevamento di Massa Estero (nome) ____________________________________  Altro/non so___________________________ Zona Inserimento Dati identificativi del PROPRIETARIO Nome Codice Fiscale Nato a Residente in Via Cognome Il Città Provincia CAP Domiciliato in -­‐ via/città/CAP -­‐(se diverso da residenza): Telefono Email  Si _________________indicare numero di tessera  No  Domicilio proprietario  Residenza proprietario Luogo di ABITAZIONE del furetto  Altro (indicare)_____________________________________________________ (indicare dove il furetto abiterà fisicamente) _____________________________________________________________________ Socio Furettomania PRIVACY: Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, autorizzo l'uso dei dati strettamente connessi per la gestione dell’Anagrafe Italiana Furetti dell’Associazione Italiana Furetti “Furettomania ONLUS”. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli determina l'impossibilità di dare esecuzione alla prestazione richiesta. Firma________________________________________________________________Data______________________________________ Dati Medico VETERINARIO -­‐ L'inserimento/lettura del microchip, può essere eseguito SOLO da un medico veterinario autorizzato Dr. Indirizzo completo Clinica/Timbro Nr Iscrizione all’Ordine Medici Vet Dichiaro che il suddetto microchip è stato da me Firma Medico Veterinario  Inserito  Letto Data: COPIA PER IL PROPRIETARIO da custodire nel libretto sanitario del furetto ANAGRAFE ITALIANA FURETTI -­‐ Modulo Registrazione Microchip (ver.04/2014) Furettomania ONLUS – ANAGRAFE -­‐ Via Petrarca, 12 – 21012 Cassano Magnago (Va) Per informazioni e-­‐mail: [email protected]
Dati identificativi del FURETTO Nome Colore 
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Nato il ZIBELLINO -­‐MASCHERINA SIAMESE-­‐CANNELLA ALBINO ALTRI COLORI  CORTO  ANGORA  MEZZ’ANGORA Pelo M F INTERO CASTRATO/STERILIZZATA CHIRURGICAMENTE  CASTRATO/STERILIZZATA IMPIANTO DESLORELIN (Indicare data/anno inserimento) ____________________ 
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Sesso/ Stato Riproduttivo Provenienza (indicare SEMPRE nome o specificare in “altro”) Numero Microchip (o sticker originale)  Adottato da Furettomania ONLUS  Allevamento Privato Italiano o Estero (nome) ____________________________________  Allevamento di Massa Estero (nome) ____________________________________  Altro/non so___________________________ Zona Inserimento Dati identificativi del PROPRIETARIO Nome Codice Fiscale Nato a Residente in Via Il Città Domiciliato in -­‐ via/città/CAP -­‐(se diverso da residenza): Telefono Cognome Provincia CAP Email  Si _________________indicare numero di tessera  No  Domicilio proprietario  Residenza proprietario Luogo di ABITAZIONE del furetto  Altro (indicare)_____________________________________________________ (indicare dove il furetto abiterà fisicamente) _____________________________________________________________________ Socio Furettomania PRIVACY: Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, autorizzo l'uso dei dati strettamente connessi per la gestione dell’Anagrafe Italiana Furetti dell’Associazione Italiana Furetti “Furettomania ONLUS”. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli determina l'impossibilità di dare esecuzione alla prestazione richiesta. Firma________________________________________________________________Data______________________________________ Dati Medico VETERINARIO -­‐ L'inserimento/lettura del microchip, può essere eseguito SOLO da un medico veterinario autorizzato Dr. Indirizzo completo Clinica/Timbro Nr Iscrizione all’Ordine Medici Vet Dichiaro che il suddetto microchip è stato da me Firma Medico Veterinario  Inserito  Letto Data: COPIA DA INVIARE a Furettomania ONLUS – ANAGRAFE Via Petrarca, 12–21012 Cassano Magnago (VA)