con dichiarazione sostitutiva non necessita Nulla Osta Acustico

PGA0400000 - ISTANZA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE APPARECCHI DA GIOCO IN LOCALI IN POSSESSO DI
LICENZA EX ART.86,88 TULPS con Dichiarazione Non Necessita Nulla Osta Acustico
Sportello Unico Attività Produttive del Comune di Genova
Via di Francia 1 Genova
Da inoltrare tramite Posta Elettronica Certificata
ANAGRAFICA
Il/la sottoscritto/a:
Cognome: .................................................................
Nome: ....................................................................
.................................
.............................
Tel.:
Codice Fiscale:
.......................…….......
Fax
e-mail.............................................………………………………….........@ .......................................................
Cellulare:……………………………………….…
(Indicare il numero di cellulare ed e-mail per eventuale invio di sms o avviso in caso di emergenze climatiche)
Data di nascita ..../....../........
Cittadinanza ......................................
Luogo di nascita: Stato ....................................
Residenza:
Provincia ........
Provincia ........
Sesso  M

F
Comune ..........................................
Comune .......................................................................................
Via/Piazza ...............................................................................................
N°..............
C.A.P ....................
Permesso Soggiorno n. ………………............. rilasciato dalla Questura di ...................................................
in data ..../....../........
valido sino al ..../....../........
nella sua qualità di:

Titolare dell’ impresa individuale

Legale rappresentante della Società:
Denominazione o ragione sociale
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Codice Fiscale: ..................................................................................
Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): .....................................................
e-mail.......................................................@ .......................................................
con sede nel Comune di .....................................................................................
Provincia ........
Via/Piazza .....................................................................
N° ...... C.A.P ...............
N. d’iscrizione al Registro Imprese ...........................
CCIAA di .............................................................
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Tel .........................
:
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titolare dell’attività per:
Somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di qualsiasi gradazione

………………………………………………………………….
Attività commerciale di
Attività ricettiva (alberghi - locande - ecc.) denominata ..........................................
Somministrazione alimenti e bevande comprese quelle di qualsiasi gradazione alcolica abbinata
all’attività principale di ……………………………………………….
Rivendita generi monopolio
Attività di artigianato ................................................................................
Phone Center
Ricevitorie Totocalcio
Somministrazione e/o ristorazione ai soli soci del Circolo (in area funzionalmente separata da quella
riservata alla somministrazione ai soci)
Internet point
altro (specificare) ……………………………………................................…………………………….…
Nell’esercizio sito nel Comune di Genova Via ………………………………………………………
………………………………………………………………………… n. ……………………………
Vista la Legge Regionale 30 Aprile 2012 n. 17;
Visto il Regolamento sale da gioco e giochi leciti approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 21
del 30.4.13
CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE
ad installare nell’ambito della suddetta attività i seguenti giochi leciti:
a mantenere nell’esercizio, per subingresso, (1) i seguenti giochi leciti, già posseduti dalla ditta
…………………………………………………………..………………………………….
VIDEO-GIOCHI: N.____APPARECCHI di cui all’art. 110, c. 6 lettera a) TULPS
N.____ APPARECCHI di cui all’art.110, c. 6 lettera b) TULPS (installabili solo in
sale: VLT - BINGO - SCOMMESSE previa autorizzazione art. 88
rilasciata dalla Questura)
Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. N. 445 del 28.12.2000) in caso di false
dichiarazioni o di false attestazioni,
DICHIARA :
 che l’esercizio NON è ubicato in un raggio di 300 metri, misurati per la distanza pedonale più
breve, da istituti scolastici di qualsiasi grado, luoghi di culto, impianti sportivi e centri giovanili o
altri istituti frequentati principalmente da giovani o strutture residenziali o semiresidenziali
operanti in ambito sanitario o socio-assistenziale ed inoltre strutture ricettive per categorie
protette; (SOLO NEL CASO DI NUOVA INSTALLAZIONE) (2)
 che saranno rispettati i limiti numerici previsti per le varie tipologie di esercizio dal Decreto Ministero
dell’Economia e delle Finanze del 27/10/2003 e dai Decreti Direttoriali emessi dall’Amministrazione
delle Dogane e dei Monopoli che dovrà rilasciare il regolare nulla-osta con l’indicazione del codice
identificativo ;
 di rispettare le prescrizioni previste dalla legge n. 289/2002 (legge finanziaria 2003) e successive
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modifiche che disciplinano l’installazione dei videogiochi negli esercizi nonché le seguenti
prescrizioni:
- divieto di consentire l’uso degli apparecchi di cui all’art. 110 c. 6 del TULPS ai minori di anni 18
ed ai minori di anni 14 per gli altri giochi autorizzati
- Il gioco deve svolgersi in modo da non arrecare disturbo alla quiete pubblica e privata
- Gli apparecchi devono essere installati in posizione da non arrecare intralcio al normale
- funzionamento dell’esercizio.
 che sarà esposta la Tabella dei giochi proibiti (allegato D);
 che, ai sensi della legge 8.11.2012 n.189, sarà esposto, all’ingresso e all’interno dei locali, il materiale
informativo predisposto dalla ASL 3 Genovese, diretto ad evidenziare i rischi correlati al gioco e a segnalare
la presenza sul territorio dei servizi di assistenza pubblici e del privato sociale dedicati alla cura e al
reinserimento sociale delle persone con patologie correlate al gioco d’azzardo patologico.
 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10
della legge 575/1965 (antimafia) ;
 di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per
delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 del TULPS);
 di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere
stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 TULPS);
 di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico,
ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di
persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità e di godere di buona
condotta (art. 11 TULPS);
 di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanità
pubblica o per giochi d’azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni
concernenti la prevenzione dell’alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze
stupefacenti.
 Che per gli apparecchi installati dovrà essere in possesso: della dichiarazione di inizio attività S.I.A.E.
in regola con la normativa della Zonizzazione Acustica e, se dovuta, della tassa di concessione
governativa per l'abbonamento alla R.A.I./T.V.;
N.B.: ai titolari di attività di somministrazione che detengono giochi all’interno del locale non possono
essere rilasciate concessioni di occupazione suolo pubblico (art.19 - Regolamento Sale da Gioco e
Giochi Leciti (deliberazione C. C, N. 21/213 e s.m.i.
(1) La domanda di subingresso nei giochi deve essere presentata insieme o successivamente al
subingresso nella titolarità dell’attività principale cui i giochi sono abbinati.
(2) Qualora la S.V. non sia in grado di verificare personalmente la sussistenza dei requisiti potrà inviare
in alternativa una certificazione o asseverazione circa il rispetto delle suddette distanze, sottoscritta da un
tecnico abilitato.
Data …………………………
____________________________________________
FIRMA (*)
FIRMA (*) Allegare copia fotostatica del documento di identità in corso di validità.
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA NON NECESSITA NULLA OSTA ACUSTICO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(ai sensi della art. 76 del D.P.R. 445/2000)
Il sottoscritto
nato a
il
residente in
Via/Piazza
Legale rappresentante (se trattasi di società)
CAP
Titolare (se trattasi di ditta individuale)
della società/ente o altro (specificare)
sede legale
Comune
CAP
recapito Tel/Fax
Relativamente
all’attività
Che intende svolgere nei locali siti in Genova, via
Civico n°
C/F e Partita IVA
__________________
e-mail
C.A.P.
DICHIARA
Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni a’ sensi dell’art.76 del D.P.R. 445/2000
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-
Durante lo svolgimento dell’attività saranno costantemente rispettati i livelli massimi di
rumorosità assoluti e differenziali prescritti dalla vigente Zonizzazione Acustica comunale D.C.C.
140/2000 e s.m.
-
Che l’area dove viene svolta l’attività non rientra nelle aree particolarmente protette (classe I)
secondo la Zonizzazione Acustica del Comune di Genova D.C.C. 140/2000 e s.m. (fatti salvi i casi
particolari esplicitamente indicati).
-
Che l’attività che intende esercire è svolta esclusivamente durante il periodo diurno (06.00 22.00), in assenza d’uso d’impianti di diffusione sonora utilizzati a volume alto, o per musica dal
vivo, o con il DJ, o con il mixer, o per il Karaoke, o in ambiente esterno, né verranno organizzati
eventi o manifestazioni con diffusione di musica od utilizzo di strumenti musicali (fatti salvi i casi
particolari esplicitamente indicati di seguito).
-
Che l’attività che intende esercire è svolta in assenza di sorgenti sonore esterne - ad eccezione di
eventuale impianto di condizionamento asservito a locali di superficie non superiore ai 250 mq ed in orario diurno compreso tra le ore 07.30 e le ore 20.00, qualora inserita in edificio adibito ad
uso residenziale. In altra tipologia di edificio (industriale, artigianale, ecc.) l’attività potrà essere
svolta dalle ore 06.00 alle ore 22.00.
-
Che le operazione di carico e scarico merci siano effettuate in giorni non festivi e all’interno della
fascia oraria compresa tra le ore 07.00 e le ore 21.00.
-
Che sia stata presa visone dell’elenco del modello di Non Necessita Nulla Osta Acustico del
Settore Ambiente e Igiene, U.O.C. Acustica, Ufficio Attività Sorgenti Fisse.
-
Che l’attività ricade nella fattispecie di quelle indicate nel modello di Non Necessita Nulla Osta
Acustico del Settore Ambiente e Igiene, U.O.C. Acustica, Ufficio Attività Sorgenti Fisse, di cui al
numero ……………(specificare).
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-
Che l’attività non sia rispondente ai requisiti di cui al D. Lgs. n.152/2006 s.m.i. (Autorizzazione
Integrata Ambientale - A.I.A.) e D.P.R. 13 marzo 2013 n. 59 (Autorizzazione Unica Ambientale A.U.A.) le quali sono escluse dalle procedure semplificate per “Dichiarazione Sostitutiva di Non
Necessita Nulla Osta Acustico”. Alle predette procedure semplificate restano ammesse le attività
espressamente elencate nel D.P.R. n. 227/2011 e sotto meglio specificate.
DICHIARA INOLTRE DI SVOLGERE
1
l’ attività in area classificata come esclusivamente industriale (classe VI) dalla Zonizzazione Acustica del
Comune di Genova - D.C.C. 140/2000 e s.m., non a ciclo continuo (è ammesso l’uso di diffusione sonora nei
casi in cui non sia applicabile D.P.C.M. 16/04/1999 n° 215 e s.m.);
2
attività alberghiera, agro - turistica e similari senza limitazione d’orario;
3
attività ristorazione collettiva e pubblica (ristoranti, trattorie, pizzerie comprese quelle da asporto, mense e bar);
4
attività di mensa scolastica senza l’utilizzo della cucina (pasti veicolati) in edificio classificato in classe I;
5
attività ricreative, turistiche, culturali;
6
attività sportive, escluse quelle motoristiche, quelle con rilevante presenza di pubblico in luoghi circoscritti (con
capienza > 500 unità) e quelle con uso di armi da fuoco;
7
attività operanti nel settore dello spettacolo in ambiente interno, è ammessa la protrazione di orario oltre le ore
22.00 (teatri, cinema);
8
palestre, piscine ed impianti sportivi in ambiente interno;
9
stabilimenti balneari;
10 sale da gioco;
11 attività di supporto alle imprese, call center, intermediazione monetaria, intermediazione finanziaria,
immobiliare, intermediazione assicurativa, informatica e software, informatica - house, informatica internet point e attività di ufficio in genere;
12 attività di acconciatore (parrucchiere, barbiere) anche con utilizzo di diffusione musicale come sottofondo in
ambiente interno;
13 istituti di bellezza, estetica, centri massaggi, solarium anche con utilizzo di diffusione musicale come sottofondo
in ambiente interno;
14 piercing ,tatuaggi anche con utilizzo di diffusione musicale come sottofondo in ambiente interno;
15 studi e laboratori veterinari;
16 studi odontoiatrici e odontotecnici senza attività di analisi chimico - cliniche e ricerca;
17 ospedali, case o istituti di cura, residenze socio assistenziali e riabilitative con un numero di posti letto inferiore
a 50, purché sprovvisti di laboratori di ricerca e analisi, senza limitazione d’orario;
18 lavanderie e stirerie anche con utilizzo di diffusione musicale come sottofondo in ambiente interno;
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19 attività di vendita al dettaglio di generi vari anche con utilizzo di diffusione musicale come sottofondo in
ambiente interno;
20 laboratori artigianali per la produzione di dolciumi, gelati, pane, biscotti, prodotti alimentari freschi e per la
conservazione o stagionatura di prodotti alimentari;
21 macellerie, pollerie sprovviste del reparto di macellazione anche con utilizzo di diffusione musicale come
sottofondo in ambiente interno;
22 laboratori artigianali di sartoria, abbigliamento decorazioni su abbigliamento, articoli sportivi, tessili in genere
(mute da sub) e accessori (con utilizzo di presse a caldo o macchine ricamatrici) senza attività di lavaggio,
tintura e finissaggio anche con utilizzo di diffusione musicale come sottofondo in ambiente interno;
23 laboratori artigianali di oreficeria, argenteria, bigiotteria, orologeria, restauro artistico anche con utilizzo di
diffusione musicale come sottofondo in ambiente interno;
24 liuteria anche con utilizzo di diffusione musicale come sottofondo in ambiente interno;
25 riparazione dei beni di consumo compresi i piccoli elettrodomestici anche con utilizzo di diffusione musicale
come sottofondo in ambiente interno;
26 ottici, fotografi, grafici, tipografia digitale, ceramisti, calzolai, ferramenta (macchina per duplicazione chiavi,
tintometo), lavorazione di pellami e cuoio, anche con utilizzo di diffusione musicale come sottofondo in
ambiente interno;
27 attività di toilettatura per animali;
28 attività di produzione di unghie finte, di parrucche e similari anche con utilizzo di diffusione musicale come
sottofondo in ambiente interno;
29 studi medici;
30 piccole lavorazioni manuali o mediante l’utilizzo di piccola utensileria manuale;
31 attività all’interno di centri commerciali, che utilizzano impianti condominiali con possibilità di protrazione di
orario oltre le ore 22.00 e utilizzo di diffusione musicale;
32 attività con distributori automatici, con protrazione di orario oltre le ore 22, ad eccezione dell’eventuale musica
di sottofondo, il cui utilizzo deve essere compreso tra le ore 8.00 e le ore 22.00;
33 attività svolte all’interno delle stazioni ferroviarie in locali i cui affacci (porte e finestre) siano rivolti
esclusivamente verso l’interno dell’infrastruttura ferroviaria, con utilizzo di diffusione musicale come
sottofondo e protrazione di orario oltre le ore 22.00;
34
35 attività svolte nelle aree di servizio delle autostrade con utilizzo di diffusione musicale come sottofondo e
protrazione di orario oltre le ore 22.00,
36 ampliamento senza modifiche (ovvero senza l’aggiunta di nuovi macchinari, senza variazione di orario notturno,
senza ampliamento sostanziale di superficie) di attività già esistenti ed in possesso di Nulla Osta Acustico in
forma di provvedimento espresso o di Dichiarazione Sostitutiva di Nulla Osta Acustico Prot.
n°……………………. del………………….( specificare)
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al Decreto legislativo n° 196 del 30/05/03 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il
quale la presente dichiarazione viene resa.
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Genova, ..../....../........
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Firma*
.................................................................
(Allegare fotocopia documento d’identità)
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BENEFICIARIO: COMUNE DI GENOVA - SOTTOCONTO 257 Direzione Sviluppo Economico e
Commercio
Causale: Recupero spese relative all'esercizio sito in
Via/piazza...........................................................................n..............
Importo da incassare Euro 409,00 - quattrocentonove/00
I versamenti su indicati sono da effettuare:
con bonifico bancario sul conto corrente n. 100880807 presso Unicredit S.p.A. ABI 02008 - CAB
01459 - CIN T - IBAN IT 08 T 02008 01459 000100880807, indicando come causale “Sottoconto n………”
.
E’ obbligatorio indicare i dati su menzionati (beneficiari, sottoconto, e causale).
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IL MODELLO DEBITAMENTE COMPILATO E FIRMATO, CON I RELATIVI ALLEGATI, DEVE
ESSERE INOLTRATO IN FORMATO PDF.p7m , DA INDIRIZZO DI Posta Elettronica Certificata
(P.E.C.), AL SEGUENTE INDIRIZZO: [email protected]
ELENCO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE
NOME DOCUMENTO
Fotocopia documento d’identità altre persone e soci
Fotocopia documento d’identità del richiedente e permesso di soggiorno se extracomunitario
Marca da bollo da applicare sull'istanza
Nulla osta per la messa in esercizio e per la distribuzione degli apparecchi dell’AAMS (Ministero
dell’Economie e Finanze)
Procura di incarico se l'invio viene fatto da Professionista o da Associazione
Ricevuta di versamento per Commercio/Pubblici Esercizi
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