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Cardiologia
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“Cattiva circolazione”:
malattie vascolari
periferiche
Il sistema circolatorio è una rete di tubi
specializzati, conosciuti come vasi sanguigni, che
trasportano sangue e ossigeno ricco di sostanze
nutrienti agli organi e ai tessuti del corpo.
a cura del dott. Gaetano Mottola - Resp. cardiologia
Clinica Montevergine - Mercogliano
Ci sono tre tipi di vasi sanguigni: arterie, vene e linfatici. Il
cuore è l’organo pompante
del corpo ed è in grado di
pompare sangue ricco, come
dicevamo, di ossigeno e sostanze nutrienti, nell’aorta ,che è
l’arteria principale del corpo.
I rami dell’aorta conosciuti a
loro volta, come arterie, portano il sangue agli organi del
corpo: reni, fegato e intestino
nonché alle braccia e alle
gambe. Le vene riportano il
sangue dagli organi al cuore,
che lo pomperà questa volta
nel polmone dove il sangue
stesso si ossigenerà e potrà
essere di nuovo pompato agli
organi. Questo ciclo si ripete
migliaia di volte al giorno. I
linfatici sono il terzo tipo di vasi
sanguigni della circolazione.
I linfatici raccolgono liquido
dai tessuti del corpo e lo filtrano attraverso i linfonodi.
I vasi linfatici si connettono
con le vene per far si che il
liquido drenato dai tessuti
ritorni al sangue e quindi
al cuore. Questo articolo
fa il punto su un malfunzionamento delle arterie che
irrorano braccia e gambe
conosciuto come malattia
vascolare periferica.
La malattia vascolare periferica
e l’aterosclerosi degli arti.
La malattia vascolare periferica è una condizione medica causata dal blocco delle
arterie che danno il sangue
alle braccia e alle gambe.
Molto spesso questo problema
è conosciuto dai pazienti sotto
il nome generico di “cattiva
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circolazione”. Nella malattia
vascolare periferica le arterie
sono bloccate da placche di
colesterolo, provocate dall’aterosclerosi. L’aterosclerosi
è un problema comune nel
mondo occidentale. La stessa
aterosclerosi può coinvolgere
quasi tutte le maggiori arterie
del corpo. L’aterosclerosi delle
arterie del cuore è conosciuta
come malattia delle arterie
coronarie, ed è il processo
che determina dolore al torace (angina) e attacchi di
cuore (infarti). L’aterosclerosi
delle arterie del collo e del
cervello, conosciuta come
malattia cerebrovascolare,
causa l’ictus. L’aterosclerosi
delle arterie delle braccia e
delle gambe, così come dell’aorta è nota come malattia
vascolare periferica.
Le condizioni che accrescono
il rischio di malattia vascolare
periferica sono gli stessi fattori
di rischio riscontrati nell’infarto
e nell’ictus e cioè: il fumo, il
diabete, la pressione alta,
il colesterolo elevato, l’età
avanzata (più di 70 anni). Gli
studiosi sono oggi attivamente
impegnati a scoprire perché
l’aterosclerosi si sviluppa in alcuni individui e non in altri. In
questa ricerca l’interesse dei
ricercatori si concentra sull’infiammazione cronica dei vasi
sanguigni e sull’ereditarietà
(fattori genetici).
Sintomi delle malattie vascolari
periferiche.
Il sintomo più comune nelle
malattie vascolari periferiche
è certamente il dolore alle
gambe determinato dal
camminare. Questo dolore
è anche conosciuto tecnicamente col nome di claudicatio
intermittens. La claudicatio
è una sensazione di dolore,
bruciore, peso o stretta nei
muscoli delle gambe che
usualmente inizia dopo aver
percorso una certa distanza,
o camminato in salita o aver
salito dei gradini e d’abitudine termina dopo essersi
fermati per pochi minuti. Il
dolore può anche essere
avvertito a livello dei glutei
o delle cosce o ancora ai
polpacci. In alcuni pazienti,
soprattutto quelli che hanno
più di 70 anni la sensazione
di claudicatio può essere
molto diversa da quella fin
qui descritta e in questi casi
i sintomi vengono definiti
atipici.
Il medico deve distinguere il
dolore alle gambe dovuto a
claudicatio da altre cause,
come ad esempio il dolore alle
articolazioni (artrite), sensazione
di puntura di ago (neuropatia) e dolore che insorge nella
parte posteriore delle cosce
quando si cammina, dovuto ad artrite della colonna
vertebrale (sciatica o
stenosi del canale midollare). Spesso tuttavia
risulta difficile determinare la
causa specifica del dolore
alle gambe o ci può essere
più di una causa del dolore
stesso. E’ questo il momento
in cui il medico ordinerà degli
esami atti a chiarire la causa
del disturbo. I pazienti con una
malattia vascolare periferica
importante possono avere
dolore dopo aver percorso
un breve tragitto o possono
avere dolore alle gambe e
anche ai piedi quando sono
a riposo o anche se sono nel
letto.
In casi ancora più gravi i pazienti
presentano ulcere che non
guariscono spontaneamente,
o addirittura annerimento della
pelle del piede o degli alluci
con comparsa di vescicole
(gangrena).
Alcuni pazienti possono
presentare una malattia
vascolare periferica delle
braccia, sebbene questa
è meno frequente di quella
che colpisce le gambe. Questi
pazienti possono avere dolore
alle braccia mentre eseguono
un lavoro casalingo o anche
mentre usano lo spazzolino da
denti o si pettinano. I pazienti
con una malattia vascolare
periferica che interessa le
braccia hanno solitamente
una significativa differenza
di pressione fra il braccio
destro e quello sinistro (più
di 40mm/hg).
Talvolta la malattia vascolare
periferica può manifestarsi in
modo del tutto inusuale, interessando, per esempio, la
sfera sessuale, con sintomi di
disfunzione erettile. In molti
casi i pazienti ricevono una
diagnosi definitiva di malattia vascolare periferica
col calcolo del cosiddetto
indice braccio caviglia (di
cui parleremo poi).
Come si può diagnosticare
una malattia vascolare periferica?
Nella maggior parte dei casi il
medico è in grado di diagnosticare una malattia vascolare
periferica, attraverso un’accurata storia clinica raccolta
dal paziente e un completo
esame fisico dello stesso
paziente. Il medico visiterà il
paziente focalizzando la sua
attenzione sul cuore e i vasi
sanguigni. Il medico misurerà,
inoltre, la pressione arteriosa
ed esaminerà attentamente
il cuore e le arterie del collo
(carotidi), delle braccia, delle
gambe e dei piedi. In alcuni
casi il medico servendosi di
un semplice fonendoscopio
sarà in grado di udire i “soffi”
che si generano nelle arterie.
Questi “soffi” sono il risultato
del restringimento (stenosi)
delle arterie stesse. L’ispezione attenta dei piedi è un
passo importante per vedere
se le estremità sono colpite
da processi di ulcerazione,
causati da una “cattiva
circolazione”.
Se dopo un’ accurata visita il
medico sospetterà la presenza di una malattia vascolare
periferica effettuerà o farà
effettuare un test chiamato
calcolo dell’indice cavigliabraccio. Questo test consiste
nel misurare la pressione al
braccio e alla caviglia dello
stesso lato del corpo (destro
o sinistro) con uno speciale
strumento ad ultrasuoni: il
Doppler. Normalmente la
pressione del sangue alle
caviglie è uguale o lievemente superiore a quella
delle braccia. Nella malattia
vascolare periferica le placche di colesterolo bloccano
le arterie delle gambe, per
cui la pressione alle caviglie
risulterà più bassa rispetto a
quella delle braccia. Una
volta misurata la pressione
alle caviglie e alle braccia,
viene eseguito un rapporto
matematico fra i due valori,
chiamato appunto indice caviglia-braccio. Questo indice
è decisivo per la diagnosi di
malattia vascolare periferica.
In alcuni casi l’indice viene
calcolato dopo che il paziente
viene stimolato a camminare per un breve periodo di
tempo su un tappeto rotante
accrescendo, in questo modo,
l’attendibilità del test. L’indice
caviglia-braccio può essere
usato come strumento di
screening in pazienti senza
sintomi vascolari periferici, ma
portatori di fattori di rischio
per aterosclerosi. Fra questi
pazienti rientrano quelli che
hanno più di 65 anni, i diabetici e i fumatori con più di 50
anni. In alcuni casi occorrono
esami aggiuntivi per la diagnosi di malattia vascolare
L’importanza di diagnosticare una
malattia vascolare periferica
I medici attualmente riconoscono che la malattia vascolare periferica è un problema molto più diffuso di quanto
si fosse precedentemente pensato. I pazienti hanno, in
pratica, sofferto troppo nel passato, senza essere adeguatamente curati e talvolta senza neanche essere troppo
creduti. Secondo le ricerche attualmente pubblicate, più
di una persona su cinque con un’età superiore ai 70 anni
ha una malattia vascolare periferica. Meno della metà di
questi pazienti sanno di avere questo problema. Ancora
peggio, molti pazienti non hanno sintomi e quindi possono
avere una diagnosi solo dal medico mediante il famoso
indice caviglia-braccio.
I pazienti con dolori alle gambe causati da malattia vascolare periferica, possono avere una limitata capacità a:
camminare, fare esercizio fisico, svolgere il proprio lavoro,
andare a far compere o pulire la propria casa. Tutto ciò
vuol dire che la qualità della loro vita peggiorera’ sensibilmente. Attualmente, per fortuna, disponiamo di molte
possibilità di trattamento
terapeutico per migliorare
i
sintomi della claudicatio,
ma il primo passo è senza
dubbio la diagnosi.
I
Pazienti con malattia vascolare
periferica, inoltre, hanno una
maggiore probabilità di avere
in associazione, problemi alle
arterie del cuore(coronarie) e
a quelle del cervello (carotidi).
Pazienti con una malattia
vascolare periferica hanno
una probabiltà da 3 a 6 volte
maggiore di avere un infarto
o un ictus.
periferica quali:
un esame ad ultrasuoni delle gambe (Doppler degli
arti inferiori), un’angiografia
mediante TAC (angioTAC)
o un’ angiografia mediante
Risonanza Magnetica (angioRisonanaza).
Possibilità di trattamento
per la malattia vascolare
periferica
Tutti i pazienti affetti da malattia
vascolare periferica, devono assolutamente smettere
di fumare. Gli studi hanno
dimostrato che la mancata
cessazione dell’abitudine al
fumo espone questi pazienti
a rischio di chirurgia o ancor
peggio di amputazione delle
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gambe interessate. Ancora,
altri studi hanno dimostrato
che i pazienti con malattia
vascolare periferica che continuano a fumare hanno un
rischio maggiore di morire
per ictus o infarto rispetto a
quelli che sono riusciti a smettere. I pazienti con malattia
Prevenire eventi
vascolari seri in
pazienti con malattia
vascolare periferica
Il medico, oltre a prescrivere un piano di trattamento per migliorare la
claudicatio,deve anche
condurre, insieme a questi
pazienti, una battaglia di
prevenzione contro l’ictus
e l’infarto del miocardio.
Questa strategia preventiva
comporterà l’assunzione di
farmaci per prevenire seri
problemi cardiovascolari.In
quest’ottica il medico prescriverà farmaci per ridurre il
colesterolo (statine), farmaci
per ridurre l’aggregazione
delle piastrine(antiaggreg
anti) quali l’aspirina, la ticlopidina o il clopidogrel
e farmaci per ridurre la
pressione sanguigna (ACE
inibitori, beta bloccanti o
calcioantagonisti). In molti
casi i farmaci per il colesterolo e quelli per ridurre
la pressione del sangue
vengono prescritti anche
se i livelli di colesterolo e di
pressione non sono elevati.
Questo viene fatto perchè
è stato dimostrato scientificamente che la riduzione
aggressiva del colesterolo e
della pressione può ridurre
notevolmente il rischio di
ictus, infarto e morte nei
pazienti con malattia vascolare periferica, anche
se, come dicevamo, i valori
di pressione e colesterolo
non sono elevati.
In conclusione il trattamento
della malattia vascolare
periferica non è limitato
solo alla eliminazione del
sintomo invalidante, ma
anche alla prevenzione
di eventi cardiovascolari
che si possono frequentemente associare a questa
patologia ed essere,di per
sé, fatali.
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vascolare periferica devono
assolutamente iniziare un programma di esercizio fisico. In
molti studi i pazienti possono
raddoppiare la loro capacità
di cammino senza fermarsi,
qualora seguano un programma
di esercizio. Il suggerimento
oggi proposto per l’esercizio
in pazienti con malattia vascolare periferica è quello di
camminare 4 o 5 volte alla
settimana per 30 minuti per
volta, non calcolando nei 30
minuti il tempo che occorre
per fermarsi a riposare a
causa del dolore.
E’ molto importante che i pazienti con malattia vascolare
periferica abbiano cura dei
loro piedi. Bisogna assolutamente evitare che si sviluppino
delle ulcere, in quanto queste possono non cicatrizzare
appropriatamente a causa
della “cattiva circolazione”.
Talvolta le ulcere guariscono
solo ripristinando la circolazione
nell’arto colpito. Va senza dire
che i pazienti dovranno usare
scarpe comode. Le donne con
malattia vascolare periferica
dovranno evitare scarpe con
tacchi alti in quanto questo
tipo di calzatura esercita forti
pressioni su alcune aree del
piede. La scoperta da parte
del paziente della comparsa di
un’ulcera sul piede deve essere
motivo di immediato contatto
col proprio medico.
Una volta che il medico avrà
verificato la presenza della
malattia vascolare periferica,
oltre alle raccomandazioni su
riportate inizierà a somministrare
dei farmaci che dovrebbero migliorare la capacità del
paziente a camminare. Per
quei pazienti con claudicatio
severa in cui né la cessazione del fumo, né l’inizio di un
programma di esercizio fisico
o la somministrazione di farmaci riescono a migliorare
la condizione del paziente,
si dovrà ricorrere a specialisti
che a loro volta avvieranno
delle procedure di rivascolarizzazione.
Col termine rivascolarizzazione
si intende una procedura che
ripristina il flusso sanguigno in
un arto nutrito da un’arteria
bloccata (occlusa o stenotica. I pazienti che presentano
dolore alle gambe a riposo,
causato da malattia vascolare
periferica e quelli con ulcere
alle estremità devono essere riferiti ai centri dove possa
essere effettuata una procedura di rivascolarizzazione. Gli
specialisti che eseguono tali
procedure sono, a seconda
dei casi, angiologi, cardiologi
o chirurghi vascolari. Questi
specialisti prima dell’effettuazione di una procedura
di rivascolarizzazione richiedono un esame Doppler
e talvolta un Angiotac o
un’Angiorisonanza. Questi
stessi specialisti, a loro volta,
effettueranno un’angiografia
per localizzare esattamente
dove l’arteria è ristretta (stenotica) o bloccata (occlusa).
Un’angiografia è un esame
che prevede l’iniezione di
un mezzo di contrasto nelle
arterie permettendone cosi
la visualizzazione con raggi X.
Questo esame è invasivo e
prevede, per essere effettuato,
un ricovero breve.
La rivascolarizzazione può essere eseguita con 2 modalità
e, in alcuni casi, l’arteria può
essere aperta contemporaneamente all’effettuazione
dell’angiografia. Le ostruzioni all’interno dell’arteria
possono essere aperte con
speciali cateteri che portano
alla loro punta dei palloncini. Nella maggioranza dei
casi uno speciale cilindro di
metallo forgiato a forma di
rete, chiamato stent, viene
posizionato all’interno dell’arteria precedentemente
aperta
dal
palloncino.
Questa procedura essendo
molto simile all’angioplastica
coronarica che, ricordiamo,
è effettuata per eliminare il
dolore (angina) proveniente
dall’ostruzione delle arterie
del cuore (coronarie), viene chiamata angioplastica
periferica.
Per le ostruzioni dei vasi
periferici che non possono
essere risolte con angioplastica, si ricorrerà alla chirurgia. Attualmente il ricorso alla
chirurgia diviene ogni giorno
piu’ raro. Durante la chirurgia
vascolare, le arterie ostruite
sono bypassate utilizzando
segmenti di vene presi dalle
vene superficiali delle gambe
o in alcuni casi utilizzando dei
condotti in materiale sintetico
detti graft.
Lo specialista deciderà quindi
di volta in volta, dopo aver
esaminato il caso in dettaglio
e dopo aver visualizzato l’angiografia, qual’è il tipo di rivascolarizzazione (angioplastica
o chirurgica) più appropriato
per il singolo paziente.