Le allergie respiratorie
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Le allergie respiratorie
MEDICINA A cura di Vincenzo Maiorano * Le allergie respiratorie Ovvero la diversa reazione dellorganismo al contatto con alcune sostanze esterne arrivo della primavera desta nella maggior parte della gente sensazioni di allegria e di piacevolezza per la presenza di piante fiorite, di prati verdeggianti, di intensi profumi. Questa stagione rappresenta per altri un periodo di calvario costituito da prurito agli occhi, da starnuti, da lacrimazioni, da naso chiuso, da difficoltà respiratorie che possono raggiungere anche vere e proprie crisi di asma. In verità non è solo la primavera a dare questo tipo di problemi: manifestazioni analoghe possono verificarsi anche in altri periodi dellanno e possono non limitarsi al naso ed agli occhi ma anche alla cute e allapparato gastroenterico. Si tratta di individui che vengono comunemente definiti allergici o atopici. Si calcola che dal 10 al 15% della popolazione soffra pugliasalute - trenta - di qualche forma di allergia e che in Italia su 3.000.000 di asmatici circa 100.000 siano di natura allergica; in Puglia si calcola che gli asmatici su base allergica siano più di 10.000. È un tipo di patologia in sicuro incremento statistico in quanto si è passati da un 7-8% della popo lazione negli anni 70 allattuale 15-20%. Lincidenza globale delle allergopatie in Puglia non si discosta molto da quella nazionale, con le ovvie diversità degli agenti eziologici. I più frequenti allergeni sono: a) le graminacee; b) lolivo; c) la parietaria; d) le composite; e) le cupressacee. Non va comunque dimenticata la sensibilizzazione allacaro della polvere che provoca una patologia a carattere perenne e colpisce il 60% dei bambini asmatici ed il 30-35% degli adulti. La durata del fastidio dipende dalla natura dellal marzo 2008 particolare tra la concentrazione pollinica e lintensità delle manifestazioni stesse. Benché molte osservazioni dimostrassero che molte malattie potessero in molti casi essere causate dallesposi zione a sostanze estranee di per sè non dannose a gran parte della popolazione, i meccanismi responsabili dei sintomi non furono chiariti fino allinizio del 1900. I ricercatori americani R.A. Cooke ed A.F. Coca nel 1923, proposero il termine di atopia per indicare quelle forme cliniche di allergia caratterizzate da febbre da fieno ed asma, che si manifestano in alcuni gruppi di individui che presentano una peculiare sensibilità verso certe proteine cui lambiente e le abitudini di vita frequentemente li espongono. La predisposizione ereditaria a sensibilizzarsi è un aspetto peculiare dellatopia. I presupposti quindi di una situazione di allergia com portano: a) una predisposizione e quindi una premessa genetico-ereditaria; b) un tipo di risposta diversa ed esagerata; c) la specificità della risposta ad uno stimolo esterno allorganismo; d) presenza di organo bersaglio in genere a contatto con lesterno: cute, mucose respiratorie (naso, bronchi), congiuntive, intestino. Vi è quindi una risposta sbagliata ed esagerata da parte di certi individui: perché? Per sopravvivere lorganismo deve distinguere tra self e non self: ciò che non è self può rappresentare una minaccia per lospite per cui i vari componenti del sistema immunitario cooperano per eradicarlo. Tali sostanze estranee provengono dallesterno e si distinguono in vitali (batteri, virus, funghi, parassiti) e non vitali (carboidrati, proteine inalate, ingerite, somministrate per via parenterale, (come ad esempio per i farmaci). Per semplificare, il sistema immunitario può essere diviso in un settore specifico ed un non specifico: nel settore specifico si individuano limmunità umorale e quella cellulomediata. Una sostanza capace di stimolare il sistema immunitario specifico viene definita antigene. Immunità non specifica lergene e dalla sua persistenza nellambiente esterno: per i pollini, per esempio, può essere breve (ulivo, graminacee), o lungo (parietaria nel Sud Italia). Il termine allergia fu coniato nel 1906 da Von Pirquet unendo le parole greche Allos che significa diverso o mutato con Ergos che significa lavoro o azione: con questo termine si intese definire una diversa reazione dellorganismo al contatto con alcune sostanze esterne (vedi tab.1). In realtà manifestazioni cliniche che attualmente defi niamo allergiche erano già state descritte fin dagli inizi del 1800 con starnuti e lacrimazioni stagionali che furono correlate con lesposizione al fieno. Solo mezzo secolo più tardi Blackley (1820-1900), affetto da febbre da fieno oculorinite ed asma, stabilì la corretta correlazione tra i suoi problemi primaverili ed il polline delle graminacee ed in pugliasalute Questa è riconosciuta come prima linea di difesa del lorganismo: non richiede specificità di risposta dellorga nismo. I meccanismi sono, per esempio: Meccanici: tosse, starnuti, attività delle ciglia vibratili dellepitelio respiratorio, aumento della peristalsi intestinale, ecc. Presenza di sostanze battericide nelle secrezioni: acido cloridrico nello stomaco, cerume nelle orecchie, enzimi nelle lacrime, ecc. Presenza di cellule di sorveglianza e pulizia: neutrofili, monociti, macrofagi. Immunità specifica Il sistema immunitario specifico mostra due fenomeni molto importanti: Spiccata specificità e Memoria immuno logica. Questo significa che ogni offesa esterna viene ricono - trentuno - marzo 2008 sciuta, processata e ricordata nel tempo e che ad ogni ulteriore tentativo di offesa vi sarà una risposta adeguata al tipo ed alla natura delloffensore. Il sistema si sviluppa attraverso due meccanismi: Immunità umorale con la produzione di immunoglo buline Immunità cellulo mediata con la creazione di varie linee cellulari con diverse proprietà difensive e che cooperano tra di loro con segnali di tipo biochimico. mente indistinguibili dai fenomeni allergici tipici ma il loro meccanismo di azione non implica la presenza di IgE, bensì di altre sostanze (prostaglandine, leucotrieni) che, attivate per varie vie, determinano le stesse conseguenze clinicosintomatologiche: siamo nel campo delle intolleranze, che nulla hanno a che vedere con le allergie, pur essendo spesso indistinguibili. La reazione di difesa si esplica quindi con una funzione complessa che comprende meccanismi passivi ed attivi che passano attraverso varie fasi: una delle maniere attive di difesa si esplica attraverso la produzione di anticorpi (im munoglobuline) suddivise in varie classi (IgA, IgG, IgM, IgD, IgE): quelle che interessano il campo delle allergie sono le immunoglobuline del tipo E (IgE) chiamate anche reagine per la loro caratteristica di reagire al contatto con lantigene. La loro concentrazione nel sangue è piuttosto bassa e, tipicamente, aumenta nelle malattie parassitarie e nei pazienti che abbiamo definito atopici. La loro caratteristica è quella di legarsi a cellule-deposito particolari (mastociti e basofili) letteralmente stipate di una serie di prodotti chimici responsabili delle manifestazioni cliniche dellallergia: queste ultime dipendono dallorgano bersaglio (cute, mucose respiratorie, congiuntiva oculare, intestino), per cui avremo orticaria, rinocongiuntivite, asma, diarrea, ecc. Per capire quello che succede bisogna pensare allesi stenza di una serie di mine ancorate nei vari tessuti sulla cui superficie si ancorano le IgE che fungono da detonatori: quando gli antigeni (polline, derivati degli acari della polvere, muffe, ecc.) superano la barriera naturale, raggiungono le IgE che fanno scoppiare la cellula-mina cui sono ancorati, con conseguente produzione di una miriade di prodotti (chiamati mediatori) altamente irritanti e con forti proprietà in fiammatorie contenuti in microscopici granuli (vedi tab. 2). Per capire la specificità della reazione si può immaginare che ogni tipo di IgE si attivi con un innesco particolare: elet trico, da contatto, chimico, da compressione, a tempo, ecc. Questo spiega perché la reazione si abbia solo con quel particolare allergene e non con altri. Lo scoppio viene scientifi camente definito degranulazione. I metodi diagnostici riconosciuti e validati dal punto di vista scientifico sono fondamentalmente tre: 1. PRICK TEST: una goccia della sostanza che si vuole valutare, disciolta in un liquido speciale, viene posta sulla cute dellavambraccio del paziente, quindi con un minuscolo ago si pratica una puntura indolore: se il paziente è allergico nel giro di 20 formerà un piccolo pomfo (una specie di puntura di zanzara) che testimonierà lavvenuta reazione e che scomparirà dopo poco tempo. Una variante è costituita dal PATCH TEST, che consiste nel posizionare dei cerotti intrisi della sostanza sospetta generalmente sulla cute del dorso. In genere viene utilizzata per gli eczemi. 2. RAST TEST: è un esame che permette di individuare il livello nel sangue degli anticorpi IgE specifici per una serie di determinati allergeni. È un test di conferma per gli allergeni individuati a livello cutaneo con il prick test o nei casi dubbi per scarsa reattività cutanea o per sua iperreattività. 3. TEST DI PROVOCAZIONE: in questo caso viene utilizzato il contatto diretto tra gli allergeni e le mucose del soggetto onde scatenare una reazione controllata e valutarne quindi la sensibilità. Sono esami potenzialmente pericolosi e vengono utilizzati raramente in centri specializzati ed attrezzati per le emergenze. I metodi diagnostici riconosciuti Diagnosi delle patologie a carattere allergico Quando si ha il sospetto di una situazione allergica è indispensabile effettuare una dia gnosi precisa. insospettire il medico oppure il ripetersi di eventi in determinate situazioni potrà essere notato dal paziente, ma non è ancora sufficiente per essere definito allergico. A complicare le cose vi è il fenomeno che molte manifestazioni cliniche sono assoluta pugliasalute - trentadue - marzo 2008 2. Terapia farmacologica. Esiste una varietà di molecole che possono dar Allergeni sollievo ai sintomi dellallergia Via inalatoria a) gli antistaminici: sono il caposaldo Pollini: della terapia dellallergia, bloccando Logliarello, caprinella, avena, cedolina, erba Graminacee canina, gramigna dei prati, mazzolina lazione di una delle sostanze rilasciate Erbe infestanti Ambrosia, parietaria, lanciola, assenzio selvatico dallo scoppio della cellula-mina (ma Alberi Ontano, betulla, nocciolo, faggio, cipresso, quercia, olivo stocita), listamina, responsabile della Aspergillus, cladosporium, alternaria ecc. Micofiti maggior parte della sintomatologia; da Grano, segale, avena Cereali un decennio sono utilizzate molecole che Forfore ed urine animali Gatto, cane, cavallo, coniglio, cavia, criceto migliorano lefficacia e riducono note Piume di uccelli Pappagallo, piccione, anatra volmente gli effetti indesiderati, in par Acari della polvere Dermatophagoides pteronyssinus, D. Farinae ticolare la sedazione. domestica b) I cortisonici: per il loro potente Blatta, mosca, locusta, moscerino Insetti effetto antinfiammatorio sono indicati Via orale per la terapia di fondo, particolarmente Pesce, legumi, arachidi, nocciole, cereali, latticini, uova, Alimenti: dellasma, e sono impiegati sotto forma frutta, pomodori, funghi, bevande alcoliche, caffé, cioccolato Farmaci: Penicilline,sulfonamidi ed altri antibiotici,sulfalazina,carbamazepina di spray, per via orale o parenterale c) I cromoni: sono farmaci stabiliz Via iniettiva zanti della membrana delle cellule ber Insetti Punture di api,vespe,formiche, zanzare saglio ed impediscono quindi la loro Tabella 1 Emoderivati,sieri, vaccini,mezzi di contrasto. Farmaci degranulazione: sono presenti sotto forma di colliri e spray nasali e bronchiali e richiedono costanza nella loro applicazione. Mediatori derivati dalle mastcellule umane Fonti allergeniche comuni Esempi nelle manifestazioni allergiche Mediatori preformati: - Istamina - Eparina - Enzimi (triptasi,kininogenasi ) - Fattore chemiotattico per i neutrofili - Fattore chemiotattico per gli eosinofili - Mediatori neoformati: - Leucotrieni LTB4,LTC4 - Prostaglandine D2 - Fattore attivante le piastrine (PAF) Tabella 2 Cè poi tutta una serie di test (spesso fantasiosi) che non vengono accettati dalle organizzazioni scientifiche nazionali ed internazionali per mancanza di dati che confermino la loro validità. Terapia delle malattie allergiche Una volta posta la diagnosi di allergia, sia essa nei confronti di pollini, acari e derivati epiteliali di animali, muffe, cibi, farmaci, bisogna adottare un adeguato program ma terapeutico che miri non alla impossibile guarigione del paziente, quanto al suo benessere. La terapia si basa essen zialmente su tre cardini: 1. Riduzione dellesposizione allallergene. Tenendo presente che la reazione avviene solo con il contatto fisico tra allergene e gli organi bersaglio, se si riduce la possibilità di contatto si avrà una scomparsa o una riduzione del sintomo. Ci sono allergeni verso i quali è relativamente facile impostare un programma di questo tipo (Acari, Animali domestici); per altri, vedi i pollini, è praticamente impossibile se non cambiando zona di permanenza. pugliasalute 3. Immunoterapia specifica comunemente, ma non scientificamente, conosciuta anche come vaccino. È questo un tipo di terapia che non cura solo il sintomo ma tutta la malattia allergica nelle sue diverse manifestazioni. Consiste nella somministrazione per via sottocutanea, sublinguale o inalatoria di dosi via via crescenti dellallergene. Il fine ultimo del trattamento è quello di far sì che lorganismo si difenda creando una diversa classe di immunoglobuline (IgG) piuttosto che le pericolose e ipersensibili IgE (reagine). Presenta la possibilità di dar luogo a manifestazioni allergiche anche fino allo shock anafilattico, per cui la somministrazione per via sottocutanea deve essere fatta solo da un medico che abbia a disposizione i mezzi per intervenire in maniera adeguata in caso di problemi maggiori. Vari trials internazionali ed un documento ufficiale dellOMS hanno definitivamente sancito la validità scientifica di questo tipo di intervento terapeutico. Bibliografia Niels Mygind: Malattie Allergiche. Momento Medico. 1986 Stephen T Colgate - Martin K Church: Allergologia, UTET 1994 N.C. Thomson - E.M. Kirkwood R.S. Lever, Manuale di allegologia, Momento medico 1990 Mario Ricci - Oliviero Rossi: Le basi delle malattie allergologiche,. Momento medico 1991 Marina Mauro: Levoluzione del trattamento antistaminico nelle allergie, Passoni 1995 www.pneumonet.it, www.netallergy.it, www.dica33.it, www.isac.cnr.it, www.asmaeallergia.it, www.pollinesottocontrollo.it, www.isao.bo.cnr.it, www.allergyonline.it * Specialista in Malattie Apparato Respiratorio. Già Dirigente II livello - III Div. Pneumologica Osp. S. Paolo ASL BA - trentatre - marzo 2008