domanda di ricovero - Fondazione Casa di Riposo “Città di

Fondazione Casa di Riposo
“Città di Abbiategrasso” - Onlus
Residenza Sanitario Assistenziale – Centro Diurno Integrato — Servizi Territoriali
DOMANDA DI
RICOVERO
DATI DELL’OSPITE
Cognome e Nome: ______________________________________
Luogo di nascita: ___________________________ Prov. ______
Data di nascita: ____/_____/______
Sesso __________
Stato civile ________________ Cittadinanza __________
Residente a: _________________________ Prov. ______
Via: ________________________________ C.A.P. _____
Telefono: ______________ A.S.L. di appartenenza: _____
Codice Fiscale: _________________________________
Codice Assistito ________________________________
Strada per Cassinetta 25 - 20081 Abbiategrasso
TEL. 02/9420939
FAX 02/9421279
MAIL: [email protected]
Codice fiscale: 82000770154 - Partita Iva: 09345870159
www.casadiriposoabbiate.it
Dichiarazione da compilarsi a cura dell’anziano
Il/la sottoscritto/a ________________________________
nato a _____________________________ il ____________
CHIEDE
di essere ricoverato presso la Casa di Riposo di Abbiategrasso
con sede in strada per Cassinetta 25
DICHIARA
a norma dell’art. 87 della legge regionale 07/01/1976 n. 1
di voler entrare in casa di riposo per libera scelta
Firma dell’anziano*
_________________________
*NOTA: Qualora l’anziano risultasse incapace di firmare, la medesima incapacità deve
risultare dal documento di identità che dovrà essere allegato alla presente domanda.
Dichiarazione da compilarsi a cura del familiare/volontario
che presenta la domanda
Il sottoscritto ___________________________________________
che in data odierna presenta domanda di ricovero
D I C H IA R A
di essere a conoscenza dei seguenti fatti:
1. Le modalità di accesso alla RSA sono stabilite dal regolamento interno.
2. In caso di pagamento a carico privato, un famigliare dovrà firmare (il giorno
dell’ingresso dell’anziano in casa di riposo) l’impegnativa di pagamento della
retta presso gli uffici amministrativi e lasciare un deposito cauzionale pari
ad un mese di retta.
3. In caso di pagamento a carico comunale i famigliari o volontari dovranno
presentare, il giorno dell’ingresso in casa di riposo, regolare impegnativa
rilasciata dal comune di appartenenza.
4. Il firmatario dell’impegnativa di pagamento si obbliga a versare mensilmente
in via anticipata l’importo della retta in vigore.
Firma
_________________________
RETTE GIORNALIERE IN VIGORE DAL 1° GENNAIO 2015
Ospiti provenienti dal comune di Abbiategrasso
Ospiti provenienti da altri comuni
Ospiti Nucleo Protetto provenienti dal comune di Abbiategrasso
Ospiti Nucleo Protetto provenienti da altri comuni
€ 59,50
€ 62,50
€ 64,50
€ 67,50
Spazio riservato agli uffici
Domanda presentata il
___/___/______
Numero di protocollo
________
Inserita in lista di attesa
_____________________
al numero progressivo
_________
Entra in casa di riposo il
___/___/_____
Viene cancellata dalla
lista il
___/___/_____
Note:
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Scheda informativa da compilarsi a cura del familiare/volontario
Cognome e nome dell’anziano: ________________________________
Quali sono i famigliari e/o volontari che si occupano dell’anziano?
Cognome e Nome
Grado di parentela
Indirizzo e telefono
E_mail per comunicazioni ______________________________
L’anziano ha altri famigliari?
Cognome e Nome
Grado di parentela
Indirizzo e telefono
L’anziano attualmente vive solo?
 Si
 No, convive con ____________________________________
(Cognome, nome e grado di parentela)

No, vive in comunità _________________________________
(Specificare quale e l’indirizzo)
Per quale motivo ritiene necessario il ricovero in casa di riposo?
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Iniziativa della domanda
 Il soggetto stesso
 Famigliare o affine
 Assistente sociale o altri servizi
 Medico
 Tutore
 Altro (specificare) ___________________________________
L’anziano proviene da:
 Domicilio
 Ospedale
 Casa di riposo
 Altro (specificare) ___________________________________
L’anziano si è rivolto ai seguenti servizi:
 Consultorio geriatrico del comune di ________________________
 Servizi sociali del comune di _____________________________
 Assistenza domiciliare integrata (ADI) della ASL di ____________
 Centro diurno di ______________________________________
 Centro psico sociale (CPS) di _____________________________
 Altro (specificare) ____________________________________
L’anziano è stato riconosciuto invalido? (se “SI” allegare copia del
certificato di invalidità)
 No
 Si al _____%
L’anziano è titolare di assegno di accompagnamento?
No
 Si
L’anziano è titolare di buono socio sanitario?
 No
 Si
Firma del compilatore
_______________________
Relazione informativa da compilarsi a cura del medico curante
Cognome e nome dell’anziano: _________________________________________
Anamnesi patologica remota: _________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Anamnesi patologica prossima: ________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Condizioni generali:
 Buone  Discrete
 Scadute
 Cattive
P.A.O. _______ Kg. _______ F.C. _______ Alt. ______
Stato di sanguificazione:
 Adeguato  Pletorico
Stato di idratazione:
 Buone  Discrete
 Insufficiente
 Scadute
 Cattive
Modificazione di peso negli ultimi sei mesi: ______________
Altre







notizie:
Portatore di catetere
Piaghe da decubito
Uso della carrozzina
Fumatore ( n. ____ sigarette/die)
Etilismo
Ricoveri in reparti psichiatrici (anni: _________________)
Cure presso CPS o neurologi: _________________________
E’ esente da malattie infettive e diffusive?
 Si
 No
Diagnosi:________________________________________________
______________________________________________________
Terapia in atto (indicare posologia)
______________________________________________________
______________________________________________________
Mobilità/Deambulazione:
 Normale
 Con appoggio
Situazione eretta:
 Adeguato
 Con appoggio
Attività fisica:
 Normale
 Modesta
Stato psichico:
 Orientato
 Lievemente disorient.
Respirazione:
 Eupnea
 Dispnea da sforzo
Vista:
 Normale
 Compromessa
Udito:
 Normale
 Compromessa
Linguaggio:
 Normale
 Compromesso
Sonno:
 Normale
 Insonnia
Alimentazione:
 Autonoma
 Con aiuto
Alzata dal letto:
 Autonoma
 Con aiuto
Igiene personale:
 Autonoma
 Con aiuto
Vestizione/abbigliamento:
 Autonoma
 Con aiuto
Utilizzo servizi igienici:
 Autonoma
 Con aiuto
Incontinenza urinaria:
 Assente
 Occasionale
Incontinenza fecale:
 Assente
 Occasionale
Grado di dipendenza complessivo:
 Autonomo
 Parzialmente autosuf.
 Impossibile
 Impossibile
 Scarsa/Assente
 Completamente disorientato
 Dispnea a riposo
 Molto compromessa
 Molto compromessa
 Molto compromesso
 Agitazione notturna
 Totalmente dipendente
 Totalmente dipendente
 Totalmente dipendente
 Totalmente dipendente
 Impossibile
 Completa
 Completa
 Non autosufficiente
Data _____________________
____________________________
(Timbro e firma del medico)