Materiale consegnato il 30/5/08

Ciao a tutti, quello che segue è un semplice riassunto delle slide del bellandi, ve le invio, come l’altro materiale, per aiuto
allo studio. Per qualcuno potrebbe tornare utile per altri inutile, ma io lo metto comunque a disposizione di tutti. Ciao
FrancescaV
BELLANDI
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EVENTO AVVERSO: Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che
comporta un danno al
paziente, non intenzionale e indesiderabile.
Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso
attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”
L’EVENTO SENTINELLA: Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente
indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o
grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei
confronti del servizio sanitario.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte
dell’organizzazione si renda opportuna:
a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o
riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito;
b) l’implementazione delle adeguate misure correttive
Reason dice:
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Le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, competenze e la
buona volontà
Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance
individuale
E’ necessario supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze degli operatori
sanitari per identificare e gestire il rischio
Promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione
Il “CLINICAL RISK MANAGEMENT” è una funzione integrale della “Clinical
Governance” che ha lo scopo di identificare, valutare e contenere i rischi secondo
un criterio di priorità al fine di minimizzare le loro conseguenze negative.
Il RISCHIO è definito come “la probabilità di incorrere in un errore umano e quindi
in un possibile evento avverso”
ERRORI ATTIVI :Sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro
effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips,
mistakes e violazioni).
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ERRORI LATENTI: Sono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di
tempo) da luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e
organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema
anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri
fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso.
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Il MODELLO DEL “FORMAGGIO SVIZZERO” rappresenta le dinamiche che causano
un incidente. Infatti evidenzia una possibile traiettoria delle opportunità che,
penetrando attraverso i diversi sistemi difensivi, determina il verificarsi di un
incidente. Questo è reso possibile dalla interazione tra fattori latenti preesistenti e
fattori attivi innescati da operatori in front-line che danno origine alla traiettoria.
È difficile che un insieme di fattori buchi il sistema trovando la traiettoria
appropriata.
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ANALISI DELLE MODALITÀ E DEGLI EFFETTI DELLA VULNERABILITÀ DEL SISTEMA
(FMEA)/(FMECA):Metodologia di identificazione e valutazione dei rischi attuata in 7
fasi, condotta preferibilmente da un gruppo multidisciplinare, volta a valutare in
modo proattivo un processo sanitario. Questo strumento consiste sostanzialmente in
uno schema che guida gli addetti alla sicurezza nell’analisi delle criticità presenti in
un processo di lavoro e nell’individuazione di possibili azioni di miglioramento per
ridurre il rischio d’incidenti.
M&M: Incontri di rivisitazione dei casi maggiormente critici,Iterdisciplinare e da
svolgersi a livello di unità operativa L’unico documento prodotto è la raccolta firma
dei partecipanti
AUDIT CLINICO: L’audit clinico è un processo di miglioramento della qualità,
finalizzato a migliorare i servizi sanitari tramite la revisione sistematica dell’assistenza
rispetto a criteri espliciti
e l’implementazione del cambiamento
1) Scelta del tema
2)
3)
4)
5)
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Preparazione audit
Revisione del caso/processo
Stesura alert report
Azioni di miglioramento
OPPURE: AUDUT è una Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare
la qualità dei servizi sanitari, applicata dai professionisti attraverso il confronto
sistematico
dell’assistenza prestata con criteri espliciti, per identificare scostamenti rispetto a
standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento
individuato ed il monitoraggio dell’impatto delle misure correttive introdotte
Fasi
Fase 1:
Preparazione
dell’audit
Attività principali
Ruoli coinvolti
Il facilitatore ricostruisce la sequenza principale dei fatti relativi all’evento
preso in considerazione attraverso:
Facilitatore,
operatori coinvolti
nell’evento
a)
la revisione della documentazione disponibile
b)
il colloquio diretto con le persone coinvolte
c)
il reperimento di informazioni relative a quella tipologia di evento
disponibili in letteratura o in documenti organizzativi (standard, lineeguida, protocolli, ecc.).
L’ipotesi di ricostruzione dell’evento e il materiale di letteratura raccolto
saranno condivisi in fase di realizzazione dell’audit. Inoltre, il facilitatore si
preoccupa di instaurare un clima di collaborazione che favorisca la
buona riuscita dell’audit, parlando con ciascun partecipante,
convocandoli alla riunione e chiarendo loro intenti dell’incontro ed
aspettative rispetto al ruolo di ciascuno.
La preparazione è fondamentale per il successo delle fasi successive.
Fase 2:
Realizzazione
dell’audit
La riunione per la revisione del caso ha due obiettivi principali: analisi
dell’evento con identificazione delle criticità principali (realizzata
attraverso l’utilizzo di apposite tecniche di analisi) e la relativa
formulazione di ipotesi di miglioramento con un piano di azione per la
loro realizzazione.
Partecipano tutte le persone coinvolte nell’evento, che possono
appartenere ad unità operative differenti ed avere professionalità
diverse.
In questa fase è fondamentale curare tutti i dettagli per il buon esito della
riunione. In particolare è importante avere un apposito spazio, dotato di
un tavolo rotondo e di attrezzature per proiettare i contenuti da
discutere.
Il ruolo del facilitatore come moderatore della discussione è
fondamentale. Il facilitatore conduce la discussione secondo la tecnica
del brainstorming, mantenendo sempre l’attenzione sugli obiettivi
dell’incontro al fine di sintonizzare gli interventi sull’approccio basato
sull’apprendimento dall’errore e non sulla ricerca delle responsabilità
individuali. Inoltre, si impegna affinché ciascuna persona coinvolta
partecipi attivamente alla discussione.
In casi particolarmente significativi o delicati è possibile considerare la
possibilità di invitare a partecipare all’audit una figura esperta
dell’argomento in questione, proveniente da un altro presidio.
Facilitatore,
operatori coinvolti
nell’evento,
esperti del tema
in questione
Fase 3: Stesura e
distribuzione
dell’alert report
Come prodotto finale dell’audit, il facilitatore redige un alert report che
riassume i contenuti principali del processo e contiene:
descrizione dell’evento segnalato
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criticità rilevate e relativa analisi
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ipotesi di miglioramento e relativo ordine di priorità
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riferimenti bibliografici relativi alla tipologia di evento considerato
Facilitatore
Dopo la prima stesura, il facilitatore diffonde il report ai partecipanti e ad
altri soggetti eventualmente interessati alla verifica del caso in
questione. Raccoglie ed integra i commenti dei partecipanti o di altri
stakeholders al report finale.
Fase 4: Analisi
degli alert report
Il report finale è inviato al clinical risk manager cha ha il compito di
raccogliere tutti i report e valutarne i risultati. Il clinical risk manager, in
collaborazione con il gruppo di lavoro, ha il compito di pianificare ed
avviare i processi di miglioramento suggeriti con il coinvolgimento
fondamentale della direzione aziendale e del comitato per la sicurezza
del paziente.
In questa fase si definisce un piano dettagliato di azioni nel quale siano
indicati gli interventi da intraprendere in ordine di priorità, le persone
responsabili e i tempi di realizzazione.
Clinical risk
manager, gruppo
di lavoro
aziendale,
comitato per la
sicurezza del
paziente,
direzione
aziendale
Fase 5:
Monitoraggio
azioni di
miglioramento
Il clinical risk manager, in collaborazione con il facilitatore, monitora nel
tempo che le azioni previste siano state effettivamente realizzate, e ne
valuta gli effetti sui livelli di rischio.
Il gruppo di lavoro, sulla base dei risultati del monitoraggio, definisce
nuove area prioritarie di intervento e possibili ulteriori azioni da
compiere.
Clinical risk
manager,
facilitatori
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L’INCIDENT REPORTING è la segnalazione spontanea e volontaria (anche dove
obbligatoria) degli degli eventi avversi e dei problemi organizzativi.
L’ERRORE UMANO:è il fallimento di una o più azioni pianificate per il raggiungimento
di uno scopo desiderato
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SLIP: E’ un’azione non in accordo con le intenzioni.
La pianificazione è valida ma l’esecuzione è carente. Si tratta di errori di azione
commessi nella svolgimento di attività routinarie. L’automatismo dell’azione fallisce
quando qualcosa di non previsto interferisce con l’azione
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LAPSUS :E’ un errore conseguente ad un fallimento della memoria che non si
manifesta necessariamente nel comportamento oggettivo e che risulta evidente
solo per la persona che lo esperisce
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RULE BASED MISTAKE :Avviene quando è scelta la regola sbagliata a causa di una
errata percezione della situazione oppure nel caso di uno sbaglio nell'applicazione
di una regola
Esempio: terapia sbagliata ma somministrata
correttamente
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KNOWLEDGE BASED MISTAKE: E’ conseguente o alla mancanza di conoscenze o
alla loro scorretta applicazione. Il risultato negativo dell'azione risiede nelle
conoscenze sbagliate che l'hanno determinata. Tale errore è insito nella razionalità
limitata o comunque alla difficoltà di dare risposte a problemi che presentano una
ampia gamma di possibili scelte
Esempio: ritenevo di
poter fermare l’emorragia come ho sempre fatto
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Le VIOLAZIONI sono deviazioni dalle procedure, dalle norme di sicurezza, dagli
standard o dalle regole.Si distinguono prevalentemente in:
• Violazioni di routine: prendere scorciatoie ogni qual volta sia possibile
• Violazioni eccezionali: prendere l’unica strada che sembra possibile
per far fronte a situazioni eccezionali ed impreviste
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La COMUNICAZIONE è la trasmissione di informazioni, conoscenze ed emozioni che
gli esseri umani usano per costruire delle relazioni ed attribuire dei significati alle
proprie
azioni ed al
proprio
essere
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DI MASSA: La comunicazione di messaggi rivolti al pubblico generale delle
persone che hanno accesso ai media impiegati per la trasmissione
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ISTITUZIONALE: La comunicazione degli enti pubblici verso i cittadini relativa alla
propria organizzazione ed ai propri servizi
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INTERNA: La comunicazione all’interno delle organizzazioni che regola le relazioni
tra strutture, posizioni e ruoli
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LA COMUNICAZIONE AL PAZIENTE: Comunicare al paziente e alla famiglia cosa è
avvenuto entro 72 ore Prendersi carico dell’approfondimento dell’evento
Esprimere rammarico All’incontro partecipano DSA, DSP, CRM, operatori sanitari
coinvolti nell’evento, dirigente della struttura coinvolta nell’evento. Comunque
personale esperto Spiegare cosa si farà per prevenire l’evento Comunicare per
eventi con danno
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o Fornire un supporto psicologico
o Individuare un punto di riferimento, o capro espiatorio a cui il paziente si può
rivolgere
o Prevedere una serie di follow-up del paziente dando anche feedback
relativi a ipotesi di migliorament
COMUNICAZIONE E SUPPORTO AGLI OPERATORI:
o Incontro con gli operatori
o Mettere a disposizione un programma di supporto per gestire lo stress legato
agli eventi avversi
o Devono essere supportati nell’analisi di quello che è successo
o Prevedere dei programmi specifici di formazione sulla comunicazione ai
pazienti
o Insegnare come fornire supporto ai colleghi quando sono stati protagonisti di
un evento avverso
GESTIONE DEL CONTENZIOSO:
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Fase
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Modalità di svolgimento
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Attore
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1. Istruttoria
denuncia
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Raccolta delle informazioni e
della documentazione sul sinistro
ed inserimento dati nel Sistema
Informativo regionale
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Amministrativo
azienda sanitaria
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2. Prevenzione
dell’evento avverso
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Verifica delle cause ed eventuale
immediata implementazione delle
azioni preventive
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Manager rischio
clinico e/o
sicurezza del
paziente azienda
sanitaria
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3. Contenzioso
legale e
valutazione del
danno
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Valutazione del risarcimento e del
danno ai fini di responsabilità
civile e/o penale Esame medico
legale del danno e della
congruità del risarcimento
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Medico legale e
ufficio legale
azienda sanitaria
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4. Gestione della
pratica assicurativa
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Mediazione con la compagnia
assicurativa riguardo al
risarcimento del sinistro da cui
scaturisce una proposta di
liquidazione
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Broker assicurativo
ESTAV (ufficio
contenzioso
assicurativo)
Breve glossario del risk management in medicina
Active Failures Î vedi Errori attivi.
Adverse events Îvedi Eventi avversi.
Audit ÎAttività di verifica professionale basata sulla documentazione clinica, volta a valutare, in modo volontario,
retrospettivo ed in base a
criteri predefiniti, le azioni compiute in contesti e tempi determinati. Talora sinonimo di “revisione tra colleghi o tra pari” ed
anche di Verifica
Revisione di Qualità.
Clinical Governance ÎIl Governo Clinico è fare tutto ciò che è richiesto permassimizzare la Qualità Clinica. Questo vuol dire
trovare le strade
che permettono all’assistenza di essere svolta in un ambiente dove lo sviluppo dell’efficacia clinica è facilitato da una
cultura favorevole.
Tale cultura pone attenzione agli indicatori clinici come strumenti di conoscenza piuttosto che di giudizio.
Errore Î Il fallimento nel portare a termine una azione precedentemente pianificata (errore di esecuzione) oppure l’uso di
una pianificazione
sbagliata per raggiungere un obiettivo (errore di pianificazione).
Errori attivi Î Atti associati alle prestazioni degli operatori di prima linea i cui effetti sono diretti ed immediatamente percepiti
e facilmente
individuabili.
Errori latenti ÎSono gli inevitabili agenti patogeni residenti all’interno del sistema distanti dal luogo dell’incidente e che
manifestano i loro
effetti solo dopo un certo intervallo.
Evento avverso Î Circostanza, situazione, accadimento che espongono non intenzionalmente il Paziente ad un danno
potenziale. In alternativa
lesioni provocate dal management sanitario e assistenza negligente 11; danni non intenzionali provocati
dall’amministrazione medica piuttosto
che dal processo di malattia e che sono sufficientemente gravi da condurre al prolungamento dell’ospedalizzazione o a
menomazioni o
disabilità, temporanei o permanenti, al paziente alla dimissione 12.
Evento sentinella Î Evento inatteso, solitamente risultato di errori di commissione o di omissione, che comprende la morte o
gravi lesioni
fisiche o psichiche o il rischio di esse (JCAHO). Individua un particolare tipo di indicatore sanitario, la cui soglia di allarme è
uno: basta cioè
che il fenomeno relativo si verifichi una sola volta perché si renda opportuna una indagine immediata rivolta ad accertare
se hanno contribuito
al suo verificarsi alcuni fattori che potrebbero in futuro essere corretti.
Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Î Tecnica di analisi dei rischi con carattere di pro-attività per la verifica degli
effetti dell’errore
umano nei sistemi; l’obiettivo della FMEA consiste nel rendere evidenti gli errori latenti del sistema che altrimenti
resterebbero oscuri.
Fumbles ÎÈ un errore basato sull’abilità conseguente ad un insufficiente movimento del corpo come far cadere qualcosa.
Incident reporting ÎMetodica coatta o volontaria di registrazione e segnalazione degli eventi avversi.
Knowledge based mistakes ÎErrori di intenzione basati sul ragionamento, inferenza, giudizio e valutazione, conseguenti o
alla mancanza di
conoscenze o alla loro scorretta applicazione; il risultato negativo dell’azione risiede nelle conoscenze sbagliate che
l’hanno determinata.
Lapsus ÎErrore di azione commesso nello svolgimento di attività basate sull’abilità e sull’abitudine skill based: consegue in
particolare ad
un fallimento della memoria che non si manifesta necessariamente nel comportamento oggettivo e che risulta evidente
solo per la persona che
lo esperisce.
Mistake ÎÈ un errore nella pianificazione. Le azioni si realizzano come sono state pianificate ma è il piano stesso a non
essere valido. Si
tratta di errori di intenzione (giudizio, inferenza, valutazione) conseguenti a giudizi e valutazione sbagliate da cui ne
consegue una pianificazione
delle azioni non idonea al raggiungimento dell’obiettivo.
Near misses ÎCircostanze, situazioni, accadimenti potenzialmente lesivi in cui le conseguenze indesiderabili sono state
evitate in virtù di
una identificazione e correzione dell’errore, pianificata o non pianificata.
Negligence ÎDanno inflitto ad una persona da qualcuno che si sarebbe dovuto prender cura di lei e non lo ha fatto.
Devono essere presenti
tre fattori: (1) dovere di prestar assistenza; (2) inosservanza di tale dovere; (3) sviluppo di un danno 13.
Risk Management ÎIn senso generale, in economia, è la regolazione professionale del rischio. Una definizione operativa
che potrebbe applicarsi
anche al campo dell’assistenza sanitaria è: l’identificazione, l’analisi ed il controllo economico di quei particolari rischi che
possono
minacciare gli equilibri o modificare le capacità produttive di un’impresa.
Root cause analisys (RCA) ÎMetodologia analitica di studio dei fattori causali di un evento avverso o, più in generale, di un
incidente, che
si basa sulla concezione organizzativa dell’errore. L’analisi non si limita, infatti, all’individuazione dell’errore o della
mancanza più prossimi
all’evento, ma ha l’obiettivo di analizzare l’intero processo che lo ha generato.
Rule based mistakes ÎErrori di pianificazione conseguenti all’inosservanza o erronea applicazione di una regola o di
precedente esperienza
o di istruzione specifica.
Safety ÎUna condizione in cui il rischio è stato ridotto ad un livello accettabile.
Sentinel Event Îvedi Evento sentinella.
Slip ÎSvista, errore di azione commesso nello svolgimento di attività basate sull’abilità e sull’abitudine skill based. È
un’azione non in accordo
con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l’esecuzione è carente. Si tratta di errori di azione commessi nello
svolgimento di attività
routinarie. L’automatismo dell’azione fallisce quando un qualcosa di non previsto interferisce con l’azione.
Total Quality Management (TQM) ÎDetto anche Sistema di Gestione per la Qualità, è un approccio alla qualità orientato a
tutto l’agire organizzativo
in funzione del miglioramento continuo, orientato al cliente e incentrato sulla risorsa professionale. I suoi valori di base si
riferiscono
alla centralità di tre elementi dell’organizzazione: i clienti, gli operatori e i fornitori dell’azienda. Esso mira al successo a lungo
termine
ottenuto attraverso la soddisfazione del cliente, comportando benefici per tutti i membri dell’organizzazione e per la
collettività. Il centro
focale del TQM ruota intorno all’acquisizione della capacità di produrre innovazione e miglioramento continui della qualità
globale.
Violazioni ÎDeviazione dalle pratiche operative di sicurezza, da procedure, standards o regole. Interessano le violazioni
intenzionali. Si possono
dividere in: Routine violations (prendere scorciatoie), Optimising violations (attuate per motivi più personali che correlati allo
scopo),
Necessity o Situational violations (intraprese perché sembra l’unico modo per condurre a termine il lavoro) 14.