INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIO…nemico
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INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIO…nemico
Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIO…nemico sconosciuto e invisibile A cura di Lisa Personettaz, studente del Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria a.a. 2007_2008 Da sempre l’uomo convive con prodotti chimici potenzialmente tossici. Nel corso dell’ultimo secolo, il numero dei composti chimici prodotti e diffusi nell’ambiente si è vertiginosamente moltiplicato, tanto da richiedere un attento monitoraggio. Quelli, che da un maggior numero di anni, vengono tenuti sotto controllo in Italia sono: le polveri totali sospese (PTS), il biossido di zolfo, il biossido di azoto, il monossido di carbonio, il benzene e l’ozono. Due enti federali americani l’EPA (Environmental Protection Agency) e il FDA (Food and Drug Administration) hanno calcolato che mediamente l’uomo, nel corso della sua vita, è esposto a 63.000 composti di sintesi diversi, dei quali alcuni, caratterizzati da una tossicità acuta o cronica provata almeno in laboratorio. Tra questi, l’ossido di carbonio, noto più comunemente come monossido di Carbonio (CO), è il contaminante, (anidride carbonica CO2 esclusa) emesso in quantità maggiore dalla globalità delle sorgenti inquinanti. Il monossido di carbonio è l’inquinante più abbondante degli strati più bassi dell’atmosfera e la sua inalazione fa registrare ogni anno un gran numero di decessi accidentali o a scopo suicida.(20) Ogni anno le intossicazioni da monossido di carbonio sono responsabili di numerose ospedalizzazioni e decessi. In alcuni studi di coorte svolti nel 2006, condotti dalle organizzazioni WHO (World Health Organization) e dall’APAT (Agenzia per la protezione dell’Ambiente e per i servizi tecnici) sono stati descritti eccessi di mortalità per tumore del polmone, infarto e ictus attribuibili all’inquinamento da CO. Nelle tredici città italiane analizzate, è risultato un numero medio di decessi annui pari a 8220, vivere in aree con concentrazioni di PM10 (particolato atmosferico) superiori ai 20 microgrammi/metro cubo d’aria comporta importanti effetti a lungo termine: il 9% dei decessi occorsi ogni anno negli over 30 è infatti risultato attribuibile a tale esposizione. (13,15,16) I particolati presenti nell’atmosfera inquinata delle nostre città, una volta inalati, non restano nei tessuti polmonari ma penetrano in circolo, raggiungendo in breve tempo tutti gli organi. Alcuni ricercatori dell’Università cattolica di Leuven, in Belgio, hanno evidenziato in uno 1 Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria studio proposto nell’anno 2002, che questo sarebbe il meccanismo con cui l’inquinamento intacca cuore e vasi aumentando la mortalità e la morbilità cardiovascolare. (19) L’intossicazione da CO, prodotto di un’incompleta combustione di materiali organici, rappresenta una delle più comuni, ma anche più subdole, cause di avvelenamento domestico e lavorativo nei Paesi industriali. Ogni anno, 200 persone solo negli Stati Uniti (migliaia nel mondo) muoiono di avvelenamento da monossido di carbonio mentre soggiornano in alberghi, pensioni, residence, campeggi. L’allarme arriva dall’American Journal of Preventive Medicine, (2007). In Inghilterra e Galles nel 2000 sono stati segnalati 521 casi di morte attribuita ad intossicazione da monossido di carbonio, 148 erano da avvelenamento accidentale, mentre 373 erano dovuti a tentativi di suicidio o atti di autolesionismo. L’intossicazione acuta da monossido di carbonio è quasi certamente sotto diagnosticata a causa della variabilità dei quadri clinici con cui si manifesta.(22) In Italia le intossicazioni da CO, ogni anno causano circa 6000 ricoveri e più di 350 decessi.(Epicentro, 2006) Un’indagine effettuata a Torino, in occasione delle Olimpiadi invernali del 2006, da parte dell’Università degli Studi di Roma in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità, evidenzia che le intossicazioni da CO sono comuni sia in ambiente domestico che nei luoghi di lavoro e parte delle esposizioni ha luogo durante i mesi invernali. Inoltre lo studio ha dimostrato che gli stranieri sono più esposti al rischio di intossicazioni da CO, anche se non vi è nessun collegamento tra vita in collettività, prevalente negli stranieri, e maggiore probabilità di intossicazione da CO. CChhee ccooss èè iill m moonnoossssiiddoo ddii ccaarrbboonniioo Il monossido di carbonio (CO) è un gas incolore e inodore, poco più leggero dell’aria e altamente tossico. È emesso da fonti naturali ed antropiche (tra queste il 90% deriva degli scarichi automobilistici). (27) Il monossido di carbonio si miscela bene con l’aria con cui forma miscele esplosive e penetra facilmente attraverso le pareti e il soffitto. È un prodotto di incompleta degradazione dei combustibili organici (contenenti carbonio) quali, olio, legno, gas, nafta, benzina, carta, carburanti ecc., è importante perché rilascia una considerevole quantità di calore quando brucia nell’aria. Il CO è molto reattivo: si combina facilmente con ossigeno, zolfo, alogeni, fluoro, cloro, bromo ecc., più leggero dell’aria, si diffonde rapidamente nell’atmosfera, la sua presenza è difficilmente rilevabile, il che gli conferisce un carattere particolarmente pericoloso. Il CO è un 2 Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria tracciante di inquinamento automobilistico e delle aree urbane, essendo l’inquinante più emesso dagli autoveicoli. Nell’atmosfera il CO si trova in concentrazioni di circa 0.06- 0.4 parti per milione (ppm) nell’emisfero nordico, nelle aree urbane italiane può trovarsi da 1 a 10 ppm, come media annuale, insufficiente per ottenere effetti acuti, ma dannosissimo per l’organismo quando l’esposizione è costante. (27) E Effffeettttii ssuullllaa ssaalluuttee -- PPeerrcchhéé èè ccoossìì lleettaallee Le sostanze tossiche per via respiratoria possono agire localmente nelle alte vie respiratorie (naso, faringe, laringe, trachea) e/o nelle basse vie respiratorie (bronchi, polmoni); Oppure possono agire in tutto l’organismo come veleno sistemico. Il CO inalato si lega rapidamente all’emoglobina contenuta nei globuli rossi, andando a formare un composto chiamato carbossiemoglobina (HbCO) la quale è responsabile dell’anossia cellulare. In presenza di HbCO, inoltre, aumenta anche l’affinità dell’ossigeno per l’eme ( ……?). L’ossido di carbonio, quindi, inattiva il trasporto dell’ossigeno da parte dell’emoglobina del globulo rosso: ha infatti un’affinità ben 300 volte maggiore dell’ossigeno (a pressione atmosferica) per il ferro emoglobinico. Di conseguenza l’ipossia tissutale provoca importanti danni funzionali proprio in organi che necessitano maggiormente d’ossigeno, come cervello e cuore, ma anche, reni e altri organi. La gravità di un intossicazione da CO è proporzionale, pertanto, alla quantità di CO fissata all’emoglobina. Il che significa che non dipende solamente dalla concentrazione di CO nell’aria, ma anche dalla durata dell’esposizione e dal volume respirato. Per cui i bambini, che possiedono una respirazione più rapida, così come le persone impegnate in un’attività fisica, raggiungeranno più velocemente un tasso di carbossiemoglobina elevato. La tossicità dell’ossido di carbonio può essere riferita ad una complessa azione nella quale sono riconoscibili differenti meccanismi: 1) un ridotto assorbimento polmonare dell’ossigeno 2) un ridotto trasporto dell’ossigeno dai polmoni ai tessuti per la formazione di HBCO 3) una ridotta utilizzazione tissutale dell’ossigeno. 3 Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria SSiinnttoom maattoollooggiiaa ddeellll’’ iinnttoossssiiccaazziioonnee ddaa CCOO Una percentuale di CO-hb nel sangue inferiore al 1% è considerata fisiologica, infatti una piccola quantità di CO si produce durante il processo di distruzione dell’eme, quando l’organismo rinnova parte dei suoi globuli rossi (mediamente ogni due mesi). L’intossicazione da Co spesso non viene riconosciuta. È probabile che molti casi di intossicazione da monossido di carbonio di grado lieve o moderato non vengano diagnosticati correttamente. La complessità deriva dal fatto che i sintomi presentati dal paziente sono spesso sfumati o tali da richiamare all’attenzione problematiche differenti da quelle dell’inalazione. I soggetti esposti in modo acuto o sub-acuto possono manifestare disturbi quali : febbre, sudorazione eccessiva e talora vomito, collasso e perdita di coscienza. I sintomi vengono spesso confusi con quelli dell’influenza o dell’intossicazione alimentare. In caso di intossicazione acuta da CO, sono a rischio più alto i soggetti con malattia coronarica, patologie vascolari o anemia, le donne in gravidanza, i bambini e gli anziani. Gli anziani sono a rischio a causa della frequente presenza di malattie cardiache o respiratorie concomitanti e di una ridotta risposta compensatoria in condizioni di ipossia. Nelle donne in gravidanza le capacità di trasporto dell’ossigeno sono ridotte a causa di un’ aumentata produzione endogena di monossido di carbonio. (22) In letteratura sono presenti vari tipi di classificazione da intossicazione acuta da monossido di carbonio. Il Clinical Evidence (ed. Italiana 2008) per es. riporta la suddivisione in tre gradi di intossicazione in base alla percentuale di COhb, dove: lieve prevede livelli non superiori al 10%, moderata livelli tra 10% e il 20-25% e grave livelli superiori al 25%. Il CDC (Atlanta 2007- The Center for Disease Control and Preventive Department of Health and Human Services) invece, preferisce effettuare una suddivisione della sintomatologia da intossicazione da monossido di carbonio correlata alla percentuale di carbossiemoglobina presente nel sangue, così come segue: 0-10% : eventuale assenza di sintomatologia (possono non esserci sintomi); 10-20% : senso di “cerchio alla testa” o emicrania, vasodilatazione cutanea e dispnea; 20-30%: mal di testa pulsante, nausea, vomito, fatica e irritabilità; 30-40%: sincope da sforzo, forte mal di testa, vertigini e debolezza; 40-50%: stato confusionale, sincope, tachipnea e tachicardia, rischio di collasso, aumento del polso e della respirazione; 50-60%: insufficienza respiratoria, collasso, attacco di convulsioni e stato comatoso; 60-70%: insufficienza respiratoria, severa ipotensione, coma, convulsioni, può essere fatale; >70%: sopraggiunge rapidamente uno stato comatoso fatale. 4 Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria È necessario sottolineare, inoltre, che esposizioni per lunghi periodi di tempo possono dare luogo a fenomeni di accumulo che spesso causano sintomi cardiovascolari, respiratori e neurologici come riferito dal CDC nel 2008. Tra i sintomi cardiovascolari si annoverano: ipotensione, aritmie, ischemia miocardica o infarto, tra quelli respiratori, edema polmonare, tachipnea o arresto respiratorio; tra quelli neurologici, confusione, irritabilità, atassia, e perdita di coscienza. FFoonnttii ddii CCOO Il monossido di carbonio si forma ogni qual volta sostanze contenenti carbonio vengono bruciate in difetto d’aria. La maggior parte delle intossicazioni accidentali avviene per l’utilizzo di sistemi di riscaldamento a gas e a nafta (stufe, caldaie, e scalda-acqua), a legna (camino, stufe, bracieri) e le cucine a gas. Accade più frequentemente in luoghi abitati occasionalmente (ad es. in occasione di vacanze in roulotte, camper, case di montagna), ma spesso anche nella propria abitazione. Il CO fa parte degli inquinanti indoor assieme alla formaldeide, all’anidride solforosa e a molti altri composti, connessi al tipo di attività svolta al chiuso (es. lavorativa, ricreativa, scolastica).Viene infatti detto inquinamento “indoor” quello che si verifica nell’aria confinata all’interno di una struttura edilizia. Le fonti principali di tale inquinante si possono classificare in due gruppi: 11)) FFoonnttii aannttrrooppiicchhee: processi industriali, trasporti, riscaldamenti domestici, (sistemi di riscaldamento o scaldacqua a gas o a nafta, il camino) combustione incompleta dei rifiuti e di residui agricoli, deforestazione, combustione incompleta di combustibili fossili. Tra le sorgenti antropiche un ruolo importante spetta anche al fumo di tabacco: il suo contenuto di CO può arrivare a 700-800 ppm e il livello di carbossiemoglobina in un fumatore raggiunge il 7% contro lo 0,5% di un non fumatore che vive in un’aria pulita. (27) 2) Fonti naturali: attività vulcanica, decomposizione della vegetazione, incendi. Una fonte, a volte trascurata, di monossido di carbonio è il cloruro di metile contenuto in alcuni prodotti usati per la rimozione di vernici. Il cloruro di metile viene assorbito rapidamente attraverso la pelle ed i polmoni; viene poi convertito in monossido di carbonio, a livello epatico. (22) 5 Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria CCoom mee pprreevveenniirree uunn’’iinnttoossssiiccaazziioonnee ee rriidduurrrree ll’’eessppoossiizziioonnee aa CCOO 3 RISPETTO DELLE NORME 1 MANUTENZIONE 1- Avere 2 AERAZIONE cura della manutenzione e del corretto funzionamento degli apparecchi a combustione: stufe a carbone, a gas, a legna, caldaie, boiler, cucine, camini aperti. 2 - Garantire una ventilazione sufficiente nei locali che ospitano le istallazioni a combustione (cucina, garage, stanza da bagno) evitando soprattutto di otturare o di lasciare incrostare le apposite bocchette per l’aerazione. 3- Rispettare le norme di sicurezza Raccomandazioni secondo il CDC di Atlanta (200 (2005) 2005): 5): DA FARE: - Far controllare/riparare ogni anno da un operatore tecnico esperto i sistemi di riscaldamento, il vostro scaldacqua, e tutti gli altri apparecchi funzionanti a gas, a nafta o a carbone. - Installare un rilevatore di CO a pile nella propria abitazione e verificare o sostituire le pile con regolarità, ad esempio quando si cambia l’ora dell’orologio, ogni primavera e autunno ecc., se il rilevatore echeggia, abbandonare immediatamente il domicilio e comporre il numero 115. - Consultare immediatamente un medico se sospettate un’ intossicazione di CO e/o se avvertite delle vertigini, stordimento o nausea. 6 Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria DA EVITARE - L’utilizzo di un generatore, grill a carbone/barbecue, o altri apparecchi funzionanti a nafta o a carbone all’interno della vostra abitazione, in uno scantinato o in un garage. - Mettere in moto un veicolo in un garage adiacente alla vostra casa, anche se avete porte e finestre aperte. - Bruciare qualsiasi cosa in una stufa o in un camino a legna sprovvisti di sistema di ventilazione. - Scaldare la vostra abitazione con un dispositivo a gas. - Tenere aperto il bagagliaio quando vi sono persone a bordo mentre l’automobile è in moto. CCoossaa ffaarree iinn ccaassoo ddii iinnttoossssiiccaazziioonnee ddaa CCOO:: Aprire la finestra Uscire all’aperto Chiamare il numero di emergenza (se la situazione lo richiede) Identificare la fonte di CO (ed eventualmente limitare o bloccare la perdita di CO) Con l’aiuto di una scopa eseguire dei movimenti rotatori dal basso verso l’alto in prossimità di una finestra (il CO è più pesante dell’aria quindi si deposita facilmente a terra, sono di conseguenza più esposti al rischio di intossicazione i bambini e gli animali domestici) 7 Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria In ambiente protetto, come ad esempio in un pronto soccorso, le misure più importanti che si adottano nella terapia dell’avvelenamento acuto sono l’immediata rimozione dell’intossicato dalla fonte di monossido di carbonio e la somministrazione di ossigeno, preferibilmente al 100%, mediante maschera a flusso unidirezionale. Si consiglia di continuare per circa 4-5 ore la somministrazione di O2 fino a quando la/il paziente ha stabilizzato i parametri vitali. (22-23) Dal Clinical Evidence risultano probabilmente utili gli interventi che richiedono la somministrazione dell’ossigeno al 28% ed al 100% iperbarico in intossicazioni lievi. La terapia iperbarica viene consigliata quando: o i livelli di COhb sono tra 25-30% o vi sono evidenti segni di complicanze cardiache o acidosi severa o transitorio stato di incoscienza o in presenza di danno neurologico o in caso di test neuropsichiatrico anormale o età > 0 = a 36 anni. In letteratura, però, non c’è ancora accordo sull’utilizzo della terapia per l’intossicazione da monossido di carbonio. CCoonncclluussiioonnii:: Considerando che l’avvelenamento da monossido di carbonio è una delle principali cause di morte e un rilevante problema di sanità pubblica, la prevenzione gioca un ruolo fondamentale. Cause accidentali (scaldabagni, stufe, impianti di riscaldamento, locali con camini e stufe a legna non sufficientemente ventilati) possono causare un avvelenamento da monossido di carbonio, che si produce soprattutto nei mesi invernali perché legato al maggior utilizzo di tali impianti. Individuare rapidamente un pericolo derivato dall’intossicazione di monossido di carbonio, può evitare conseguenze per le persone coinvolte. Alla luce delle evidenze scientifiche, diventa altresì importante contenere l’inquinamento atmosferico. Inoltre, si ribadisce una particolare attenzione al corretto utilizzo e alla verifica periodica dei dispositivi di riscaldamento. 8 Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria G Glloossssaarriioo:: Il particolato atmosferico (PM10) è una miscela di particelle differenti per origine e composizione. L’attuale quadro normativo pone l’attenzione sulle particelle con diametro inferiore a 10 micron, aggregazione nota come PM10 o particolato fine , talmente piccolo da risultare inalabile e quindi di particolare interesse per gli effetti sulla salute umana. (30) L’Ossigeno iperbarico : ossigeno somministrato a una pressione barometrica superiore a quella presente a livello del mare, solitamente a 2-3 atmosfere, in camere iperbariche. (22) BBiibblliiooggrraaffiiaa:: 1. A.A.V.V., Igiene, ed. Monduzzi, 2002; 403-461 2. A.A.V.V., Manuale di Medicina del lavoro, ed. Piccin, 1998 3. Allred EN, Bleecker ER, Chaitman BR, et al. Short-term effects of carbon monoxide exposure on the exercise performance of subjects with coronary artery disease. New Eng J Med 1989;321:1426-1432. Erratum in: N Engl J Med 1990;322:1019 4. Anderson EW, Andelman RJ, Strauch JM, et al. Effect of low-level carbon monoxide exposure on onset and duration of angina pectoris. 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Carocci Faber, 2002; 427-430. 9 Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria 13. S. Medina, A. Plasencia, F. Ballester, H.G. Mucke and J Schwartz. Apheis: public health impact of PM10 in 19 European cities. J. Epidemiol. Community Health 2004; 831-836 14. Weaver LK., Deru K. Carbon monoxide poisoning at motels, hotels and resorts. American Journal of Preventive Medicine 2007; 33(1): 23-27 15. WHO, Health Impact of PM10 and Ozone in 13 Italian cities. Rome 2006. 16. WHO. Air quality guidelines for particulate matter, ozone, nitrogen dioxide and sulphur dioxide. Global update 2005 – Summary of risk assessment. SSiittii IInntteerrnneett:: 17. Agenzia per la protezione dell’ambiente e per i Servizi Tecnici www.apat.gov.it 18. Associazione infermieri on-line www.infermierionline.net 19. Azienda USL di Bologna www.ausl.bologna.it 20. Centro di Documentazione per la Promozione della Salute www.dors.it 21. Centro Malattie Neurodegenerative, U.O Neurologia, Ospedale misericordia- Grosseto www.limpe.it 22. Clinical Evidence (edizione italiana 2008) www.aifa.clinev.it 23. Department of Health and Human Services- Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov 24. Dipartimento di Emergenza e Pronto Soccorso- Ospedale di Monselice –Este ULSS 17Regione Veneto www.prevenzione.U/SS20.verona.it 25. Dipartimento di Prevenzione - Servizio Igiene Edilizia www.prevenzione.U/SS20.verona.it 26. Istituto Superiore di Sanità www.epicentro.iss.it 27. Ministero dell’Ambiente e della Tutela del Territorio e del Mare www.minambiente.it 10 Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria 28. Ministero dello sviluppo Economico- Direzione generale per l’Armonizzazione del Mercato e la Tutela dei Consumatori www.casasicura.info 29. Office of National Statistics www.statistics.gov 30. Portale Regione Lombardia- Sintesi del Rapporto 2005 www.regione.lombardia.it 31. Salus- Medicina in rete www.salus.it 32. Site Officiel de l’Etat de Genève www.geneve.ch 33. Università Cattolica Sacro cuore- Argomenti di tossicologia clinica in rete www.tox.it 34. Università degli Studi G. d’Annunzio www.unich.it 11