Prevalenza destra in epoca fetale: studio retrospettivo di 100 feti

Prevalenza destra in epoca fetale:
studio retrospettivo di 100 feti
C. Morelli, G. Di Salvo, C. Ricci, M. Felicetti, L. Di Pietto, M. T.
Palladino, G. Santoro, G. Pacileo, G. Caianiello, M.G. Russo.
UOC Cardiologia – UOD Cardiologia Pediatrica
Seconda Università di Napoli, AO Monaldi
Introduzione
L’Ecocardiografia Fetale ci permette di diagnosticare in
utero Cardiopatie congenite (CHD) con un alto grado di
accuratezza.
La diagnosi prenatale di Coartazione aortica (AoCo) è
possibile, ma è a volte davvero difficile confermare o
escludere tale CHD con un alto grado di accuratezza.
Sharland G. K.. Br Heart J 1994; 71: 70-75
Introduzione
Durante la vita fetale, i ventricoli
destro e sinistro hanno in genere
dimensioni simili, mentre l’aorta
ha un diametro inferiore rispetto a
quello del’ arteria polmonare.
Allan L.D.. Br Heart J, 1982;47,573-583.
Siegler E.. Am J. Perinatol. 1992;38-42.
Introduzione
Vari studi, dalla fine degli anni Ottanta ad oggi, suggeriscono
che la sproporzione fra i ventricoli ed i diametri arteriosi, in
particolare:
la prevalenza del ventricolo destro e dell’arteria polmonare
sono segni ecocardiografici indiretti di AoCo in utero.
D’altra parte, tali reperti possono essere fisiologici nel terzo
trimestre.
Allan L.D.. Br Heart J. 1988. 59:356-360.
Benacerraf B.R.. J Ultrasound Med. 1989; 8:65-69.
Allan LD. Ultras Obst Gynaecol 2003
Introduzione
Introduzione
Obiettivo
Scopo del nostro studio è stato valutare
l’accuratezza dei due criteri ecocardiografici:
prevalenza ventricolare destra
prevalenza dell’arteria polmonare
come segni indiretti di AoCo
Metodi e Pazienti
Studio
retrospettivo di 10 anni
2450 madri con indicazione a praticare
un’Ecocardiografia fetale
100
(4%) feti con prevalenza destra
L’epoca
gestazionale media era 28±4.6
weeks (range - weeks)
Metodi e Pazienti
Il diametro interno di ogni ventricolo è
stato misurato alla 4-camere in telediastole, appena sotto il piano
valvolare
Hornung T.S. Pediatr Cardiol 2001; 22: 215-217
Metodi e Pazienti
Il
diametro aortico interno (AO) è stato
misurato in asse lungo in proto-diastole.
Il diametro dell’arteria polmonare (PA) è stato
misurato in short-axis in proto-diastole
Hornung T.S. Pediatr Cardiol 2001; 22: 215-217
Metodi e Pazienti
Le gestanti erano state indirizzate presso il
nostro centro di III livello per sospetto di
CHD fetale ad un esame di II livello
Tutti I feti con evidenza di ipoplasia od
interruzione dell’arco aortico sono stati
esclusi da questo studio
Metodi e Pazienti
La
prevalenza ventricolare destra è stata definita come un rapporto
LV/RV < 5° percentile per l’epoca gestazionale
La
prevalenza dell’arteria polmonare è stata definita come un
rapporto Ao/Pa < 5° percentile per l’epoca gestazionale
In
presenza di LV/RV < 5° e Ao/Pa <5° la coartazione aortica è stata
sospettata
Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Dec;12(6):404-18.
Metodi e Pazienti
Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:404–418
Metodi e Pazienti
Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:404–418
Risultati
100 feti con
Prevalenza destra
AoCo: 51 pts
No AoCo: 49 pts
Risultati
Età gestazionale media all’osservazione per i 100 feti
28± 4.9 weeks (range 22-36 weeks).
Gruppo B: 49 pts 32±3.2
Gruppo A:
51 pts 25±2.3
Gestational age at diagnosis
35
30
25
20
15
10
5
(p<0.05).
0
group A
group B
Risultati
Tra i 49 neonati senza coartazione, 11 (22%) presentano una CHD:
1 steno-insufficienza mitralica
1 chiusura prematura del dotto arterioso
1 difetto interventricolare muscolare
8 difetti interatriali o.s.
Risultati
Gruppo A: 8/51 (16%) presentavano una cromsomopatia:
-5 monosomie X
-3 microdelezioni 22q11
Gruppo B: 2/49 (4%) presentavano una cromosomopatia:
-1 trismoia 18
-1 trisomia 21
Risultati
Tra i 49 neonati senza coartazione, 38 (78%) NON presentano una CHD:
La prevalenza ventricolare destra è regredita:
-durante la prima settimana di vita in 15 casi (39%)
-tra il 7° ed il 14° giorno di vita in 16 casi (42%)
-tra il 14° giorno ed il 3° mese di vita in 6 casi (16%)
-tra il 3° ed il 6° mese di vita in 1 caso (3%)
20
10
n th
6t h
mo
n th
mo
3 rd
14
th
da
y
y
da
7 th
at
b ir
th
0
Risultati
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,9
0,1
0,8
0
0,7
0
10
20
30
40
50
60
0,6
0,5
Gruppo A
0,4
0,3
0,2
AoCo: 51 pts (51%)
0,1
0
0
10
20
30
40
50
Gruppo B
No AoCo: 49 pts (49%)
Il rapporto LV/RV varia tra 0.52 e 0.84 (medio 0.68) nel gruppo A
e tra 0.55 e 0.84 (medio 0.69) nel gruppo B (p= 0.13, NS)
60
Risultati
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,9
0,2
0,8
0,7
0,1
0,6
0
0
10
20
30
40
50
60
0,5
0,4
0,3
Gruppo A
0,2
0,1
0
AoCo: 51 pts (51%)
0
10
20
30
40
50
Gruppo B
No AoCo: 49 pts (49%)
Il rapporto Ao/Pa varia tra 0.44 e 0.74 nel gruppo A e tra 0.54 e
0.83 nel gruppo B
Il rapporto Ao/Pa è significativamente inferiore nel gruppo A
(p<0.05)
60
Risultati
• LV/RV < 0.67
• Sensibilità: 42%
• Specificità: 72.9%
Risultati
• Ao/PA < 0.68
• Sensibilità: 68%
• Specificità: 66.7%
Risultati
• I due parametri (LV/RV e Ao/PA) non hanno mostrato
differenze significative di sensibilità e specificità
• Trend positivo (p=0.07)
Outcome
• Non abbiamo osservato morti intrauterine,
nè interruzioni volontarie di gravidanza.
• 2/51 (4%) decessi nel gruppo A (dopo
chirurgia)
• 0/49 decessi nel gruppo B
Conclusioni 1
La prevalenza ventricolare destra e dell’arteria polmonare
possono essere segni indiretti di AoCo in epoca fetale.
L’età gestazionale correla con la sensibilità
della prevalenza destra: all’aumenatre dell’età
gestazionale si riduce la sensibilità del
parametro prevalenza destra
L’accuratezza diagnostica del parametro è
migliore nel II trimestre.
However, since the size of the right heart is increasing as advancing gestation
(Sharland and Allan, 1992)
Brown. Ultrasound Obst Gynaecol 1997
Conclusioni 2
Sensibilità e specificità
La
prevalenza ventricolare destra isolata ha una
bassa sensibilità
Il rapporto Ao/Pa si è mostrato significativamente
ridotto nei feti affetti da AoCo (mostrando un’alta
sensibilità ed un’alta specificità)
Conclusioni 2
Il valore predittivo positivo della prevalenza
ventricolare destra isolata è basso
Un rapporto Ao/Pa ridotto può aumentare l’accuratezza
diagnostica del solo dato prevalenza ventricolare destra
Conclusioni
-La diagnosi prenatale di Coartazione aortica è
possibile in utero, ma resta gravata da un alto
numero di casi falsi positivi e falsi negativi anche
nei centri più specializzati.
-D’altro canto, la diagnosi prenatale di CoAo si
associa ad una minore morbilità e ad una migliore
sopravvivenza perioperatoria
Franklin O.. Heart 2002; 87: 67-69
Sharland G. K.. Br Heart J 1994; 71: 70-75
Sharland Heart 2005
Diagnosi prenatale di CHD:
il counseling con i genitori
Conclusioni
Bisogna porre molta attenzione nel counseling con i
genitori poichè la prevalenza del VD durante il 3° trimestre
è un reperto alquanto usuale (circa il 7% dei feti).
L’età gestazionale media della nostra popolazione era
alquanto alta (28± 4.9 w)
…la madre può percepire i primi movimenti fetali a partire
dalla 18a settimana…
Conclusioni
Questo
caso è stato osservato a 24 w di gestazione:
LV/RV ratio era 0.56 e Ao/AP ratio era 0.57.
Il sospetto di AoCo NON E’ STATO CONFERMATO
dopo la nascita.
La prevalenza del VD è regredita tra il 1° ed il 3° mese di
vita.
TAKE HOM MESSAGES
Non terrorizzare i futuri genitori poichè
la prevalenza ventricolare destra non è
sempre associata ad una coartazione
aortica!
… non possiamo praticare l’Ecocardiografia fetale
semplicemente ignorando le conseguenze dei nostri
atti…
Jean-Claude Fouron, 2000